全长膈神经移位恢复伸腕指功能的解剖学研究和临床应用

目的 在应用显微解剖学方法对上臂段桡神经深支部位进行研究的基础上,探讨将全长膈神经移位到上臂段桡神经深支部分以恢复伸腕、指功能的手术疗效.方法 对16具32侧尸体标本应用显微解剖学的方法,研究桡神经深、浅支在上臂段的特点及背阔肌的肌腱止点处桡神经深支在主干中的部位;在临床上开展2例经胸将全长膈神经移位到背阏肌止点处桡神经深支部分的手术,并评价其疗效.结果 通过显微解剖学研究发现上臂段桡神经前臂支内均可看见2个大的神经束组,在背阔肌的肌腱止点处桡神经深支主要位于前臂支的内侧神经束组中.1例术后1年10个月随访,肩外展80°,屈肘90°,伸肘0°,伸腕、指到位,屈腕10°,屈指尚不能;伸腕肌力达到M4,伸指肌力达到M3.另1例术后2年随访,肩外展40°,屈肘30°,伸肘0°,伸腕到位,伸指轻限,屈腕、指尚不能;伸腕肌力M,,伸指肌力达到M3-.结论 将全长膈神经移位到背阔肌的肌腱止点处桡神经前臂支的内侧神经束组可能是恢复全臂丛根性撕脱伤患者伸腕、指功能的有效方法.     

部分背阔肌皮瓣游离移植修复前臂背侧组织缺损并重建伸指功能

目的 报告应用部分背阔肌皮瓣游离移植修复前臂背侧复合组织缺损,并重建伸指功能的手术方法.方法 对11例因外伤致前臂背侧大面积复合组织缺损的患者,采用保留内侧部分背阔肌及胸背神经内侧支的部分背阔肌皮瓣游离移植修复,将皮瓣中胸背神经近端与受区桡神经深支或指总伸肌肌支缝合,背阔肌远端腱膜修复2～4指指总伸肌.皮瓣切取面积为21 cm×9 cm-27 cm×13 cm.结果 术后11例肌皮瓣全部存活,3例因皮瓣臃肿再次行皮瓣、肌皮瓣修整术,2例指伸肌腱松弛再次行肌腱紧缩术.术后2例失访,9例获得6个月至3年的随访,其中指伸肌力恢复至Ⅲ级2例、Ⅳ级6例、V级1例,肢体功能大部分恢复且外形满意.按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准评定:优2例,良5例,可2例;优良率为77.8%.结论 应用游离部分背阔肌皮瓣修复前臂背侧复合组织缺损并重建伸指功能可取得较好的临床疗效,同时供区保留了部分背阔肌的功能.     

全长膈神经移位重建屈指功能的临床报告

目的 探讨在胸腔镜视下切取全长膈神经直接移位至正中神经内侧头重建全臂丛撕脱伤后屈指功能的可行性,为全臂丛根性撕脱伤后屈指功能的恢复提供新思路.方法 对3例全臂丛根性撕脱伤的患者,采用胸腔镜视下游离胸腔内的全长膈神经,于入膈肌处切断膈神经,将全长膈神经直接移位于正中神经内侧头,术后每3个月随访肺功能和临床功能恢复情况.结果 3例患者随访时间均超过3年,拇长屈肌及2～5指指浅屈肌肌力均恢复至3～4级,掌长肌肌力2例为2级,1例为1级;桡侧腕屈肌、旋前圆肌、鱼际肌肌力为0级.肺功能显示患者在术后6个月内有不同程度的肺功能降低,但在1年内都恢复到术前水平.结论 胸腔镜视下切取全长膈神经直接移位至正中神经内侧头重建全臂丛撕脱伤后的屈指功能是一种可行的新术式.     

伸腕、伸指和伸拇功能重建的手术图解

因桡神经不可逆损伤,造成伸腕、伸指、伸拇和拇指桡侧外展功能丧失,可用正中神经和尺神经支配的前臂屈肌移位重建其功能。修复的方式较多,至今在临床上被公认为是标准的、疗效最好的肌腱移位术,是1960年Boyes提出的肌腱移位组合方式:即用旋前圆肌移位修复桡侧腕长短伸肌,尺侧腕屈肌移位修复指总伸肌,掌长肌移位修复拇长伸肌的方式。1 适应证用正中神经、尺神经支配的前臂屈肌移位,修复伸腕、伸指和伸拇功能,主要用于桡神经不可逆     

建立经胸切取膈神经全长移位治疗臂丛损伤的动物模型

目的：建立经胸膈神经移位治疗臂丛损伤的动物模型。方法：大鼠经口气管插管,运用动物人工呼吸机辅助呼吸,开胸切取左侧膈神经远端,然后从左侧第2肋间抽出,再与左侧正中神经指深屈肌肌支作直接缝合。结果：10只大鼠全部存活,于术后21－35d起都出现与呼吸节律同步的屈腕、屈指动作。结论：该实验模型是可行的,有效的,可重复性。为临床开胸切取胸腔内膈神经全长作神经移位提供了实验依据。     

桡神经前臂各肌支的解剖学研究

目的明确桡神经前臂各肌支的解剖学特征。方法取成人上肢标本47具,肉眼及放大镜下,于肱骨内、外上髁连线上约10cm处,肱肌与肱桡肌间找出桡神经,沿其主干向远端分离出前臂各肌支至入肌点,观察各肌支数目及走行,以肱骨外上髁为测量起点,沿神经走行测量各肌支发出点、入肌点高度,并作统计学分析。结果47具标本中,有35具(74.5%)桡神经深支走行与肱骨外上髁至尺骨茎突连线基本吻合;各肌支数目不等,其中指伸肌支数目最多,平均4.6支,拇长伸肌支及示指伸肌支数目较少,平均仅为1.1支;有29具(61.7%)桡侧腕短伸肌支发自桡神经浅支,15具(31.9%)发自桡神经深支,3具(6.4%)与桡神经浅、深支一同发出。结论前臂于旋前位时,肱骨外上髁至尺骨茎突连线近端7/10可作为桡神经深支的体表投影;指伸肌支、尺侧腕伸肌支及小指伸肌支长度较短及其发出点距桡神经深支穿出旋后肌的位置相对较近是医原性桡神经损伤的重要原因;不同肌支数目差别较大与其所支配肌肉的结构、功能有关;不同报道中桡侧腕短伸肌支起源差别较大可能与解剖过程中人为造成的偏差有关。     

背阔肌岛状肌皮瓣移位重建伸腕伸指一例

背阔肌岛状肌皮瓣移位重建伸腕伸指一例刘文德，黄建中患者男，３５岁。５小时前被皮带机绞伤左肘外侧部致左肘外侧皮肤缺损１０ｃｍ×１５ｃｍ，伸指、伸腕肌断裂并缺损，肱骨外踝骨折并缺损，桡神经挫伤断裂，腕、指关节背伸功能丧失，第１、２、３指背侧感觉消失。入院...     

桡神经肱三头肌肌支的解剖学研究

目的　明确桡神经肱三头肌肌支在上臂的解剖学特征。方法　成人上肢标本 3 6侧 ,自腋部至上臂内侧解剖桡神经干 ,测量肱三头肌各肌支的发出点、入肌点和长度 ,各肌支的直径和面积比。观察及测量各肌支的无损伤分离长度。结果　桡神经肱三头肌肌支按其分布分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 ,分别占47.2 2 % ( 17/3 6)、2 2 .2 2 % ( 8/3 6)和 3 0 .5 6% ( 11/3 6)。长头肌支长 [( 4 6.82± 10 .0 8)mm , x±s ,下同 ] ,发出点距背阔肌腱止点下缘近端 ( 7.3 6± 2 .68)mm ,入肌点距背阔肌腱止点下缘远端 ( 3 9.46± 6.42 )mm。内、外侧头肌支长 ( 66.0 8± 3 0 .98)mm和 ( 65 .81± 3 0 .65 )mm。长头肌支和内、外侧头肌支的无损伤分离长度是 ( 4 8.93± 9.2 7)mm、( 4 4.2 2± 11.65 )mm和 ( 4 4.64± 9.0 4)mm。无损伤分离最高点平面各肌支与主干面积比为 ( 0 .13± 0 .0 7)mm、( 0 .2 6± 0 .14 )mm和 ( 0 .12± 0 .0 7)mm。结论　长头肌支发出点较固定 ,至入肌点距离较短 ,无损伤分离平面高 ,其近端可与同侧第 3～ 6肋间神经直接缝合 ,适合于肋间神经移位重建肱三头肌功能。     

比较不同膈神经移位术式重建屈肘功能的实验研究

目的 比较3种不同手术方式将膈神经移位至肌皮神经后屈肘功能恢复的疗效。方法取SD大鼠120只,随机分为开胸组,锁骨上组,移植组,对照组4组,每组30只大鼠。于术后1,2,3个月行大体观察,肌电检查和组织学检测。结果 开胸组于术后11-19 d,锁骨上组于术后12-21 d,移植组于术后17～28 d手术侧出现与呼吸同步的屈肘动作。经手术侧肱二头肌复合运动动作电位(CMAP)的潜伏期延迟率和最大波幅恢复率,肱二头肌的肌湿重恢复率,肱二头肌的肌纤维截面积恢复率,远端有髓神经纤维截面积,有髓神经纤维通过率等5项检测结果证实,开胸组均优于锁骨上膈神经移位组和神经移植桥接膈神经组(P<0.05)。结论 大鼠经胸取全长膈神经移位至肱二头肌手术方式的疗效优于另2种膈神经移位的手术方式。     

前臂后外侧穿支皮瓣游离移植修复手指中、大面积皮肤缺损的解剖学研究

目的介绍前臂后外侧穿支皮瓣游离移植修复手指中、大面积皮肤缺损的应用解剖学基础。方法对36例成人尸体上肢标本,手术显微镜下进行前臂后外侧局部解剖,观测前臂后外侧皮肤的营养动脉、回流静脉、神经支配来源。结果自桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线中点附近指伸肌和桡侧腕伸肌肌间隔内有一恒定的皮支动脉营养前臂后外侧皮肤,该动脉有两条伴行静脉,神经支配为前臂后侧皮神经分支,游离移植可切取血管蒂长度为(4.12±0.26) cm,血管起始处外径为(0.91±0.07) mm,是与指动脉口径相仿的穿支皮瓣。结论前臂后外侧皮肤可制成以桡骨lister结节至肱骨外侧髁连线中点附近的指伸肌和桡侧腕伸肌肌间隔皮肤动脉穿支为蒂的游离穿支皮瓣移植修复手指皮肤缺损。     

创伤性全臂丛撕脱伤上肢整体功能重建的临床研究

 目的 观察采用多组神经移位术结合后期手功能重建恢复全臂丛神经撕脱伤患者主动拾物功能的疗效。方法 33例全臂丛神经撕脱伤患者,一期手术均采用多组神经移位术,即副神经移位修复肩胛上神经恢复肩外展,健侧C7神经经椎体前通路移位与患侧下干直接吻合重建屈指、屈腕功能,同时将下干发出的前臂内侧皮神经移位修复肌皮神经恢复屈肘功能,膈神经与下干后股直接吻合同时重建伸肘、伸指功能。术后选择肌力获得有效恢复(肩外展恢复到30°或以上, 伸肘、伸指肌力达到3级或以上,屈肘、屈腕、屈指肌力达到4级或以上)的患者进行二期手功能重建恢复患手的主动抓握功能。主要包括腕关节固定术、拇外展功能重建及掌板紧缩术等。结果 一期神经移位术后平均41±7.7(36~73)个月。10例患者的肌力恢复达到二期手功能重建的条件,其中8例已进行二期手功能重建。6例患者恢复了部分主动拾物功能,1例因爪形指纠正失败,另1例因腕融合术后伸指肌腱粘连致伸指功能丧失。结论 新设计的多组神经移位术可同时恢复全臂丛撕脱伤患者的肩外展、屈肘、屈腕、屈指及伸肘、伸指的有效肌力,在此基础上通过后期手功能重建,可成功重建患侧上肢的部分主动拾物功能。     

Use of intercostal nerves for different target neurotization in brachial plexus reconstruction

Intercostal nerve transfer is a valuable procedure in devastating plexopathies. Intercostal nerves are a very good choice for elbow flexion or extension and shoulder abduction when the intraplexus donor nerves are not available. The best results are obtained in obstetric brachial plexus palsy patients, when direct nerve transfer is performed within six months from the injury. Unlike the adult posttraumatic patients after median and ulnar nerve neurotization with intercostal nerves, almost all obstetric brachial plexus palsy patients achieve protective sensation in the hand and some of them achieve active wrist and finger flexion. Use in combination with proper muscles, intercostal nerve transfer can yield adequate power to the paretic upper limb. Reinnervation of native muscles (i.e., latissimus dorsi) should always be sought as they can successfully be transferred later on for further functional restoration.     

Functional latissimus dorsi island pedicle musculocutaneous flap to restore finger function

Functional latissimus dorsi island pedicle musculocutaneous flaps were used to restore flexion or extension of the wrist and digits in four clinical cases. By retaining the fascial origin of the latissimus dorsi from the posterior crest of the ilium, the entire muscle was transferred without dividing its neurovascular pedicle and microneurovascular anastomoses. Its facial origin successfully reached the finger flexor or extensor muscles of the forearm. The latissimus dorsi muscle was sutured to the digital flexor tendons in three patients and connected to the extensor tendons in one patient. All transfers restored active finger flexion or extension.     

经纵隔内切取长段膈神经与下干后股直接吻合重建全臂丛撕脱伤的伸指功能

目的 为全臂丛神经撕脱伤的伸指功能重建寻找一种新的有效的神经移位方法.方法 经纵隔直视下切取一段膈神经,以增加其长度.锁骨上、下臂丛神经探查联合切口,截断锁骨,找到下干后股,向近端干支分离后切断,将膈神经与下干后股直接吻合.本组12例臂丛神经撕脱伤,男10例,女2例;年龄6～39岁,平均28岁.伤后到手术时间2～11个月,平均6个月,其中全臂丛神经撕脱伤11例,中、下干撕脱伴上干不全损伤1例.术前需胸透及电生理检查均证实患侧膈神经功能良好.结果 经纵隔内直视下切取膈神经可使其长度增加3～7cm,平均4cm.12例均实施了膈神经与下干后股的直接吻合,其中3例术后随访1年以上,有2例指总伸肌肌力恢复到2级,另1例吸气时指总伸肌内有新生电位出现.结论 经纵隔内切取膈神经可使其长度明显延长,可与下干后股进行直接吻合重建伸指功能,初步临床应用证实是可行的.     

背阔肌节段肌瓣一期修复晚期面瘫的应用解剖

目的 为联合应用背阔肌两块节段肌瓣一期动力矫正晚期面瘫表情肌功能提供解剖学依据.方法 解剖20具10%福尔马林固定的成人尸体共40侧背阔肌标本,醋酸乙酯血管灌注2具新鲜成人尸体共3侧背阔肌标本,观察肌外、肌内神经血管的分布特点.结果 ①92.5%的胸背神经分为内、外侧支;7.5%的胸背神经分为内、中、外侧支.胸背神经内、外侧支分叉点的坐标为(7.94±1.23)em、(3.71±1.68)cm,在该交角的中线区域,神经血管的数量相对较少.②背阔肌外侧肌瓣可以分为3～5个亚单位,内侧肌瓣可以分为2～4个亚单位.③肌内神经血管分支排列关系(由内向外),内侧节段100%为NVAV(神经、静脉、动脉、静脉),外侧节段85.0%为VAVN,其余15.0%为NVAV.④在神经蒂分支点外侧切断,第三段内侧肌瓣神经蒂平均达16 cm,第三或四段外侧肌瓣神经蒂平均达12 cm.结论 吻合血管神经的背阔肌双节段肌瓣移植可一期跨面修复晚期面瘫.     

肘部和前臂段桡神经解剖特征及损伤修复

目的 观察肘部和前臂段桡神经的解剖学特征及损伤修复的方法.方法 36侧成人上肢标本,于肘外侧做"S"形切口,从肱肌和肱桡肌间隙内解剖出桡神经肘段,沿桡神经干向远端追踪,找出桡神经深支出旋后肌的各个分支,测量深支各肌支的发出点、入肌点距肱骨髁上水平的距离和长度.逆行分离各分支,观察各分支的神经纤维在桡神经干内的分布定位特征.对12例肘部桡神经损伤的患者,采用桡神经定位缝合和不定位缝合的方法进行修复.结果 12例获得平均2.4年的随访.根据桡神经深支支配的运动区肌腱肌力恢复情况,神经定位缝合6例,术后有效率为83.3%.非定位缝合6例,有效率为50.0%.桡神经定位缝合组的有效率明显高于不定位缝合组.结论 前臂背侧距肱骨外上髁10～15cm范围内的锐器伤,伸拇困难者应考虑有骨间背神经肌支的损伤.运动支的神经纤维在桡神经干的内侧,对肘部桡神经断裂伤修复时重点应缝合内侧部分.显微定位缝合技术修复肘部和前臂段桡神经损伤是有效的方法.     

Latissimus dorsi tendon transfer for massive irreparable cuff tears: an anatomic study

The purpose of this study was to describe landmarks for latissimus dorsi tendon transfer in massive irreparable tears of the rotator cuff. Nine pairs of embalmed cadaveric shoulders were dissected. Crucial structures were identified, and their relationship with various bony and soft-tissue reference points was documented. Identification of the dense fibrous band, at the confluence of the teres major and latissimus dorsi musculotendinous unit, facilitates localization of the radial nerve, which crosses deep to this landmark. The axillary nerve can be seen to exit the quadrangular space 27 mm medial to the latissimus dorsi insertion into the proximal humerus, whereas the thoracodorsal neurovascular pedicle inserts into the latissimus dorsi 110 mm from the humeral tendon's humeral attachment. Harvest of the latissimus dorsi tendon can be safely accomplished by identifying the dense fibrous band and releasing the tendon within 2 cm of its humeral attachment.     

膈神经移位修复下干后股重建臂丛撕脱伤伸肘及伸指功能的中期随访

 目的 观察膈神经移位修复下干后股重建臂丛神经撕脱伤伸肘、伸指、伸拇功能的效果。方法 2005年6月至2008年12月采用膈神经移位修复下干后股重建43例臂丛神经撕脱伤患者的伸肘及伸指功能,男36例,女7例;年龄4~44岁,平均(23.5±9.9)岁。受伤至手术时间1~12个月,平均(3.7±1.9)个月。其中全臂丛神经撕脱伤32例,中下干撕脱伴上干部分损伤或正常5例,C6~T1神经根撕脱伴C5椎孔外断裂或部分损伤6例。取锁骨上、下臂丛神经探查联合切口,显露下干后股,向近端干支分离后切断。将后侧束、桡神经向远端游离,切断后侧束的其他分支。将下干后股、后侧束及桡神经上提,膈神经在胸廓上口内切断,将膈神经与下干后股吻合。膈神经与下干后股直接吻合33例,通过腓肠神经桥接10例。结果 全部病例获得随访,随访时间36~73个月,平均(39.7±7.1)个月。伸肘、伸指、伸拇肌力达到3或以上的比例分别为81.6%、41.9%、39.5%。结论 膈神经移位修复下干后股,其伸肘功能恢复满意,伸指、伸拇功能的恢复仍需进一步改善。