浅谈骨科护理文件书写缺陷原因及对策

目的 分析骨科护理文件书写存在的问题,查找原因,规范护理文件的书写.方法 对出院病历中的200份骨科护理文件进行检查分析.结果 护理文件书写中存的主要缺陷为医护记录时间内容不统一;记录书写不及时准确内容不全面,字迹不清晰,内容不连贯等问题.结论 护理管理者必须加大护理文件的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培养,以规范护理文件的书写.     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，     

骨科护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨骨科护理文件书写中存在的护理缺陷,及时提出防范对策,规范护理文件书写方法.方法:对脊柱手外科的230份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项和不完整,相符性差,医嘱单漏签、代签名、盲目执行;执行医嘱时间记录不准确;健康教育单填写不准确或漏填写;手术交接单不完整,有缺项、漏填;护理记录单字迹潦草、签字不清晰,内容缺乏连续性;记录不完整,未体现动态变化,医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加大护理文件的检查和管理力度,不断提高护士长的管理能力,重视护理人员法律和业务素质的培养.加强护理文件书写的重点环节及全程质量监控,以规范护理文件的书写,消除安全隐患.     

住院病历四级质量控制系统及细则

一、住院病历书写须知1、凡在病房管理病床的临床医师须书写住院病历(住院记录),各种病程记录。2、用钢笔、蓝黑色墨水书写住院病历(住院记录),各种病程记录,需复写的手术记录、出院记录可使用蓝色圆珠笔书写。3、书写住院病历(住院记录),各种病程记录须字迹工整、字面干净、语句通顺、文字简练、层次分明、重点突出、无非医学术语、医师签名清楚,充分体现出病案的科学性、逻辑性、完整性、真实性。4、按规定的格式书写住院病历(住院记录),各种病程记录按要求的顺序排列好住院病案。5、门诊病人住院须在住院后24小时内完成住院病例(住院记录)、首次病程记录,急诊病人住院须在病人处理后2小时内完成住院病历(住院记录)、首次病程记录。6、住院未达24小时而病人死亡、出院,不写住院病历(住院记录)、首次病程记录,须写出详细的病程记录及抢救记录,出院者写明原因。7、住院未达24小时而需转科治疗时,由首诊科室负责住院病历(住院记录)、首次病程的书写,同时写出转科记录。8、一年住院医师书写住院病历,第二年以上住院医师(含第二年医师)书写住院记录。9、首次病程记录由主管医师书写,不得由实习医师替写。10、晚值班期间收治急诊病人,需手术(外科系统)...     

护理记录中存在的纠纷隐患与对策

本文对护理病案中存在的问题进行分析，如：护理病历不能体现护理动态过程和护理行为，护理病历书写过程中不完整、不规范。在病人出现病情变化时无报告医生的记录。针对这些问题提出了增强护理人员法律意识，提高护理人员职业素质和业务素质，做到书写护理病历完整、清晰，表达准确、规范书写程序，记录中要体现因人施护，因需施护，规范管理等对策，提高护理病历书写质量，使护理人员在发生医疗纠纷时处于主动地位。     

围手术期病历书写中的医学伦理学特点

医务人员在医疗实践中,要用医学伦理规范自己的行为,将伦理原则贯穿于医疗临床活动的整个过程,并且体现在病历书写中。在围手术期的记录中,术前讨论、手术记录及术后病程的书写,应重点反映出有利与不伤害的原则,而知情同意书在实践＂自主与尊重＂原则的基础上,强调的是获得同意的过程,而不仅仅是用书面、签字等形式获得同意的文件。     

规范医师处方书写质量的体会

随着全民生活水平的不断提高和患者自我保护意识的增强，患者越来越多的需要用药知情权和监督权。基层医院处方书写存在问题较多，一些医师处方书写药名规格剂量不规范，字迹潦草不清晰等，药剂人员经过仔细辨认才能看清内容，病人看处方似“天书”，存在用药安全隐患，直接影响处方合格率。由于处方书写质量问题而使医师与患者、医师与药剂人员、药剂人员与患者之间产生矛盾，易引发医疗纠纷等。应重视医师规范处方书写的重要性，提高处方书写质量。药剂人员应严格按制度审核监督把关，维护处方的严肃性，确保病人用药安全。     

护理文件书写缺陷分析及管理

目的 通过对我院出院病历中护理文件的书写缺陷分析，找出原因，提出管理对策。方法 随机抽取我院2003年10—12月出院病历200份，对其中的护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录）进行检查分析。结果 检查发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏记、记录不准确、不规范、不连贯、缺签名。有涂改、字迹不清等缺陷193处。结论 缺乏法律意识，责任心不强。业务知识缺乏，综合分析能力、文字表达能力差，督促检查不力是护理文件缺陷发生的原因。加强法律意识、职业道德和专业知识的教育，加强责任心，提高综合素质和检查力度．规范护理文件书写是确保护理文件书写质量关键。     

处方书写应注意的几个问题

处方书写应注意的几个问题邹明昕（附属第一医院药剂科）处方是医师根据患者病情，向药房提请发药的书面文件，在投药过程中，正确书写的处方，是投药准确性和及时性的前提条件，为减少处方差错机会，应在以下几个方面引起注意。（１）字迹清楚、整齐，避免字迹模糊、涂改...     

浅析外科护理记录中的问题与对策

提高护士书写护理记录的质量,尽量避免护理记录不当造成的医患纠纷.笔者对孟连县人民医院2011年出院护理病历抽查,随机抽查2040份护理记录,存在记录缺乏及时性、客观性、准确性、完整性、真实性,字迹不规范,不按规定修改,医护记录不一致等问题共498处,主要原因为:法律意识淡薄;记录缺乏严谨的科学态度;业务水平低,专业知识不扎实;医护沟通不到位等.本文提出注重培养护士的法律意识与质量意识,提升护理人员的综合素质,加强医护沟通,建立健全护理文件书写质量监督网络体系等对策,切实提高护理记录的书写质量.     

手术护理记录单不安全因素及相关法律问题分析与对策

目的探讨手术护理记录单的不安全因素及相关法律责任问题。方法对1126份手术护理记录单中存在不安全因素进行分析。结果196份手术护理记录单存在法律责任问题，其中缺项或记录不全79份，字迹不清或涂改34份，洗手护士未签名12份，代签名23份，手术置入物无记录27份，手术护理记录单与麻醉记录单内容不符21份。结论手术护理记录单具有重要法律凭证作用。护士应加强护理文书书写规范及相应法律知识学习，增强法制观念，提高证据意识，正确、规范、实事求是书写手术护理记录单，才能在保护病人权益的同时，更好地保护自身的合法权益。     

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

目的 分析护理文书书写中常见的问题,查找原因,制定对策,达到持续质量改进的目的.结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改,医嘱执行时间不准确,既往史记录不详细,医护记录有分歧,护理日常记录单护理计划不全面,护理措施不具体,效果评价不及时,缺乏准确性、及时性、连续性、科学性,重点不突出等.结论 加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,达到保护护患双方利益的目的.     

危重患者病程记录的缺陷分析

目的 规范危重患者病程记录书写行为.提高病历书写质量.方法 查阅近5年,我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料.结果 发现危重患者病程记录中在书写内容,上级医生查房记录,会诊意见几记录等方面存在若干问题.结论 危重患者病程记录是医患双方争论的焦点,书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全.     

家庭访问护理记录的问题分析及干预研究

家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问，与病人及其家属接触，收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现，也是评价社区护士护理服务质量的重要信息来源，同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的要求，通过对社区护士家庭访问护理记录的检查，发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视，存在护理记录①内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛盾，缺乏证据保全意识；②记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范；③记录不及时，甚至应付检查、考核而补记、修改，缺乏原始性、真实性；④法律法规适应性较差等问题。通过直接客观地分析原因，提出重视社区护士继续教育，全面增强社区护士的综合素质，增强自我保护意识，加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识，规范护理行为，可提高社区护理群体的护理质量。     

首次病程记录书写的探讨

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划,不是入院录的简单重复。首次病程记录书写有3个基本要求,如书写者、书写时间和记录时间的限定。首次病程记录标题、书写者限定、书写者签名位置和记录时间的书写是书写过程中存在争议的地方;诊断与诊断依据、鉴别诊断与鉴别依据和诊疗计划是书写时问题存在最多的部分。对争议和问题进行了深入探讨,并提出了合理的对策,为规范书写首次病程记录提供参考。     

1358份病案首次病程记录缺陷分析及策略

目的首次病程记录是医疗记录中的精华,是临床医生诊疗水平的集中体现,本文探讨目前首次病程记录书写中存在的问题,寻找改进策略,进一步提高病案的内涵质量。方法按照卫生部《病历书写基本规范》的相关要求,对1358份内科、外科出院病案中的首次病程记录常见问题进行分析。结果共发现缺陷首次疗程记录995份,占73．3％,共存在缺陷项目1732项,其中主要的缺陷项目为病例特点不突出占46．2％,诊疗计划不具体占44．5％。结论提高临床医师对首次病程记录书写重要性的认识,增加院内相关专题培训使其掌握首次病程的书写技能,加强科室自身的环节质控,对于培养医师临床思维及提高医疗水平具有重要的现实意义。     

浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

对新版《病历书写基本规范》病程记录部分的几点商榷

认为新版《病历书写基本规范》在病程记录这一部分的不足之处有：对病程记录的界定欠妥;只要求＂重要的＂辅助检查结果才在病程记录中反映欠妥;对上级医师查房记录、死亡记录及死亡讨论记录在格式上的要求不如七版《诊断学》;实际工作中出院记录应在病人出院前完成,并有＂一式两份＂出院记录科室加盖印章的办法更好。建议今后在发布更新版的《病历书写基本规范》之前,先充分征求意见,尤其应征求最新版《诊断学》编写组的意见,避免二者不统一。     

护理文书书写中存在的问题及对策

我院于2005年6月按照宁夏回族自治区《病历书写基本规范》(试行)》实施细则随机抽查650份护理病历进行质量分析,对主要存在的问题进行归纳分析并做出对策。1护理病历质量存在的问题1.1记录不准确,与医生记录不一致护理记录、病程记录、体温单、医嘱单记录有出入,不相符。如病程     

780份护理记录中缺陷的分析与对策

目的 分析护理记录中的缺陷，探讨改进措施，提高护理记录的质量。方法 随机抽查2004年6月-2005年6月各科归档护理记录780份，由专人按照《江西省病历书写规范实施细则（试行）》、《江西省群众满意医院考评细则》进行终末质量评价。结果 护理记录中存在记录不准确、不及时、不全面、缺乏连续性的病情观察与医疗记录不符、字迹不清楚等缺陷。结论 加强对护士法律知识教育，以提高她们的法律意识和自我保护意识，加强专业知识，护理记录相关知识的学习与培训，完善各级质量管理，对提高护理记录的质量，保证其真实性、科学性、完整性起着重要的作用。