护理记录缺陷分析及干预对策

对2007年1月至2008年2月抽查本院10个临床科室的2800份在架病历,发现有325份病历中存在着不利于举证的潜在因素。针对存在的护理记录缺陷与举证不利的因素进行分析,并提出相应的干预对策：加强相关法律法规及专业知识的学习,提高护理人员证据意识、自我防护意识及专业水平;改变管理方式,加强质量控制,变结果管理为因素管理、过程管理;严格按照《医疗事故处理条例》及《云南省医院护理质量控制手册》规范护理记录的书写,以期提高护理记录质量,防范医疗纠纷于未然。     

临床护理记录相关的法律问题及管理对策

《医疗事故处理条例》的颁布和实施,对临床护理记录的内容和方法提出了更高的要求。临床护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录,反映患者的病情变化及采取的护理措施。因而,提高护理文件书写的质量,是防范护理纠纷的重要环节。现将笔者所在科室针对护理记录中存在的问题分析报告如下。     

探讨护理记录中潜在的法律问题及管理对策

人们在追求高质量生活的同时,对享受医疗护理服务提出了更高的标准和要求,因此多种因素引发的医患纠纷呈明显上升趋势,而在医患纠纷处理过程中,作为举证资料的病案越来越受到医患双方的重视,特别是2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,因而提高护理记录的质量,防范护理纠纷越来越重要。如何在病历书写特别是护理记录中注入法律意识,使护理记录适应新形势的要求,提高护理记录质量是目前护理工作面临的新问题。现就本院护理记录中潜在的法律问题探讨如下。     

护理记录缺陷分析与对策

2002年9月1日起实施的<病历书写基本规范(试行)>第三章、第三十二条将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,两种记录都是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录.2002年9月1日起实施的<医疗事故处理条例>等法律法规,更加明确护理记录在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义.可见护理记录不同于以往的护理病历,不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且也是综合评价病人从人院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面,同时对医疗事故争议,也有重要的举证作用.在实施护理记录1年多的时间里,笔者通过对出院病历的检查,发现护理记录存在缺陷及误区.现针对护理记录存在的缺陷及对策进行探讨.     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

感染科960例护理记录缺陷的分析及对策

护理病历质量的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平，业务水平和敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平，《医疗事故处理条例》明确规定，在发生医疗争议时患者有权复印或者复制护理记录。护理记录具有法律效力。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，笔者所在医院护理书写质控组，自2000年1月起对全院各病区护理病历进行终末质量抽查，对存在的缺陷进行分析，并提出了相应的对策。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

护士在护理过程中时常会出现护理记录单缺陷,记录的结果和实际不相符,而且还存在着未对重要信息进行描述,造成记录不详。随着当前护理要求水平的不断提升,切实有效的加强护理质量提升,首先要从护理记录做起,针对在护理过程中所存在的缺陷和面临的具体问题进行分析,对相应解决对策进行探讨,为实现护理质量提升提供保障。本文主要针对神经内科护理过程中的一些记录缺陷和护理对策进行研究讨论,为实现护理质量提升提供相应的解决依据和借鉴。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

护理记录存在问题及对策

根据对目前护理记录书写质量检查结果及分析,指出护理记录中存在着记录不能反映病人真实情况、护理人员法律意识淡薄等问题。提出了要加强专科知识培训、建立专科疾病观察指引、开展护理记录书写研讨与点评,强化法律意识等对策。     

护理文件记录的问题及对策

护理文件记录是反映护理工作质量和护理人员工作态度、专业水平的重要标志之一[1].护理文件是病历的重要组成部分,是对入院患者护理过程的原始记录,主要由体温表、医嘱单、特护记录、重症监护记录、一般护理记录单和手术护理记录单组成[2].<医疗事故处理条例>将护理记录确定为护患双方举证的依据,为了适应举证倒置的新形势,重庆市职业病防治院的护理文件记录按照北京市医疗机构护理文件书写指导意见的护理文件书写原则标准执行.重庆市职业病防治院通过质控发现,护理文件记录存在一系列问题,针对这些问题采取了一些措施,取得了良好的效果,现介绍如下.     

对危重患者护理记录法律相关问题认识的调查分析

表2相关法律知识来源及希望获取法律知识的途径(n=108)危重患者护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对危重病人治疗、抢救过程及护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件。危重患者护理记录书写内容是否准确、及时、客观、真实,直接影响到医师观察诊疗效果、调整抢救及治疗方案,同时也是衡量护理质量高低的标志。规范书写危重患者护理记录不仅可为诊疗和护理提供客观依据,而且可减少或避免医疗护理纠纷的发生。本文是在《医疗事故处理条例》颁布后就护理人员对危重患者护理记录相关法律问题的认识程度,以及在护理记录中存在的问…     

256份护理记录中存在问题及对策

目的 提高护理质量.方法 每季度随机抽取各科室住院病人及在院病人护理记录64份,共4个季度256份,由专人进行终末质量评价.结果 护理记录中的存在问题,为涂改,字迹欠整洁17.6%;记录欠准确及时13.2%;该记录未记录9.3%;宣教记录不及时8.5%;记录欠规范8.2%;错字漏字5.8%;未使用医学术语4.6%;连贯性差3.9%;医护记录不一致1.9%.通过采取一定的对策后,提高了护理记录的质量,护理记录中的存在问题逐渐减少.结论 加强护士的法律意识、病历书写知识、专业知识、质量监控知识的培训与学习,对提高护士的自我保护意识、保证护理记录的真实性和科学性及完整性起到重要的作用[1].     

护理记录书写中的法律意识

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.规范化的护理记录是患者救治过程的记录,是患者病情演变的反映,是评价医疗、护理质量的科学说明.一旦发生医疗事故或纠纷,又是进行处理时的法律依据.因此,强化护理记录书写中的法律意识,严格护理记录书写中的规范化是社会的需要,是患者的需要,也是护士自我保护的需要[1].     

一般护理记录单存在的问题及对策

一般护理记录的内容包括：患者的健康问题,采取的护理措施,实施后患者和家属的反应及护士观察到的效果,患者出现的新的健康问题与病情变化所采取的临时性治疗、护理措施,患者身心需要及其满足情况等^[1]。新的《医疗事故处理条例》中规定发生医疗纠纷时要“举证责任倒置”^[2].护理记录作为具有法律效力的文件之一,要求全面、真实、准确、及时的完成,     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

手术护理单记录出现的问题及防范措施

手术室护理记录单书写过程存在的问题： （1）护理人员法律意识淡薄：护理人员对所要承担的法律认识不足,认为只要遵守手术的操作规程、认真负责,护理记录单书写的好坏是次要的,这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错,在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应改进措施,以期减少医患纠纷的发生。     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。