60份整体护理病历质量评估与分析

整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载 ,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录 ,它不仅反映整体护理质量的高低 ,同时也反映了临床护士的业务水平。我院于 1996年底在全市率先开展整体护理工作 ,近年来 ,笔者抽查了本院 6 0份整体护理病历 ,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士 ,对其书写质量进行了分析。1　一般资料6 0份整体护理病历中 ,心血管系统疾病 10份 ,呼吸系统疾病 12份 ,神经内科系统疾病 15份 ,内分泌系统疾病 8份 ,普外科系统疾病 15份。2　评定内容和标准2 .1…     

对我院开展整体护理病区300份护理病历护理质量分析

护理病历是执行责任制护理中必不可少的记录 ,也是反映护理工作过程和质量的基本材料 ,抽查了我院责任制病区2 0 0 1～ 2 0 0 2年的护理病历 3 0 0份进行分析 ,对病历首页、护理问题、护理措施、措施依据、护理记录、出院小结、出院指导、效果评价八个部分进行分析 ,发现存在一些问题 ,这些问题说明 ,要求责任护士按照护理程序的 4个步骤 ,写出能反映护理过程、体现高质、高效护理质量的护理病历 ,目前尚有很大差距 ,有待于进一步的提高。1　资料与方法将 2 0 0 1～ 2 0 0 2年责任制病区归档的病历 (仅限于入院时特护与I级护理病历 ) ,进行…     

护理记录书写过程中的问题与分析

护理记录是护士根据医嘱和病人病情所记录的动态变化,是对病人住院期间护理过程的客观记录。〔1〕护理记录是临床护理工作中最繁锁、最容易出现疏漏的环节,尤其当发生医疗纠纷时,它将同病历一样具有法律效应。自2002-09-01新的《医疗事故处理条例》出台以来,我院通过对护理记录书写的加强和改进,使护理记录书写合格率由89%提高到96%,且没有1例因护理记录问题而引发医疗纠纷。1材料来源与方法本人自2002-09～2004-09,对我院14个科室随机抽查病历598份,其中正在住院病人病历占抽查总数的40%,已入档病历占抽查总数的60%。我院按照卫生部颁布的…     

一般护理记录单首页的设计

1　资料[根据卫医发 2 0 0 2 ]90号关于印发《病历书写基本规范 (试行 )》文件中的第三章住院病历书写要求及内容的第十六条第三十二款 ,住院病历内容必须包括护理记录 ,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者的护理记录。在此文件发布以前临床上只记录危重患者的护理记录 ,而一般患者没有护理记录 ,根据文件精神笔者以表格形式设计出《一般护理记录单首页》见表 1,发放表格 5 0 0份分别在骨科、外科、内科进行临床实践 ,受到临床护理人员的好评。表 1　一般护理记录单首页　　床号　　　　姓名　　　　　　年龄　　　　　性别　　　　住…     

护理记录缺陷分析

20 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制客观病历 ,护理记录在鉴定中亦起着至关重要的作用 ,要求护理人员书写病历要严格、认真、字迹清楚、无涂改 ,书写有真实性 ,所以各级医院要加强护理管理和提高护士业务水平 ,掌握对患者病情变化的判断能力 ,做到及时、准确记录。1　对象与方法1.1　调查对象　我们对 2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历抽查80份进行评估。1.2　方法　采用系统抽样抽取 ,2 0 0 3年 2月至 2 0 0 4年 2月病历 80份 ,按照本院《护理文件书写质量检查表》的要求 ,逐一进行检查对照 ,找出护理文书中的缺陷 ,分析与法律有关的问题。2　结果护理记录中存在着明显的不足 ,见表 1。表 1　 80份病历中护理记录的书写缺陷缺陷份数发生率 (% )护理记录书写不重视 10 12 .5护理记录不够具体明确 14 17.5缺乏连续性 12 153　原因分析3.1　护士对护理记录书写不够认真　认为动笔杆子是医生的事 ,病历书写等医生写完 ,抄一下就可以 ,并没有认真去观察病情变化 ,及时去记录 ,特别是危重病人变化...     

120份出院病历中体温单情况分析

体温单是护理表格的主要组成部分 ,除记录体温、脉搏、呼吸外 ,还包括病人有关其他情况 :记录病人入院、手术、转科、分娩、出院、死亡时间 ;记录有关病情要点 ,如输入液量、各种排出量、各种引流量、血压、身高、体重等项。因此 ,体温单所记录的内容十分重要 ( 1 ) 。但在体温单的质控检查中 ,始终存在一定的记录缺陷。为更及时、更真实、更规范、准确地记录体温单 ,提高其质量 ,随机抽查了我院 2 0 0 2年 1～ 9月的 1 2 0份出院病历 ,对其中的体温单进行了质量分析。1　临床资料1 .1　一般资料 :1 2 0份出院病历中涉及 1 0个病区 ,其中内…     

护理病历书写质量分析与对策

我院 2 0 0 0年 1月 1日起实施海南省统一护理病历书写标准 ,现将对全院开展整体护理科室护理病历质量检查 ,抽查 96 0份护理病历 ,对存在的问题归纳为6个方面 ,现报告如下 :1 　护理病历质量的现状分析1 1　资料收集不全 ,少数护士在临床护理工作中 ,资料收集缺乏系统性、完整性 ,致使护理病历首页 (入院评估表 )常出现评估内容漏项 ,其次出院诊断 ,出院时间漏填写。部分护士对患者观察不仔细 ,一些必要环节和细节往往被忽略 ,从而导致确立护理诊断所需要的某种资料缺乏 ,并且影响护理效果的评价。1 2　护理诊断不准确 ,护理诊断的确立应注…     

护理文书书写中存在的问题及对策

我院于2005年6月按照宁夏回族自治区《病历书写基本规范》(试行)》实施细则随机抽查650份护理病历进行质量分析,对主要存在的问题进行归纳分析并做出对策。1护理病历质量存在的问题1.1记录不准确,与医生记录不一致护理记录、病程记录、体温单、医嘱单记录有出入,不相符。如病程     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

临床护理记录的现状分析及对策

护理记录是病历的重要组成部分,是指护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映,是各项医疗护理措施落实具体体现及其结果记录。它不仅真实反映患者的病情,也直接反映医院医疗护理质量、学术及管理水平,为医疗、教学提供了宝贵的基础资料。在涉及医疗纠纷时,它又是重要举证资料,是判定法律责任的重要依据[1]。由此可见,护理记录在临床上尤为重要,但我院在临床护理记录中存在一些共性问题,现将存在的问题及对策报道如下。1临床资料我院2006年1~6月的住院患者中抽取住院患者病历100例,男57例、女43例,年龄12~76岁,护理级别中一级护理54份,…     

1356份出院病历护理记录单缺项分析及对策

从2003年4月份起，为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学、简明、真实、客观性。我院护理部结合《病历书写规范》及《医疗事故护理条例》制定了护理记录书写细则及书写质量评价标准。并每月组织护士长对出院病历进行抽查，现将检查的1356份病历中护理记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

护理文件书写中常见缺陷原因及对策

护理记录是临床护理工作中重要组成部分，特别是在临床护理、教学、科研及处理医疗纠纷中的重要性和特殊性不言而喻。为进一步提高护理文件书写质量，防范医疗护理纠纷，我院通过护士长对病历的抽查，并查对患者，分析缺陷原因，提出对策，提高了护理文件书写质量。现报道如下。     

418份护理记录缺陷的分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》明确规定,在发生医疗争议时病人有权复印或复制护理记录。护理记录具有法律效力。为了提高护理记录质量,客观、真实、准确、及时、完整地反映病人病情变化和护理过程,避免医疗纠纷,我院质控办自2003年1月起对护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,提出相应对策。1资料来源与方法抽查2003年1月～2005年12月出院病人的病案     

500份护理记录单中存在的问题分析及对策

我院护理记录书写质量委员会每月对全院各病区病历进行抽查，现将2005年1～6月检查的500份护理记录中存在的问题进行总结分析，并提出相关对策。     

环节质量控制对提高护理记录质量的意义

为了提高医院病历中护理记录书写质量 ,从2 0 0 2年 1 1月始 ,我院在原体温单、医嘱单、危重患者护理记录入病案室统一管理基础上 ,按《病历书写规范》要求 ,增加了一般护理记录、手术护理记录 ,使各项护理记录成为反映住院病人诊疗见证的重要内容之一[1 ] 。由于种种原因 ,医院护理记录存在较多质量问题 ,护理部在终未质量控制的基础上进行了环节质量控制研究 ,观察环节质量控制对护理记录质量评分的影响 ,各项护理记录评分在环节质量控制前、后的变化 ,为寻找合理有效提高护理记录质量的控制措施提供科学依据。1　材料与方法1 .1　评价标…     

5186份住院病案质量分析

病案是病人住院期间疾病诊断、治疗过程形成的档案资料 ,病案是医疗、护理信息都是通过病案反馈的 ,因此病案是医疗、教学、科研和医院管理工作中不可缺少的信息资料 ,其质量的好坏 ,不仅反映了一家医院医疗、护理的情况 ,而且也直接反映到医院的医疗质量的整体水平(1) 。本文对我院2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 1 2月出院病案的抽样调查分析如下。1　资料来源　　随机抽查我院 2 0 0 0年 1月～ 2 0 0 0年 1 2月期间全院 38个临床科室的出院病案 51 86份 ,每月随机抽查 380多份 ,根据全区通用的《病历书写规范》标准及我院的“医疗考核标准”,…     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证 ,护理程序是护理人员为服务对象解决健康问题的工作方法与过程。护理记录反映了护理人员文化素养、思维方法、知识范围和工作能力等。它不仅反映了护理工作的内涵 ,更显示了护理专业的价值。笔者 2 0 0 0年元月至 2 0 0 1年 1 2月 ,抽查隆林县人民医院护士书写的护理病历 60份 ,现将书写中常见问题归纳分析如下。1　护理病历书写中存在的主要问题1 .1　对患者病情评估方面 :此项内容包括病人入院评估表及住院评估表。由于此部分的设计均采用表格的形式 ,填写时…     

终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果分析

目的：探讨终末质量控制在提高护理记录质量中的应用效果。方法：护理记录实施终末质量控制,经对实施后出院病历中的终末护理记录进行抽查考核评分,并与实施终末质量控制前的抽查结果进行对比,评价终末质量控制前后的护理记录质量差异。结果：终末质量控制后抽查的227份出院病历终末护理记录结果显示体温单、临时医嘱执行单、长期医嘱执行单、入院护理记录单、病情护理记录单、危重患者护理记录单和病历涂改7项评分及总分均明显高于终末质量控制前（P〈0.05）。结论：对护理记录实施持续性终末质量控制可及时发现护理记录中存在的问题,并有助于监督护理记录质量的持续改进。     

内科整体护理病历存在问题及其对策

我院内科自 1997年 11月开展整体护理以来 ,通过对2 0 6 5份护理病历抽查 ,讨论分析存在问题 ,从而不断整改 ,使病历质量明显提高。现将我们的做法报道如下。1　抽查结果表 1　抽查内容及结果项目抽查病历存在问题 /例次占总数百分比 / %首次病程录 937 45 .3护理诊断 72 3 35ＰＩＯ记录 86842健康教育单 987 47.72　存在问题分析2 .1　首次病程录2 .1.1　收集资料不完全　首次病程录是病人入院时护士与其交谈及护理体检所获得的综合性资料。护士在收集资料时未能从生理、心理、社会、精神、文化方面去评估 ,没有从人的健康行为反映问题去考…