社会统筹基金实行“三项”定额结算管理探讨

职工医疗保险制度改革中,医疗资金支付与结算管理是改革运作中的难点。九江市在深化医疗保障制度改革的实践中,不断总结和完善对医疗保险定点医疗机构医疗保险费用的结算制度,从单纯按服务项目“通道式”结算→动态均值“通道式”结算→现行的社会统筹基金“三项”定额“板块式”结算管理,“三项”定额即以出院人次、平均住院床日天数、平均住院床日费用,对定点医疗机构实行定额管理。经过一段时间运作,它是具有一定科学性、合理、可行的医疗保险费用结算管理制度,它对有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规定医疗服务行为,保障参保人…     

城镇职工基本医疗费用定额、结余、超支的账务处理

城镇职工基本医疗保险中所实行的平均定额结算标准,是根据定点医疗机构不同级别和类别以及前3年平均住院人次住院费用及同期医院费用平均增长等情况,综合各定点医院的平均定额标准,由社保局与定点医疗机构签订协议书,作为结算标准。由于定额指标享受的是基本医疗,而各医疗单位3年平均住院人次的住院费用发生于不同层次的人员,实践中,费用相差甚远,从而又发生新的会计核算问题。本文对基本医疗费用定额结余、超支的账务处理方法谈谈个人的看法。一、一般的处理方法例:某医院3月30日汇总出院的120位医保病人账目送医保局,总费用为618000元,其…     

浅析镇江市职工医疗保险费用结算办法

“以收定支,收支平衡,略有结余”和“保障职工基本医疗”是职工医疗保险医疗费用的结算原则。两年来,我市在“定额结算”职工医疗费用结算办法上不断探索实践,逐步完善,形成了1997年“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的职工医疗保险医疗费用结算办法。 一、职工基本医疗保险医疗费用结算办法的具体内容 总量控制:①对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医疗基金,扣除风险调节基金、企事业单位     

大型综合医院医保分科指标管理的探讨

医疗保险制度是目前世界上应用的相当普遍的一种卫生费用管理模式。目前我国大部分地区医疗保险经办机构与定点医院医疗费用结算采取“总量控制、定额结算、普通病种与单病种结算相结合”的结算模式。即在病人住院期间的总费用中扣除病人应该支付的费用后医保部门与定点医院进行的定额结算。因此．在医疗费用的控制上,定点医院起着关键性的作用。     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

厦门市医疗费用结算办法对定点医疗的影响及体会

厦门市定点医疗机构承担着全市40多万参保人员的医疗任务,在医疗服务过程中始终处于主导地位。其管理工作是否到位,管理措施是否确实可行,直接关系到医疗费用是否能得到有效控制,关系到参保人员能否得到良好的医疗服务,对医疗保险制度改革起着关键性作用。为此,我们将定点医疗机构作为此次医疗费用结算调查研究的重点,以进一步了解和研究定点医疗机构对医疗费用定额结算的反映和建议。     

深圳市医疗保险服务结算办法

深圳市医疗保险经历了三个阶段,各阶段采取的费用结算办法不同。第一阶段实行门诊人次费用定额、住院床日费用定额和住院天数定额的偿付办法,并对某些专科实行按病种付费,对企事业医务所实行按人头付费的办法。第二阶段的费用结算有两大特点：一是个人医疗帐户与共济帐户分开使用,有条件的设通道;二是住院多种结算办法并用。第三阶段取消对“特殊病种”住院费用单独偿付、实报实销的办法,对平均住院费用标准作了相当幅度的调整;确定了基本医疗界线、范围和标准,确定了费用限额;进一步完善了对供方的制约机制。经过三个阶段的探索,深圳市医疗保险结算办法逐渐走向合理化、科学化、规范化。     

定额结算和总额预算管理——对医疗保险费用控制的实践与思考

定额结算和总额预算管理是从微观和宏观两个方面对定点医疗机构实施制约,是促使他们对待医改的态度从被动应付向主动介入转变的手段,但在实际管理过程中如何操作则有一个实践、探索、完善的过程。 一、定额结算 定额结算是按平均费用标准,对定点医疗机构偿付医疗保险费用的方式之一,平均费用标准一般以医改前三年实际发生值再加上物价上涨指数、自然增长率等因素综合而成的。对职工医疗保险基金管理中心(以下简称基金中心)来说,确定了平均费     

福建省省本级和福州市大额医疗费用补充保险管理现状分析

福建省基本医疗保险全面启动实施的同时 ,总结了厦门市医疗保险制度改革扩大试点的工作经验 ,采取用商业补充医疗保险的办法解决基本医疗保险封顶线以上大额医疗费用的负担问题 ,减轻了基本医疗保险的压力 ,化小了风险 ,分清了责任 ,发挥双方共管的作用 ,为建立多层次医疗保障体系和提高医疗保障水平走出了一条新路 ,得到各级领导和有关专家们的肯定。厦门市医保运行 5年逐步进入良性循环。福建省医保全面启动后 ,大多数统筹地区运行情况也是良好的 ,并且同医疗费用结算办法直接关联 ,凡采取总额控制、平均定额结算管理为主和按支付能力结算…     

江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索

对江苏省3种基本医疗保险支付方式改革探索作出分析。分别介绍了在城镇职工基本医疗保险支付方式上．淮安市实行的“病种分值结算办法”、镇江市实行的“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”：在城镇居民基本医疗保险支付方式上,南京市实行的部分病种定额指标结算,住院医疗费用控制指标结算、连云港实行的问题控制结算办法：在新型农村合作医疗支付方式上,积极探索单病种定额付费等,并对支付方式改革取得的效果作了比较深入的分析。     

浅论南京市医保结算方式的改变对三级医院医疗行为的影响

医疗保险与医院的结算方式在一定程度上会影响医院的行为,南京市医保中心从2001年采用的单元标准加高额费用补偿方式的结算,由于存在补偿机制不透明、医疗结算资金到位不及时、医院超支基数大、医疗费增长超过基金增长的问题.在2006年5月调整推出了按控制指标结算的方式.该方式对人均医疗费用(含自费部分)进行定额管理,超出定额范围由医院自行承担.将对三级医院加强内部管理、遏制过度医疗、规范医疗行为产生种种影响.     

定额结算模式对患者住院费用的影响与解决对策

在市场经济下,我国各统筹地区基本医疗保险住院费用的结算大都采用总额控制下的定额结算模式。在市场经济下,在定额结算办法中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿,对于建立公平、高效的费用结算机制具有非常重要的现实意义。本研究为此选择某三级综合医院2007～2009年出院的1250例医保患者,分析在不同定额结算模式下医保患者医疗费用变化、费用支付构成变化的情况,对其医疗费用分布和医疗费用的影响因素进行统计分析,对费用结算办法进行探讨。     

按疾病诊断分类定额付款制度评介

按疾病诊断分类定额付款制度(DRG),是美国政府改革老年医疗保险制度的付款方式,是将以成本为基础的实报实销结算方式,改变为定额补偿的一项新措施。其目的旨在控制医疗费用的上涨,特别着重于控制医疗保险的住院医疗费用,同时提高整个医疗市场的服务效率。新措施自1983年10月1日开始执行后,不仅在美国国内而且对国外的医疗费用管理都产生了重大的影响。     

新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响

目的:2012年新《医院会计制度》实施后,医院医疗收入"结算差额"的确认及账务处理。方法:根据现行社会医疗保险医疗费用结算办法,按医保结算年度城镇职工医疗保险超定额拒付费用确认"结算差额"。结果:城镇职工医保实行年度总额预算、按月预付、年终结算方式与医院应收医保医疗款会计核算期间存在矛盾,医院在医疗服务中产生的应收医保医疗款未能及时结算,"结算差额"冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入。结论:建议每月预提"结算差额"并通过"预提费用"会计科目核算,调整当月医疗收入。     

镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析

1．1．1定额预付制的利弊。定额结算方法是医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。该方法已考虑到了不同等级医疗机构的平均医疗服务水平这一重要因素，对遏制医疗费用的过快增长、保护患者利益起到了积极的作用。但随后一些弊端又逐渐暴露出来。有些医院为防止超定额支付标准，一方面，降低服务质量，拒收大病、重病患者，或病情未愈便要其提前出院；另一方面，采取分解住院次数等方法，弥补定额费用超支的损失。     

病案管理在医疗保险中的作用

医疗保险改革在医疗费用偿付形式上实行“动态均值定额结算”的后付制支付款形式，是建立在疾病种类核算基础上。加强病案管理，对保证医疗保险制度实施起到重要作用。主要表现在病案为制定和修订病种医疗保险费用标准提供可靠依据，有利于医疗保险审核和特殊病种的费用分析，有利于协调医疗保险机构、医疗单位和参保单位的关系。     

常熟市职工医疗保险住院费用定额结算的实践与探讨

常熟市城镇职工基本医疗保险的住院费用采用定额结算办法。在科学合理确定住院定额的基础上，辅于合理的危重病人定额标准和照顾特殊医疗等因素。五年多的实践，确保了基金的安全，遏制了医疗费用过快上升，有效维护了参保病人和定点医疗机构的利益。     

动态均值定额结算法在医疗保险中的应用

江西省九江市是全国医疗保险制度改革先期试点城市之一。改革初始,医疗费用的支付方式采取按项目记账结算的后付制形式,这一传统的支付方式,可以较大限度地满足医患双方的需求,易为其所接受。但最大的问题是对医疗机构缺乏有力的制约,医疗费用迅速增长。同时,医疗审核工作繁琐,监控难度大,影响及时拨付医疗费用。在总结经验教训的基础上,九江医改领导小组积极探索,不断完善机制,在借鉴目前国际上通用的各种支付结算方式后,扬长避短,实行了“动态均值定额结算”的后付制给付形式。     

临床路径对医保结算的意义

对我院应用临床路径进行质量管理和费用控制进行探讨研究并对其结果进行统计分析,结果表明临床路径组平均住院日缩短、住院费用降低、病人满意度提高均有统计学意义。由此说明实施临床路径能在我国目前的医疗保险定额结算中取得社会效益和经济效益的双赢,也为提高医疗质量管理和完善医保结算制度提供有益的指引。