分析精神科出院病历 反思护理记录存在的问题

目的：为了解新形势下精神科护理记录存在的问题。方法：对571份出院病历计3277篇护理记录作回顾性调查分析。结果：发现有问题存在的护理记录616篇，占总数的18．80％。其中人院护理记录存在问题的有84篇，占问题总数的13．64％；住院护理记录存在问题的有457篇，占总问题数的74．20％；出院护理记录存在问题的有75篇，占总问题数的12．18％；而住院护理记录中以“临时用药或停药后无记录”、“有症状描述无护理措施或措施不切实际”为主要问题，分别占问题总数的22．40％和20．45％。结论：积极应对医疗诉讼举证责任导致的新变化，规范护理记录，是精神科护理界的当务之急。     

耳鼻咽喉科护理病历书写规范与管理

根据耳鼻咽喉科的特点，规范护理病历的书写与管理，使护理病历成为医生调整治疗方案的重要依据之一，也可作为处理医疗纠纷时在法律上的重要举证文件。护理病历书写是护理工作的重要组成部分。     

议病历书写基本规范与整体护理

《医疗事故处理条例》已于 2 0 0 2年 9月 1日起施行 ,卫生部和国家中医药管理局为配合其实施 ,下发了一系列配套文件 ,病历书写基本规范就是其中之一。在实施过程中 ,由于“病历书写基本规范”中护士记录的内容与实施系统化整体护理中的要求不同 ,所以在临床上出现了较大的反响 ,有的甚至对是否继续开展系统化整体护理产生了怀疑。本人在卫生行政管理部门及医院管理岗位分管护理工作多年 ,就此发表个人观点如下 ,与护理界同道们探讨。1　护理记录是法律证据“病历书写基本规范”[1] 第十六条明确规定 :住院病历内容包括住院病案首页、住院…     

精神科病人护理病历书写过程中的问题与对策

在山西省荣复军人精神病院《整体护理文书书写规范》实施过程中，护理部共对100份护理病历进行检查，对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出，记录不及时、不准确等问题进行了分析，认为加强护理病历书写技能和精神科症状学知识的培训，是提高护理病历质量的重要环节；加大护理病历质量的监控力度，是提高护理病历质量的手段。     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

持续质量改进在简化护理病历书写中的应用

护理记录是对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理质量的重要标志及处理医疗纠纷的重要依据[1]。为减轻临床护士书写负担,做到把时间还给护士、把护士还给患者,我们实施简化护理文件书写,依据持续质量改进(CQI)的质量管理理论,使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中,不断     

规范护理书写与法律

任何事情都有一定程序和手续，这些都有相关法律、法规明确规定，只有严格按照这些程序进行，填写相关手续资料才能证明护士依法进行其护理权，也才能保证护士的合法权益。病历书写在医疗纠纷处理中扮演十分重要的角色。所以规范护理书写是护理质量的保证，也是避免医疗纠纷发生的重要证据。     

护士在实施出院计划中的角色

美国、英国等国为应对人口的老龄化,实现控制公共医疗开支,同时保证健康服务的质量,不断强调出院计划(discharge planning)、连续护理(continuumof care)等概念及其对有效利用卫生资源的重要意义。有关机构亦愈加重视在护理程序中完整执行出院计划的各环节。为缩短病人的住院时间,医院、社区的护理部门必须与医疗设备供应机构及其他机构共同制定出详细的计划,保证在为住出院病人,尤其为出院后回家的病人能够提供综合的护理服务和必要医疗设备,使病人能够得到继续护理、治疗、健康指导,以及其它的健康支持。出院计划是合作性计划,在设计及执…     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

护士在防范医疗纠纷中的作用

通过分析由护士引发的医疗纠纷常见原因，提出护士在防止医疗纠纷中的对策：(1)适应时代需要，转变观念，学法、遵法、守法；(2)护士要按医院规章制度与医疗护理技术操作常规办事，严防护理差错事故发生；(3)有计划地培训年轻护士，提高业务技术水平；(4)掌握电脑技术，维护患的利益，严把收费关；(5)协调护患关系，平息纠纷诱因；(6)加强护士职业道德教育，培养高素质护理队伍。     

护理病历全程质控在病案管理中的应用

护理病历质量是护理工作质量的综合体现，是综合评价医院医护质量、技术水平、管理水平的重要依据，同时护理文件也是医疗机构的重要举证材料证明，并能为医疗事故、纠纷提供可靠的法律依据。从今年1月开始，我院对护理病历实施全程质控，以提高护理病历质量，收到良好效果，现报道如下。     

门诊护士在防范医疗纠纷中的作用

笔者报道护士在防范医疗纠纷中的作用，对护士易引起护患纠纷的原因进行分析。提出护士工作在防范护理纠纷中的对策。认为护士从细微之处做起，在诊疗过程中应用法制知识依法行事，正确履行责任和义务，维护病人和自身的权益，提高法律意识，有效防范了护理纠纷的发生。     

护理病历在临床护理工作中的应用

新的《医疗事故处理条例》为了保护弱势群体,规定在医疗纠纷发生时,家属有权要求封存并复印部分病历资料。护理记录是允许复印的内容之一。“五种护理表格”中的护士交班报告、重症护理记录具有重复性,使护士忙于书写重复的文字,减少了护理病人的时间。而整体护理病历PlO记录形式,对记录病人情况及护士的护理活动有一定的局限性,     

实物投影机在护理病历点评中的应用

实物投影机是视频展台与投影机的组合，已被广泛应用于各种教案制订、护生临床教学等工作中。2005年3月开始，我院护理部用实物投影机进行护理书写点评，取得较好的效果。现介绍如下。     

增设专职质控护士后对护理病历的质控作用

目的研究增设专职质控护士后（新架构）病历质控组对护理病历的质控作用.方法随机抽取2004年6～11月由新架构病历质控组质控的100份病历,然后与随机抽取的2004年1～5月100份病历（对照组）进行分析对比.结果新架构病历质控组实施质控后护理病历各表格书写合格率显著高于对照组（P＜0.05）.结论新架构病历质控组对护理病历的质控起到了关键性作用.     

出院病历婴儿记录单624份缺项分析及对策

婴儿记录单直接反映婴儿出生时全过程，婴儿记录单分为一般护理记录和出生时的特殊记录，两种记录均是指护士根据出生时情况和特殊处理，变化的客观记录。文中有书写原则，尚无统一具体的护理过程记录书写标准，因此理解实施不一，从2000年1月起我院每季度组织质控小组对出院病历进行抽查，现将抽查的624份病历中婴儿记录单存在的问题进行分析，提出干预对策。     

整体护理病区护士交班报告的改进

目的 设计与整体护理病区相配套的护士交班报告。方法 参照解放军总后勤部下发的《医疗护理技术操作常规》及国家卫生部《病历书写基本规范》的要求，结合护理病程记录，改变交班形式。结果 书写时间缩短，避免了原交班方式的弊端，提高了护理交班效果。结论 有效结合交班报告与护理病程记录，强化交班报告的提醒作用，有利于提高整体护理质量和护士综合素质。     

质控小组在护理病历质量管理中的作用

新的《医疗事故处理条例》颁布后，对医疗护理文书提出了更加严格、更加规范的要求。护理病历是病历的重要组成部分，是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证。它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施。护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力，也体现医院的质量和管理水平。在发生医疗事故争议时，作为记录医疗护理行为和过程的病历具有重要的举证作用。     

一般病人护理病历书写过程中的问题与对策

在《北京朝阳医院护理文书书写标准》实施过程中 ,护理部分别对运行中护理病历和终末护理病案共 198份进行检查 ,对护理病历中出现的护理记录内容不具体、重点不突出、记录不及时准确、不客观等问题进行了分析 ,并认为提高护理人员对护理病历书写重要性的认识 ,是保证护理病历质量的前提 ;加强护理病历书写技能、护士观察能力和疾病症状学知识的培训 ,是提高护理病历质量的重要环节 ;而加大护理病历质量的监控力度 ,制作护理病历模板 ,实施弹性排班 ,是提高护理病历质量的手段。