1例肾病综合征合并肺孢子菌肺炎患者的药学监护

目的:探讨临床药师在肾病综合征合并肺孢子菌肺炎(PCP)药物治疗中提供药学监护的方法和作用。方法:临床药师参与1例肾病综合征合并PCP患者的药物治疗,从抗感染治疗方案的制订、糖皮质激素用药的优化、用药过程的监护、患者用药教育等方面实施药学监护。同时建议将阿奇霉素0.5 g,ivgtt,qd+复方磺胺甲噁唑片2片,po,q12 h抗感染这一疗效不佳的初始方案,调整为复方磺胺甲噁唑片3片,po,q6 h+克林霉素0.6 g,ivgtt,q8 h,后加用卡泊芬净50 mg,ivgtt,qd;并根据患者疾病进展4次调整注射用甲泼尼龙琥珀酸钠剂量。结果:医师采纳临床药师建议,治疗30 d后患者肺内病灶基本吸收,感染得到控制。结论:临床药师参与抗感染治疗及药学监护,协助医师制订用药方案,促进了临床合理用药,提高了药物临床治疗的有效性和安全性。     

临床药师参与1例脑膜瘤患者抗感染治疗的实践

目的:探讨临床药师在神经外科感染患者药物治疗中的作用。方法:临床药师参与1例脑膜瘤术后感染患者的抗感染治疗用药方案的制订,根据药物抗菌谱、实验室和影像学检查结果以及患者病情变化等,建议给予头孢哌酮钠舒巴坦钠(3 g,ivgtt,q8 h)、利福平(0.45 g,ivgtt,q12 h)、万古霉素(1 g,ivgtt,q12 h),患者再次发热时给予美罗培南1 g,ivgtt,q8 h+万古霉素1 g,ivgtt,q12 h。结果:经过53 d的治疗,患者感染得到控制,第72天病情好转出院。结论:临床药师参与神经外科感染治疗药学监护,有助于临床合理用药,确保用药安全。     

1例泛耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者的药学监护

目的:探讨临床药师在泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)感染患者药物治疗中的作用。方法:临床药师参与1例XDRAB感染的重症社区获得性肺炎患者的治疗,从初始用药方案评估、病原菌判定、治疗药物选择、不良反应处理等方面进行全面的药学监护并提出建议:给予莫西沙星0.4 g,ivgtt,qd+美罗培南0.5 g,ivgtt,q8 h+利奈唑胺0.6 g,ivgtt,q12 h,进行初始抗感染治疗;给予头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g,ivgtt,q8 h+替加环素50 mg,ivgtt,q12 h,抗XDRAB感染治疗;给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0 g,ivgtt,qd+还原型谷胱甘肽1.8 g,ivgtt,qd,保肝治疗。结果:采用上述治疗25 d后,患者无发热,血象、肝功能指标降至接近正常值。结论:临床药师参与抗感染治疗及药学监护,积极为医师提供合理用药建议,有助于提高患者临床治愈率。     

1例食管裂孔疝合并静脉导管感染患者的药学实践

目的:为临床决策用药和规避药物不良事件提供参考。方法:临床药师参与1例食管裂孔疝合并静脉导管感染患者会诊,建议拔出久置的外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC),并重新置管,将抗感染治疗方案调整为万古霉素0.5 g/次,ivgtt,q12h+氟康唑0.2 g,ivgtt,qd(首日0.4 g,ivgtt,qd),并继续头孢哌酮/舒巴坦2 g/次,ivgtt,q8 h联合抗感染。结果:医师采纳临床药师建议,拔出久置的PICC,感染得到有效治疗;患者病情得到了有效控制,感染治愈。结论:临床药师通过药学监护静脉导管感染患者,有助于医师作出正确的用药决策和规避药物不良事件。     

临床药师参与1例宫内感染致脓毒性休克患者的抗感染治疗病例分析

目的:探讨临床药师在宫内感染致脓毒性休克患者抗感染治疗中的作用。方法:临床药师参与1例宫内感染致脓毒性休克患者的抗感染治疗,协助医师制订早期经验性抗感染方案、判定大肠埃希菌为致病菌、分析体温波动原因。根据患者病情变化及辅助检查结果,临床药师先后建议给予注射用亚胺培南西司他丁钠1.0 g,ivgtt,q6 h;停用注射用替考拉宁;降阶给予注射用头孢西丁钠2.0 g,ivgtt,q8 h抗感染,可序贯为口服。结果:医师部分采纳临床药师建议,经30 d的抗感染及对症治疗后,患者症状好转出院。结论:临床药师参与制订个体化的抗感染治疗方案,有利于促进抗菌药物的合理使用,提高治疗的有效率和成功率。     

临床药师参与1例脓毒性休克患者抗感染的治疗实践

目的:探讨临床药师在脓毒性休克患者抗感染治疗中的作用。方法:临床药师参与1例脓毒性休克患者的抗感染治疗,协助医师就早期经验性抗感染、产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和抗真菌治疗制订个体化的给药方案。临床药师先后建议予伊曲康唑注射液200 mg,ivgtt,q12 h抗真菌;停用夫西地酸,改用伊曲康唑胶囊200 mg,po,bid抗真菌;予美罗培南0.5 g,ivgtt,q6 h抗感染。结果:医师采纳临床药师建议,经过16 d的治疗,患者的感染得到控制并出院。结论:临床药师参与临床治疗,在药物治疗中协助医师决策,制订个体化的药物治疗方案,促进合理用药。     

临床药师参与1例产科重症感染患者治疗的实践与分析

目的:探讨临床药师在产科重症感染患者治疗中的作用。方法:1例前置胎盘剖宫产术后重症感染患者,术后第2天引流液培养示粪肠球菌及大肠埃希菌感染,且均为超广谱β-内酰胺酶(ESBL)菌株,临床药师建议使用哌拉西林/他唑巴坦3.375 g,q8h+左氧氟沙星0.3 g,qd抗感染治疗。术后第7天,宫腔液培养示仍为粪肠球菌及产ESBL的大肠埃希菌感染,建议给予万古霉素0.5 g,q8 h+哌拉西林/他唑巴坦3.375 g,q8 h抗感染,停用地塞米松。术后第12天,致病菌仍为粪肠球菌和大肠埃西菌,且对哌拉西林/他唑巴坦已耐药,临床药师建议使用美罗培南1.5 g,q8 h+万古霉素0.5 g,q8 h+口服大蒜素胶囊40 mg,bid预防二重感染。结果:临床医师采纳建议,患者体温逐渐下降,各项体征开始恢复,痊愈出院。结论:临床药师参与治疗,可以发现临床药物治疗中需注意的问题,提出合理建议,降低不良反应发生率,进而提高临床治疗的有效率和成功率。     

临床药师参与1例AECOPD合并肺部感染患者的治疗实践

目的:探讨临床药师在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺部感染患者药物治疗中的作用。方法:临床药师参与1例呼吸科重症病房AECOPD合并肺部感染患者继发真菌感染的治疗,根据患者体征、辅助检查及病情变化,先后建议予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠(4∶1)5.0 g,ivgtt,q12 h,抗感染;予比沙可啶肠溶片5 mg,po,qd,促排便;予酪酸梭菌活菌片20 mg,po,tid,调节胃肠道菌群;予匹维溴铵片50 mg,po,tid,调节胃肠道平滑肌张力;停用加强补液,予麝香保心丸22.5 mg,po,tid,保护心脏;予单硝酸异山梨酯20 mg,po,tid,预防心绞痛;改用头孢克肟胶囊100 mg,po,tid,抗感染;予氟康唑0.4 g,ivgtt,qd,抗真菌;加用地衣芽胞杆菌500 mg,po,tid,防肠道菌群失调。结果:医师采纳临床药师建议,治疗过程未见不良反应,患者病情得到控制,转入普通病房。结论:临床药师参与药学监护有助于临床合理用药,确保用药安全。     

对1例糖尿病足并感染患者的药学监护

1例72a女性患者,因＂血糖升高10余年,四肢麻木2月,足部破溃2月＂入院,给予降脂、抗感染、胰岛素强化治疗等。在抗感染治疗中,结合患者糖尿病足感染程度、可能致病菌及近期细菌耐药性结果,临床药师建议将左氧氟沙星改为克林霉素,并对患者用药期间克林霉素可能发生的严重不良反应给予监测;结合患者骨密度检查结果,药师针对骨质疏松治疗中钙剂的选择提出建议;同时对患者进行盐酸羟考酮控释片的服药方法及糖尿病足的护理给予宣教。     

临床药师参与1例慢性胰腺炎急性发作患者ERCP术后败血症的治疗实践

目的:总结临床药师参与慢性胰腺炎急性发作患者内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)后败血症治疗的经验。方法:临床药师通过参与1例慢性胰腺炎急性发作患者ERCP术后败血症患者的会诊工作,针对患者治疗过程中出现的反复发热,临床药师先后建议给予头孢哌酮/舒巴坦3.0 g,ivgtt,q8 h;亚胺培南0.5 g,ivgtt,q8 h或q6 h;注射用哌拉西林/他唑巴坦钠4.5 g,ivgtt,q8 h;针对抗菌药物性相关性腹泻临床药师建议停用抗生素并加用布拉氏酵母菌0.5 g,po,bid调节肠道菌群。结果:经过43 d的治疗,患者的感染及腹泻得到控制,病情好转出院。结论:临床药师参与临床诊疗有利于患者的康复。     

临床药师参与1例颌面部间隙感染患者治疗过程的体会

目的:为颌面部间隙感染患者的药物治疗提供参考。方法:临床药师参与1例颌面部间隙感染患者治疗过程,根据"细菌培养+药敏试验"结果,建议改用乳酸左氧氟沙星0.8 g、ivgtt、qd,医师采纳此建议。建议患者出院后继续抗感染治疗1周,左氧氟沙星片0.75 g、po、qd,不能随意停药。结果:患者病情稳定,予以出院。结论:临床药师深入临床,参与临床药物治疗,有利于提高临床药物治疗水平。     

临床药师参与1例替加环素超说明书用药治疗肺部感染的临床实践

目的:探讨替加环素超说明书用药的合理性。方法:根据患者的全程药物治疗监护,查阅相关文献,分析1例肺部感染患者使用超剂量替加环素的治疗情况。替加环素的正常给药剂量为首剂100 mg,然后50 mg、q12h,但在此例患者的治疗中,患者的肺部感染症状控制不佳。医师和药师结合患者的实际情况和药物特性,考虑抗菌药物浓度不足控制目前感染状态,为达到控制肺部感染的抗菌药物浓度,需超说明书剂量使用替加环素100 mg、q12h。结果:患者一般情况及症状较前好转。结论:药师参与患者的药物治疗过程,对替加环素超说明书用药有了进一步的认识,提高了药物的治疗水平。药师通过参与临床实践,可协助医师提高药物治疗的安全性和有效性,使患者获得优良的药学服务。     

临床药师参与足部G+粗大杆菌混合G-杆菌感染治疗体会

目的:探讨临床药师在治疗足部G+粗大杆菌混合G-杆菌感染病例中的作用.方法:临床药师通过参与1例足G+粗大杆菌混合感染患者的救治工作,发挥自身药学特长,结合指南、药敏结果、药物特点、用药经验及药物不良反应等方面知识帮助临床医生合理选择抗菌药物,处理不良反应.结果:通过手术及合理的用药方案成功治疗气性坏疽及感染.结论:临床药师参与外科感染的治疗,可以弥补外科医生对抗菌药物知识的不足,有利于提高临床治疗水平,促进合理用药.     

1例牛链球菌感染患者的药学监护

通过检索国内外近年来牛链球菌感染相关文献,结合临床,药师参与治疗方案的制定,并对1例右侧嗅神经母细胞瘤术后切口感染合并菌血症患者进行随访并总结此类患者药学监护要点。根据血培养及药敏试验结果,先后给予注射用万古霉素、盐酸克林霉素注射液降阶梯、序贯治疗,同时积极预防霉菌感染。2周后患者痊愈出院。临床药师通过参与个体化给药方案的制定,促进了临床合理用药。     

临床药师参与1例肺部及中枢神经系统感染患者治疗方案的制订

目的：探讨临床药师在重症感染病例救治中的作用。方法：临床药师通过参与神经外科1例肺部及中枢神经系统感染病例的会诊工作,根据患者临床表现及影像学特点考虑为混合感染,并结合患者的肝肾功能为患者制订个体化的抗感染方案：亚胺培南/西司他丁钠1g,ivgtt,tid;左氧氟沙星0.6g,ivgtt,qd;万古霉素0.5g,ivgtt,bid;伊曲康唑0.2g,ivgtt,bid。结果：采用上述治疗方案20d后,患者体温、血象恢复正常,2次脑脊液培养未见细菌生长;胸部CT提示肺部炎症明显吸收,双侧胸腔积液明显减少,与前比较明显好转。感染基本控制,转至康复理疗科进行理疗。结论：临床药师参与临床治疗,有利于提高临床治疗水平,促进合理用药。     

临床药师参与1例中西医结合治疗肺部感染患者的用药分析

目的:探讨以药物治疗为重点的临床思维,总结药学服务经验。方法:临床药师对1例中西医结合治疗肺部感染患者进行用药分析,根据抗菌药物临床应用指导原则评估抗感染治疗方案,即给予哌拉西林/他唑巴坦联用左氧氟沙星覆盖常见病原体,病情好转后将左氧氟沙星改为阿奇霉素口服治疗;考虑抗生素相关性腹泻,停用静脉抗菌药物,给予甲硝唑0.4 g、tid口服治疗,地衣芽孢杆菌活菌胶囊、双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群,并口服氟康唑200 mg、qd抗真菌治疗;中药以调理脾胃、渗湿止泻为主。结果:患者感染得以控制,腹泻明显好转,出院继续相关治疗。结论:在西医辨病的同时以中医理论为指导进行辨证,可以改善患者的免疫功能和营养状态,从而控制感染、减少复发。     

2例高血压患者个体化给药方案的合理性评价和干预

目的:探索高血压患者个体化治疗模式,实现血压达标和靶器官保护。方法:依据中国高血压防治指南2010,结合患者的病情和经济承受能力,评价治疗方案的合理性并进行干预。病例A采用了短效制剂,但根据患者具体经济情况和长期承受能力,选择了适合患者的降压药物,并且血压在逐渐趋于达标,体现了降压治疗的个体化原则;病例B依据该患者的血压控制情况和靶器官损害程度,并考虑经济承受能力,对整体治疗方案给予个体化的调整和用药指导,达到了理想的血压控制达标率,预防了亚临床靶器官损害和心脑血管事件的发生。结果与结论:合理评价和干预治疗方案,可提高患者的用药依从性,提高血压达标率以最大限度地降低致残率和致死率,提高患者的生活质量。     

对一例糖尿病肾病合并高血压和心衰病人的用药分析及药学服务

目的：探讨临床药师在合理用药中的作用。方法：临床药师通过参与1例糖尿病肾病合并高血压、心衰病人的治疗过程,建议医生选择合适的药物,并根据药物的临床疗效和病情变化及时调整用药方案,提供个体化的药学服务。结果：临床药师为病人提供药学服务,提高了病人治疗依从性和临床治疗效果,减少了药物的不良反应。结论：临床药师在为病人提供个体化药学服务方面具有自身的优势和地位,在合理用药中发挥了重要作用。     

临床药师参与1例食管上段鳞癌合并肺部及腹腔感染患者的药学监护

目的：探讨临床药师在1例食管上段鳞癌合并肺部及腹腔感染患者治疗中的作用。方法：临床药师参与患者药物治疗过程,协助医师多次调整抗菌药物,优化治疗方案。经验治疗阶段应用美罗培南1 g ivgtt,q8 h（持续泵入时间大于3 h）,联合使用盐酸万古霉素1 g,ivgtt,q12 h抗感染;目标治疗阶段依据两次腹水细菌培养结果及药敏,增加环丙沙星注射液0.4 g,ivgtt,q12 h,氟康唑注射液200mg,ivgtt,qd,感染指标呈下降趋势,采用哌拉西林他唑巴坦2.5 g,ivgtt,q8 h降阶梯治疗;依据痰培养检出嗜麦芽寡糖单胞菌和溶血葡萄球菌,停用哌拉西林他唑巴坦,增加复方磺胺甲噁唑2片,po,q12 h,联合头孢哌酮舒巴坦钠注射液3 g,ivgtt,q8 h,覆盖阳性球菌抗感染。结果：医生采纳了临床药师的建议。经过21天治疗患者感染指标得到明显控制并出院。结论：临床药师依据腹腔感染常见致病菌与药敏结果分析感染可能致病菌,配合医师采用降阶梯治疗方案多次调整抗菌药物,根据血药浓度判断用药效果,最大限度地减少药物对患者肝肾功能的损伤。