药师干预对心脏瓣膜置换术后华法林治疗患者抗凝治疗管理的影响

目的 评价药师开展药学服务对长期服用华法林治疗患者抗凝管理的影响及效果。方法 对2018年5月1日至2019年12月31日经药师抗凝门诊就诊,符合纳入、排除标准并服用华法林抗凝治疗的226例心脏瓣膜置换术患者,按设定的药学服务流程进行随访管理,对比药学服务干预前后患者对华法林抗凝治疗的认知度和用药依从性,统计分析患者达标时间百分比（TTR）改善情况。结果 患者接受药学服务干预后,对华法林用药知识的掌握情况及用药依从性显著提升,用药依从性高的患者数由19人（8.41%）增加到121人（53.54%）,TTR从30.25%提高到63.65%(P<0.05)。结论 药师参与长期服用华法林治疗的心脏瓣膜置换术患者抗凝管理,可显著提高抗凝治疗的有效性和安全性。     

影响房颤患者华法林抗凝控制质量的因素分析

目的：了解房颤（atrial fibrillation,AF）患者华法林应用情况,探索影响华法林抗凝控制质量的因素。方法：收集2015年某院门诊应用华法林房颤患者信息,计算每位患者抗凝治疗范围内时间百分比[the percentage time in therapeutic International Normalised Ratio（INR）range,TTR]评价抗凝控制质量,应用χ²检验、t检验及logistic多元回归分析,探讨影响TTR的相关因素。结果：71例患者平均TTR为68.97%±12.12%,超过一半患者（53.52%）的TTR≥70%,单变量分析发现TTR≥70%患者与TTR<70%患者在年龄、职业、文化程度、出血风险（HAS-BLED）、INR检测次数、并发症数目方面均有显著差异（P<0.05）,logistic多元回归分析结果显示职业、INR检测次数、并发症数目与抗凝质量控制显著相关（P<0.05）。结论：职业、INR检测次数、并发症数目是影响房颤患者抗凝控制质量的相关因素。临床药师应做好华法林用药患者的随访工作,提高患者抗凝控制质量。     

门诊患者华法林抗凝稳定性及合并用药情况分析

目的：本研究旨在评估我院门诊患者华法林的抗凝稳定性、合并用药情况及抗凝控制不良的预测因素。方法：回顾性分析我院服用华法林的门诊患者随访1年期间的临床特征、合并用药、国际标准化比值（INR）、监测频率。患者华法林抗凝稳定性以治疗范围内时间（TTR）确定,采用Rosendaal法计算TTR值,并通过二分类logistic回归分析确定影响TTR的因素。结果：共有110名患者纳入研究,华法林主要的适应证是机械瓣瓣膜置换术后（61.81%）和心房颤动（35.45%）,高血压（31.82%）是最常见的合并症。患者平均合并用药（4.93 ± 4.19）种药物,其中合并使用中成药的比例最高（42.73%）,40.91%患者合并使用了与华法林存在潜在相互作用的药物。收集INR监测数据 1011个,平均监测频率为每（39.41 ± 18.05）天/次,INR值波动范围在0.96 ~ 5.95,超四成的INR值监测数据在1.5 ~ 2.0范围内。患者总体抗凝稳定性较差,平均TTR值为（48.18 ± 21.49）% ,仅有21.82%的患者抗凝稳定性控制良好（TTR ≥ 65%）。合并高血压（HR 0.229;0.066 ~ 0.790; P < 0.05）和合并使用中成药（HR 3.048;1.124 ~ 8.263; P < 0.05）是门诊患者华法林抗凝控制不良的预测因素。结论：我院门诊患者华法林抗凝质量较低,需加强对此类患者的管理。     

126例肺栓塞患者华法林达标时间及出血事件分析

摘要：目的:探讨肺栓塞患者华法林抗凝质量和出血不良事件的可能影响因素。方法:使用上海市松江区中心医院电子病历管理系统（HIS）收集2016年7月～2020年7月接受华法林治疗的126例肺栓塞患者的临床资料,包括患者年龄、性别、吸烟史、酗酒史、症状体征（咳嗽、胸闷、咯血、是否长期卧床）、合并疾病、实验室检查（凝血指标、血气分析）、治疗药物等,采用单因素分析和多因素Logistic回归分析评估可能影响华法林抗凝疗效及出血的因素。结果:126例患者中,57例的治疗窗内时间百分比（TTR）≥58%,TTR达标率为45.23%。奥美拉唑[OR=3.717,95%CI（1.280,10.795）,P=0.016]、茶碱制剂[OR=3.643,95%CI（1.327,10.004）,P=0.012]及冠心病史[OR=0.158,95%CI（0.039,0.644）,P=0.010]可显著影响华法林的抗凝质量。共有15例患者发生出血事件,发生率为11.90%,年龄[OR=1.32,95%CI（1.035,1.682）,P=0.025]及肾功能不全[OR=27,95%CI（6.165,118.256）,P<0.001]可显著增加华法林的出血风险。结论:肺栓塞患者华法林抗凝质量的影响因素有联合使用质子泵抑制药、茶碱制剂以及合并冠心病;影响出血的危险因素有年龄及肾功能不全。临床医师在诊疗过程中应关注上述因素,确保华法林的疗效及安全性。     

华法林抗凝管理质量评价指标的研究进展

抗凝治疗在深静脉血栓、心房颤动、瓣膜置换术后等血栓性疾病的预防和治疗中有十分重要的地位。华法林作为抗凝治疗的基石在某些疾病治疗中是不可替代的。由于华法林存在个体差异大、有效治疗窗较窄等特性，抗凝管理复杂，我国对其抗凝管理质量偏低，抗凝管理质量评价对于抗凝中心显得尤为重要。目前临床上使用的抗凝治疗的评价指标主要有两种—治疗范围内时间（TTR）和国际标准化比值（INR）变异性。本文就TTR和INR变异性的各种计算方法及特点进行总结，分析各研究和指南对TTR目标值的推荐，阐述TTR和INR变异性单独使用和联合使用的情况，以期为华法林抗凝治疗的质量评价提供参考和指导。     

我院心房颤动合并慢性肾脏病患者抗凝治疗状况的分析

目的：回顾性分析我院心房颤动（房颤）合并慢性肾脏病（CKD）患者的抗凝治疗状况,为提高抗凝治疗的合理性、安全性提供参考。方法：随机收集南通市第一人民医院2014年1月～2015年12月房颤合并CKD患者90例以及房颤但肾功能正常者90例的病历资料。对患者华法林使用率、抗血小板药使用率、抗栓药物的出血不良反应等情况进行分析,并分析年龄、合并慢性疾病、既往脑血管事件、出血风险评分等单因素对华法林使用率的影响。结果：房颤合并CKD患者的抗栓比例为68.9%,其中华法林抗凝比例为10.0%,低于肾功能正常患者;合并CKD患者的抗栓药物出血不良反应发生率为6.45%, CKD并未增加抗栓药物的出血不良反应发生率。华法林使用单因素分析提示高龄、冠心病、CKD对其影响较大。结论：我院房颤合并CKD患者的抗凝治疗严重不足。临床药师应加强药学服务,协助医师制定个体化用药方案,开展药学跟踪随访工作,确保抗凝治疗的延续性以及安全性。     

新型冠状病毒肺炎疫情下抗凝药学服务的策略及应用研究

目的：新型冠状病毒肺炎疫情期间采用线上程序远程的抗凝药学模式服务服用华法林的患者，以保证华法林抗凝治疗的有效性和安全性。方法：采用回顾性调查及问卷调查的方式，分析疫情期间2020年1.20-2.19实施远程抗凝药学服务以来，患者治疗窗内时间（time in therapeutic range，TTR）、不良事件、患者咨询、患者依从性、患者INR监测率、患者满意度等数据，并与去年同期线下门诊进行对比。结果：在实施远程抗凝管理的药学服务后，远程线上服务人次占比（90.63%）同比去年（13.57%）上涨明显（P<0.001），患者TTR （79.57%）同比去年（58.90%）明显提高（P=0.004），不良事件发生率降低，华法林按时服药率（96.77%）明显升高（P=0.003），国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）监测率（93.55%）显著提高（P=0.002），患者满意度极高，明显减少患者在院停留时间及经济成本。结论：在新冠肺炎疫情期间，该抗凝药学模式的实施解决了抗凝患者密集的药学服务需求和其减少患者暴露避免潜在交叉感染风险之间的矛盾，构建起临床药师抗击疫情的新型抗凝药学服务模式。     

服用华法林患者抗凝治疗现状调查及质量评价

摘要：目的:对我院服用华法林抗凝治疗患者开展回顾性分析,评价其抗凝治疗质量,为探索提高华法林抗凝质量的连续性药学服务工作模式提供参考。方法:收集2015年1月～2018年12月在我院服用华法林并定期监测国际标准化比值(INR)的患者,根据纳入与排除标准筛选入组患者,调查其抗凝现状,采用线性内插法计算INR在治疗范围内的时间百分比(TTR),对结果进行统计分析。结果:华法林用量呈逐年增长趋势,服用华法林进行抗凝治疗的患者数亦逐年增加。患者就诊科室中,心血管内科所占比例最大,为59.76%;患者数最多的抗凝适应证为心房颤动,其次包括心脏瓣膜置换、静脉栓塞、肺栓塞等。患者TTR的总体平均值为(66.27±16.35)%;2015年TTR>70%的患者占比为42.03%,2016年为43.36%,2017年为47.01%,2018年为56.55%。结论:我院患者服用华法林治疗质量可以接受,INR达标率逐年增高,积极开展连续性药学服务具有重要意义。     

生理、病理因素与合并用药对华法林抗凝疗效的影响分析

目的：研究影响华法林抗凝疗效的各种因素,促进华法林的合理使用。方法：收集某三甲综合医院2014-2015年心内科使用华法林的住院患者病历125份,统计分析服用华法林患者的性别、年龄、病理因素、合并用药与抗凝疗效的相关性。结果：感染因素会导致住院总天数、服用华法林天数延长,甲亢会使华法林相关出血的ADR发生率提高。合用药物中,阿卡波糖、依诺肝素、莫西沙星对华法林抗凝效果有影响。结论：华法林的治疗作用受多种因素影响,医护人员应密切关注其抗凝效果。     

肺栓塞患者华法林抗凝治疗的个体化药学监护

华法林抗凝治疗效果受多种因素影响,临床药师应加强对华法林抗凝治疗患者的药学监护。本文结合临床病例,对肺栓塞华法林抗凝治疗患者受基因、饮食、药物,疾病各方面影响的药学监护进行分析讨论,旨在能够解决临床实际问题,优化临床治疗方案,保障患者用药安全。     

SAMe-TT2R2评分对非瓣膜性房颤患者应用华法林抗凝控制质量的预测能力评价

目的：评估SAMe-TT₂R₂评分预测非瓣膜性房颤患者应用华法林抗凝控制质量的能力,探索SAMe-TT₂R₂评分与缺血性卒中和严重出血的关系。方法：对某院2014年1月-2015年6月初次应用华法林治疗的非瓣膜性房颤患者进行为期1年的随访,计算患者SAMe-TT₂R₂分数及抗凝治疗范围内时间百分比[the percentage time in therapeutic International Normalised Ratio （INR） range,TTR],运用ANOVA检验,ROC曲线分析评估SAMe-TT₂R₂评分对患者TTR的预测能力。记录随访期间缺血性卒中或严重出血事件发生情况以探寻SAMe-TT₂R₂分数与缺血性卒中和严重出血的关系。结果： 178例患者平均TTR为57.79%±15.53%,随着SAMe-TT₂R₂分数增加,患者TTR逐渐下降（P=0.001）,SAMe-TT₂R₂预测TTR<70%准确性较高（ROC曲线下面积为0.734,P<0.001）,最佳临界值为2,敏感度和特异性分别为95%和36%,Youden指数为最高值0.31,提示当SAMe-TT₂R₂>2时患者抗凝控制质量较差（TTR<70%）。随访期间共有7例患者（3.93%/年）发生缺血性卒中,3例患者（1.69%/年）发生严重出血。Kaplan-Meier生存分析提示SAMe-TT₂R₂评分与患者缺血性卒中年发生率无明显相关（Log Rank=1.653,P=0.647）。结论：在应用华法林抗凝的非瓣膜性房颤患者中,SAMe-TT₂R₂评分具有预测TTR的能力,针对抗凝控制质量较差患者,临床药师应为其制定个体化用药方案,改善抗凝质量。     

住院心房颤动患者抗凝治疗现状分析

目的了解住院心房颤动（房颤）患者抗凝治疗中存在的问题,为更加安全的抗凝治疗提供依据。方法收集2013年1月1日至8月31日在江苏省苏北人民医院心内科住院治疗的所有非瓣膜性房颤患者病历资料进行回顾性分析。根据2010年《欧洲心脏病学会（ESC）心房颤动治疗指南》,采用CHADS2-VASc评分和HAS—BLED评分分别对患者进行血栓栓塞危险程度分层和出血风险评估。主要分析指标为接受不同房颤治疗方案（室率控制,节律控制）患者的血栓栓塞危险分层,出血风险评分,抗凝药物应用情况、国际标准化比值（INR）、出血合并症、血栓栓塞事件、患者用药依从性等。结果纳入分析的患者共134例,男性69例,女性67例;年龄20～91岁,平均（67±14）岁,CHA2DS2-VASe评分为0、1和≥2分者分别为11、23和100例,HAS—BELD评分≥3分者13例。接受室率控制和节律控制治疗者分别为85和49例。接受室率控制治疗的85例患者中CHA2DS2-VASe评分为0、1、≥2分者分别为1、12、72例。0分者1例使用阿司匹林。1分者12例中2例应用华法林,2例未行抗凝治疗（1例有禁忌证）,8例使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷单用或二药联用）,其中2例单用氯吡格雷患者头颅CT检查均有多发性缺血灶。≥2分者72例中33例应用华法林,35例应用抗血小板药物,4例未行抗凝治疗。接受华法林抗凝治疗的患者出院时25例INR〈2．0,7例INR为2．0～3．0,1例INR〉3．0。接受节律控制治疗的49例患者CHA2DS2-VASe评分平均为（2．3±1．8）,HAS—BLED评分平均为（1．3±1．1）,其中25例应用华法林,出院时17例INR〈2．0,5例INR为2．0～3．0,2例INR〉3．0。1例患者未监测INR。134例患者中有15例（11．2％）出现脑梗死,其中8例（53．3％）应用华法林抗凝治疗,患者出院时INR均未达标。结论住院房颤患者抗凝治疗中存在的主要问题是采用华法林抗凝的比例较低,采用华法林治疗的部分患者抗凝强度不足。临床医师过分担心发生出血合并症是抗凝治疗不规范的主要原因。     

PINRR在评价房颤患者抗凝控制质量中的临床应用

目的：评估抗凝治疗范围内INR数目百分比（percentage of INR measurements in range,PINRR）评价房颤患者抗凝控制质量的临床价值。方法：对某院2017年6月-2019年6月服用华法林抗凝治疗的房颤患者进行为期1年的随访,计算PINRR和抗凝治疗范围内INR时间百分比（time in therapeutic range,TTR）,运用Pearson相关分析及ROC曲线分析评估PINRR评价抗凝控制质量的能力。随访期间记录患者脑卒中事件及出血事件,探讨PINRR与卒中发生率及出血发生率的相关性。结果：本研究共纳入209例患者,PINRR均值为（39.41±17.91）%,TTR均值为（42.46±19.18）%。PINRR与TTR呈线性相关,相关系数为0.843（P<0.001）。ROC曲线分析显示PINRR评价抗凝控制质量的最佳临界值是56.7%,提示PINRR≥56.7%的患者抗凝控制质量较好（TTR≥70%）。随访期间,32例患者（15.31%/年）发生缺血性脑卒中事件,6例患者（2.87%/年）发生出血事件。Kaplan-Meier生存分析显示,尽管PINRR≥56.7%的患者卒中和出血的年发生率均低于PINRR<56.7%的患者,但无显著性差异。结论：PINRR评分在评价抗凝控制质量方面表现良好,具有一定的临床应用价值。     

非瓣膜性房颤患者抗凝治疗影响因素分析

目的 调查我院住院非瓣膜性房颤患者抗凝治疗情况,分析可能影响抗凝治疗的因素,探讨临床药师在抗凝管理中发挥的作用。 方法 收集我院住院非瓣膜性房颤患者238例,对抗凝药物选择、剂量、国际标准化比值（INR）、凝血功能监测频率、合并用药、基础疾病、出血并发症、用药教育等进行回顾性分析。 结果 我院CHA2DS2-VASc评分在2分及以上的非瓣膜性房颤患者规范抗凝覆盖率48.8%,年龄和合并冠心病会影响临床抗凝药物选择,临床药师为患者提供用药教育对患者抗凝治疗接受度影响具有显著统计学意义（p＜0.01）。出院前PT/INR在目标值范围内的患者仅占38.15%（29/76）,TTRs平均值为49.57%±3.68%。年龄、性别、华法林初始剂量、出血风险、合并用药等不影响INR达标情况,合并疾病中仅消化道疾病对INR达标间存在统计学意义（P=0.027）,住院期间患者凝血功能监测频率也影响患者INR达标率（p=0.038）。结论 目前我院非瓣膜性房颤患者的规范抗凝覆盖率仍较低,临床药师可充分利用自身专业知识,开展患者抗凝药物用药教育,积极参与到抗凝管理中,提高抗凝期间凝血功能监测频率,提高抗凝达标率,促进卒中防治效果。     

临床药师对1例下肢深静脉血栓患者应用华法林抗凝的药学监护

目的:探讨临床药师在下肢深静脉血栓患者个体化抗凝治疗方案的制订与用药监护中的工作要点。方法:参与血管外科1例下肢深静脉血栓患者华法林抗凝治疗用药方案的制订与用药监护。根据该患者HAS-BLED评分为1分,为出血低危患者,且无使用华法林禁忌证,确定使用华法林抗凝;目标国际标准化比值(INR)确定在2.0³.0之间,以2.5为宜。结果:确定符合患者特点的抗凝强度,提高其长期抗凝治疗和INR监测的依从性,使患者注意影响华法林疗效的因素。结论:抗凝药物个体化方案的参与制订及用药监护是临床药师开展药学服务工作的切入点。     

Assessment of oral anticoagulation control at two pharmacist-managed clinics in Brazil

Background Warfarin remains widely used by patients with cardiovascular diseases. When using warfarin, the quality of oral anticoagulation control is a critical determinant to minimize the risk of bleeding and thromboembolic events. Pharmacist engagement in patient care is relevant towards improving the quality of warfarin therapy. Objective To assess the quality of oral anticoagulation control measured by time in therapeutic range (TTR) at two pharmacist-managed anticoagulation clinics (AC). Method This study included adults with indication of continuous warfarin use. Patients were recruited at two AC of public hospitals in Brazil (2014–2015). Anticoagulation control was assessed by TTR using the Rosendaal method. Laboratory INR values were collected for the maximum period of follow-up (2009–2015). Results A total of 554 patients were studied. The median age was 63.7 [Quartile 1 (Q1) 54.3; Quartile 3 (Q3) 73.6] years, 57.4% female. The median TTR was 64.3% [Q1 54.0%; Q3 74.0%], and 344 (61.6%) patients had TTR ≥ 60%. Conclusion Pharmacist-managed AC have achieved an adequate TTR in Brazilian patients with low socioeconomic status. Interventions include face-to-face appointments for individual patient education, warfarin-dosing adjustments and monitoring of drug interactions. Pharmacists are important to improve adherence and the quality of warfarin therapy in low- and middle income countries.     

Evaluation of a pharmacist-led drive-up anticoagulation clinic during the coronavirus 2019 pandemic

BackgroundThe University of Kentucky HealthCare Anticoagulation Clinic at the Gill Heart and Vascular Institute in Lexington, Kentucky, designed and implemented a drive-up clinic for warfarin management with the goal to minimize person-to-person exposure during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic.ObjectiveThe purpose of this study was to evaluate the effect on warfarin management in a pharmacist-led anticoagulation service when transitioned from an in-person clinic to a drive-up clinic during the COVID-19 pandemic.MethodsThis is a retrospective observational cohort study of 68 patients seen in the University of Kentucky HealthCare Anticoagulation Clinic on warfarin therapy for any indication. Patients were included if they had scheduled visits at least 3 times in the period 6 months before, during, and after the initiation of the drive-up clinic. The primary outcome is the difference in time in therapeutic range (TTR) before and during the drive-up clinic.ResultsThe difference between the mean TTR in period 1 (69.1% ± 23.2%) and period 2 (69.6% ± 19.2%) was not statistically significant (P = 0.882). The mean TTR in period 3 (70.5% ± 20.8%) did not differ in statistical significance from either period 1 (P = 0.688) or period 2 (P = 0.746). Safety outcomes including reported bleeding events and emergency department visits or hospital admissions for bleeding or thrombotic events were consistently low across each period.ConclusionThe results of this study illustrate that a drive-up clinic for warfarin management may be a reasonable alternative approach to providing care for outpatient anticoagulant management and may support nontraditional clinic models for long-term management of anticoagulation and other chronic disease states.     

临床药师参与房颤患者华法林抗凝管理的效果评价

目的探讨临床药师参与房颤患者华法林抗凝管理的成效。方法收集2016年6月至2018年6月被心血管科收治,且明确诊断为非瓣膜房颤患者,使用华法林抗凝治疗的180例患者,将其随机分为临床药师管理的干预组86例和传统抗凝管理的对照组94例,进行抗凝管理的评价分析。结果患者首次国际标准化比值(INR)达标率干预组为89.5%,对照组为86.2%,P>0.05。干预组与对照组末次INR达标率分别为68.6%和52.1%,人均达标次数分别为9.97±3.02和6.05±4.02,治疗窗内时间(TTR)分别为(68.47±11.66)%和(55.82±17.60)%,干预组明显优于对照组,P<0.05。干预组与对照组发生栓塞事件分别有11例与16例,差异无统计学意义;发生的出血事件分别为4例与8例,差异无统计学意义。干预组INR≥5的例数为3例,对照组12例,P<0.05。干预组依从性低的患者比例为0,依从性高的患者比例为52.32%;对照组依从性低的患者比例为9.57%,依从性高的患者比例为26.60%。干预组患者依从性优于对照组,差异有统计学意义。结论临床药师参与华法林抗凝治疗可提高后期INR达标率、达标次数及TTR,改善患者依从性,有助于提升华法林治疗的有效性和安全性。