我国医疗安全不良事件报告运行情况分析

医疗安全不良事件上报制度的实施,可以让医疗机构认识到医院安全系统的不足,及时发现、报告不良事件,从而提高医院对风险预警的能力,避免类似不良事件的发生.开展医疗安全不良事件的全面上报,有利于卫生行政部门对不良事件的发生及处理情况有比较清晰的认识,便于制定相关防范和医疗质量改进措施.     

1392例医疗器械不良事件回顾性分析与不良事件监测工作提升策略研究

目的：分析我院医疗器械不良事件相关数据,针对医疗器械不良事件监测工作存在的不足提出改进策略。方法：运用描述研究分析法,对我院2019年至2022年上报的1 392例医疗器械不良事件上报人群、器械类别、上报数量、发生原因等进行分析。结果：医院医疗器械不良事件监测工作存在报告来源较单一、类别相对集中、反馈机制薄弱等不足。结论：总结分析医疗器械不良事件检测工作现状与共性问题,提出针对性提升策略,为提升医疗机构不良事件上报工作提供参考。     

某综合医院1 117例医疗不良事件的分析与对策探讨

目的：通过对某医院2017-2020年医疗不良事件数据分析，结合运用专业人员访谈法，发现存在问题，针对性地提出对策与建议。方法：采用回顾性分析法，对某医院2017 年1月1日—2020年12月31日医疗安全不良事件管理系统收集的1 117例事件进行分析，并对临床科室负责人、医护人员及行政人员12名进行专家访谈。结果：医疗不良事件中Ⅲ、Ⅳ级上报比例高，普外科、骨科、妇科、产科等手术科室上报例数多。医疗不良事件漏报瞒报的主要原因是担心职能部门追责、引发纠纷及影响科室质量考核评分。管理中存在问题主要是上报意识不足、追踪整改不到位。结论：提高医护风险意识，完善闭环管理流程体系，强化院科两级督查，构建和谐安全文化氛围，以提高医疗不良事件上报率。     

浅析医疗器械不良事件的监测及管理体系建立

首先,通过认识医疗器械不良事件发生的现状,阐明防范不良事件发生的必要性,以引起医疗机构的重视;其次,对不良事件产生原因和监测存在问题进行充分分析,找出问题;最后,结合医院实际,提出医院三级制安全管理模式,即院级管理的委员会制度、部门级管理的常设机构、临床级管理的监测员上报制度,以期更好地进行院内医疗器械不良事件的安全监测,避免不良事件的发生.     

条形码校验技术在预防药品不良事件中的应用

[目的]探讨条形码技术在预防医疗机构药品不良事件中的应用。[方法]结合本院实际情况,根据本院药学部门实施自动化操作系统之后,条形码校验技术为医院减少药品不良事件的隐患,促进临床用药安全、合理,提高了患者的满意度。[结果]条形码校验技术有效降低了药品不良事件的发生概率。[结论]该技术值得在药品管理等方面推广并需要进一步合理完善,促进合理用药,提升药学服务。     

某三甲专科医院不良事件分析及对策研究△

目的：通过对医疗机构发生医疗质量安全不良事件进行深入研究,有针对性地探寻有效的预防策略,增强医院医疗安全管理水平。方法：采用回顾性分析研究方法,对2021年至2023年天津某三甲专科医院通过OA系统上报的401起不良事件进行级别、数量、类别等方面分析。结果：2021-2023年不良事件报告例数呈现逐年上升趋势,且不良事件主要集中在Ⅲ级与Ⅳ级不良事件,器械管理类不良事件的上报量最多,占比35.16%。结论：不断完善医疗质量安全管理体系,建立非惩罚性的不良事件激励上报机制,强化医务人员质量安全教育和培训,借助信息化手段建立大数据挖掘工具平台,确保患者的生命安全。     

“瑞士奶酪模型”在完善医疗器械不良事件监测管理中的应用

组建“瑞士奶酪模型”管理小组,通过搜集前期医疗器械不良事件上报情况、走访临床科室等方法,运用“瑞士奶酪模型”原理,从组织影响、不安全监督、不安全行为前兆、不安全行为4个方面对医疗器械不良事件监测管理中上报情况不理想的原因进行分析,采取强化风险意识、完善监管机制、优化不良事件上报流程、明确不良事件上报奖惩机制等措施堵住系统“漏洞”。采取措施后（2020年1月至2022年11月）和采取措施前（2017年1月至2019年12月）相比,医疗器械不良事件上报月均例数（采取措施前后分别为1.97例和9.18例）明显增长,医疗器械不良事件上报科室覆盖率（采取措施前后分别为15.00%和23.41%,P=0.032）明显上升,医务人员不良事件上报的参与度增加。应用“瑞士奶酪模型”明显改善了医疗器械不良事件上报不理想的情况,进一步完善了医疗器械不良事件监测管理。     

基于医学装备管理系统的医疗器械不良事件监测模式的应用效果

目的 探讨基于医学装备管理系统的医疗器械不良事件监测模式的应用效果，以期提升医院的医疗器械不良事件监测水平。方法 通过国家医疗器械不良事件监测信息系统，检索医院2016—2018年（传统监测模式）和2019—2021年（基于医学装备管理系统的医疗器械不良事件监测模式）的医疗器械不良事件上报情况并进行数据分析。结果 与2016—2018年相比，医院2019—2021年的不良事件报告数量由209例上升至688例，报告合格率由11.48%上升至87.06%，医护人员上报占比由10.53%上升至60.61%，Ⅲ类医疗器械占比由21.89%上升至41.72%，报告总体方差由4.96下降至0.87。结论 基于医学装备管理系统的医疗器械不良事件监测模式有效提升了医院的不良事件报告数量和质量，以及高风险医疗器械的上报率，且使上报人员结构更加齐全，报告的均衡度更加合理。     

基于戴明循环法的医用耗材不良事件上报管理研究

目的：探讨戴明循环(PDCA)法在医用耗材不良事件上报管理中的应用价值。方法：分析医院医用耗材不良事件上报现状和存在的不足与问题,采用鱼骨图分析医用耗材不良事件上报合格率低的原因,运用PDCA法的计划阶段(plan)、执行阶段(do)、检查阶段(check)和处理阶段(action)对医用耗材不良事件上报管理进行改善,制定标准化的医用耗材不良事件上报流程和处置流程,比较改善前和改善后医用耗材不良事件上报合格率变化。结果：运用PDCA法改善医用耗材不良事件上报管理后,医用耗材不良事件上报合格率由改善前的40.00%提高到改善后的84.21%。结论：PDCA法应用于医院医用耗材不良事件管理,能够显著提高医用耗材不良事件上报合格率和上报管理水平,有效控制医用耗材使用风险,减少医用耗材不良事件的发生。     

医院医疗护理不良事件电子上报系统的特点与应用

目的：采用不良事件电子上报系统,解决医院医疗护理不良事件上报无纸化的问题,明确事件的上报流程。方法：通过分析医疗护理过程中不良事件的种类,结合医院的具体上报流程,采用基于ASP.NET开发的不良事件上报系统,制作每种事件类型的对应表单,将流程电子化并与相应表单绑定,通过逐级提交完成上报过程。结果：护士只需简单操作即可填写完成不良事件上报表单,且通过流程图能够查看事件的上报过程,并将所有已提交的不良事件保存,方便日后查看分析。结论：该系统明确了护理人员的岗位职责,以纯信息化方式实现了无纸化办公,大幅提高了医疗不良事件的处理效率,赢得了护理人员的高度评价。     

FOCUS-PDCA在提高输注泵不良事件上报率中的应用△

目的：应用FOCUS-PDCA提高输注泵不良事件上报率。方法：以我院输注泵不良事件上报数量少为问题导向，根据FOCUS-PDCA的9个核心步骤，采用流程图、鱼骨图、柏拉图、甘特图等质量管理工具聚焦问题、分析原因、解决问题。以2020年输注泵不良事件上报数量为基线值，对比项目实施前后输注泵不良事件上报数量变化；此外，项目实施前后分别对186名、156名护理人员进行问卷调查，对比其对上报流程的知晓率。结果：2020-2022年，输注泵不良事件上报数量分别为4、37、59例，年均增长率284.1%；项目实施前后输注泵不良事件上报流程知晓率分别为78.0%（145/186）和96.2%（150/156），差异具有统计学意义（P<0.01）。结论：应用FOCUS-PDCA循环管理提高输注泵不良事件上报率成效显著，与报修系统联动、开通工程师上报权限等创新方法可推广应用于医院医疗器械不良事件监测的管理。     

患者安全调查分析与改进

利用AHRQ患者安全调查问卷对医院当前患者安全现状进行调研,发现“对过失/差错的无责反馈”“不良事件上报频率”“人员配置”是患者安全的主要薄弱环节,针对性制定改善措施并执行,无责反馈、人员配置有所改善,但不良事件上报频率改善不明显。利用患者安全测量工具可以发现安全管理的薄弱环节,但也应针对调查结果进行辩证分析。     

护理人员发现同事不良事件内心体验的质性研究△

目的：探讨护理人员发现同事护理不良事件后的内心体验。方法：采用质性研究中的现象学研究方法，于 2020年3~5月对14名护理人员进行半结构式访谈，根据 Colaizzi 七步分析法对原始资料进行整理分析。结果：对于造成不良后果的事件、不上报难以处理的事件护理人员普遍会上报；发现同事发生了Ⅲ级、Ⅳ级不良事件，上报会有较多顾虑；发现同事的失误后，若对患者影响不大，部分护理人员会选择在不告知对方的情况下自行处理；包容且公正的科室环境有利于护理人员主动上报本人的不良事件；管理者对于上报同事不良事件的处理方式会影响到上报的积极性。结论：护理人员对Ⅲ级、Ⅳ级不良事件上报的重要性认知不足，医院应加强培训，树立院内公平公正的不良事件上报文化，并对上报的不良事件及时回应。人情关系在工作团队中客观存在，可鼓励护理人员发现同事差错后及时告知本人。     

桂林市启动医疗器械不良事件监测体系

日前，广西桂林市药监局启动桂林市医疗器械不良事件监测体系，全市56家医疗器械生产企业，116家医疗器械经营企业，以及全市33家二级以上医疗机构被纳入该监测体系。据介绍，医疗器械不良事件监测体系实行报告制度，桂林市所有纳入监测体系的单位一旦发现医疗器械可疑不良事件，要立即向市药监局相关主管部门报告，再由主管部门上报自治区一级不良事件监测机构。医疗器械不良事件是指获准上市的，     

纸介版与电子版不良事件上报途径对比分析

结合工作实际,从上报载体、上报流程、处理流程、统计分析4方面,对纸介版与电子版不良事件上报途径的优缺点进行比较。电子版不良事件上报更有利于医院管理工作改进。同时,对不良事件工作中仍存在的问题进行了阐述。     

医院不良事件管理现状及对策研究△

目的：通过对医院不良事件报告情况进行分析,并结合工作实际,为加强不良事件管理工作提供建议。方法：采用归因分析、访谈法、数据统计方法,采集北京某三级甲等医院自2016年1月1日~2020年12月31日不良事件系统平台上报的1 688例报告,对不良事件管理现状进行综合分析。结果：不同类型不良事件中,前五名依次为护理不良事件、药品安全不良事件、医疗器械安全不良事件、医疗安全不良事件、输血安全不良事件;不良事件发生的原因主要是病人生理及行为因素、工作状态/流程设计和员工个人因素。不良事件上报管理存在以下问题：在系统层面,不良事件上报系统与其它软件的整合不充分;在制度执行层面,未对所有不良事件进行根因分析;员工对不良事件辨识能力不足,上报积极性不高。结论：要从制度、软件、个人三个层面改善不良事件管理工作,提高不良事件上报率,充分发挥好不良事件系统平台作用,使医院的不良事件风险可见且可控;对不良事件应加强事前预防和事后总结,提高医院精细化管理水平。     

基于FOCUS-PDCA构建医疗安全(不良)事件上报体系

目的利用FOCUS-PDCA构建员工主动报告的不良事件上报体系,为持续提升医院质量与安全提供依据。方法根据FOCUS-PDCA,找出医院不良事件上报数低的根本原因,并针对改进,采用Kruskal-Wallis H检验进行统计分析,比较D阶段前后上报情况的差异,安全文化意识的变化,同时标准化有效措施。结果 D阶段较D阶段前,不良事件季度上报数增长2. 2倍,上报情况差异有统计学意义(H=10. 9,P <0. 05);员工对不良事件管理的认可率及支持率明显提升,排斥率明显降低。结论通过"评价办牵头、多部门联动"的管理模式,优化流程、宣传培训、经济奖励、及时处理,医院构建了较为完善的医疗安全(不良)事件上报体系,助力安全生产。     

护士工作压力对护理不良事件上报障碍的影响

目的 探讨医院护士工作压力水平及其对护士护理不良事件上报障碍的影响。方法 应用一般情况调查问卷、护士工作压力源量表、不良事件报告障碍问卷对某市两所二级医院共281名护士进行问卷调查,应用多元线性回归分析探索变量间关系。结果 护士工作压力总均分为(2.10±0.59),不良事件上报障碍总均分为(1.59±0.66)。护士工作压力与护理不良事件上报障碍呈显著正相关关系;多元线性回归分析显示：护士工作压力对护理不良事件上报障碍有显著影响;控制一般人口学变量后,管理及人际关系方面的压力仍然对上报障碍总分产生显著影响。结论 护士工作压力对其不良事件上报障碍有显著影响,护理管理者应当致力于减轻护士管理和人际关系方面的压力以提高护士不良事件的上报率。     

医疗（不良）事件内部报告系统优化及流程再造的应用研究

国内医疗机构中医疗（不良）事件内部报告系统不完善、人员依从性差、报告例数偏少、分析反馈不及时和系统改进作用没有充分发挥等问题的存在具有普遍性。主要从医院自身管理、医务人员和患者等多视角审视传统医疗（不良）事件上报系统和流程。通过有针对性地对医疗（不良）事件内部报告系统进行优化和流程再造，力求加强环节管理，实现报告系统智能化、报告流程便捷化、管理规范化、反馈及时化、对医疗纠纷处理的指导意义最大化，从而真正服务于临床科室，有效控制医疗纠纷的风险。     

三级甲等医院医疗器械（耗材）不良事件监测与管理策略△

目的：探索在医疗器械（耗材）不良事件管理中实施综合性管理策略,提升器械不良事件上报数量与质量,为确保患者用械安全提供科学依据。方法：通过国家不良事件上报数据平台,收集某三甲医院2022年-2023年的上报数据,运用回顾性方法分析采取综合性管理措施后医疗器械（耗材）不良事件上报总量、质量及上报群体的数据变化情况。结果：2022年-2023年不良事件上报数量分别为184例、395例;审核通过数量分别为154例、369例,上报量呈现出明显上升趋势（P < 0.001）;严重不良事件上报总量分别为7例、54例,严重不良事件占比呈现出明显上升趋势（P < 0.001）。结论：医院对不良事件采取综合性管理措施后,不良事件上报数量与质量显著提升,健全并完善了医疗器械不良事件监测体系,在确保患者的用械安全、维护患者的根本权益等方面发挥了重要作用。但仍存在上报主体单一、上报品种局限,未涉及试剂类不良事件上报等问题,相关管理部门应继续实施针对性管理措施,全面提升不良事件上报工作的广度与深度。