危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:设计调查表,对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷、护理计划实施及效果评价、护理计划的制订与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人。     

6 298例手术病人护理文件的质量分析及对策

目的提高手术病人护理文件的书写质量。方法对我院6 298例手术病人的护理文件进行认真检查,对存在的问题进行分析并提出相应对策。结果出现的护理记录缺陷可分为3类:缺项及漏项;记录不一致;对病人病情描述不全面。结论加强法律知识的学习,强化护士自我保护意识;狠抓护理质量,增强护理质量意识;针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训;提高现有人力资源的利用率,对提高手术病人护理文件的书写质量非常必要。     

评价阶段的工作内容是什么?

答 :虽然评价阶段是护理的最后一个步骤 ,但实际上评价是在全部护理过程中都一直存在的。评价包括 4个方面内容 :(1)建立评价标准。标准就是在计划阶段所定的目标 ;(2 )评价目标完成情况。以病人健康恢复情况为依据 ,由拟计划的护士自查 ,由病人、家属及参与护理的其他护士参加意见 ,护理的职能部门、护士长等对护理质量作出检查评价 ;(3)找出目标完成不好的原因 ;(4)修改护理计划或终止护理。在护士完成了所有制定的计划目标后 ,再没有继续发现新的问题 ,便达到了自己所计划的最终目标 ,此时可以终止护理 ,并应向即将出院的病人做出院指导…     

危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析

为了提高危重病人护理记录的书写质量 ,对 3所三级甲等医院 2 2个病区的危重病人护理记录进行随机抽样调查 ,对危重病人护理记录中出现问题所涉及的护士进行分析。调查结果表明 :出现的危重病人护理记录问题主要分为治疗记录不准确、病情观察不连续、医学术语不规范、记录与实际不符以及未签名 5类。这些问题的出现与护士的年龄、学历、所在科室等因素有关 ,且不同科室的危重病人护理记录问题有显著性差异。因此 ,为了提高危重病人护理记录质量 ,针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训十分必要 ,同时制定全国统一的护理记录标准是目前提高护理医疗文件质量的当务之急。     

评价精神病人的护理计划

指导个别病人护理的计划是必要的。比较了三种不同类型的护理计划,结果没有什么显著的不同,提示同等地有效或无效。本研究调查了使用护理计划对护理质量有何影响。调查对象是一所伦敦教学医院管理40张精神科病床的13名护士中的12名。作者把每一护士病人作为一个单独的单位,使用四个标准评价护理,用记分法表示一般、良、优等。作者和护士私下交换了     

向有效的护理记录努力

护理记录质量及其价值,两者均有很大的差异范围。例如:许多护士不写下护理计划,而在一些单位,病人出院以后不保存其病情记录。(指护士对病人的病情记录,按原文意应为病程记录—译者) 本文目的,着重讲书面的记录能提高对护理质量评价的重要作用,并简单回顾关于进行有效护理记录的发展历史、目的和基本原则。     

浅谈病区护理工作中潜在性的法律问题

每位合格的护士应该熟悉国家的法律法规,而不能用过去的护理道德观来评价自己的护理行为;要熟悉自己工作中存在是潜在性法律问题,以便更好地履行自己的责任,保护自己的合法权益,为病人提供优质服务。现将病区护理工作中常见的潜在性法律问题阐述如下。1护理文件的法律效应完整的病案资料是具有重要法律作用的文件,而临床护理文件记录则是其中重要的组成部分,它包括体温单、医嘱单、临床护理记录单、病人入院评估单、护理计划等,当发生护理差错事故或医疗纠纷时,都要将原始病案记录作为原始资料加以判断。例如:护士每天测量体温时,均要询问病…     

让谁来制定护理计划?

作者阐述了其所在内科病房在责任制护理工作中与病人建立真诚合作关系的试验。当病人住进病房时,责任护理方案就被介绍给病人,同时还要询问病人是否希望保留自己的护理记录,其中包括入院单、诊断记录、护理计划评估及联络单等。在方案开始执行时,责任护士要和病人一道讨论共同关心的问题,表达相互信任,并且告诉病人谁来填写记录,以及记录保存在何处等。有位护士提议     

护理书写现状剖析与提高对策

护理书写是护理人员对病人作检查、诊断、计划、实施、评价以书面记录保存的健康档案，是整个医疗文件的重要组成部分。护理书写不仅反映对病人护理质量的高低，同时也表达了医院护理人员业务素质的水平。本文分析了基层医院中护理书写存在问题及原因，提出了提高护理书写质量的几点措施     

医院护理记录缺陷分析与对策

护理记录是护士根据医嘱和病人病情对病人在医院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一[1].护理记录书写得规范与否反映了医院的护理管理水平、护士的工作态度和责任心.在"举证倒置"的今天,护理记录是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及医疗纠纷案件时,它是医院、医生、护士公正评价事实的证据.而作为医疗前沿阵地的基层医院却往往忽视了护理记录书写,盲目地认为把护理工作做好就行.然而,残酷的现实给我们敲响了警钟.笔者对我院2007年10月-2008年10月320份归档病历和现症病历的护理记录的内容进行检查、分析,现将存在的共性问题分析如下.     

DIALOGUE

Headnurse :Tellmethefourstepsofthenursingprocess ,please .护士长 :请讲一下护理程序的四个步骤。Nurse :Theyare :assessmentofpatient;planningofcare ;implementationofcareandevaluationofcaregiv en .护士 :对病人的评估 ;制定护理计划 ;实施护理计划和对护理工作的评价。Headnurse :Whatdoyoudowhenyouassessthepatient?护士长 :如何评估病人 ?Nurse :Weobservethepatientusingthesensessuchaslooking ,listening ,touching ,smellingandspeaking .Anactiveassessmentofthepatient’sneeds .护士 :运用感觉器官观察病人 ,如 :…     

护理文件书写要求

护理文件是病历的重要组成部分。护理文件的书写应遵循以下原则: (1)符合“病历书写的基本规则和要求”。 (2)每项记录字、行之间不得留有空格。 (3)因抢救危急患者未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 (4)实习护士、试用期护士书写的护理记录,应经注册护士审阅、修改并签名,注明修改日期。进修护士由接收进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理     

整体护理查房程序的建立与效果分析

我院护理部经过 3年的整体护理查房实践 ,建立了整体护理查房程序 ,深化了整体护理的内涵 ,现介绍如下。1　查房方法1 1　查房程序。 (1)主查人说明查房目的 ;(2 )责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题 ;(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检 ;(4)评价与指导。①主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。其内容包括 :护理评估是否全面 ;护理…     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

开展护理病历讨论,提高护士制订护理计划的能力

1984年9月,我科开始实行责任制护理,按责任制护理的要求,为每个住院患儿建立了护理病历,护理计划是护理病历的主要内容。实践告诉我们,在实施计划之前,进行护理病历讨论分析,不但能使护士对病人的病史、病情、治疗方案、护理措施、饮食情况、心理状态等全面了解,更主要的是检查了责任护士所制订的护理计划是否准确、完整,能否解决病人的护理问题,错漏之处,及时修改、补充,使之更完善,既利于病人的康复,也提高了护士制订护理计划的能力。现将对1例乙脑患儿的护理病历讨论分析的详细记录介绍如下。     

护理记录与医疗纠纷防范

随着人们法律意识的增强和《医疗事故处理条例》等相关法律法规的出台,对护理工作提出了更高的要求。护理记录是护理文件的重要项目之一,是护士根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间的细心观察,认真记录,积累大量完整的基础资料,为病人的治疗、护理、病情等提供有价值的信息。同时也是一个重要的法律依据,特别是涉及到医疗纠纷案时,它是支持医院、医师、护士公正地评价事实的最关键的证据。因此,写好护理记录具有重要意义。1护理记录中存在的法律问题1.1病情描述不确切医学术语用词不当。如:护理人员基础知识不扎实,专科技能掌握不熟练…     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

临床大专实习护生护理病历书写常见问题与对策

护理病历是护士应用护理程序对病人进行评估、计划、实施和评价的各个阶段的实践过程和记录。护理病历必须能够反映病人的病情变化和护理工作过程。是护士观察病人及为病人解决问题的真实记录。护理病历不仅反映了护理人员的文化素养、思维方法、知识水平和工作能力。而且体现了护理工作的内涵。因此,通过护理病历可以得知病人所得到的护理及成效。可以判断护生对专科护理理论的掌握程度,并为今后的临床带教工作积累经验。本文通过对100多份临床大专实习护生护理病历质量进行分析,提出存在问题和对策。     

电子护理文件书写缺陷分析及品质改进措施

护理文件书写记录是护士根据医嘱和病情,对病人在住院期间护理过程的客观记录,其质量的好坏不仅反映护士的理论、技术水平和工作责任心,也反映出医院的整体护理质量水平.     

重症护理观察记录智能化模式之优化

目的:通过信息技术,完善系统智能化建设,有效提高重症护理观察记录的效率和质量。方法:确定研究建立的需求,完成系统优化。结果:完成对重要、典型数据的跟踪、记录;护理措施"一键式"录入等8个项目的建立、改进;试用半年,ICU责任护士减少记录时间约70min;用视觉模拟评分法进行评价,护士认可度达9.2分。结论:减少责任护士的记录时间,减轻护士的工作压力,改善重症护理观察记录的质量。让护士有更多的时间和精力,为病人提供直接护理,为病人得到优质护理服务提供保证。