关于护理病案规范管理的探讨

护理病案是整个医院病案的重要组成部分,它全面系统地记录了护理工作的全过程[1],是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护士和病人双方在护理工作中的合法权利的法律文书.它不仅反映医院护理工作质量和护理管理水平的高低,也反映护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度[2,3].随着社会主义法制的不断完善,人们的法制意识越来越强,特别是<医疗事故处理条例>和<医疗机构病历管理规定>等一系列法规的出台,更加规范了病案管理工作.如何科学地管理护理病案,使其与其他医学科学同步发展,是摆在我们面前的一个重要的课题.现将护理病案中存在的问题进行分析并提出病案质量改进的措施.     

关于护理病案规范管理的探讨

护理病案是整个医院病案的重要组成部分，它全面系统地记录了护理工作的全过程，是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，也是维护护士和病人双方在护理工作中的合法权利的法律文书。它不仅反映医院护理工作质量和护理管理水平的高低，也反映护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度。随着社会主义法制的不断完善，人们的法制意识越来越强，特别是《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等一系列法规的出台，更加规范了病案管理工作。     

关于整体护理病案设计的若干问题

随着整体护理的发展 ,临床护理病案写作正面临着新的转折 ,这是护理工作改革发展的要求和必然趋势。通过近 2年来的实践 ,参阅了国内外有关的护理病案 ,笔者认为 ,设计整体护理的病案有不少问题值得探索和思考。1　正确处理好护理病案质和量的关系护理工作具有很强的实践性 ,护理人员需要充分的时间从事临床的具体服务工作 ,以帮助病人在生理上、心理上最大限度地满足基本需要 ;加之我国护理人员数量不足 ,因此 ,如何简化护理病案、减轻护理人员病案写作的负担 ,一直是护理界同仁所关注的问题之一。责任制护理虽然护理病历形式繁多 ,但内容…     

全程护理病案质量控制实施对策

护理文件是病案中的重要组成部分，它是护士对患者护理过程的真实记录和重要的法律依据。为确保护理病历书写质量，我院采用事先控制、环节检查、终末质量评定的全程护理病案质量控制，使护理病历质量达到预期目的。     

护理病案首页书写与应用

病历书写中的护理文件是医生对患者做出正确诊断和治疗不可缺少的重要依据.我院护理部自2004年7月,将护理病案正式纳入住院患者的病历中,提高了护士的观察能力和护理文件书写能力.我院护理病案的组成包括体温单、护理病案首页、一般护理记录单、危重褥疮护理记录单、介入治疗术观察表等均进入病历保存.护理病案首页在护理记录中发挥重要的作用,全院从2004年7月～2005年10月共书写护理病案首页3035份,现将护理病案首页的内容和应用做一简单的介绍.     

适应病案管理发展需要与提高病案管理人员素质探讨

随着医疗保险制度广泛落实,法律制度的健全,病案信息被社会各界利用越来越多,病案管理人员在医院管理中扮演着越来越重要的角色。为了适应新时期病案管理的需要,病案管理人员要意识到自己工作的责任与意义,不断充实和完善自我,做好医院的病案管理工作。1热爱病案管理工作,具备一丝不苟的工作作风众所周知,病案蕴藏着宝贵的信息。病案管理人员必须完整保管好每一份病历,这一过程看似简单,但要做好必须要有一颗高度负责的心和一丝不苟的工作作风。首先在回收病历过程中,医生总是有各种理由使一些病历延期回收,病案工作人员必须及时与医生取得联系,反复催收,必要时采取奖惩措施,确保每一份病历的回收。接下来是病历的整理,检查每一份病历内容是否完整,纸张有无破损,打印是不是清晰,住院号和姓名有无错误,发现问题必须一一更改,这些要求病案管理人员必须要有慎独意识,不能因为没人看到,就马虎了事,要确保每份病历内容详尽,纸张完整,装订漂亮,储存于病案架上[1]。2努力学习医学知识,做好疾病分类编码工作疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科,它集基础医学、临床医学、临床流行病学、医学英语、分类规则等一身,是将原始资料加工为信息的重要工具。ICD-10能够反映...     

护理文书存在的问题及其防范对策

根据《医疗事故处理条例》的规定,护理记录为客观记录,是可以被病人及家属复印保存的,护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。护理记录是病人在医院治疗过程中,护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录,它是病案的重要内容,也是医院医疗、护理、教学、科研的宝贵财富,它能为医院的管理提供科学依据。为了防范医疗纠纷,加强病案管理,维护医院、医护人员、病人的合法权益,亟待加强护理文书书写管理。     

电子病案管理初期存在的问题和对策

电子病历以其信息采集传送速度快、实时性强、共享性好、存储量大等优势,对提高医院工作和管理效率,改善医疗质量等方面起到重要的作用[1]。但我国电子病案的发展正处于初级阶段,其管理和使用存在诸多问题和困难。现将电子病案管     

护理病案管理探讨

多年来护士被动执行医嘱加常规的护理 ,没有护理病案。开展整体护理以来 ,以护理程序为框架书写护理病历 ,详细地记录入院评估、护理诊断、护理计划、实施措施及结果评价等。这些有价值的护理病案如何管理 ,是讨论的目的。它为护理教育、护理科研、护理临床等提供了宝贵的原始资料。我院自 1994年开展整体护理 ,但护理病案保管不善。于1999年 1月将护理病案分三个环节进行管理。现就我们的管理方法与同道们商榷。1　改革前护理病案的管理1994年 1月～ 1998年 2月期间 ,各病区自己管理病案 ,每位病人出院后有分管护士完成病案 ,随后交护士长…     

导入PDCA，提高护理病历质量管理

护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分，《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性资料，而体温单、医嘱单、护理记录单均属于客观性资料。促进护理病历质量的提高，维护护患双方的合法权益，降低职业风险，是每一个从护人员的职责，更是护理管理者的当务之急。PDCA管理循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理并循环不断地进行下去的一种管理工作程序，这种方法除了适应企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中，我科于2006年12月开始应用PDCA循环对护理病历进行管理并取得了显著效果。     

护理文书环节质量控制在优质护理服务示范工程中的应用

病案质量的管理随着新的<医疗事故处理条例>、<医疗机构病历管理的有关规定>的实施得到了前所未有的重视[1].而护理文书也因其具有客观性及与医疗文书的互补性,成为病案管理中不容忽视的重要组成部分.环节质量控制又称同期控制或过程控制,是管理人员对正在进行的各种具体工作方法和过程进行恰当的指导、监督和纠正[2].     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录。随着《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分。无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管。现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨。     

县级医院护理病案书写缺陷分析与对策

护理病案是护士对病人病情观察和实施护理措施的客观、真实、动态的记录[1].随着<医疗事故处理条例><病历书写基本规范>的实施,护理记录已不仅是诊疗所需的判断依据和衡量护理质量的标准,也是处理医疗事故的重要事实根据,同时它又是临床护理工作的重要组成部分.无论在临床医疗,护理科研、教学,还是法律上,护理行政管理上均有其特殊价值,书写时必须及时、准确、规范并妥善保管[2].现对我院300份护理记录进行分析,并对护理病案书写缺陷做进一步的探讨.     

我院病案管理现状及改进措施

我院病案管理人员主要是临床一线人员主要是护理改行而来，学历结构偏低，基本上在大专以下，没有进行规范的岗前专业教育，虽具有一定的医学知识，但缺乏病案管理知识和计算机知识．以致病案管理人员，只能起到保管员的作用，现代化病案管理技术开展的还不够，根据这些实际情况找出存在的问题．规范病案管理，对我院病案管理的现状分析如下。我院仍采用于工作的传统管理模式，即：病案回收后首先按登记出院患者的基本情况，建立姓名索引卡、编写疾病分类卡、装订病历、计算机录入病案首页。     

浅析我院住院病历存在的常见问题

病案是患者的疾病档案，是对患者病情变化和医护人员对病人进行诊断、治疗、护理、服务过程的真实的文字记录。它既是我们医疗、教学、科研的宝贵资料，也是司法机关、保险机构依法进行办案取证、理赔的重要证据，更产生医疗纠纷后进行事故鉴定，院方所提供的关键证据。病案质量是医院医疗质量的重要内容，提高病案质量、杜绝缺陷病案是医院质量管理的目标之一，也是防范和减少医疗纠纷的关键。根据近几年来对病案质检工作的统计和总结，就我院住院病历中存在的常见问题谈几点看法。     

加强病案监控确保医疗质量体会

病案质量管理是医疗质量管理的基础,提高病历质量管理的规范化和科学化水平,是医院管理工作的重点。病案质量监控工作各医院都高度重视。笔者通过对我院4a来病历质量的跟踪检查,结合我院病历质量控制的一些做法,谈些浅见与大家共同探讨。     

病案管理中普遍存在的问题及对策

病案管理是医院管理的重要组成部分,病案作为医疗信息主要载体在医院管理中起着重要作用.加强病案信息管理,不仅是医院科学管理的重要内容,也是预防、减少和正确处理医疗纠纷的现实需要[1].本院是一所通过JCI 认证并拥有1300 多张开放病床的综合性医院,住院病案室共有19 人,负责全院出院病人病历的收集、整理、装订、统计、编码、电脑录入、复印、借阅及保管等工作.作者工作7 年,现就一般医院病案管理中存在的问题作一剖析,并探讨其对策.     

整体护理首次护理病程记录的改进

护理记录与护理同样重要 ,它反映病人的治疗、护理、康复的全过程 ,它能体现出护理的价值与护理工作的内容 ,也能体现出护理的质量、护理的水平以及护理管理的水平 ,还为护理科研与教学提供了宝贵的资料和依据 ,也是法律上的证明文件。要处理好“写”与“干”的关系 ,充分发挥护理病历应有的作用 ,一份好的护理病历设计是非常关键的环节。以病人为中心的整体护理病历的设计要求体现出病人的整体情况 ,突出病人的个体性 ,反映出护理程序的落实情况。护理病历的重要开端是首次病程记录 ,它是起始评估资料的分析与总结的精华。如何使首次护理病…     

对住院电子病历质量管理的探讨

电子病历也叫计算机化的病案系统，国际电子病案学会将其定义为：获取、存储处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术。随着现代化医院信息技术的飞速发展，电子病历作为医院信息系统的一个重要组成部分，正在越来越多地应用于各大医院、疗养院，电子病历的应用给临床医疗工作带来了积极的影响，提高了工作效率，实现了资源共享的同时也给住院电子病案的质量管理提出了更高的要求，本文就电子病案的质量管理问题探讨如下。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,