护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略

所谓电子护理文件，是指临床护士使用计算机录入书写的一般患者护理记录单、重危患者护理记录单、体温单、医嘱执行单等一系列护理文书。我院自1997年在全国率先应用医院信息管理软件HIS系统以来，通过几年间的三次版本升级，至今已形成了较完善的医院计算机管理系统，包括医师管理系统、护士管理系统、药品管理系统、物价管理系统、财务管理系统、器械物资管理系统等多个子系统。其中护士管理子系统是完成电子护理文书的应用程序，     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

儿科护理病历缺陷分析与质量控制

目的：通过对儿科护理病历存在的缺陷和问题进行分析,提出相应质控措施,提高病历书写质量与水平。方法：总结归纳在架护理病历与质量检查中护理病历存在的缺陷与问题,从主、客观因素及法律意识等多方面分析产生原因,提出具有较强针对性、可操作的质量改进与控制措施,评价改进效果。结果：合格病历率显著提高。结论：不断总结分析护理病历的缺陷,建立和落实各项改进、控制措施是保证护理病历质量的必须方法。     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理病历的记录缺陷分析及防范措施

本文通过对1976份护理病历不定期的抽查，发现了存在不同程度的书写缺陷。分析导致这些缺陷是由于护理人员责任心不够，法律意识不强等引起。一旦发生医疗纠纷，该护理记录缺陷将使医院处于被动地位，对此提出加强护理人员素质培训，加强法律意识，狠抓病历的环节检查，严格执行护理文件书写规范。     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…     

对100份产科整体护理病历的缺陷分析及对策

目的 探讨和分析产科整体护理病历缺陷及对策。方法 抽查2001年1—10月产科整体护理病历100份进行统计分析。结果 其中评为甲级病历的有80份，乙级病历的有10份，合格率占90％。有10份病历均存在不同程度上的缺陷问题，占10％。结论 探讨产科整体护理病历的缺陷及其相关因素，旨在进一步加强对整体护理病历的监控管理，提高整体护理病历质量。     

影响护理病历质量的原因分析及对策

影响护理病历质量的原因分析及对策２１１９００江苏省泗洪县医院骆家琴护理病历是反映护理工作质量必要的记录文件，是护理工作、教学和科学研究的重要资料，也是开展责任制护理必不可少的重要内容。随着医学模式的转变，护理学科的迅速发展，新知识、新观点不断渗入临床...     

护理电子病历质量缺陷原因分析及管理对策

电子病历是信息技术和网络技术在医疗护理领域应用的必然产物,是用电子设备保存、管理、传输的数字化患者医疗记录。在计算机专业人员的指导配合下,2009年11月我院率先在乳腺甲状腺外科实行电子病历试点,将护士从繁忙、重复的工作中解脱出来,实行了网络共享,但在使用过程中电子护理文件也存在一定缺陷与不足,为此我们进行原因分析并提出管理对策。现报告如下。     

护理电子病历缺陷及对策

临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。与手工书写护理病历相比,电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率,且电子护理病历可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历,我科作为试点科室,在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的缺陷,现总结如下。     

护理病历缺陷与管理对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和[1].护理病历是护理文书的重要组成部分,2002年4月4日国务院颁发的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写规范(实行)》中,进一步明确了护理文书的法律地位[2].因此,临床护士做到按规范书写护理病历,达到既准确记录了患者的病情和治疗,又有效保护护理人员的合法利益,显得尤为重要.笔者对内科2005年7月～2005年12月病历缺陷,进行原因分析并探讨对策,以提高护理书写质量.     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。     

200份护理病历缺陷的分析及对策

目的 :探讨现阶段护理病历存在的问题 ,并提出相应的对策 ,以提高护理病历书写质量 ,适应《医疗事故处理条例》的要求。方法 :抽查我院 2 0 0 3年 4月到 12月住院的出院病历 2 0 0份 ,以《广东省护理病历书写规范》为标准进行评分、分析。结果 :抽查的 2 0 0份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论 :要提高护理文件的书写质量 ,就必须提高法律意识 ,加强学习 ,加强医护沟通。     

150例神经内科护理病历缺陷的分析及对策

目的:探讨现阶段护理病历存在的问题,提出相应的对策,提高护理病历书写质量,降低医疗纠纷的发生率。方法:抽查我科2004年1月～2005年4月住院的出院病历,以《江西省护理病历书写规范》为标准进行评分、分析。结果:抽出的150份病历中存在着一定程度的护理缺陷。结论:要提高护理文件书写质量,必须认真学习《条例》,提高法律意识,加强业务学习,增强医护沟通。