某三甲医院848例医疗不良事件的分析及对策

目的:通过对某院2017-2019年度上报的医疗不良事件进行分析,研究不良事件上报的特点,提出有针对性的改进建议.方法:采用回顾性分析法,对某院2017-2019年度上报的医疗不良事件数据进行分析.结果:医疗不良事件主要发生在正常班时间,尤其是上午时间段;主要发生区域为住院病区,手术科室居多,常见于普外科、骨科、妇产科、ICU、儿科等科室;发生对象集中于高龄患者,男性多于女性;上报人员大多为初级或中级职称人员,医师岗位发生的医疗不良事件最多;医疗不良事件主要发生在医疗管理类、护理管理类、医技管理类和器械管理类,以Ⅲ、Ⅳ级医疗不良事件为主.结论:制定医疗不良事件管理办法,鼓励不良事件上报;加强对重点科室、重点环节的监管,减少医疗不良事件的发生.     

某二甲医院387例医疗不良事件的分析及对策△

目的：通过对广州市某二甲医院2018年-2021年上报的387例医疗不良事件进行分析,研究不良事件的发生情况及变化趋势,探讨可能的解决办法,提高医疗质量,保证医疗安全。方法：应用Excel对该医院2018年-2021年上报的医疗不良事件数据进行回顾性分析。结果：2019年上报例数最多;该院医疗不良事件主要为Ⅳ级事件（临界错误事件）和Ⅲ级事件（非后果事件）;外科与内科是发生不良事件的主要场所;护理不良事件发生例数最多。结论：应通过不断推进基层医疗不良事件的规范化管理,加强护理工作中的安全管理与定期对典型不良事件进行分析总结等来减少不良事件的发生。     

同质化管理下本院医疗安全不良事件现状分析及对策研究

目的：通过对医疗安全不良事件进行分析，提出有针对性的改进对策。方法：应用Excel，采用回顾性的方法对本院2018年～2021年度的医疗不良事件进行分析。结果：2018年～2021年本院医疗安全不良事件上报率呈逐年上升趋势，医疗安全不良事件发生对象主要发生在老年人，男性多于女性，主要为护理类不良事件，以外科居多，常见于普通外科、神经外科，最多的为带入压力性损伤的不良事件。结论：在同质化管理模式下制定医疗安全不良事件管理办法，完善闭环管理流程体系，鼓励不良事件上报，强化院科两级督查，以减少医疗安全不良事件的发生。     

医疗安全不良事件417例统计分析与管理对策

目的:通过对该院2019年度上报的医疗安全不良事件进行回顾性统计分析,提出改进措施,提高医疗质量管理。方法:运用PDCA循环管理工具,对该院各部门2019年1-12月通过OA信息化平台上报的417例医疗安全不良事件进行现状调查和原因分析。结果:上报的医疗安全不良事件主要是医疗和护理类事件,共占93.52%;不良事件分级主要是Ⅲ级,为320例,占比76.74%;不良事件前10位发生原因总共占85.13%;不良事件上报例数与床位数比值前10位科室的比值均在20%以上,比值低于10%的不达标科室病区共有8个。结论:医疗安全和质量的提高,不仅要进一步落实各项规章制度,更要强化行政职能部门的管理职责。     

医院不良事件管理现状及对策研究△

目的：通过对医院不良事件报告情况进行分析,并结合工作实际,为加强不良事件管理工作提供建议。方法：采用归因分析、访谈法、数据统计方法,采集北京某三级甲等医院自2016年1月1日~2020年12月31日不良事件系统平台上报的1 688例报告,对不良事件管理现状进行综合分析。结果：不同类型不良事件中,前五名依次为护理不良事件、药品安全不良事件、医疗器械安全不良事件、医疗安全不良事件、输血安全不良事件;不良事件发生的原因主要是病人生理及行为因素、工作状态/流程设计和员工个人因素。不良事件上报管理存在以下问题：在系统层面,不良事件上报系统与其它软件的整合不充分;在制度执行层面,未对所有不良事件进行根因分析;员工对不良事件辨识能力不足,上报积极性不高。结论：要从制度、软件、个人三个层面改善不良事件管理工作,提高不良事件上报率,充分发挥好不良事件系统平台作用,使医院的不良事件风险可见且可控;对不良事件应加强事前预防和事后总结,提高医院精细化管理水平。     

医疗安全不良事件原因分析及管理对策

目的分析医疗不良事件发生的原因,并提出对策,为医院安全管理提供参考。方法笔者拟通过对2015-2019年医疗质量安全事件上报的177例事件从等级、类型、原因等情况进行回顾性分析。结果医疗质量安全事件发生在非手术室科室101例(57. 06%)、手术室科室45例(25. 42%);从医疗不良事件等级划分,Ⅳ级事件最多,占53. 67%;Ⅲ级事件占43. 50%。医疗不良事件前三位的类型是错误事件、护理相关事件、设备器械使用事件;医疗不良事件的主要原因是临床管理问题和诊疗问题。结论通过分析医疗安全不良事件发生的原因,梳理流程、完善制度,提升医疗质量,防范事件发生。     

综合医院医疗安全不良事件报告的现况分析

目的通过对医疗安全不良事件报告的现况分析,提出合理、有效的措施以提高医务人员报告不良事件的积极性和主动性。方法对2014年上报的不良事件进行回顾性分析。结果初步建立了医务人员医疗安全不良事件的报告意识。医疗安全不良事件报告的完整率为83．03％。内科系统比外科系统上报意识强。建议：科室需进一步强化培训,增强主动上报意识,建立常态的监督管理机制,构建和谐的医疗安全文化。     

不良事件信息化上报在医疗纠纷预防中的作用

目的：探讨医疗安全（不良）事件信息化上报，在医疗投诉、纠纷预防及医疗质量管理中的作用。方法：统计该院2017年1月—9月与2018年1月—9月间医疗安全（不良）事件上报数量及医疗投诉、纠纷发生情况，比较我院实行新的上报方式前后，医疗安全（不良）事件上报数量与医疗投诉、纠纷发生情况之间的差异。结果：2018年前三个季度医疗安全（不良）事件上报数量高于2017年，管理部门及时发现医疗安全（不良）事件，提前介入事件的处理，有效减少医疗投诉、纠纷的发生。结论：医疗安全（不良）事件全面信息化上报，利于不良事件的及时报告、汇总，有助于医疗管理部门迅速掌握不良事件，关口前移，把控医疗质量，减少医疗投诉、纠纷的发生。     

某院752例医疗不良事件分析及对策

目的：分析某院医疗不良事件上报数据,研究影响不良事件上报的因素及相应的对策。方法：采用EXCEL对2018-2019年两个年度上报的医疗不良事件数据进行分析。结果：两个年度上报的不良事件例数较平均,报告事件以隐患事件为主,手外科不良事件上报率最高,器械不良事件明显高于其他医疗不良事件,客观因素高于主观因素。结论：明确上报范围及时间,优化上报流程,定期总结分析落实整改,加强培训,采取相应的激励措施,降低医疗隐患,提高医疗质量,保障医疗安全。     

提高医疗安全管理效能的实践探索

目的 探讨中医医院提高医疗安全管理效能的举措与效果。方法 对医院医疗安全（不良）事件上报情况及问题进行分析,针对问题对管理机制、体系建设采取了一系列措施,包括健全制度、完善组织架构、建立上报信息平台、加强培训、实行多部门协同联动、总结分析反馈、持续跟踪整改、落实上报奖励,构建非惩罚性文化氛围等。结果 医务人员医疗安全风险识别、评估能力提升,医疗安全（不良）事件主动上报积极性增强,实现了集上报、审核、质量控制于一体的上报系统,有效促进了医院流程再造和服务体系优化,形成了对医疗安全（不良）事件管理的闭环管理模式。结论 围绕中医医院医疗安全（不良）事件管理机制、体系建设采取的一系列措施有利于提高中医医院医疗安全管理效能,促进医院高质量发展。     

1595例住院患者医疗安全不良事件分析

目的探索住院患者医疗安全不良事件发生的规律、原因,以期找到管理医疗不良事件的有效措施,为医院管理者提供参考。方法对某三级综合性医院2018年1月至12月上报的住院患者医疗不良事件进行回顾性研究分析。结果发生不良事件的患者中男性多于女性,其平均年龄高于住院患者平均年龄,存在显著性差异;不良事件发生有两个高峰期,分别为8:00—11:59和14:00—15:59;不良事件发生率与CMI值呈正相关,r=0.539;药品管理类(40.75%),护理管理类(16.99%),医技管理类(14.48%),医疗管理类(12.66%)发生不良事件占比最高,其中,医嘱错误类、处置治疗类、医技检查类不良事件发生较多。结论无惩罚不良事件上报机制对医院风险管理有实效,医院应坚持无惩罚不良事件上报机制,评估医疗管理制度的执行效果并采取措施改进,建立交接环节的标准作业程序,为医务人员提供有关沟通的人文教育,适当调配人员进行高峰时段的工作支持,建立高风险人群管理机制,可以有效减少医疗不良事件发生。     

医疗（不良）事件内部报告系统优化及流程再造的应用研究

国内医疗机构中医疗（不良）事件内部报告系统不完善、人员依从性差、报告例数偏少、分析反馈不及时和系统改进作用没有充分发挥等问题的存在具有普遍性。主要从医院自身管理、医务人员和患者等多视角审视传统医疗（不良）事件上报系统和流程。通过有针对性地对医疗（不良）事件内部报告系统进行优化和流程再造，力求加强环节管理，实现报告系统智能化、报告流程便捷化、管理规范化、反馈及时化、对医疗纠纷处理的指导意义最大化，从而真正服务于临床科室，有效控制医疗纠纷的风险。     

某三级医院医疗安全不良事件报告管理思考

目的科学改进医疗安全(不良)事件报告体系,对医院全面医疗质量管理有重要作用。通过对某三级综合医院2015-01/2017-08期间医疗安全(不良)事件管理内容的评审、调查以及数据的统计分析,提示该院在医疗安全(不良)事件管理中存在着不良事件定义及上报范围不清、制度及流程不够完善、医务人员认知不足和培训及演练不够到位等问题,需通过明确院内不良事件定义及上报范围、修订制度及完善流程、强化意识及转变态度、加强培训及定期演练、进一步鼓励全员无责上报以及建立明确的反馈机制等多方面的措施,不断改进该院医疗安全(不良)事件报告体系,使该体系切实发挥应有的作用,降低医院医疗风险,确保医疗质量和患者安全。     

392例医疗器械不良事件的分析与探讨

经回顾性分析宁波市医疗中心李惠利医院2015—2020年上报的392例医疗器械不良事件监测报告,发现不良事件监测工作中存在报告人员岗位分类过于集中、报告器械类型主要为无源器械的问题,提出从加强临床医师上报的主观意识、调动临床工程师的积极性及将监测结果纳入科室年度工作评价3方面进行改进,以期有效调动全院监测人员的积极性,提高不良事件的上报质量。     

某三甲儿童医院医疗不良事件分析及对策研究

目的:通过对某三甲儿童医院2018-2019年度医疗不良事件上报数据进行分析,发现医疗不良事件管理中存在的问题,提出针对性的改进建议。方法:采取回顾性分析法,整理2018-2019年度医疗不良事件113例,分别从上报数量、等级、类别、科室等角度进行分析。结果:医源性不良事件的上报远少于患源性不良事件;患者期望值过高,依从性差,沟通不良,易引发患源性不良事件;投诉较多的外科科室主动上报意识有待加强。结论:提高不良事件的上报意识;加强患者期望值和依从性的管理;学习典型不良事件,落实核心制度。     

基于全院统一的不良事件管理系统建设与应用

目的建设医院不良事件管理系统,实现全院各类不良事件的统一上报与管理,对上报数据进行有效分析利用,为管理和决策提供数据支撑,保障医疗安全、降低医疗风险、提高医疗质量、加强医院不良事件管理。方法运用主流关系型数据库ORACLE、IIS和应用软件实现系统安装部署,接入医院信息系统(HIS),以及护理、输血和药品等信息系统,建立院内统一的不良事件管理系统。结果实现了全院不良事件的统一管理、移动端上报处理和短信提醒功能。同时,该系统具备审批流程设置、数据分析利用和个性化功能定制功能。结论系统从信息化角度支撑医疗安全与质量的改善与提升,满足业务部门系统需求,减轻工作人员负担,提高工作效率。     

浅谈我院医疗安全（不良）事件的规范化管理

目的：探讨医疗安全（不良）事件的规范化管理的方法。方法：回顾性分析该院医疗安全（不良）事件管理现状,提出改进措施。结果：通过PDCA管理工具,医务人员能够正确识别医疗不良事件并及时上报,上报数量亦明显增加;规范化进行医疗（安全）不良事件的评估和处理,医疗（安全）不良事件的内涵管理质量明显提升。结论：通过分析原因,针对性地制定预防措施进行整改,避免医疗安全（不良）事件的再次发生,保障了患者安全。     

我院加强医疗安全精细化管理的实践及成效探讨

目的:探索构建基于精细化管理的新型医疗安全保障体系?方法:通过建立医疗风险金制度,完善专家评议及不良事件上报制度等,建立健全科室医疗安全讨论会?医疗核心制度巡查等制度,进一步规范医疗行为,对医疗安全进行精细化管理?结果:通过加强医疗安全精细化管理,实现了医院?科室?医务人员的三方共赢,提高了临床医护人员的医疗安全意识,建立起医疗安全的良性循环?结论:我院建立医疗安全精细化管理新模式的实践,有效加强了医疗安全保障工作,为新医改背景下医疗安全精细化管理提供了借鉴和思路?     

“瑞士奶酪模型”在完善医疗器械不良事件监测管理中的应用

组建“瑞士奶酪模型”管理小组,通过搜集前期医疗器械不良事件上报情况、走访临床科室等方法,运用“瑞士奶酪模型”原理,从组织影响、不安全监督、不安全行为前兆、不安全行为4个方面对医疗器械不良事件监测管理中上报情况不理想的原因进行分析,采取强化风险意识、完善监管机制、优化不良事件上报流程、明确不良事件上报奖惩机制等措施堵住系统“漏洞”。采取措施后（2020年1月至2022年11月）和采取措施前（2017年1月至2019年12月）相比,医疗器械不良事件上报月均例数（采取措施前后分别为1.97例和9.18例）明显增长,医疗器械不良事件上报科室覆盖率（采取措施前后分别为15.00%和23.41%,P=0.032）明显上升,医务人员不良事件上报的参与度增加。应用“瑞士奶酪模型”明显改善了医疗器械不良事件上报不理想的情况,进一步完善了医疗器械不良事件监测管理。     

护理人员发现同事不良事件内心体验的质性研究△

目的：探讨护理人员发现同事护理不良事件后的内心体验。方法：采用质性研究中的现象学研究方法，于 2020年3~5月对14名护理人员进行半结构式访谈，根据 Colaizzi 七步分析法对原始资料进行整理分析。结果：对于造成不良后果的事件、不上报难以处理的事件护理人员普遍会上报；发现同事发生了Ⅲ级、Ⅳ级不良事件，上报会有较多顾虑；发现同事的失误后，若对患者影响不大，部分护理人员会选择在不告知对方的情况下自行处理；包容且公正的科室环境有利于护理人员主动上报本人的不良事件；管理者对于上报同事不良事件的处理方式会影响到上报的积极性。结论：护理人员对Ⅲ级、Ⅳ级不良事件上报的重要性认知不足，医院应加强培训，树立院内公平公正的不良事件上报文化，并对上报的不良事件及时回应。人情关系在工作团队中客观存在，可鼓励护理人员发现同事差错后及时告知本人。