护理记录单书写存在的问题分析与对策

目的:分析护理记录单书写存在的问题,提高护理记录单书写质量。方法:由护理部对660份出院病历中的护理记录单进行质量评价。结果:护理记录单书写存在的问题依次为栏目漏填、空缺(15%)、护理记录不及时(69.2%)、护理记录缺乏连续性(20%)、医护记录不相符(30%)、护理记录重治疗轻护理措施(30%)、量化内容不具体(20%)。结论:转变护理观念,重视护理人员的法律法规知识、专业知识学习,加强医护沟通,加强护理记录单分层管理,提高护理记录单的书写质量。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的 :了解护理记录单书写现状 ,分析护理记录单书写中存在的主要问题 ,提高护理记录书写质量。方法 :以湖北省《护理病历格式及书写说明》为质量标准 ,随机抽取 2 0 0 3年 4月～ 9月 135份出科病历 ,对其护理记录单书写质量进行分析总结。结果 :135份护理记录单中共发现 185处不符合湖北省《护理病历格式及书写说明》要求。结论 :加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证。     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的:了解护理记录单书写现状,分析护理记录单书写中存在的主要问题,提高护理记录书写质量.方法:以湖北省<护理病历格式及书写说明>为质量标准,随机抽取2003年4月～9月135份出科病历,对其护理记录单书写质量进行分析总结.结果:135份护理记录单中共发现185处不符合湖北省<护理病历格式及书写说明>要求.结论:加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证.     

我院护理记录中存在的问题及其对策

目的 分析护理记录单中存在的缺陷的原因,探讨持续改进的对策。方法 通过二级医院评审评定工作,查找出护理记录单中存在的问题,提出改进的措施。结果 按照等级病历标准,300份病历中符合甲级病历298份（99.3%）,乙级病历（主要因为涂改）2份（0.7%）。存在缺陷病历78份（26.0%）,存在的缺陷：记录内容过于简单,首次护理记录不完整,记录描述不到位,记录单有凃改,记录单有错别字,记录内容不连贯,重点不突出等。结论 迎评促建实践证明,领导重视病历书写,护理人员从法律角度认识病历书写的重要性,评建后的护理记录的书写质量分层负责,层层把关,发现缺陷,立即整改,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升。     

浅谈手术护理记录单书写问题解析

目的:分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写。方法:对出院病历中的300份手术护理记录单进行检查分析。结果:手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录。结论:护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写。     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

精神科护理记录书写中存在的缺陷及防范措施

目的分析精神科护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查精神科护理病历398份和终末护理病案300份，对精神科护理记录中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理病历中存在缺陷156件次。结论对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，个别护士责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理文件书写质量现状分析及干预对策研究

目的探讨护理文件书写质量现状及其干预对策。方法选择2011年1月～2012年1月温州市平阳县中医院永新分院150份病历作为对照组,选择同期总院的150份病历作为研究组,对照组采用传统的护理文件书写终末质量检查方法,观察组采用改进的护理文件书写文件书写质量与终末质量同时监控的方法,比较两组护理文件书写质量评分、患者满意度、不良事件发生率、体温单、医嘱单、护理记录单检查结果。结果①对照组文件书写质量评分、患者满意度及不良事件发生率与研究组相比,差异具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;②体温单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;③医嘱单方面：两组版面涂改、项目填写、未按规定测定生命体征以及记录不准确等方面具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）;④护理记录单方面：两组在版面涂改、记录不够及时、医护描述情况不相符、未使用医学术语、病情动态变化未体现以及执行时医嘱与护理记录时间不一致等方面的差异均具有统计学意义（P〈0．05,P〈0．01）。结论将改进的护理文件书写方法应用于护理文件书写质量控制之中,能够明显提高护理质量及患者满意度,值得加以推广并应用。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

电子病案终末质量缺陷原因分析及对策

我院于2000年应用电子病案系统,极大地提高了临床工作效率。但病历终末质量有所下降。为了提高病历书写质量,病案科通过发放调查问卷,征集问题,并结合电子病案对不良拷贝、滥用电子病案模板、内涵质量不高、遗漏项目、书写内容不准确等存在的常见问题,进行原因分析,制定了病案质量重点监察制度、病案质量月通报制度、医护人员病案书写质量个人档案制度等相应对策,使病历质量得到了大幅度提高。     

护理文书书写中存在的问题及对策

目的：提高护理文书书写质量。方法：通过对护理病历抽查,对其中存在的问题查找原因督促改进。结果：有效地提高了护理文书的书写质量。结论：通过采取针对性措施,可以有效避免护理记录中的失误而导致的护患纠纷。     

终末病案护理文书质量对比分析

目的加强护理文书质量控制,提高护理文书书写质量,保证护理安全。方法随机抽取2010年12月-2011年2月出院归档病案545份,对照我院护理部下发的护理文书书写考核评分标准进行质量检查,对存在的质量缺陷在护士长例会上进行反馈,分析原因,提出改进措施,1年后再随机抽取2011年12月-2012年2月出院病案569份进行检查。结果缺陷病案率由53.8%降至16.9%（P〈0.05）,总缺陷点由562个降至128个（P〈0.05）。结论通过加强护士法律意识及护理文书书写能力的培训教育,重视护理文书的环节质控,实施护理文书表格化,增加护理人力资源,终末病案护理文书质量有了较大提高,保证了护理安全。     

电子病历模式下中医病案质量缺陷及探究

总结了在电子病历模式下中医病案质量缺陷要点,包括计算机输入错误,四诊信息记录不完整或表达不准确,中医辨病辨证依据没有在病程记录中得到体现,诊断的选择不准确;病案质量缺陷的原因有,计算机技术应用改变了病历书写模式,对医疗风险重视不够,临床医生对病历中中医辨证论治内容书写不够重视;最后讨论了提高保证病案质量的措施.     

护理病历质量监控的探讨

目的 通过对3个护理病区的分组检查和比较,分析病案缺陷的原因并采取整改措施,提高护理病历书写质量.方法 抽查2013年1月-12月三个护理病区1450份出院病案,应用SPSS 11.0统计软件进行数据统计处理.结果 1450份出院病案中查出缺陷病案共计237份,缺陷率17.8％.结论 通过采取有效检查及干预措施,从源头把关,护理病案缺陷率下降,提高了护理文书书写质量,避免了医疗纠纷的发生.     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

全员参与护理记录质量管理效果分析

目的提高护理记录质量。方法护理部成立"全员参与护理记录质量管理"管理小组,动员病区护士全员参与护理记录质量控制,护士可根据自己意愿分别参加质量控制组和教学科研组。结果护理记录检查得分明显高于全员参与质量控制前,差异有统计学意义(P﹤0.01);有效简化了护理记录的书写,完善了护理记录书写细则;快速推广了护理电子病历。结论全员参与能有效提高护理记录质量;要注重护士参与质量的控制和提高护士的主动参与的积极性。