43例护理不良事件的原因分析和防范措施

目的:通过对护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量。方法:对2009年发生的43例护理不良事件进行回顾性分析。结果:43例护理不良事件中,给药错误居首位,跌倒事件占第二位;护理工作年限在5年之内及15年以上的护士发生护理不良事件的概率较高,白班出错率多。结论:必须创建无惩罚性的护理安全文化,实施以人为本的护理柔性管理,加强过程管理、制度落实,安全教育,加强患者评估及安全宣教,强化护士在职教育,优化人力资源组合,才能做到事前控制、有效预防护理不良事件发生。     

儿科护理不良事件的原因分析和防范措施

目的通过回顾性分析护理不良事件发生的原因,有针对性地采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,保障患儿安全。方法对2013年本院儿科发生的72例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件中发生率较高的分别是给药错误、转抄及执行医嘱错误、跌落。护理工作年限在3年以内的护士发生不良事件概率高。结论实施以人为本的护理柔性管理,加强护士培训、完善工作流程、优化人力资源组合,可防范与减少不良事件的发生。     

老年精神科68起护理不良事件分析及对策

目的探讨老年精神科护理不良事件的原因,为保证老年精神科护理安全提供依据。方法 2014年1月~2014年12月我院老年精神科上报的护理不良事件68例,对发生护理不良事件的分类、事件责任人、护士的护龄、发生班次进行分析。结果老年精神科护理不良事件发生频率高的有给药错误(25%)、跌倒坠床(20.59%)、压疮(11.76%)、烫伤(8.82%)、走失(8.82%)、拔管错误(7.35%);护理不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年为主;护理不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高(57.35%),夜班(32.35%)居第二位。结论护理管理者要重视对护理不良事件的分析,加强对护士的安全知识培训,加大对年轻护士的培训力度,合理配置护士人力,抓好对重点时段及薄弱环节的管理,做好患者病情观察和风险评估,保证环境安全,落实护理工作制度,有效防控老年精神科护理不良事件的发生。     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

综合医院73例护理不良事件的相关因素及处理对策

[目的]分析73例护理不良事件发生的相关因素,制订有效的防范对策。[方法]对2012年发生的73例护理不良事件进行回顾性分析并分类、定性,分析其与病人因素、护士因素及发生时间的关系。[结果]73例护理不良事件中,跌倒、用药错误、标本错误为前3位,占71.23%,工作年限在3年内的年轻护士发生护理不良事件次数最多,白班发生率较高,占70%。其发生的相关因素为查对制度、操作规程落实不到位及年轻护士工作经验不足、责任心不强;护患无效沟通;病人依从性差;工作量大有关等。[结论]护理工作中必须加强对年轻护士的管理,加强责任心,严格遵守规章制度和技术操作规范,加强病人的安全教育,提高病人的依从性,才能有效减少护理不良事件的发生。     

新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施

目的调查某三级甲等精神病专科医院护理不良事件的现状,并给予应对措施。方法回顾某三级甲等精神病专科医院2016年1~12月各科室自愿上报的227例护理不良事件,对不良事件类别、发生班次、事件责任人、护士的护龄和发生原因进行分析。结果精神科护理不良事件发生频率位于前3位的为护理安全管理事件69例(30.40%)、跌倒事件44例(19.38%)和药物分发错误事件40例(17.62%);不良事件为Ⅲ级事件129例(56.83%)、Ⅳ级事件76例(33.48%);不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高为120例(52.86%),夜班67例(29.52%)居第2位;不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年及10年以上为主。结论精神科护理工作有别于综合医院,有其特殊性。护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素、患者自身因素。护理管理者应重视对不良事件的分析,找出各类不良事件发生的根本原因,针对精神科患者的特殊性做好安全管理工作,规范医院不良事件管理组织,落实精神科护理工作制度及流程,提高护理人员的安全意识,合理配置人力,同时加强对重点环节、重点时段、重点人群的管理,采取有针对性的解决措施,并注重各项措施的可持续性和实效性,从而有效减少精神科护理不良事件的发生。     

护理不良事件的原因分析及对策

目的通过分析66例护理不良事件发生的原因,探讨怎样避免护理不良事件的发生,以保证护理安全。方法对某二级甲等医院2015年1~12月份上报的66例非惩罚性护理不良事件进行分类:包括级别、发生的原因、环节、事件涉及人员及人员学历、工作年限等,并进行统计学分析。结果不良事件的发生原因与低年资护士的培训不到位,管理层不重视环节管理、不重视护士的继续教育有关。结论加强低年资护士的培训工作,管理人员要重视环节管理,鼓励护士继续教育,提高业务水平,控制护理不良事件的发生,保证护理安全,提高护理质量,提高患者的满意度。     

62例上报护理不良事件的分析及对策

目的:通过对本院上报62例护理不良事件进行分析,探讨防范不良事件发生的有效措施。方法:总结2012年1月²013年12月非惩罚性自愿上报的62例护理不良事件,对发生不良事件当事人职称、时间、损伤结局及类别进行分析。结果:发生率居前三位的分别是压疮与烫伤、给药错误、跌倒与坠床。压疮、烫伤和跌倒、坠床均可导致患者不同程度伤害,跌倒、坠床导致患者重度伤害占75%;白天发生不良事件高于夜间;初级职称护士更易导致不良事件的发生。结论:对护理不良事件的分析可为护理安全管理提供最直观、重要的依据,护理管理者应着重从管理水平、专业技术能力、设施方面加强管理,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。     

某精神病专科医院60起护理不良事件原因分析及防范对策

[目的]分析精神病专科医院护理不良事件原因,探讨防范对策。[方法]对某精神病专科医院2016年上报的护理不良事件进行回顾性研究,分析不良事件发生的原因、特点。[结果]不良事件发生的类别居前3位的依次为病人冲动伤人或自伤(占36.7%)、病人跌倒(占35.0%)、电休克治疗术前准备不充分致延误治疗(占10.0%);不良事件发生的主要原因居前3位的依次为评估不足(占41.7%)、培训不到位(占18.3%)、执行制度不到位(占16.7%);工作5年内的护士不良事件发生率最高,占63.3%。[结论]护理管理者应加强重点人群的培训,提高低年资护士的病情评估能力、制度的执行力;加强精神科重点环节的管理,营造安全的工作环境,可最大限度地避免或降低护理不良事件的发生,保障病人安全。     

护理不良事件的原因分析与对策研究

目的探讨护理不良事件发生的原因，采取相应防范对策，保障患者安全。方法分析我院2011年1月～2013年10月230例护理不良事件的分类、原因，责任护士的职称，工作年限及发生时间分布。结果（1）护理不良事件排在前3位的是管道滑脱、给药错误、跌倒；（2）护理不良事件发生的主要原因是护理人员因素占63．9％；（3）护士是发生护理不良事件的主体人群占86．1％；（4）工作年限在3年内护士最容易发生护理不良事件占64．8％；（5）中午、中班和夜班是发生护理不良事件的高风险时段共占55．2％。结论加强护理质量控制，建立非惩罚性主动上报护理不良事件系统，进行根本原因因分析，可减少不良事件的发生。     

SHEL模式在神经内科护理不良事件原因分析中的应用

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的应用效果,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2014年1月~2016年12月本院神经内科发生并主动上报至护理部的66例护理不良事件进行回顾性分析。结果 66例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共63例,占95.5%;与护理工作场所及设施有关的6例,占9.1%;与临床环境有关的20例,占30.3%;与当事人及他人有关的36例,占54.5%。结论应用SHEL模式可全面分析不良事件的根本原因,临床可据此制订相应管理对策,如加强培训、提高护士业务素质和能力,加强沟通与健康宣教,完善硬件建设和工作流程,从而有效降低不良事件的发生率,确保护理安全。     

妇科病区护理不良事件原因分析与对策

[目的]探讨妇科病区护理不良事件的发生原因,并制定相关的防范措施。[方法]对41例由护士为责任人的护理不良事件资料进行归类统计,分析各因素与发生护理不良事件的关系。[结果]41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类型为未落实查对制度,护理不良事件主要责任人的工作年限为>15年的护士或<5年的护士。[结论]护理不良事件重在预防,重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及预防护理对策

目的:通过分析我院护理不良事件发生的原因及特点,探讨并制定相应防范措施,控制及降低护理不良事件的发生。方法:回顾性分析我院2012年2~11月发生的66例护理不良事件,对发生不良事件的分类、时间特点及与不同工作年限护士的关系进行研究,提出针对性的防范措施。结果:上报的66例护理不良事件,主要原因是查对制度执行不严、安全管理不到位、资历较低的护士在落实制度及评估患者方面存在不足、临床带教工作不严谨等。结论:必须强化核心制度的落实,加强年轻护士的学习和培训,提高护士整体的安全意识水平和综合素质,降低护理不良事件的发生。     

探讨精神科护理不良事件的发生原因及防范措施

目的:探讨精神科护理不良事件的发生原因、特点及应该如何改进,采取哪些措施来加以防范,以期降低精神科护理不良事件的发生率,为广大精神障碍患者提供优质高效的护理服务.方法:回顾性调查我院2014年1月至2015年12月发生的88例护理不良事件,探讨其发生的原因、事件分类、分级、结局、发生时间及地点、发生季节、病人的一般情况、护士结构等.结果:精神科护理不良事件的发生概率前几位依次为跌倒38例(43 1％)、坠床18例(20.4％)暴力攻击10例(11.3％)护患纠纷10例(11.3％).不良事件的分级中三级32例(36.3％)、四级42例(47.7％).导致患者不同程度的受伤33例(37.5％),不良事件排前几位中跌倒致使伤害程度为轻度者所占比例最高.护理不良事件发生时段最高的2个时间段分别是清晨6点到8点和晚间8点到12点.季节为春季(3月、4月、5月)所占比例最高(32.6％).护士责任心不强,风险评估不到位是导致护理不良事件发生的主要原因,其中夜班护士出现的频率较高,占所有不良事件的68.9％.护龄6-10年所占比例最高,暴露出工作一定年限后思想麻痹,有所懈怠的情况.结论:应该加强病房护理安全管理,重点加强对夜班护士、护龄6-10年护士的工作责任心的教育,提高护士的职业操守,克服夜班工作人员少、没有护士长监督的情况,提高风险评估能力、落实防范措施,以减少护理不良事件的发生.     

护理不良事件回顾性分析及对策

目的 分析不良事件发生的原因及造成护理不良事件发生的相关因素,探讨避免护理不良事件发生的对策,提高护理质量,确保护理安全.方法 回顾2011年全院护理单元上报的50例不良事件,对不良事件发生类型、原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析.结果 发生不良事件排前3位的是跌倒等意外事件、给药事件、管道相关事件,主要原因为护理人员因素,其中护理人员违规操作又是主要原因;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在白班.结论 加强安全风险管理、核心制度的落实,重视工作流程的改进,强化年轻护士的学习和培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是减少护理不良事件发生的根本途径.     

65例护理不良事件发生的原因分析及对策

目的通过对65例护理不良事件进行研究分析,探讨造成护理不良事件的原因及防治策略。方法回顾性分析本院2013年6月~2015年5月各科通过上报护理部所记录的护理不良事件65例,记录不良事件类别、单日24 h发生时段、导致事件发生护士级别、工作时间段及对患者造成损伤分级。结果临床护理不良事件中发生率占前四位的是管道脱落(24.61%)、输液相关(18.46%)、压疮(15.38%)、错误或忘记执行医嘱(9.23%);导致护理不良事件的护士工龄以5年以下最多,占66.15%;单日不良护理事件最易发生时间段为13∶01~22∶00,占53.85%;本文65例护理不良事件中,造成患者损伤0级17例(26.15%)、Ⅰ级41例(63.08%)、Ⅱ级4例(6.15%)、Ⅲ级2例(3.08%)、Ⅳ级1例(1.54%)。结论临床护士应严格掌握护理守则及执行护理制度,规范护理操作,并对每周护理错误事件进行研讨及学习,增加护士工作信心,实时改进护理管理思想及制定预防措施,整体提高患者住院期间护理质量,可有效降低护理不良事件发生率。     

我院2013年1-9月25例护理不良事件原因分析与防范对策 康复科 韩英

［目的］探讨医院护理不良事件的发生原因,并制定相关的防范措施。 ［方法］对25例护理不良事件资料进行归类统计,分析各因素与发生护理不良事件的关系。［结果］25例护理不良事件中最常见的发生类型为查对制度不严,护理不良事件主要责任人为工作1-3年的护士和低职称的护士。［结论］护理不良事件重在预防,重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实,能有效地防止护理不良事件的发生。     

肿瘤住院患者常见的护理安全问题及护理管理对策

目的 探讨肿瘤护理的管理方法,提出护理管理对策,控制和降低风险,达到安全护理的目的.方法 通过对非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件137例进行了护理安全管理问题归纳分类及分析.结果 肿瘤患者安全管理不到位102例占74.45％,护理规章制度落实不够32例占23.36％,护患沟通欠缺2例占1.46％,器械物资管理不善于1例占0.73％.结论 为确保肿瘤患者安全,护理人员要充分认识护理不良事件的危害,强化安全意识,加强核心制度的落实,达到患者与护士身心安全的目的.     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

39例护理不良事件原因分析与对策

目的分析护理不良事件的发生原因,探讨相应干预对策。方法收集2012年1月—2014年12月上报的护理不良事件39例的相关资料,采用鱼骨图分析法对事件发生的种类、时间、不同科室分布规律及人员结构状况进行分析,并提出针对性的防范措施。结果白班中护理不良事件发生比例最高,占59.0%;护士中发生比例最高,占51.3%,而在主管护师和实习护士中发生比例最低;综合传染科发生比例最高,占25.6%。按不良事件发生因素分类,发生率较高的因素包括患者因素(20.5%)、培训不到位(17.9%)、评估不足(15.4%)和违规操作(12.8%);按类型分类,职业暴露发生最多(46.2%),其次为患者安全管理类(25.6%)和跌倒/坠床(20.5%)。结论制定规范的护理管理制度和流程,增强护理人员的风险意识和识别能力,科学合理地配置人员结构,强化知识和技能培训,加强安全管理与质量监控,能有效预防临床护理不良事件的发生。