警惕护理文书中潜在的法律问题

医疗护理文书既是医院管理水平和医护质量的检测指标,也是医疗纠纷发生后患者及其亲属维权的有力举证。病历是重要的法律文书。病历中的护理文书除医嘱记录单是由医护共同完成外,生命体征观察记录单、特护记录单、体温单,均由护士独立完成。2002年4月14日发布的《医     

护理文书中潜在的法律问题

护理文书是对患者住院过程中疾病的治疗、护理、转归、预后的真实反应,一旦发生医疗纠纷或事故时,具有法律依据的作用。本文试图按照《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的要求,从护理文书记录中存在(潜在)的法律问题进行探讨,以求提高对《条例》的理解和认识,加强护理人员法制观念,进一步规范护理文书的书写,减少或消除不安全的隐患,确保患者就医安全。     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任。但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患。本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下。1存在问题1.1缺乏客观性在…     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历75份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

护理文书的质量监控与缺陷管理

目的:落实医院管理年精神,规范护理文书书写,提高护理文书质量,保障护理安全,维护医患双方利益。方法:制定护理文书质量标准,科室质控小组按标准对运行中护理文书进行实时缺陷控制,护理部质控组实施动态护理文书缺陷控制及护理文书的终末缺陷控制,采取持续护理文书缺陷管理的方法。结果:护理文书出现缺陷率由2004年的20.88%降到2005年的8.07%。结论:通过对护理文书实施监控与缺陷管理,提高了护理文书质量。     

产科护理文书中潜在法律问题及预防措施

2006年1月～2007年6月,我们共行保留肾单位的肾部分切除术14例,经精心护理,效果满意.现将围术期护理体会报告如下.     

产科护理文书中潜在法律问题及预防措施

2005年12月-2006年12月，我们对672份产科住院病历的终末质量进行分析，发现护理文书中存在引发医疗纠纷的隐患。现将产科护理文书中潜在法律问题及预防措施报告如下。     

护理工作中潜在法律问题与护理质量

随着法律知识的普及和人们法律意识的增强,人们运用法律保护自己的正当权益已渐成常识,对医疗纠纷、差错事故不再局限于卫生部颁发的事故处理办理,可通过民事诉讼的方法来解决,这就要求每位护士不仅应该熟知国家法律法规,而不能停留在用过去的护理道德观来评价自己的护理行为;同时更应熟悉自己实践工作中与法律有关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,更好地履行自己的责任,避免医疗纠纷,维护正常医疗秩序,必要时保护自己的一切合法权益,维护法律的尊严。下面将护理工作中常见的潜在性法律问题阐述如下：１侵权行为 侵权行为一般…     

精神科护理文书书写缺陷法律问题探讨

目的对精神科住院护理文书进行分析,探讨书写缺陷潜在的法律问题。方法2001年12月～2002年11月对2880份住院护理文书的缺陷问题进行记录并分析。结果2880份护理文书主要存在缺陷有:文字质量缺陷占6.8%;记录过于简单占3.8%;与医生记录不符占3%;书写措词不谨慎占0.9%;语言文字表达不准确占0.3%;医嘱单书写不清占5.7%;体温单记录不完整占0.3%。结论护理人员必须严格按照护理文书书写格式书写,并提高自身素质和培养知法、懂法的法律意识,以便在为病人提供优质服务的同时,维护自身的合法权益。     

有关护理文书中潜在的法律问题分析及相应措施

《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）释义第二章第八条对病历的解释是：病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程中的所有医疗文书资料，包括医务人员对疾病发生、发展、转归的分析，医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。     

护理文书缺陷分析与对策

总结了100份护理文书的书写缺陷和规范措施。主要包括护士随时记录意识不强,不能体现护理记录的连续性,护理记录不真实、不规范、涂改,不能完全反映病人情况;管理中应加强法律知识的学习,规范书写标准,加强业务学习等。认为加强护理文书管理是临床医疗护理工作得以正常开展的重要保障。     

从法律证据角度分析护理文书存在的问题及对策

目的：分析护理文书书写内容存在的缺陷,提出干预措施。方法：随机抽查2005年9月至2006年9月出院病历3361份（规范前）,对存在缺陷进行总结、归类、分析,采取针对性干预措施,与随机抽查2007年9月至2008年9月出院病历3582份（规范后）比较,分项统计规范前后各类问题发生次数。结果：对护理文书形成中存在真实、客观、完整、准确、及时性缺陷及医护书写不一致等问题进行剖析和规范管理,护理文书书写缺陷减少,与规范前比较,差异有统计学意义（P〈0.01）。结论：重视和规范护理文书书写,完善质量控制体系,发挥护理文书自身的法律凭证作用。     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的　分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题 ,预防发生医疗事故争议时 ,护理行为和过程的举证不力。方法　通过对护理文书书写质量的检查 ,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范。结果　认为护理文书书写和管理是履行法律责任 ,是保证护理文书书写质量的前提。结论　加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训 ,加强护理文书各环节的质量临控 ,是保证护理文书质量的关键。     

护理文书书写中存在的质量问题分析及对策

目的分析探讨护理病历公开后护理文书写作中潜在法律责任问题,预防发生医疗事故争议时,护理行为和过程的举证不力.方法通过对护理文书书写质量的检查,对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步规范.结果认为护理文书书写和管理是履行法律责任,是保证护理文书书写质量的前提.结论加强法律知识的学习和书写技能的规范化培训,加强护理文书各环节的质量临控,是保证护理文书质量的关键.     

护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策

报道随机抽查某院2005年1月-2007年12月住院病历180份进行分析，发现护理文件书写中潜在的法律问题主要是：非注册护士所签医嘱及护理记录中无带教者冠名；同一医疗事件医疗、护理记录时间不同步；护理记录完整性欠缺导致陈述不清；出入量计算中的误差；护理记录中无法真正体现分级护理工作内容。为此，护理部采取加强相关法律、法规学习，从法律角度规范护理文件的书写，加强对护士书写的指导与监督；统一时间书写格式并密切与医师沟通以避免某些环节中医护记录不一致；注重现场控制以防有纰漏的病历归档；提供出入量计量标准及统一的工具，以减少误差；培养护士严格执行护理工作制度的习惯并在实际操作中予以体现。     

潜在的法律问题在产科护理中的预防

为了加强产科护理人员的法律意识，提出了产科护理文件书写、护理操作、药品仪器准备及孕产妇隐私等潜在的法律问题，同时提出了针对性防范措施，以保护护患双方权益。     

护理文书书写缺陷分析及对策

根据2004年湖南省卫生厅制定的《护理文书书写规范及管理规范》标准,对1600份病历书写质量进行分析。为护理文书书写质量改进提供了依据,促进了护理文书的规范化管理。认为规范和提高护理病历书写质量能有效提高护理人员综合素质,促进护理素质改善。     

护理文书缺陷分析及对策

对2005年4月～2006年9月抽查的875份病历进行护理文书缺陷的统计分析，发现有106份病历的缺陷中存在着不利于举证的潜在因素。分析了这些缺陷与举证不能的关系，并提出对策：①加强法律知识教育，提高护理人员的证据意识及自我防护意识；②加强质量控制，制定文书书写检查标准，建立指控网，做到自控、科控、院控，强调过程化管理及时检查其效果，纠正其不足，③提高评判性思维能力，严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。     

精神科护理文书的缺陷管理防范护理纠纷

为提高精神科护理文书书写质量,加强护士责任心,减少护理缺陷,防范护理纠纷,2006年7月我院护理部通过加强护理文书三级质量控制及终末缺陷管理,制定护理文书书写标准及评分表,持续性对护理文书进行缺陷管理后,2006年及2007年两个半年段对比护理文书缺陷率明显减少,在抽查两个半年段1770份运行病历中缺陷文书从203份减少到82份,归档病历复查极少发现问题.护理人员更加主动观察病情,客观、真实、及时、准确地记录护理内容,杜绝了因记录缺陷引起的护理纠纷.     

基层医院病历评审中护理文书的缺陷分析及建议

护理文书是病历的重要组成部分,包括体温记录单、医嘱单、病危（重）护理记录单、手术清点记录单。它是护理人员在医疗活动中观察病情、执行医嘱、护理病人采取护理措施的资料,是客观反映病人病情变化疗效的动态记录,