2019冠状病毒病(COVID-19)危重型患者的营养支持治疗

营养支持治疗是2019冠状病毒病（COVID-19）危重型患者治疗过程中不可缺少的一部分。COVID-19危重型患者常处于高炎症、高应激、高分解代谢状态,机体能量消耗显著增加。所有COVID-19危重型患者需早期采用NRS-2002或Nutric评分工具进行营养风险筛查;若存在营养不良的风险,则进一步采用主观整体评估（SGA）或全球领导人营养不良倡议（GLIM）等工具进行营养不良的评估。评估完成之后,结合病情,首先确定患者每日所需的能量、蛋白质、电解质及液体量等,然后再根据患者胃肠道功能受损的程度,选择口服营养补充、肠内营养、肠外营养或两者联合的方式进行营养支持;对于胃肠道功能正常需俯卧位通气或接受体外膜肺氧合治疗的患者,建议首选肠内营养。此外,在患者营养实施过程中需密切监测腹胀、腹泻、反流、静脉炎及肝功能损害等不良反应,及时调整营养方案,保障营养支持的顺利实施。基于COVID-19危重型患者的代谢特点,本文从营养风险筛查和评估、营养治疗目标量、营养干预和治疗、特殊人群的营养支持、营养支持治疗常见的不良反应等方面进行总结和建议,以期充分发挥营养支持治疗的临床作用,为COVID-19危重型患者的个体化营养支持治疗提供参考。     

三例妊娠合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者诊治分析

目的: 研究妊娠合并2019冠状病毒病（COVID-19）患者的临床特点及妊娠结局。方法: 对浙江大学医学院附属第一医院2020年1月19日至2月10日收治的3例妊娠合并COVID-19患者的临床表现、辅助检查、治疗经过、妊娠结局进行回顾性分析。结果: 3例患者早孕（例1）、中孕（例2）、晚孕（例3）各1例,例1和例3为COVID-19普通型,例2为COVID-19重型;以咳嗽、发热、乏力、肺部影像学改变为主要表现,例1、例3实验室检查提示白细胞计数、淋巴细胞百分比等无明显变化,炎症指标如C反应蛋白、红细胞沉降率、IL-6、IL-10等轻度升高,例2淋巴细胞计数及淋巴细胞百分比明显降低,炎症因子水平明显升高。3例患者经过抗病毒、止咳、吸氧等综合治疗,其中例2使用糖皮质激素和丙种球蛋白调节免疫治疗,例3使用糖皮质激素,均符合出院标准。例1出院后选择终止妊娠;例2无产科并发症选择继续妊娠;例3因胎心监护异常行剖宫产终止妊娠,母胎情况良好。结论: 妊娠合并COVID-19患者经积极治疗可以痊愈,母胎结局良好,但对子代的影响仍需进一步研究。     

一例妊娠合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者的剖宫产麻醉管理

2019冠状病毒病（COVID-19）会影响妊娠妇女的心肺功能,其剖宫产术的麻醉管理和医护人员防护与普通手术显著不同。2020年2月8日浙江大学医学院附属第一医院成功实施一例妊娠合并COVID-19患者剖宫产手术,本文介绍围术期麻醉管理、医护人员防护和产妇心理干预等经验。应重视妊娠合并COVID-19患者术前评估和麻醉计划实施,COVID-19普通型患者剖宫产首选椎管内麻醉,注意减少对母婴呼吸循环的影响;重型和危重型患者应选择气管插管全身麻醉。加强医疗环境安全,麻醉医生应尽量采取三级标准防护。对于产妇心理应予特殊关注：术前加强解释说明减轻产妇焦虑;术中减轻产妇不适,缓解紧张情绪;术后避免产妇因疼痛而产生不良的情绪。     

2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者多学科协作诊治分析

目的: 分析多学科协作诊疗（MDT）在2019冠状病毒病（COVID-19）疑似病例诊治中的参与情况及处置结果,总结MDT在COVID-19诊治中的作用。方法: 回顾性分析2020年1月21日至3月20日就诊于金华市中心医院的48例COVID-19疑似患者的临床资料及诊治经过,进一步分析MDT在患者处置流程和诊断中的作用。结果: 18例确诊COVID-19,30例排除COVID-19。确诊患者经MDT讨论2~12次,平均每例患者讨论（4.7±3.2）次;非COVID-19患者多学科讨论2~4次,平均每例患者讨论（2.3±0.6）次。MDT对COVID-19疑似患者诊疗流程及诊断标准进行了讨论及调整。在MDT主导下,1例危重型患者积极治疗后转省级定点医院治疗,1例COVID-19合并急性胆囊炎患者行胆囊穿刺置管引流术手术,1例高度疑似患者行肺泡灌洗液检查排除COVID-19。除1例COVID-19危重型患者转省级医院治疗外,17例COVID-19患者均治愈出院,未发现院内及疑似患者交叉感染,无死亡病例,无医务人员感染发生,非COVID-19患者及时转到相应专科治疗。结论: 在COVID-19疑似患者诊治过程中,MDT的参与提高了诊治效率,尤其对疑难复杂病例诊治有重要作用。     

2019冠状病毒病(COVID-19)疑似患者合并焦虑和抑郁的临床分析

目的: 分析2019冠状病毒病（COVID-19）疑似患者伴发焦虑、抑郁的危险因素以便早期干预以改善临床预后。方法: 收集2020年1月31日至2月22日兰州大学第二医院发热隔离病房收治的COVID-19疑似患者76例,收集其临床资料并采用汉密尔顿焦虑量表评测患者焦虑情况,汉密尔顿抑郁量表评测患者抑郁情况,行多因素Logistic回归分析COVID-19疑似患者出现焦虑或抑郁的危险因素。结果: 女性患者较男性患者更易伴发焦虑（OR=3.206,95%CI：1.073~9.583,P < 0.05）和抑郁情绪（OR=9.111,95%CI：2.143~38.729,P < 0.01）;患者存在已知疫区及疫区人员接触史更容易伴发抑郁情绪（OR=3.267,95%CI：1.082~9.597,P < 0.05）。结论: 在COVID-19疑似患者隔离治疗期间,对于存在已知疫区及疫区人员接触史的女性患者应该早期进行心理干预,必要时提早给予药物治疗,以改善患者预后。     

糖皮质激素治疗一例2019冠状病毒病(COVID-19)危重型患者炎症反应动态观察

目的: 探讨糖皮质激素治疗对2019冠状病毒病（COVID-19）危重型患者炎症反应和临床预后的影响。方法: 回顾性分析浙江省首例COVID-19危重型患者的流行病学史、诊疗经过和患者预后。患者于入院第2天开始采用甲泼尼龙80 mg治疗,其后适时调整剂量,累计使用13 d。动态监测激素治疗前后患者淋巴细胞亚群（CD4⁺T、CD8⁺T、NK细胞、B细胞）和淋巴细胞因子（IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α、γ干扰素）变化情况。结果: 入院第1天,患者外周血CD3⁺T、CD4⁺T、CD8⁺T、NK细胞数较正常值范围明显降低;随着病情改善,CD3⁺T、CD8⁺T和CD4⁺T细胞数量逐渐恢复,呈线性增长趋势（线性拟合方程：Y=18.59X+109.4,P < 0.05）。入院第2天,患者IL-6、IL-10显著高于正常值,γ干扰素处于正常高值,随后迅速降低;IL-2、IL-4、TNF-α均在正常值范围。入院第6、7天,患者IL-6、IL-10首次降至正常值范围。入院第18天,患者痰液病毒核酸检测首次阴性,粪便病毒核酸检测仍为阳性;入院第20天,患者痰液和粪便病毒核酸检测均为阴性。入院第34天,患者痊愈出院,出院时肌力评分44分,日常生活能力评分90分。结论: 缺少有效抗病毒药物的情况下,COVID-19危重型患者早期使用合适剂量的糖皮质激素能够迅速减轻炎症反应程度、改善临床症状,但这在一定程度上会减少T细胞数量,须及时调整剂量。     

2019冠状病毒病(COVID-19)诊疗浙江经验

当前2019冠状病毒病（COVID-19）疫情仍处于胶着状态。浙江大学医学院附属第一医院是国家感染性疾病临床医学中心,浙江省COVID-19患者救治中心。疫情一线的专家集智攻关,以国家卫生健康委员会和国家中医药管理局发布的COVID-19诊治指南为依据,以抗病毒、抗休克、抗低氧血症、抗继发感染、维持水电解质和酸碱平衡、维持微生态平衡的“四抗二平衡”救治策略为核心,总结完善诊治方案,聚焦临床实践的一些具体问题,为COVID-19患者临床诊治提供借鉴。推荐以多学科协作诊治个性化治疗提高COVID-19患者救治质量。建议病原学检测、炎症指标监测和肺部影像学动态观察指导临床诊治。痰液的病毒核酸检测阳性率最高,约10%的急性期患者血液中检测到病毒核酸,50%的患者粪便中检测到病毒核酸,粪便中可分离出活病毒,须警惕粪便是否具有传染性;开展细胞因子等炎症指标监测有助于发现是否出现细胞因子风暴,判断是否需要人工肝血液净化治疗。通过以“四抗二平衡”为核心的综合治疗提高治愈率、降低病死率;早期抗病毒治疗能减少重症、危重症发生,前期使用阿比多尔联合洛匹那韦/利托那韦抗病毒显示出一定效果。休克和低氧血症多为细胞因子风暴所致,人工肝血液净化治疗能迅速清除炎症介质,阻断细胞因子风暴,对维持水电解质酸碱平衡也有很好的作用,可以提高危重型患者的疗效。重型病例疾病早期可适量、短程应用糖皮质激素。氧疗过程中,患者氧合指数小于200 mmHg时应及时转入重症医学科治疗;采用保守氧疗策略,不推荐常规进行无创通气;机械通气患者应严格执行集束化呼吸机相关性肺炎预防管理策略;氧合指数大于150 mmHg时,及早减、停镇静剂并撤机拔管。不推荐预防性使用抗菌药物,对于病程长,体温反复升高和血降钙素原水平升高的患者可酌情使用抗菌药物;要关注COVID-19患者继发真菌感染的诊治。COVID-19患者有肠道微生态紊乱,肠道乳酸杆菌、双歧杆菌等有益菌减少,推荐对所有患者进行营养和胃肠道功能评估,以营养支持和补充大剂量肠道微生态调节剂,纠正肠道微生态失衡,减少细菌移位和继发感染。COVID-19患者普遍存在焦虑和恐惧心理,应建立动态心理危机干预和处理。提倡中西医结合辨证施治;优化重型患者护理促进康复。严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染后病毒清除规律仍不明了,出院后仍须居家隔离2周,并定期随访。以上经验和建议在本中心实行,取得较好效果,但COVID-19是一种新的疾病,其诊治方案及策略仍有待进一步探索与完善。     

2019冠状病毒病(COVID-19)患者出凝血功能障碍的研究进展

2019冠状病毒病（COVID-19）患者除常见临床特征之外,还有不同程度的出凝血功能障碍,存在合并血栓和/或出血的风险。COVID-19相关的出凝血功能障碍多为动态过程,可伴有弥散性血管内凝血的形成,与疾病危重程度相关。严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染后所导致的机体免疫炎症反应失衡是患者凝血功能紊乱的重要原因,动态监测、早期防治对于改善患者预后有重大意义。本文就COVID-19患者出凝血功能障碍相关研究进展作一综述,以期为临床研究及决策提供参考。     

硫酸羟氯喹治疗2019冠状病毒病(COVID-19)普通型患者的初步研究

目的: 初步评价硫酸羟氯喹治疗2019冠状病毒病（COVID-19）普通型患者的疗效和安全性。方法: 收集2020年2月6至25日在上海市公共卫生临床中心住院治疗的30例COVID-19普通型患者。患者1：1随机分配到试验组和对照组。对照组接受常规治疗,试验组在常规治疗的基础上口服硫酸羟氯喹（400 mg,1次/d）治疗,疗程为5 d。比较两组治疗第7天时咽拭子病毒核酸转阴率等指标。研究获上海市公共卫生临床中心伦理委员会批准,并登记注册（NCT04261517）。结果: 在治疗过程中,试验组1例患者发展为重型。入组后第7天,试验组中13例（86.7%）和对照组中14例（93.3%）患者咽拭子病毒核酸检测为阴性（P>0.05）。在2周的访视期内,所有受试者的咽拭子核酸检测均转为阴性,其中试验组咽拭子核酸转阴时间为入院后第4（1,9）天,对照组为第2（1,4）天,差异无统计学意义（Z=1.27,P>0.05）。试验组在入院后第1（0,2）天体温恢复正常,对照组在入院后第1（0,3）天体温恢复正常。影像学检查结果显示,试验组5例（33.3%）和对照组7例（46.7%）患者均在入院3 d后的复查中出现了进展,所有患者在随后的复查中均提示病灶好转。试验组和对照组分别有4例（26.7%）和3例（20.0%）患者出现一过性的腹泻和肝功能异常等不良反应,两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论: 目前COVID-19普通型患者预后较好,以病毒转阴率、重症化率为主要终点的研究难以对药物的疗效进行判断。开展后续的研究需要确定更合适的人群和终点事件,并充分考虑样本量等试验的可行性问题。     

七例2019冠状病毒病(COVID-19)普通型患者出院后病毒核酸随访结果

目的: 随访研究2019冠状病毒病（COVID-19）患者在达到出院标准后病毒核酸检测结果,为医疗机构对出院患者随访管理提供决策依据。方法: 对浙江大学医学院附属第四医院经治疗后已符合出院标准的COVID-19患者采取院内继续隔离观察7 d,再居家隔离4周,期间记录患者每日临床体征,定期送检痰液行病毒核酸检测,评估患者病情变化。结果: 已符合现有出院标准的7例患者中有3例在5~7 d后再次出现痰液病毒核酸检测阳性,持续阳性2~6 d后再次转阴;复查患者血常规、C反应蛋白、血生化以及胸部CT结果均无明显异常,也无明显临床症状。其余4例患者随访4周,痰液病毒核酸检测均为阴性,未出现COVID-19相关临床症状,实验室和影像学检查结果无异常。结论: COVID-19患者按现有标准出院后复阳的比例较高,建议有条件的医疗机构对满足现行出院标准的患者继续院内隔离观察7 d并进行连续的病毒核酸监测。     

一例肿瘤合并2019冠状病毒病(COVID-19)患者的治疗决策分析

目的探讨亟待进行肿瘤根治术的患者合并2019冠状病毒病（COVID-19）后如何选择手术治疗时机。方法详细分析1例乙状结肠癌合并COVID-19患者的治疗过程，以及该患者在病毒两次转阴后进行根治性手术后的恢复情况。结果患者术后恢复良好，炎症指标、发热等临床表现改善，肺部病灶也维持稳定。结论对于亟待进行肿瘤根治术且合并COVID-19的患者，在符合病毒核酸检测两次阴性之后进行肿瘤根治术是可行的。     

2019冠状病毒病(COVID-19)不同临床分型患者胸部CT影像学特征

目的: 探讨2019冠状病毒病（COVID-19）不同临床分型患者的胸部CT影像学特征。方法: 收集经核酸检测确诊为COVID-19的患者67例,根据《新型冠状病毒感染肺炎诊疗方案（试行第六版）》对患者进行临床分型,其中轻型3例,普通型35例,重型22例,危重型7例。分析和比较不同临床分型患者的胸部CT影像学特征。结果: 轻型患者胸部CT影像学检查无明显异常。普通型患者中,单发病灶3例（8.6%）,多发病灶32例（91.4%）;重型患者中,单发病灶1例（4.5%）,多发病灶21例（95.5%）;危重型患者均为多发病灶。普通型患者胸部CT影像以实性斑片影伴晕征为主要表现（18/35,51.4%）;重型患者以条索影伴磨玻璃影为主要表现（7/22,31.8%）;以实变影为主要表现共7例,全部为重型或危重型患者。结论: COVID-19不同临床分型患者胸部CT影像学有特征性表现,以实变影为主要病灶的影像学特征可作为重型和危重型患者的指征之一。     

血浆置换和托珠单抗治疗六例2019冠状病毒病(COVID-19)重型患者临床分析

目的: 分析血浆置换和托珠单抗治疗2019冠状病毒病（COVID-19）重型患者的疗效。方法: 回顾性分析2020年1月25日至2月25日在蚌埠医学院第一附属医院感染应急病区接受治疗的6例COVID-19重型患者的临床资料（3例采用血浆置换治疗,3例采用托珠单抗治疗）。观察血浆置换和托珠单抗治疗对患者体内过度炎症反应的抑制作用。结果: 血浆置换治疗后,3例患者C反应蛋白和IL-6水平下降明显,淋巴细胞和凝血酶原时间均有改善;托珠单抗治疗后,3例患者炎症水平未见明显下降,淋巴细胞计数和凝血酶原时间也无明显改善。结论: COVID-19重型患者采用血浆置换治疗后炎症因子水平明显降低或恢复正常,而托珠单抗治疗患者炎症因子下降不明显。因此对于炎症反应强烈的COVID-19重型患者,血浆置换可能是首选。     

修正SEIR传染病动力学模型应用于湖北省2019冠状病毒病(COVID-19)疫情预测和评估

目的: 建立可用于2019冠状病毒病（COVID-19）疫情评估的SEIR传染病动力学模型,并对湖北省COVID-19疫情进行预测和评估。方法: 考虑COVID-19潜伏期患者不易被有效隔离,且具有较强的传染能力,建立了联合考虑潜伏期传播能力和追踪隔离干预措施的COVID-19 SEIR传染病动力学模型。以2020年1月23日至2月24日的湖北省疫情数据为依据,拟合得到了新建立的修正SEIR模型的动力学参数。通过欧拉数值方法实现修正SEIR传染病动力学模型的求解,对湖北省疫情进行分析,评估防控隔离和集中收治等措施对疫情发展的影响。结果: 修正的SEIR传染病动力学模型对疫情的理论估计与湖北省疫情的实际情况较为符合。模型理论分析表明,防控隔离和医学追踪隔离等措施对疫情大面积传播有重要抑制作用;集中接收、分层治疗等重要措施对感染人数峰值的迅速回落起到了关键作用;此外,个人提高防范意识,采取严格自我防护措施,遏制了感染人数的新增。结论: 修正的SEIR传染病动力学模型可用于COVID-19传播态势分析,以便为制订未来的疫情干预决策提供一定的理论支持。