实习生病历书写中存在的问题及对策

分析实习生病历书写中存在的问题,并提出相应的对策.     

整体护理病历书写中存在的问题及实施对策

随着整体护理这一先进护理模式在我院的推广和普及,护理病历的书写格式也随之发生很大变化。现将我们2年来整体护理病历书写中遇到的问题及实施对策介绍如下。1存在问题1.1护理诊断（1）诊断不准确：概念不清,把医疗诊断及主客观表现当成护理诊断;（2）重要护理诊断遗漏,收集资料不完整,缺乏整体观,对促进健康问题认识欠缺。1．2护理目标目标太大,太笼统,无时间限度;目标太高,无法实现。1．3护理措施措施常规化,没有针对性及个体差异;措施计划化,缺乏量化,操作性差。1.4护理评价缺乏对应性,繁而不精;连续性差,就事论事;评…     

312份外科护理病历记录存在的问题及对策

抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查。护理病历记录合格率最低的是危重病人护理记录单（89．8％）、最高是人院评估单（96．8％）,存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名。提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量。     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

中医护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是护理人员对病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1].它不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院护理质量和管理水平的要素之一.     

护理病历存在问题的原因及对策

护理病历是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,也是重要的法律文书,护理病历书写质量的优劣,不仅体现了护理人员的业务技术水平、敬业态度,同时也体现了一个医院的护理质量和管理水平。在对我院2008年护理病历检查中发现护理病历书写质量水平偏低,未能达到《护理病历书写规范》要求,为此笔者对护理病历书写存在的常见问题、原因进行了分析,并提出了相应的管理对策。     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料.可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

自考高护实习生护理病历分析

１９９９年５月我院接受自考高护临床实习生４３名（全国高等教育自学考试）．实习期３个月。按实习大纲要求及市卫生局要求,每位毕业生实习结束前须交３份完整的整体护理病历。我们对这４３名实习生书写的１２９份护理病历进行了质量分析,了解到我区自考生对整体护理掌握的程度。现将分析情况总结如下。１一般资料１．１实习生人数：内科２４人、外科１５人,妇产科４人１．２护龄：５年１０人;５年２４人;１０年９人;１．３护理病历评分情况１．３．１整体护理病房病历：实习人数１５人,病历数４５份,平均分８５．５分１．３．２非…     

护理病历中护理措施存在的问题及对策

随机抽取我院１９９８年３月至１９９９年３月护理病历２００份,对其中９０８个护理诊断对尖的３０８７条护理措施进行分析、统计。结果：描述不具体,条理不清,主次不分１５７要;医护措施混淆９９条;措施无针对性６５条;措施可行性可操作性差４０条。作对存在的问题进行分析,提出相应的对策：重视护理人员教育,提高护士素质,正确掌握护理措施的内涵及范畴,遵循措施与问题相一致的原则,从实际出发,制订切实可行的、有效     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

神经内科整体护理病历存在的问题及对策

整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展。对护理病历书写质量提出了更高的要求，病历书写质量的好坏，直接反映了一个科室乃至整个医院整体护理水平的高低。2003年5月～2004年5月对全科整体护理病历进行了随机抽查，共108份（每位护士每月1份），现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

100份护理病历中护理措施存在的问题及对策

随机抽取我科１９９７年３月－１１月１００份整体护理病历,对其中８１４个护理问题对应的４６５５条护理措施进行分析。结果陈述不清楚、欠条理的２６５条（５．７％）,措施可行性差１４７例（３．２％）,护理措施与护理问题不符１０７条（２．３％）,措施缺乏科学依据８８条（１．９％）,护理措施与医疗措施混淆２０１条（４．３％）。提示：正确掌握护理措施意义及范畴,遵循护理措施与护理问题一致的原则,从实际出发,制定     

山西省28所中医医院整体护理病历存在的问题及对策

中医整体护理病历是护理文件书写的一项重要内容，也是中医医院开展整体护理，实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求，中医病历书写质量的好坏，直接反映了一个医院整体护理水平的高低。2004年我们有幸参加了全省二三级中医医院护理病历质量交叉检查，现就在检查中发现的共性问题讨论如下。     

护理病历中存在的问题原因及对策

护理病历书写的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度，同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定，当患者及家属与医院发生医疗护理纠纷时，可以要求复印病例，其中也包括护理记录。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对护理病历的书写也提出了更高的要求。根据我院护理部下发的《护理病历书写基本要求》对我科2005年1～6月100份护理病历进行分析，找出存在问题，分析原因，制定对策，以提高护理病历质量。     

100份护理病历中护理措施存在的问题及对策

随机抽取我科１９９７年３月—１１月１００份整体护理病历,对其中８１４个护理问题对应的４６５５条护理措施进行分析,结果陈述不清楚、欠条理的２６５条（５．７％）,措施可行性差１４７条（３．２％）,护理措施与护理问题不符１０７条（２．３％）,措施缺乏科学依据８８条（１．９％）,护理措施与医疗措施混淆２０１条（４．３％）。提出：正确掌握护理措施意义及范畴,遵循护理措施与护理问题一致的原则,从实际出发,制定切实可行的有效的护理措施。     

实习护生护理病历书写中存在的问题及其对策

2001年8月-2003年6月我科共接受高护临床实习生59名，按照实习大纲要求，每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。根据实习大纲，我科要求每位实习生完成一份个案护理病历，本文对59份病历进行质量分析，现报告如下。     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书,护理病历书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、业务水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的依据之一。为适应《医疗事故处理条例》中的“患者有权复印护理记录”的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷,我院护理部曾多次组织人员培训、抽调骨干检查,探讨护理病历存在的问题,分析原因,制定对策,不断修改和完善以提高护理病历质量。