持续改进护理文书书写质量

<正>护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,是保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录。护理文书的书写是临床护理工作中很重要的工作环节,提高护士护理文书的书写质量,规避因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。通过护理文书质量检查中发现护理文书书写中的缺陷和因护理文书书写不当造成的医疗纠纷。提高护理人员的法律意识,维护自身的权益。1护理文书常见的护理记录缺陷1.1护理记录不真实不全面:主要表现在体温、脉     

探讨规范护理文件书写对规避医疗纠纷的意义

目的提高护士护理文件书写的质量,规避因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法通过护理质量检查中发现护理文件书写中的缺陷和因护理文件书写不当导致医疗纠纷事件进行原因分析。结果护理文件书写缺陷导致医疗纠纷的原因是护理人员的法律意识淡薄,责任心差、自身知识储备不够及人员编制少有关。结论提高护理人员的法律意识,通过有计划的培训及指导,严格护理质量控制管理制度,不断完善及规范护理文件的书写,规避医疗纠纷的发生。     

护理记录书写存在的问题及对策

目的 探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 分析我院2005年1月～2005年10月护理记录500份.结果 护理记录存在书写带有主观性、书写矛盾、记录内容雷同、记录不及时等质量问题.结论 医院应加强护理人员法律意识、强化护士长管理权威,重视细节管理.     

护理病历的书写要求与实施

我院从2006年对照《医院管理评价指南》实旌千分制管理以来。改变以往繁重的整体护理病历书写方式及复杂的交班报告．改由病房护士根据护理级别书写护理记录，让以往的交班本变成备忘录，从而不断提高护理人员的整体素质，增进护患感情。我科在落实《管理评价指南》及《贵州省护理文件书写规范（试行）》的基础上做了以下尝试，     

规范护理记录单书写

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的记录 ,是医疗护理文件的重要组成部分 ,是《医疗事故处理条例》中实行举证倒置的原始凭证。增强法律意识 ,规范护理记录单书写 ,有利于促进医院全面正规化建设 ,而且可以有效地防范护理纠纷 ,保护病人和护理人员的合法权益。1　规范护理记录单书写的意义1 1　有助于保护护理人员的权益　医疗服务行业属于高技术、高风险的行业 ,护理人员暴露于诸多的危险之中。据中国消费者协会公布的数字 ;医疗护理纠纷投诉量在1996年～ 1999年之间增长了 10倍 ,医疗事故技术鉴定的安全数量 1999…     

简化护理文件书写的经验探讨

目的简化护理文件书写,提高护理质量。方法规范表格式护理文件书写适用范围、内容及要求并实施。结果表格式护理记录项目填写简明扼要,护士不必加班加点书写护理记录。结论把护士真正还给了患者,《优质护理服务工程》科室基础护理工作质量大幅度提高。     

归档病案中护理记录缺陷的原因分析与对策

目的通过对归档病案中护理记录存在的缺陷进行分析,探讨提高护理记录书写质量的对策。方法采用随机抽样方法,从医院病案室中随机抽取各科出院病历护理记录200份,由专人进行终末质量评价。结果出现的护理记录问题主要是护理记录存在主观判断、记录不准确、语法错误、医学术语不规范、记录与实际不符、未突出专科、记录不完整、签名不规范或代签名等,这些问题的出现与护士的年龄、学历、职称、从事护理工作时间等因素有关。结论为了提高护理记录质量,针对不同护士进行有针对性的护理文书书写培训十分重要,深入学习《山东省医疗护理文书书写规范》是提高护理文书书写质量的重要措施。     

护理文件书写简化效果分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.我院自2010年4月起实施了《福建省病历书写规范(护理部分2010修订版)》,并根据新规范中尽可能减少临床护士书写时间的指示,对原来繁琐的护理记录进行了简化.简化内容主要包括:将一级护理每小时记录生命体征1次改为在生命体征平稳情况下每班记录1次;将出入院护理记录表格化;取消入院生命体征记录,避免与体温单重复等.目的在于提高护士工作效率,使护理记录更加真实、直观、减少书写量,增加护士为患者服务的时间,使护理服务更加及时有效,同时提高护理文件书写质量.现介绍如下.     

护理文件书写的常见问题及对策

目的提高护理文件的书写质量,减少护理纠纷的发生。方法指出护理文件中的常见问题,强化护士的法律意识,完善管理制度,规范护理文件的书写,提高护士的自身能力和责任心,加强医护、护患沟通。结果提高了护理文件的质量,最大限度地减少护理记录的缺陷。结论规范护理文书书写,有利于降低护理差错事故的发生,保障了护理安全,有利于护理质量的提高。     

护理记录应注意的问题及对策探讨

护理记录是护理人员对患者住院期间病情观察和实施护理措施的记录.近年来,随着人们法律意识的不断增强,护理记录在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力,是解决医疗纠纷、处理保险赔付的重要法律依据.因此,护理人员要规范护理文件书写,不但要文字清晰、表达准确,还应客观、真实、完整、准确、及时地记录患者的动态变化.为有效地避免因书写不当引发的医疗纠纷,笔者就我院病历护理记录书写中存在的问题报道如下.     

护理记录书写中的问题分析及防范措施

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分,是护士工作行为记录的文字材料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录,记载了患者护理的全过程,反映患者病情的演变,具有法律效力。全面真实、准确的护理记录不仅反映护士的综合素质,也是保护护患双方合法权利的举证依据。提高护士对《医疗事故处理条例》的理解和认识,以增强护理人员的法律观念,进一步规范护理文书的书写,减少和消除不安全的隐患,确保患者就医安全,为提高护理文书的书写质量,使记录更及时、准确、完整、客观、真实。本科随机抽查了2006年1月以来的出院病例198份,对护理记录中存在的问题进行分析,并提出防范措施,现报告如下。     

一般护理记录现状分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,真实的反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实和实施后的效果。半年来,笔者通过对本院1 80份终末护理病历和1 0 0份运行中的护理病历进行分析,发现存在一些问题,并对此进行了归纳,提出相应的对策。1　存在的主要问题1 .1　护理入院首诊记录中收集资料不完整、不确切　表现为主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,护理措施未交待,相关健康宣教未结合个体病情,缺乏针对性。1 .2　护理记录重点不突出,书写不规范　随着护理人员法律意识的增强,有些护士却…     

护理记录书写的体会

《医疗事故处理条例》出台，我院自2003年10月已将护理记录纳入住院患者病历中。护理记录是护士是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程中的客观记录。护理记录不仅具有法律依据的作用，还具有提高护理水平和具有护理研究、积累教学资源的作用。目前护理记录在全国都未有统一标准．如何书写护理记录已成为临床护理人员的重点和难点。鉴于护理记录之重要性．笔者将255份护理记录书写体会及方法总结如下：     

手术护理记录中存在的问题及对策

目的探讨手术护理记录书写中存在的问题。方法对300份手术护理记录书写进行分析。结果手术护理记录的书写存在一些问题。结论提出需强化护士法律意识,注重职业素质教育和加强培训,提高护士业务水平加强质量控制、护患沟通、医护沟通等对策,以提高手术护理记录书写质量。     

《医疗事故处理条例》实施后护理工作应注意的法律问题

《医疗事故处理条例》的出台与实施，扩大了医疗事故的内涵，增加了医疗机构及医务人员的责任，对医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错这两方面，实行了“举证责任倒置”。护理工作怎样尽快适应和应对《医疗事故处理条例》的规定，广大护理工作者应做到：①增强法律意识，明白患者的权利，全面正确履行护理职责，有效地尊重和保障患者合法权利的实现。②护理记录要具有科学性、规范性，各种护理记录要及时、真实、准确地记录患者情况。统一规范病历书写格式及书写标准，特殊情况应有医患双方共同签字。③对输液、输血、注射药物等引起的不良后果的药液、安瓿证据的保存上应规范护理操作程序，设置证据保存的条件及设施。④对从事护理专业的人员应做到专业对口、杜绝非护理专业人员从事护理工作，对未取得护士执业资格的护士不能够当护士使用。护理工作者要积极学习《条例》，调整工作思路，注意相关的法律问题，有效保护医患双方的合法权益。     

护理文书书写缺陷分析与对策

目的探讨提高护理文书书写质量的有效途径。方法按广东省卫生厅编制《临床护理文书规范》对我院2010年1月~2012年12月的出院病历进行终末质控。结果我院2010～2012年各月份出院病历护理文书书写缺陷率逐月下降。结论提高护士护理文书书写能力,增强护理人员的工作责任心,提高护理人员的业务素质,加强护理质量管理,有助于提高护理文书书写质量。     

护理文书记录中存在的问题分析与对策

护理记录是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要法律文书它不仅反映了临床护理质量、护理水平,而且也反映了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度、观察问题、分析问题和解决问题的能力,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的一个标准。是一份完整病案的重要组成部分,根据《医疗事故处理条例》中有关规定,护理记录纳入了住院患者的病历中,为进一步规范护理文书书写、提高护理记录书写内涵、减少医疗护理纠纷的发生。许昌县人民医院对近一年来所书写的护理记录进行检查分析,现将结果报道如下：     

浅谈护理纠纷的原因和防范

预防护理过程中护理纠纷的发生,护理人员应增强法律意识,规范护理行为,增强防范措施,正确维护护患双方的合法权益,避免护理纠纷的发生。1护理工作中引发纠纷的原因1.1护理记录不规范:护理记录是护士根据医嘱和患者病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料     

临床护理记录常出现的问题及对策

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和病人重要的档案资料，教学和有关法律事务上的重要资料，它是支持医院、医生、护士公正评价事实的最关键的证据。2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》后，对规范医护人员的医疗、护理行为其道理重要的作用，增强了护理人员的法律意识，只有加强护理记录的规范化管理，用以规范护士行为，才能保护理安全，提高护理质量，维护护患双方合法权益。     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据,对护理记录中的缺陷分析原因,实施对策,回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份,按时间先后分为学习前及学习后各161份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。