Investigation of focal hepatic lesions: Is tomographic red blood cell imaging useful?

Noninvasive diagnosis of cavernous hemangioma of the liver is an important step in the investigation of patients with focal hepatic lesions since biopsy may result in life-threatening hemorrhage. To determine the diagnostic accuracy of 99m-technetium red blood cell (^99mTc-RBC) imaging with tomography, 50 patients with various types of focal liver lesions were studied. Thirty-two patients had 45 hemangiomas and 7 other benign lesions while 18 patients had either primary (n=8) or secondary (n=10) hepatic malignancies. Tomographic imaging identified 12 more hemangiomas than planar imaging, improving sensitivity from 53% to 80%, and was found most useful for detection of smaller lesions (mean size, 2.1 cm). Specificity for hemangiomas was 100% with all lesions greater than 1.9 cm showing the characteristic scintigraphic pattern of blood-pooling on delayed images. There was excellent agreement between 2 independent observers concerning interpretation of tomographic images (89% for the hemangioma group and 100% for other patients). Therefore^99mTc-RBC scintigraphy with tomography is an accurate diagnostic technique in the investigation of cavernous hemangiomas. Its major value resides in its ability to distinguish hemangiomas from other types of hepatic pathology.

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Resumen El diagnóstico no invasivo del hemangioma cavernoso del hígado es un paso de importancia en el proceso de investigación de pacientes con lesiones hepáticas focales, puesto que la biopsia puede resultar en hemorragia de consecuencias potencialmente fatales. Con el objeto de determinar la certeza diagnóstica de la tomografía con glóbulos rojos marcados con tecnecio 99m, se estudiaron 50 pacientes con varios tipos de lesiones hepáticas focales. Treinta y dos pacientes presentaron 45 hemangiomas y 7 lesiones benignas, en tanto que 18 pacientes presentaron neoplasias malignas primarias (n=8) o secundarias (n=10). Las imágenes tomográficas obtenidas por este método lograron identificar 12 hemangiomas más, en comparación con imágenes convencionales, aumentando la sensibilidad de 53% a 80%, y demostró ser de máxima utilidad para la detección de las lesiones más peque¯nas (tamaño promedio, 2.1 cm). La especificidad para los hemangiomas fue 100%, con todas las lesiones mayores de 1.9 cm exhibiendo el patrón centelleográfico característico de estancamiento sanguíneo en las imágenes tardías. Se encontró excelente correlación entre 2 observadores independientes en la interpretación de las imágenes tomográficas (89% para el grupo de pacientes con hemangiomas y 100% para el resto de los pacientes). En consecuencia, la escintigrafía con glóbulos rojos marcados con^99mTc aparece como una técnica certera en el diagnóstico de los hemangiomas cavernosos. Su mayor valor reside en su habilidad para diferenciar los hemangiomas de otra clase de patología.

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Résumé Le diagnostic non invasif d'hémangiome caverneux du foie est une étape importante dans l'investigation des patients ayant des lésions hépatiques focales, puisque la biopsie risque de se résoudre par une hémorrhagie menaçant le pronostic vital. Pour définir la précision diagnostique de la tomoscintigraphie après marquage des hématies au technetium 99m (^99mTc), on a étudié 50 patients ayant des types différents de lésions focales du foie. Trente-deux patients avaient 45 hémangiomes et 7 lésions bénignes tandis que 18 patients avaient des tumeurs hépatiques malignes soit primaires (n=8) soit secondaires (n=10). L'imagerie tomographique a identifié 12 hémangiomes de plus que l'imagerie planaire, améliorant la sensibilité de 53% à 80% et s'est avérée très utile pour détecter les lésions plus petites (taille moyenne, 2.1 cm). La spécificité pour les hémangiomes était de 100% pour toutes les lésions dépassant 1.9 cm montrant les caractères scintigraphiques typiques d'accumulation de sang sur les images retardées. Il y a eu concordance totale entre 2 observateurs indépendents sur l'interprétation des images tomographiques (89% pour le groupe des hémangiomes et 100% pour les autres patients). Voilà pourquoi la scintigraphie^99mTc avec tomographie est une technique de diagnostic précis dans l'investigation des hémangiomes caverneux. Sa valeur essentielle est sa capacité de distinguer les hémangiomes des autres types de pathologie hépatique.

     

Cavernous hemangiomas of the liver: Are there any indications for resection

A total of 163 patients with cavernous hemangiomas of the liver were managed at Paul Brousse Hospital between 1970 and 1992. The tumor was smaller than 4 cm in 54 patients and larger than 10 cm in 38 patients. The diagnostic sensitivities of the imaging procedures were as follows: ultrasonography 61%; angio-computed tomography scanning 77%; angiography 85%; magnetic resonance imaging 92%. The tumor was diagnosed during the evaluation of abdominal pain in 87 patients. Forty-seven patients had associated disorders that proved to be responsible for the symptoms. Fourteen patients with incapacitating symptoms underwent specific treatment of their tumor: resection (n=8), embolization (n=5), or hepatic artery ligation (n=1). Seven of these patients are still symptomatic, indicating that the hemangioma was in fact not responsible for their symptoms. Twenty-five patients were given oral analgesic medications; in 21 the symptoms diminished or became infrequent. Unresected hemangiomas did not significantly increase in size, nor have they become complicated or symptomatic. These results indicate that resection of liver hemangiomas is rarely required, and such treatment should be carefully balanced against the risk inherent in liver surgery.

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Resumen Ciento sesenta y tres pacientes con hemangiomas cavernosos del hígado han sido manejados en el Hospital Paul Brousse entre 1970 y 1992. En 54 pacientes el tumor tenía un diámetro menor de 4cm y en 38 un diámetro mayor de 10cm. La sensibilidad de los procedimientos de imagenología fue: ultrasonido, 61%; angio-TAC, 77%; angiografía, 85%; resonancia magnética, 92%; el tumor fue diagnosticado en el curso de una evaluación por dolor abdominal en 87 pacientes, de los cuales 47 presentaban alteraciones asociadas que probaron ser causa de los síntomas. Catorce pacientes con síntomas incapacitantes fueron sometidos a tratamiento específico de su tumor: resección (8), embolización (5), ligadura de la arteria hepática (1); 7 de estos pacientes están todavía sintomáticos, lo cual indica que su hemangioma en realidad no era responsable de la sintomatología. Veinticinco pacientes recibieron medicación antiálgica oral; los síntomas reaparecieron o se han hecho infrecuentes en 21. Los hemangiomas no resecados no aumentaron significativamente en su tamaño, no se han complicado ni se han vuelto sintomáticos. Estos resultados indican que la resección de los hemangiomas del hígado es raramente necesaria y que emprenderla sólo debe hacerse luego de sopesar su ventaja contra el riesgo inherente de una operación hepática.

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Résumé Cent soíxante trois patients ayant un hémangiome caverneux du foie ont été observés à l'Hôpital Paul Brousse entre 1970 et 1992. La tumeur était inférieure à 4 cm de diamètre chez 54 patients et supérieure à 10 cm chez 38. La sensibilité de l'imagerie a été de 61% pour l'échographie, de 77% pour la tomodensitométrie avec injection, de 85% pour l'angiographie, et de 92% pour la résonance magnétique nucléaire. Le diagnostic de la tumeur a été fait par le bilan d'une douleur abdominale chez 87 patients. Quarante sept patients avaient des désordres associés qui étaient, en fait, responsable de la symptomatologic. Quatorze patients avec des symptômes particulièrement gênants ont été traités de façon spécifique: résection (8), embolisation (5), ligature de l'artère hépatique (1). Sept de ces patients sont toujours symptomatiques témoignant qu'en fait l'hémangiome n'étaient pas responsable de leurs symptômes. Vingt-cinq patients avaient cu des antalgiques per os. Les symptômes ont repris ou ont diminué en fréquence chez 21 patients. Un hémangiome non réséqué n'a jamais augmenté de volume, ne s'est jamais compliqué ou est devenu symptomatique. Ces résultats semblent démontrer que la résection est rarement indiquée dans l'hémangiome du foie et les indications doivent tenir compte des risques de la chirurgie hépatique.

     

Prognostic value of nuclear DNA content in papillary thyroid carcinoma

The prognostic value of nuclear DNA content in papillary thyroid carcinoma was studied retrospectively in 90 patients. Eighty survived for at least 10 years, and 10 died, of papillary thyroid carcinoma, between 6 months and 12 years after diagnosis. Clinical data as well as morphological tumor characteristics were examined. DNA measurements in morphologically identified single tumor cells were performed either on fine-needle aspiration material or on histologic sections. The tumors of the survivors were composed of cells with a DNA content comparable to that of normal cells, whereas the tumors of the non-survivors had significantly higher DNA values. The data suggest that DNA measurements in papillary thyroid carcinoma offer a valuable adjunct to standard clinical and microscopic analysis.

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Resumen El análisis del contenido de DNA en carcinoma prostático, carcinoma mamario y condrosarcoma ha sido demostrado como una mejor guía de pronóstico que los exámenes clínicos y microscópicos convencionales. El propósito de este estudio fue el de evaluar si la determinación del contenido de DNA puede significar un parámetro confiable de pronóstico en pacientes con carcinoma papilar de tiroides.El valor pronóstico del contenido nuclear de DNA en el carcinoma papilar fue estudiado retrospectivamente en 90 pacientes. Ochenta sobrevivieron por no menos de 10 años, y 10 fallecieron de carcinoma papilar entre 6 meses y 12 años después de efectuado el diagnóstico.Los datos clínicos y las características morfológicas del tumor fueron analizados. Las determinaciones de DNA en células únicas morfológicamente identificadas fueron hechas sobre material de aspiración con aguja fina o sobre secciones histológicas. Los tumores de los supervivientes aparecieron compuestos por células con un contenido de DNA comparable al de las células normales, en tanto que los tumores de los pacientes que no sobrevivieron presentaron valores de DNA considerablemente más altos. Estos datos sugieren que las determinaciones de DNA en el carcinoma papilar significan un valioso parámetro de pronóstico adyuvante del análisis clínico y microscópico ordinario, puesto que existe una correlación entre la supervivencia y el contenido de DNA de las células tumorales. La hemitiroidectomía puede ser una forma adecuada de tratamiento en pacientes con tumor unilateral y medición de DNA que indique un pronóstico favorable, en tanto que los pacientes, aún aquellos con un tumor muy pequeño, en quienes las determinaciones de DNA indiquen un pronóstico pobre, pueden exigir una forma más agresiva de tratamiento.

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Résumé La valeur pronostique de l'ADN (DNA) nucléaire en cas de cancer papillaire de la thyroïde a été étudiée chez 90 malades. Quatre-vingts des opérés ont survécu plus de 10 ans mais 10 moururent entre 6 mois et 12 ans après le diagnostic. Les données cliniques aussi bien que les caractères histologiques des lésions furent étudiés. La mesure de l'ADN (DNA) sur les cellules tumorales fut pratiquée soit après biopsie aspiration à l'aiguille fine, soit sur la coupe histologique. Les tumeurs des malades qui survécurent étaient constituées par des cellules dont le taux d'ADN (DNA) était comparable à celui des cellules normales, alors que les cellules des malades qui mouraient présentaient un taux d'ADN (DNA) significativement plus élevé.Cette étude suggère que la mesure de l'ADN (DNA) en présence d'un cancer papillaire de la thyroïde constitue un appoint utile aux données classiques de la clinique et de l'histologie.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons at Hamburg, September 1983.

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Supported by the Cancer Society in Stockholm grant no. 83:24 and by the Swedish Cancer Society grant no. 83:198     

Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma

Hepatolithiasis is a risk factor for cholangiocarcinoma. It is difficult to make an accurate diagnosis before treatment. In a retrospective study, we identified characteristic clinical features of 103 patients with hepatolithiasis (group H) and 10 patients with hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma (group HC), and examined the methods for diagnosis and treatment. The main symptoms were abdominal pain, fever, and jaundice, although few patients in group HC had jaundice. The incidence of abnormal serum levels of carcinoembryonic antigen (CEA) in group HC was higher than in group H. The incidence of cholangiocarcinoma in cases in which most of the stones were present in the intrahepatic ducts of the left lobe (type I-L) was higher than the incidence in the other patients. Of the patients who underwent portography in group HC, portal veins in the portion of the liver containing the cholangiocarcinoma were not seen, and this region was atrophic in the operative specimens. The incidence of portal obstruction in portograms in group HC was higher than that in group H. The possibility of carcinoma should be kept in mind if there are high levels of CEA, if the location of the stones is classified as type I-L, or if portal veins cannot be seen on portograms. In such patients, liver resection should be considered because there may be undiagnosed cholangiocarcinoma.

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Resumen La hepatolitiasis es un factor reconocido de riesgo de colangiocarcinoma. Su diagnóstico es dificil de establecer. En un estudio retrospectivo hemos identificado las características clínicas en 103 pacientes con hepatolitiasis (grupo H) y en 10 pacientes con hepatolitiasis asociada con colangiocarcinoma (grupo HC); y también hemos examinado los métodos de diagnóstico y tratamiento. Los síntomas principales fueron dolor abdominal, fibre e ictericia, pero pocos pacientes en el grupo HC tenían ictericia. La incidencia de niveles séricos anormales de antígeno carcinoembrionario (CEA) en el grupo HC fue mayor que en el grupo H. La incidencia de colangiocarcinoma en aquellos casos en que los cálculos se hallaban en los canales intrahepáticos del lóbulo izquierdo (tipo I-L) fue más alta que la incidencia en el resto de los pacientes. De los pacientes sometidos a portografia en el grupo HC, las venas portales en la porción del hígado que contenía el colangiocarcinoma no fueron visualizadas y esta región apareció atrófica en los especímenes operatorios. La incidencia de obstrucción portal en los portogramas en el grupo incidencia de obstrucción portal en los portogramas en el grupo HC fue más alta que la del grupo H. La posibilidad de carcinoma debe ser tenida en cuenta si se hallan niveles elevados de Ca, si la ubicación de los cálculos es clasificada como tipo I-L o si las venas portas no son visualizadas en los portogramas. En tales pacientes la resección del hígado debe ser considerada, puesto que puede existir un colangiocarcinoma no diagnosticado.

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Résumé La lithiase intrahépatique est un facteur de risque de cholangiocarcinome. Il est difficile d'en faire le diagnostic pécis avant le traitement, Dans une étude rétrospective, nous avons identifié les caractères cliniques chez 103 patients ayant une lithiase intrahépatique (groupe H) et chez 10 patients ayant une lithiase intrahépatique associée à un cholangiocarcinome (groupe HC) en examinant les myyens diagnostiques et thérapeutiques. Les symptômes principaux étaient la douleur abdominale, la fièvre et l'ictère, mais très peu de patients du groupe HC avait un ictère. Il y aviat plus de patients ayant un taux élevé d'antigène carcinoem-bryonnaire (ACE) dans le groupe HC que dans le groupe H. L'incidence de cholangiocarcinome associé à une lithiase intrahépatique du lobe gauche (type IL) était plus élevé que chez les autres patients. Des patients ayant une portographie dans le groupe HC, on n'a pas visualisé les veines portes dans la région du cholangiocarcinome et eette partie du foie était souvent atrophique sur la pièce de résection. L'incidence de l'obstruction porte dans le groupe HC était plus élevéc que dans le groupe H. La possiblilité de cancer doit rester présent à l'esprit si on a des niveaux élevés d'ACE surtout si la lithiase est du type IL ou si l'on ne peut visualiser les veines portes sur la portographie. Chez de tels patients, il faut envisager une résection hépatique car il peut s'agir d'un cholangiocarcinome autrement difficilement diagnostiqué.

     

Pyogenic liver abscess: Studies of therapy and analysis of risk factors

Experience with 46 patients diagnosed with liver abscesses over a 13-year period was reviewed to ascertain the impact of percutaneous versus surgical drainage. In most of the cases the abscesses were liagnosed by sonography or computed tomography. The most common pathogenetic mechanism was ascending biliary tract infection. Of the 46 total patients, 27 were primarily treated surgically, whereas 19 underwent percutaneous drainage. In the surgical group five (18.5%) patients required reoperation. Percutaneous drainage failed in four patients (21.1%). Multivariate stepwise logistic regression analysis revealed that a high APACHE II score, low hemoglobin level, and high serum bilirubin level were significant predictors of a complicated clinical course. Death was related more closely to the overall condition of the patient, as expressed by a high APACHE II score, and the underlying disease (malignancy) than to the mode of therapy.

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Resumen Se revisó la experiencia en 46 pacientes con el diagnóstico de absceso hepático manejados en el curso de 13 años, con el objeto de definir el impacto del drenaje percutáneo versus el drenaje quirúrgico. En la mayoría de los casos los abscesos fueron diagnosticados por sonografia y/o escanografia computadorizada. El mecanismo patogénico más común fue la infección biliar ascendente. Del total de 46 pacientes, 27 fueron tratados primordialmente por drenaje quirúrgico, en tanto que 19 fueron sometidos a drenaje percutáneo. En el Grupo quirúrgico hubo 5 pacientes (18.5%) que requirieron reoperación, en tanto que el drenaje percutáneo falló en 4 pacientes (21%). El análisis multivariable reveló que un alto indice APACHE II y un bajo nivel de hemoglobina, junto con un alto nivel de bilirrubina, fueron factores significativos de pronóstico en relación a una evolución clínica complicada. La mortalidad apareció más íntimamente relacionada con la condición general del paciente expresada según un alto índice APACHE II y una enfermedad subyacente (neoplasia maligna), que con la modalidad terapéutica.

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Résumé Pendant une période d'observation de 13 ans, nous avons comparé nos résultats après drainage percutané ou après drainage chirurgical chez 46 patients ayant eu un abcès du foie. Dans la majorité des cas, les abcès ont été diagnostiqués par l'échographie et/ou la tomodensitométrie. La cause la plus fréquente a été l'infection biliaire ascendante. Parmi les 46 patients, au total, 27 ont été traités chirurgicalement alors que 19 ont eu un drainage

     

Fine-needle biopsy of the pancreas: Results of 204 routinely performed biopsies in 190 patients

Two-hundred and four fine-needle aspiration biopsies of the pancreas have been performed in 190 patients during a 12-year period. Sixty-one of these were performed percutaneously guided by endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, percutaneous transhepatic cholangiography, angiography, or ultrasonography; and 143 were taken intraoperatively. In 77 (67%) out of 115 patients with pancreatic cancer, a correct cytological diagnosis was obtained. Two biopsies were reported as malignant in 1 patient who ultimately was found to have chronic pancreatitis (false positives). The frequency of not representative biopsies varied from 20.8% in patients with suspected cancer biopsied intraoperatively to 48.4% in patients biopsied preoperatively. A correct cytological diagnosis of malignancy was obtained preoperatively in 54.6% of patients with cancer, in 60.0% of patients evaluated without later operation, and in 71.1% of patients biopsied during laparotomy for suspected pancreatic cancer. The overall false-negative rate was 9.8%. The predictive value of a positive test was almost 100%, whereas the predictive value of a negative test was only 69.6% (total material). Analyses may indicate that a more aggressive approach with multiple punctures may lower the not representative biopsy rate and increase the diagnostic accuracy in patients with pancreatic cancer.

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Resumen Doscientas y cuatro biopsias pancreáticas por aspiración con aguja fina han sido realizadas en 190 pacientes en un período de 12 años. Sesenta y una de éstas fueron realizadas por vía percutánea guiada por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, colangiografía percutánea transhepática, angiografía, o ultrasonografía, y 143 fueron intraoperatorias. En 77 (67%) de 115 pacientes con cáncer del páncreas se obtuvo un diagnóstico citológico correcto. Dos biopsias fueron informadas como malignas en un paciente en quien finalmente se demostró pancreatitis crónica (falsas positivas). La frecuencia de biopsias no representativas varió entre 20.8% en pacientes con sospecha de cáncer y biopsia realizada intraoperatoriamente, a 48.4% en pacientes con biopsias realizadas en la fase preoperatoria. El diagnóstico citológico correcto de malignidad fue logrado preoperatoriamente en 54.6% de los pacientes con cáncer, en el 60.0% de los pacientes evaluados y sin operación posterior y en el 71.1% de los pacientes en quienes se realizó biopsia durante la laparotomía por sospecha de cáncer pancreático. La tasa global de resultados falsos negativos fue de 9.8%. El valor de predicción de una prueba positiva fue de casi 100%, mientras el valor de predicción de una prueba negativa fue de sólo 69.6% (material total). La implicación práctica de esto es que cuando se obtenga un resultado negativo se debe proceder con la toma de nuevas biopsias. En conclusión, creemos que la biopsia del páncreas con aguja fina es un procedimiento seguro que puede ser recomendado en todas las fases del proceso diagnóstico o terapéutico de lesiones pancreáticas, y que es valioso en la planeación de la terapia en pacientes con cáncer. Sinembargo, las biopsias negativas en casos de sospecha clínica de cáncer no siempre excluyen su presencia. Mayor análisis puede indicar que una actitud más agresiva, con punciones mÚltiples, puede disminuir la tasa de biopsias no representativas y aumentar la precisión diagnóstica en pacientes con cáncer pancreático.

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Résumé Deux cent quatre biopsies-aspirations à l'aiguille fine du pancréas ont été pratiquées chez 190 sujets au cours d'une période de 12 ans. Soixante et une d'entre elles ont été pratiquées par voie souscutanée en étant guidées par cathétérisme rétrograde, cholangiographie transpariétale, angiographie ou ultrasonographie et 143 ont été effectuées au cours de l'intervention. Chez 77 (67%) sujets appartenant à une série de 115 malades atteints de cancer du pancréas le diagnostic cytologique exact a été porté. Deux biopsies en faveur du diagnostic de cancer répondaient en réalité à des lésions de pancréatite chronique (faux positifs). La fréquence des biopsies ininterprétables chez les sujets suspects de cancer a varié de 20.8% lorsque l'examen a été pratiqué au cours de l'intervention à 48.4% lorsque ce mÊme examen a été effectué avant l'opération. Le taux de diagnostic cytologique exact de cancer a été respectivement de 54.6%, de 60.0% et 71.1% selon que la biopsie cytologique a l'aiguille a été pratiquée avant l'intervention, après un certain délai et au cours de l'opération. Au total, le taux des faux positifs s'est élevé à 9.8%. La fiabilité de la biopsie à l'aiguille a été proche de 100% en cas de biopsie positive mais seulement de 69.6% en cas de biopsie négative. L'analyse de l'ensemble de ces faits incite à adopter une attitude plus agressive c'est-à-dire à pratiquer des biopsies multiples au lieu d'une ponction unique pour réduire le taux des prélèvements ininterprétables et accroÎtre celui des résultats exacts.

     

Early stage gastric lymphoma: Is operation essential?

to assess the efficacy of primary chemotherapy for treatment of early stage patients with gastric lymphoma, multiple agent chemotherapy was given to patients prior to surgery. Five patients with stages IE and IIE of primary gastric lymphoma (54–65 years of age; three men, two women) were treated with multiple agent chemotherapy prior to gastric resection. In all patients the diagnosis was established by endoscopic biopsy. Two patients had stage IE disease, and three had stage IIE. Histopathologically, there was one diffuse large cell lesion and four diffuse medium cell tesions. All patients received two cycles of VEPA every 4 weeks. On the 16th to 44th day after completion of chemotherapy, total gastrectomy, systematic dissection of regional lymph nodes with resection of the caudal pancreas, and splenectomy were performed. Swelling of the regional lymph nodes was noted in four cases. In all five cases, histologic findings revealed no residual cells of malignant lymphoma in the resected specimen. None of the patients had no evidence of recurrence at 12 to 40 months after surgery. Primary chemotherapy alone thus resulted in the disappearance of malignant cells in stage IE/IIE gastric lymphoma. Our reatment of early stage gastric lymphoma.

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Resumen con el propósito de determinar la eficacia de la quimioterapia primaria en el tratamiento de los pacientes con linfoma gástrico temprano, se administró quimioterapia de múltiples agentes antes de la cirugía y los resultados han sido informados. Cinco pacientes con Estadíos IE y IIE de linfoma gástrico primario (54–65 años, 3 hombres y 2 mujeres) fueron tratados con quimioterapia combinada con anterioridad a la resección gástrica. El diagnóstico fue establecido mediante biopsia endoscópica en la totalidad de los pacientes. Dos pacientes presentaban enfermedad en Estadío IE y tres en Estadío IIE. La clasificación histopatológica fue la siguiente: linfoma difuso de células grandes, uno; difuso de células de tamaño intermedio, cuatro. Todos los pacientes recibieron dos ciclos de VEPA cada cuatro semanas. En el día 16–44 luego de completar la quimioterapia se practicó gastrectomía total con disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales y resección de la cola del páncreas y esplenectomía. En cuatro pacientes se observó aumento del tamaño de los ganglios linfáticos regionales. En todos los cinco pacientes el examen histológico reveló que no había células residuales del linfoma en ele specimen resecado. Ningún paciente presentó evidencia de recurrencia en 12 a 40 meses luego de la cirugía. La quimioterapia primaria de por sí resultó en la desaparición de las células malignas en el linfoma gástrico en Estadíos IE/IIE. Nuestros resultados sugieren que la cirugía puede no ser un procedimiento esencial en el tratamiento del linfoma gástrico en estadios tempranos.

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Résumé Afin d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie primaire dans le lymphome gastrique au début, on a administré une multichimiothérapie avant la chirurgie. Cinq patients ayant un lymphome gastrique primitif stades IE or IIE (âge 54–65 ans, 3 hommes et deux femmes) ont été traités par une multichimiothérapie suivie de chirurgie. Chez tous les patients, le diagnostic avait été établi par les biopsies obtenues en endoscopie. Deux patients avaient un lymphome stade IE et trois avaient un lymphome stade IE. Selon la classification histopathologique, un patient avait um lymphome diffus à grandes cellules alors que l'autre avait une maladie diffuse à cellules moyennes. Tous les patients ont reçu deux cycles de VEPA toutes les quatre semaines. Entre 16 et 44 jours après la fin de la chimiothérapie, une gastrectomic totale, une adénolymphectomie régionale associée à une résection pancréatique et une splénectomie ont été pratiquées. Les ganglions régionaux étaient augmentés de volume chez quatre des patients. II n'y avait aucune cellule maligne résiduelle dans les pièces de résection gastrique. Aucun des patients n'avait de récidive entre 12 et 40 mois après l'intervention. La chimiothérapie primaire seule provoquait la disparition de cellules malignes dans les lymphomes gastriques stades IE/IIE. Nos résultats suggèrent que la chirurgie n'est pas indispensable dans le traitement du lymphome gastrique au début.

     

Cecal diverticulitis: A continuing diagnostic dilemma

Cecal diverticulitis is a rare entity and remains a difficult diagnostic problem. A retrospective review was undertaken of 16 patients (11 men, 5 women; average age, 33.2 years) with a pathologic diagnosis of cecal or right colon diverticulosis who received treatment from 1979 to the present. Preoperative symptoms were difficult to distinguish from appendicitis. The majority complained of right lower quadrant pain and tenderness. Diagnostic studies were not helpful. Preoperative diagnosis was appendicitis in 88% (14 of 16) and correct in 1 patient (6%). At exploratory celiotomy, the surgeon was able to make the diagnosis of cecal diverticulitis in 9 (60%) of the 15 patients in whom the correct diagnosis had not been made preoperatively. Neoplasm was suspected in 5 patients, and an appendiceal abscess was suspected in 1. Treatment was colectomy in 9 and local excision in 4 patients. In 3 patients, the inflamed diverticulum was left in situ at initial exploration; all underwent later excision, one of these urgently for sepsis. No patient died; however, one anastomotic leak requiring reoperation occurred. On the basis of this experience, we recommend excisional therapy in all cases in which the intraoperative diagnosis is certain. Suspicion of a neoplastic process continues to prompt colectomy in an emergency setting.

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Resumen La diverticulitis cecal es una entidad clínica rara que continúa siendo un problema diagnóstico difícil. Se realizó la revisión retrospectiva en 16 pacientes (11 hombres, 5 mujeres; promedio de edad 33.2 años) con el diagnóstico patológico de diverticulosis cecal o del colon derecho, tratados entre 1979 y el presente. Los síntomas preoperatorios fueron difíciles de diferenciar de apendicitis; la mayoría presentaba dolor, espontáneo y a la palpación, sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios diagnósticos no fueron de ayuda. El diagnóstico preoperatorio fue apendicitis en 87% (14 de 16) de los casos, y correcto en 1 paciente (6%). En la celiotomía exploratoria el cirujano pudo establecer el diagnóstico en 9 (60%) de 15 pacientes en quienes el diagnóstico correcto no fue establecido preoperatoriamente. Se sospechó neoplasma en 5, y absceso apendicular en 1. El tratamiento consitió en colectomía en 9 y resección local en 4. El divertículo inflamado fue dejado in situ en la exploración inicial en 3; en todos se practicó resección local más tarde, uno de ellos de urgencia por sepsis. Ningún paciente murió; sin embargo, se presentó una falla anastomótica que requirió reoperación. Con base en esta experiencia, nosotros recomendamos resección en todos los casos en los cuales hay certeza en cuanto al diagnóstico intraoperatorio. La sospecha de un proceso neoplásico continúa motivando la colectomia en la situatión de emergencia.

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Résumé La diverticulite cécale est une entité rare qui pose un délicat problème diagnostique. On a fait l'étude rétrospective de 16 patients (11 hommes, 5 femmes; âge moyen 33.2 ans) qui, avec un diagnostic de diverticulose du caecum ou du côlon droit confirmé par l'examen anatomopathologique, ont été traités de 1979 à aujourd'hui. La plupart d'entre eux se plaignaient de douleur spontanée et provoquée dans la fosse iliaque droite. Les investigations à visée diagnostique n'ont pas donné de résultats. Le diagnostic avant l'intervention était appendicite pour 87% des patients et juste chez un (6%). A la laparotomie exploratrice, le chirurgien est arrivé à poser le diagnostic de diverticulite cécale chez 9 (60%) des 15 patients pour lesquels le bon diagnostic n'avait pas été suggéré avant l'intervention. Une néoplasie était évoquée pour 5 patients et un abcès appendiculaire pour un. Le traitement a été la colectomie pour 9 patients et l'excision locale pour 4. Chez 3 patients, le diverticule inflammatoire a été laissé en place à la première intervention; tous ont eu une excision par la suite, l'un d'entre eux en urgence pour sepsis. Il n'y a pas eu de mort; mais une fuite anastomotique dans un cas a nécessité une nouvelle intervention. D'après ces données, nous recommandons l'exérèse pour tous les cas où le diagnostic peropératoire est sûr. Soupçonner un processus néoplasique conduit à la colectomie en urgence.

     

Prognostic value of nuclear DNA content in medullary thyroid carcinoma

The prognostic value of nuclear DNA content in medullary thyroid carcinoma was studied in 36 patients. Eleven patients are still living 13–35 years after diagnosis. Twenty-five patients died of medullary thyroid carcinoma between 10 months and 23 years following diagnosis. DNA measurements in morphologically identified single tumor cells were performed either on fine-needle aspiration biopsy material or on histologic sections from the primary tumor. Metastases or local recurrences were also examined in 18 cases. In the survivors, the majority of tumors exhibited cells with DNA amounts approximating the normal diploid value, whereas the tumors of the nonsurvivors had significantly higher DNA values. The primary tumors and their metastases or local recurrences exhibited in all cases essentially similar DNA content. The data suggest that DNA measurements in medullary thyroid carcinoma contribute valuable prognostic information that adds to standard clinical and morphological parameters.

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Resumen Los análisis del contenido nuclear de DNA de las células tumorales en pacientes con carcinoma prostático, carcinoma mamario y condrosarcoma ha demostrado ser un mejor indicador de pronóstico que los exámenes histopatológicos convencionales. Recientemente también se han realizado estudios de DNA en células tumorales de pacientes con carcinoma papilar de tiroides y tumores foliculares de tiroides. El contenido de DNA de las células tumorales se correlaciona bien con la evolución clínica. Las células tumorales de aquellos pacientes que sobrevivieron por no menos de 10 años frecuentemente exhibieron un contenido de DNA comparable al de las células normales, en tanto que los pacientes que murieron por carcinoma tiroideo exhibieron células con valores elevados del DNA, claramente diferentes de los de las células normales.El valor pronóstico del contenido nuclear de DNA en carcinoma medular de tiroides fue estudiado en 36 pacientes. Once pacientes viven entre 13 y 35 años después de realizado el diagnóstico. Veinticinco pacientes murieron de carcinoma medular de tiroides entre 10 meses y 23 años después del diagnóstico. Las mediciones de DNA en células tumorales aisladas, morfológicamente identificadas, fueron realizadas bien en material obtenido por aspiración biopsia con aguja fina o en secciones histológicas del tumor primario. Metástasis o recurrencias locales también fueron examinadas en 18 casos. En los sobrevivientes la mayoría de los tumores exhibió células con contenidos de DNA generalmente alrededor del valor diploide normal, en tanto que los tumores de los pacientes que murieron tenían valores de DNA significativamente más altos. Los tumores primarios y sus metástasis o recurrencias locales exhibieron, en todos los casos, esencialmente similares contenidos de DNA. Estos datos sugieren que las determinaciones de DNA en el carcinoma medular de tiroides contribuye una información valiosa desde el punto de vista pronóstico, adicional a los parámetros clínicos y morfológicos usuales.

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Résumé La valeur pronostique de l'ADN nucléaire du cancer thyroidien médullaire a été étudiée chez 36 males. Onze malades sont encore en vie de 13 à 35 ans après que le diagnostic ait été porté, vingt-cinq malades sont décédés de 10 mois à 23 ans après que le cancer ait été reconnu. Le dosage de l'ADN au niveau des cellules néoplasiques a été porté sur le spécimen recueilli par la biopsie aspiration ou la pièce opératoire. Il a été également effectué dans 18 cas de métastases ou de récidives locales du cancer. Chez les survivants le taux d'ADN au niveau des cellules diploides était voisin de la normale alors qu'il était significativement plus élevé chez les opérés qui sont décédés. Les tumeurs primitives, les métastases, les récidives avaient dans tous les cas un taux identique d'ADN. Ces données suggèrent que le dosage de l'ADN cellulaire dans les cas de cancer de type médullaire possède une valeur pronostique qui s'ajoute à celle des paramètres cliniques et morphologiques.

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Supported by The Cancer Society in Stockholm and by The Swedish Cancer Society.     

Intrabiliary rupture of the hydatid cyst of the liver

During the last 20 years, 265 patients underwent surgery for liver echinococcosis. Forty-five (17%) had frank rupture of the hydatid cyst into the intrahepatic bile ducts. The most common clinical manifestations were colicky right hypochondrial pain and obstructive, jaundice accompanied by fever and chills. A correct preoperative diagnosis was made in 35 patients, based mainly on the history, clinical manifestations, and laboratory findings. In the remaining 10 patients, the diagnosis was established at operation. The parasitic cyst was removed and the common bile duct explored in all patients. The latter was usually drained with a T-tube, except for 3 patients in whom a choledochoduodenostomy was performed. The residual cyst cavity was drained in most patients with a Pezzer catheter and closed following partial pericystectomy. Our results were satisfactory. There was only 1 death due to suppurative cholangitis.

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Resumen Le ruptura intrabiliar es la complicatión más común de los quistes hidatídicos del higado, lo cual ocurre con una incidencia que varía entre 5 y 25 por ciento. Tal complicación puede poner en peligro la vida del paciente, a menos que sea debidamente tratada.En el curso de los últimos 20 años 265 pacientes fueron sometidos a cirugía por equinococosis hepática. Cuarenta y cinco (17%) presentaron una ruptura franca del quiste hidatídico a los canales biliares intrahepáticos. Las complicaciones clínicas más comunes fueron el dolor de tipo cólico sobre la región hipocondrial derecha y la ictericia obstructiva acompañada de fiebre y escalofríos. El diagnóstico preoperatorio correcto fué logrado en 35 pacientes, basado principalmente en la historia, las manifestaciones clínicas y los hallazgos de laboratorio y gamagrafia hepática o tomografía axial computadorizada. En los otros 10 pacientes el diagnóstico fué establecido en la operación. El quiste parasítico fué extraído y el canal colédoco fué explorado en la totalidad de los pacientes. El colédoco fué drenado mediante un tubo en T, excepto en 3 casos en los cuales se realizó una coledocoduodenostomía. La cavidad quística residual fué drenada en la mayoría, 32 casos, por medio de un catéter de Pezzer, y en 8 ésta fué diminuída considerablemente en su tamaño mediante pericistectomía parcial con sutura sin drenaje. Nuestros resultados fueron satisfactorios. Sólo se presento una muerte por colangitis supurativa.

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Résumé Au cours des 20 dernières années 265 malades ont été opérés pour kyste hydatique du foie. Quarante cinq (17%) présentaient une rupture du parasite dans les voies biliaires. Cette complication se manifeste le plus souvent par des douleurs de l'hypochondre droit à type de colique, d'un ictère par obstruction, de la fièvre et des frissons. Le diagnostic de la rupture fut porté 35 fois avant l'intervention en se fiant aux manifestations cliniques et aux données biologiques, et 10 fois seulement au moment de l'intervention. Dans tous les cas l'exérèse du kyste fut pratiquée et la voie biliaire principale fut explorée et drainée soit avec un drain en T, soit à l'aide d'une cholédoco-duodénostomie. La cavité résiduelle après péri kystectomie partielle fut effacée mais drainée par une sonde de Pezzer. Les résultats ont été satisfaisants; un seul décès postopératoire a été à déplorer.

     

Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer

Combined modality therapy can be administered prior to surgical resection for patients with operable pancreatic cancer. One important criteria used to select patients for this treatment sequence is the absence of arterial vascular encasement by tumor on thin-section CT scanning; the absence of peritoneal seeding on surgical staging or laparoscopy has been another important parameter used in identifying patients with localized disease. Preoperative treatment with infusional chemoradiation uses multiple fields of irradiation delivering a dose of 50.4 Gy in 28 fractions over 51/2 weeks. This is done in conjunction with a continuous infusion of 5-fluorouracil intravenously at a dosage of 300 mg/m²/day with each day of radiotherapy treatment. The initial results of this protocol indicate acceptable toxicity and no evidence of increased perioperative morbidity or mortality compared to series using operation alone. We conclude that nearly all patients eligible for this combined modality treatment approach complete therapy as prescribed with acceptable toxicity.

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Resumen Se estima que el adenocarcinoma del páncreas será diagnosticado en 27.000 personas en los Estados Unidos en 1993. La etiología de este neoplasma sigue siendo oscura, su diagnóstico precoz es poco frecuente y sólo un pequeño porcentaje de los casos exhiben enfermedad localizada, susceptible de cirugía con propósito curativo, en el momento del diagnóstico. La sobrevida media para los pacientes sometidos a resección exitosa es del orden de 12 a 20 meses con sobrevida a largo plazo en menos del 25%. La modalidad principal de tratamiento no operatorio es la irradición externa con quimioterapia concomitante (quimio-radiación), la cual posee la capacidad de paliación de los síntomas cuando la enfermedad no es resecable. Esta modalidad ya está establecida como terapia adyuvante en el cáncer pancreático resecable. Tradicionalmente la cirugía ha sido utilizada para diagnosticar y evaluar la extensión de la enfermedad, para determinar resecabilidad y para establecer drenaje biliar previo a la radioterapia paliativa. Sin embargo, muchos de estos propósitos de la cirugía pueden ser logrados en la actualidad en los pacientes con tumores resecables mediante métodos no operatorios que permiten administrar quimio-radiación en la fase preoperatoria en vez de la postoperatoria. Gracias a los esfuerzos combinados de cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, los pacientes pueden hoy ser diagnosticados, estadificados y tratados con un enfoque multimodal basado en la historia natural y los patrones de falla del cáncer pancreático.

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Résumé En 1993, le diagnostic d'adénocarcinome du pancréas a été posé chez plus de 27000 patients aux Etats Unis. L'étiologic de ce cancer reste un mystère, le diagnostic précoce est rare, et seulement un pourcentage réduit de ces patients ont une maladie suffisamment localisée au moment du diagnostic pour envisager une chirurgie à visée curative. La médiane de survie après chirurgie à visée curative varie dans la littérature entre 12 et 20 mois mais moins de 25% des patients survivent à long-terme. La thérapeutique palliative la plus embloyée est la radiothérapie externe combinée à la chimiothérapie qui pallie le plus souvent avec succès les symptômes des tumeurs non réséquées et qui a également un rôle comme traitement adjuvant chez les patients ayant cu une résection. C'est par la chirurgie que l'on fait traditionnellement le diagnostic et établi le bilan du cancer, que l'on évalue la résécabilité et que l'on peut établir un drainage efficace avant de pratiquer la radiochimiothérapie palliative. Cependant, la plupart de ces objectifs peuvent être accomplis de nos jours par des moyens non chirurgicaux, permettant alors de proposer aux patients candidats à la chirurgie une radiochimiothérapie en pré-plutôt qu'en postopératoire. C'est grâce à un effort combiné de chirurgiens, d'anatomopathologistes, de radiologues diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des oncologues médicaux et radiothérapeutes que l'on peut correctement diagnostiquer, faire le bilan et traiter les patients de façon multidisciplinaire en se basant sur les faits de l'histoire naturelle et la progression potentielle de la maladie cancéreuse.

     

Clinical characteristics,treatment and survival in patients with pancreatic tumors causing hormonal syndromes

Eighty-five patients with endocrine pancreatic tumors associated with clinical syndromes of hormone excess were retrospectively analyzed regarding symptomatology, means of diagnosis, and results of surgical and medical treatment during follow-up of 3–18 years (median 8 years). The combination of angiography and computed tomography was most successful in pre-operative localization of both primary tumors and metastases. Surgery provided long term cure in 39 of 44 patients with benign islet cell lesions, the majority having insulinomas. Forty-one patients had malignant tumors, which at the time of diagnosis or operation were associated with liver and/or regional lymph gland metastases in 56% and 24%, respectively. Sixteen patients with metastatic disease and/or very large tumors were considered inoperable, 5 patients underwent palliative resection of their malignant tumors, while grossly radical tumor removal was accomplished in 20 patients. Long-term cure was achieved in 5 patients by excision of primary tumors and localized liver or lymph gland metastases. Half of the patients, particularly those with insulinoma, gastrinoma, or vipoma, showed response to streptozotocin, in combination with other cytostatics, for a median of 24 months or a response to interferon for a median of 10 months. The overall 5-year and 10-year survival among the patients with malignant islet cells tumors was 54% and 28%, respectively. Absence of liver metastases at time of operation/diagnosis, smaller size of the primary tumor, grossly radical tumor resection as well as response to medical therapy predicted the more favorable survival.

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Resumen Ochenta y cinco pacientes con tumores pancreáticos asociados con síndromes clínicos de exceso hormonal fueron sometidos a un estudio retrospectivo en lo referente a sintomatología, métodos de diagnóstico utilizados y resultados del tratamiento quirúrgioco y médico en el curso de un seguimiento de 3–18 años (media 8 años). La combinación de angiografía y tomografía computadorizada apareció como el método más eficaz para la localización preoperatoria tanto de los tumores primarios como de las metástasis. La cirugía produjo curación a largo plazo en 40/44 pacientes con lesiones benignas de las células insulares, insulinomoas en su mayoría. Cuarenta y un pacientes tenían tumores malignos que en el momento del diagnóstico o de la operación aparecieron asociados con metástasis al hígado y/o los ganglios linfáticos regionales, 56% y 24% respectivamente. Dieciseis pacientes con metástasis y/o tumores enormes fueron considerados inoperables; en 5 se realizó resección paliativa y en 20 se practicó la resección macroscópica radical del tumor. Se obtuvo curación a largo plazo aun en 5 pacientes con enfermedad avanzada mediante la resección de los tumores primarios y de las metástasis hepáticas localizadas o de las metástasis ganglionares. La mitad de los casos, y esencialmente los de insulinoma, gastrinoma o vipoma, exhibieron respuesta bioquímica a la Estreptozotacina en combinación con otros agentes citostásicos, durante un periodo medio de 24 meses, o al interferón durante un periodo medio de 10 meses. La tasa global de sobrevida a 5 y 10 años en los pacientes con tumores malignos de células insulares fueron de 54% y 28% respectivamente. La ausencia de metástasis hepáticas en el momento de la operación/diagnóstico, un tamaño menor del tumor primario, la resección macroscópica radical y la respuesta a la terapia médica, fueron todos factores de predicción de una sobrevida favorable.

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Résumé Les 85 patients atteints de tumeur pancréatique endocrine associée à un syndrome clinique endocrinien ont fait l'objet d'une étude rétrospective portant sur les symptômes, les moyens diagnostiques et les résultats des traitements, chirurgical et médical, au cours d'un suivi allant de 3 à 18 ans (moyenne: 8 ans). L'association d'une angiographie et d'une tomodensitométrie était plus efficace pour localiser en préopératoire à la fois la tumeur primitive et les métastases. La chirurgie a permis la guérison de 40 patients sur 44 porteurs de tumeur bénigne langerhansienne, en majorité un insulinome. Quarante et un patients avaient une tumeur maligne qui, au moment du diagnostic ou lors de l'intervention, s'était compliquée de métastases hépatiques et/ou ganglionnaires locorégionales dans 56 et 24% des cas respectivement. Seize patients présentant une tumeur disséminée et/ou volumineuse ont été considérés comme inopérables; 5 patients ont eu une résection palliative de la tumeur maligne tandis que 20 patients ont pu bénéficier d'une exérèse à peu près radicale de leur tumeur. Une guérison à long terme a même été obtenue chez 5 patients grâce à l'exérèse de la tumeur primitive et des métastases hépatiques et ganglionnaires. La moitié des patients, essentiellement porteurs d'insulinome, de gastrinome ou de vipome ont eu des résponses à la streptozotocine, en association à d'autes cytostatiques pendant une moyenne de 24 mois ou en association à l'interféron pendant une moyenne de 10 mois. La survie globale à 5 et 10 ans chez les patients atteints de tumeur maligne était respectivement de 54 et 28%. L'absence de métastases hépatiques au moment de l'intervention ou du diagnostic, la petite taille de la tumeur primitive, l'exérèse radicale de la tumeur aussi bien que la réponse au traitement médical sont des éléments prédictifs de meilleure survie.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

Rupture of splanchnic artery aneurysms

The results of surgical therapy for acute ruptured splanchnic artery aneurysms in 6 patients treated at Helsinki University Central Hospital from 1964 to 1984 were analyzed. There were 3 patients with ruptured splenic, 2 with ruptured hepatic and 1 with ruptured superior mesenteric artery aneurysms. The condition remained undiagnosed in all patients preoperatively, and the diagnosis was obtained only at emergency laparotomy performed for severe shock, abdominal pain, and distension. Five of the 6 patients survived, including a pregnant woman, who gave birth to a living baby by ceserean section. The results indicate that immediate, aggressive surgical approach dictated by the clinical condition of the patient affords good survival in patients suffering from acute rupture of splanchnic artery aneurysms.

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Resumen Se analizan los resultados del tratamiento quirúrgico de la ruptura aguda de aneurismas de arterias esplnicas en 6 pacientes manejados en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki en el periodo 1964–1984. Se presentaron 3 pacientes con ruptura de aneurismas de la arteria esplénica, 2 de la hepática y 1 de la mesentérica superior. La condición clínica se mantuvo sin diagnóstico durante la fase preoperatoria, y el diagnóstico sólo fue hecho en el curso de la laparotomía, procedimiento que fue realizado por shock severo, dolor abdominal y distensión. Cinco de los 6 pacientes sobrevivieron, incluyendo una mujer embarazada, quien dio a luz un niño vivo mediante sección cesárea. Los resultados indican que el enfoque quirúrgico inicial agresivo indicado por la condición clínica del paciente ofrece una buena oportunidad de supervivencia en pacientes que presentan ruptura de aneurismas de las arterias esplácnicas.

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Résumé Les résultats du traitement chirurgical de 6 ruptures d'anévrysmes des artères splanchniques traités à l'Hôpital Central Universitaire d'Helsinki de 1964 à 1984 sont étudiés par les auteurs. Ils concernent la rupture anévrysmale de 3 artères spléniques, de 2 artères hépatiques, de 1 artère mésentérique. Le diagnostic ne fut porté qu'au moment de l'intervention d'urgence pratiquée en présence d'un état de choc sévère s'accompagnant de douleur et de distension abdominales. Cinq des 6 opérés ont survécu, dont une femme enceinte chez qui une césarienne fut pratiquée avec succès. Ces résultats plaident en faveur de l'action chirurgicale d'urgence.

     

Carcinoembryonic antigen levels in the peritoneal cavity: Useful guide to peritoneal recurrence and prognosis for gastric cancer

At the time of laparotomy, peritoneal washings were collected from 155 gastric cancer patients and the levels in carcinoembryonic antigen (CEA) determined. The CEA levels in peritoneal washings were statistically independent of those in sera and could more reliably predict the presence of peritoneal metastasis than a cytologic study. Peritoneal recurrence was seen in 14 of 118 patients after curative operation. Of the 14 patients, 10 (71%) had elevated levels of CEA (100 ng/g protein) at surgery. Of these 10 cases, 2 of the tumors were classified as stage IB and 4 had no serosal invasion. Only one patient with peritoneal metastasis and a low CEA level was free from relapse more than 1 year after operation. Kaplan-Meier's analysis showed that a high CEA level in peritoneal washings was a predictor of poor prognosis in patients who underwent either curative or noncurative resection. A proportional hazards regression analysis showed that a high CEA level in peritoneal washings was statistically significant in terms of predicting a shorter interval until peritoneal recurrence (p=0.0002) and for survival (p=0.0001). The CEA level in peritoneal washings is therefore of value as an indicator of peritoneal recurrence and prognosis.

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Resumen Se obtuvieron lavados peritoneales en el momento de la laparotomía en 155 pacientes con cáncer gástrico y se determinaron los niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA). Los niveles de CEA en los lavados peritoneales aparccieron estadísticamente independientes de aquellos en el suero y podrían ser mejores indicadores de la presencia de metástasis peritoneales que el estudio citológico. La recurrencia peritoneal se presentó en 14 de 118 pacientes luego de operación con propósito curativo. De los 14 pacientes, 10 (71%) presentaban altos niveles de CEA (100 ng/g de proteina) en el momento de la cirugía. De los 10 casos, 2 fueron clasificados como estado IB y 4 no presentaban invasión serosa. Sólo un paciente con metástasis peritoneales que tenía un bajo nivel de CEA, apareció libre de recurrencia mas de un año después de la operación. El análisis de Kaplan-Meier demostró que altos niveles de CEA en los lavados peritoneales podria ser un factor de pronóstico pobre tanto en los pacientes sometidos a resección con propósito curativo como en aquellos sometidos a resección no curativa. Un análisis de regresión demostró que el alto nivel de CEA en el lavado peritoneal are estadístincamente significativo en cuanto a un intervalo más corto para la metástasis peritoneal (p=0.0002) y sobrevida (p=0.0001). El nivel de CEA en el lavado peritoneal es valioso como indicador de recurrencia peritoneal y de pronóstico.

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Résumé Le péritoine a été lavé et l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) a été dosé dans le liquide recueilli lors de la laparotomie chez 155 patients ayant un cancer gastrique lors de leur laparotomie. Le taux d'ACE dans ces lavages était statistiquement indépendant de ceux dosés dans la sércuse, et pourrait être un facteur pronostique plus fidèle que l'examen cytologique en ce qui concerne la possibilité de métastases péritonéales. La récidive péritonéale s'est développée chez 14 de 118 patients après une exérèse estimée curative. Chez ces 14 patients, 10 (71%) avaient des niveaux élevés d'ACE (100 ng/g protéine) au moment de la chirurgie. De ces 10 cas, deux ont été classés stage IB et quatre n'avaient ps d'envahissement séreux. Seul un patient ayant une métastase péritonéale, qui avait un taux assez bas d'ACE, n'a pas récidivé plus d'un an après son intervention. Une analyse des taux selon la méthode de Kaplan-Meier a démontré qu'un taux élevé d'ACE était un facteur de mauvais pronostic à lo fois chez les patients ayant une résection curative et chez ceux qui avaient eu une résection à titre palliatif. Une analyse de régression démontrait qu'un taux élevé d'ACE dans le liquide de lavage péritonéal était un facteur de récidive précoce (p<0.0002) et de survie plus courte (p<0.0001). Le taux d'ACE dans le liquide de lavage péritonéal est corrélé avec la récidive et mauvais pronostic des cancers gastriques.

     

Benign hepatic tumors: Focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma

Focal nodular hyperplasia (FNH) and hepatocellular adenoma (HA) are uncommon benign hepatic tumors that continue to pose diagnostic and therapeutic challenges. An update of a recent Mayo Clinic experience is presented to highlight the management of patients harboring these neoplasms. A marked female predominance was seen. Incidental diagnosis was more prevalent with FNH, whereas symptomatic presentation was typical of HA. The frequency of oral contraceptive steroid use was similar regardless of tumor histology. Preoperative diagnosis remains difficult. Scintigraphy proved most specific, and ultrasonography and computed tomography were equally sensitive. Resection was employed in most patients. There was no mortality and minimal morbidity. Selective observation of FNH was uneventful, but resolution of HA after abstinence of oral contraceptive steroids was uncommon. These findings and data from the literature support selective management of benign liver tumors.

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Resumen La hiperplasia focal nodular (FNH) y el adenoma hepatocelular (HA) son tumores hepáticos benignos poco comunes que presentan problemas diagnósticos y de orden terapéutico. Se presenta una actualización de una experiencia reciente de la Clínica Mayo con el propósito de relievar el manejo de los pacientes que albergan tales neoplasias. Se observó una marcada predominancia en el sexo femenino. El diagnóstico incidental fue más común con la FNH y la presentación sintomática fue típica de HA. La frecuencia en cuanto al uso de agentes anticonceptivos esteroideos orales fue similar sin distinción en lo referente a la histología del tumor. El diagnóstico preoperatorio sigue siendo dificil. La escintigrafia demostró ser el método más específico, y la ultrasonografía y la tomografía computadorizada demostraron ser igualmente sensibles. Se practicó resección en la mayoría de los pacientes, sin mortalidad y con mínima morbilidad. La observación selectiva de la FNH estuvo libre de problemas, pero la resolución del HA luego de abstinencia de agentes anticonceptivos esterorideos orales fue poco común. Estos hallazgos y los datos extraídos de la literatura apoyan la política de un manejo selectivo de los tumores benignos del hígado.

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Résumé L'hyperplasie focale nodulaire (HFN) et l'adénome hépatocellulaire (AH) sont deux tumeurs peu fréquentes qui continuent de poser un challenge diagnostique et thérapeutique. L'expérience de la clinique Mayo a été revue afin de souligner les problèmes thérapeutiques soulevés par ces tumeurs. Il y avait plus de femmes que d'hommes. Le diagnostic fortuit était plutôt le fait des HFN alors que les AH étaient plus souvent symptomatiques. Des antécédents de prise de contraceptifs ont été retrouvés dans les deux cas. Le diagnostic préopératoire reste problématique. La scintigraphie est l'examen le plus spécifique alors que l'échographie et la tomodensitométrie sont également sensibles. La résection a été effectuée chez la plupart des patients. Il n'y avait aucune mortalité et la morbidité était minime. La surveillance dans HNF est possible mais la plupart des AH ne régressent pas à l'arrêt des contraceptifs. Ces données et celles de la littérature sont en faveur d'un traitement sélectif de ces tumeurs hépatiques bénignes.

     

Surgery or cimetidine? II. Comparison of two plans of treatment: Operation or cimetidine given as a low maintenance dose

The aim of this study was to compare the effect of 2 therapeutic schemes on the final treatment of patients with duodenal ulcer disease severe enough to indicate surgery. One group was randomized to cimetidine 1 g/day for 8 weeks and operation was suggested in case of symptomatic recurrence. The other group was given a prophylactic dose of cimetidine 400 mg at night after the full-dose course and operation was suggested in case of symptomatic recurrence during the maintenance treatment.The study showed that cimetidine on a long-term basis substantially reduced the tendency to symptomatic recurrence of duodenal ulcer. The effect on the operation rate, however, was rather modest and was in essence a postponement rather than a prevention. In regard to ability to reduce the number of patients operated on, the result of maintenance therapy was very similar to the result seen in a previous study on intermittent courses of cimetidine.This and our earlier study suggest that operative treatment will still be the choice of the majority of patients with severe duodenal ulcer disease, and that neither intermittent nor continuous cimetidine treatment will radically change this. An important effect of cimetidine is that some patients can be treated without operation because of very long remissions, and that other patients in a high-risk group can be kept on cimetidine. The value judgment of patients may, however, change with time, because medical treatment will decrease the symptomatic strain on the future ulcer patients as compared to patients remaining from the precimetidine era.

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El objeto de este estudioes el de comparar el efecto de dos esquemas terapéuticas sobre el tratamiento final de pacientes con Úlcera duodenal suficientemente severa para indicar cirugía. Un grupo fue asignado al azar a cimetidina 1 g por día por 8 semanas, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática. El otro grupo recibió una dosis profiláctica de cimetidina 400 mg nocte a continuación del curso completo, y la operación fue sugerida en el caso de recurrencia sintomática durante el tratamiento de mantenimiento.El estudio mostró que la cimetidina administrada en forma prolongada redujo la tendencia a la recurrencia sintomática de la Úlcera duodenal. El efecto sobre la tasa de operación, sin embargo, fue más bien modesto y esencialmente significó posponerla en vez de prevenirla. En relación a la capacidad para reducir el nÚmero de pacientes operados, el resultado de la terapia de mantenimiento fue muy similar al resultado observado en un estudio previo con cursos intermitentes de cimetidina. Este, y un estudio anterior, sugieren que el tratamiento operatorio habrá de ser el de escogencia en la mayoría de los pacientes con enfermedad ulcerosa severa, y que ni el tratamiento intermitente ni el contínuo con cimetidina lograrán modificar ésto en forma radical. Un efecto importante de la cimetidina es que algunos pacientes pueden ser tratados sin operación en virtud de remisiones muy prolongadas, y que otros pacientes en el grupo de alto riesgo puede ser mantenido bajo cimetidina. Sin embargo, el juicio de valor de los pacientes puede cambiar con el tiempo, debido a que el tratamiento médico disminuye la tensión sintomática sobre los futuros pacientes ulcerosos en comparación con los pacientes que quedan de la era pre-cimetidina. La introducción de los bloqueadores H₂ ha hecho necesario la reconsideración de las indicaciones para cirugía en la Úlcera duodenal. Los cambios deben ser graduales en la medida que aumente la experiencia con los resultados a largo plazo del tratamiento conservador. Los efectos colaterales y la preferencia de los pacientes deben ser factores a considerar en el juicio final, así como las consecuencias económicas.En un artículo previo (1) describimos el efecto de cursos intermitentes de cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con enfermedad ulcerosa suficientemente severa para indicar operación segÚn los criterios post-cimetidina. Algunos de los pacientes que se prepararon para cirugía realmente no fueron sometidos a operación, debido a remisiones prolongadas o porque prefirieron terapia continuada con cimetidina. Alrededor de dos terceras partes de los pacientes, sin embargo, fueron operados eventualmente en un período de 3 años de observación sin mucha diferencia entre los dos esquemas de tratamiento, el que sugiere operación en caso de recurrencia después de un curso de cimetidina, mientras el otro sugiere cursos repetidos de cimetidina. Así mismo, la diferencia económica entre los dos esquemas fue muy modesta, con una ligera ventaja a favor del tratamiento repetido de cimetidina hasta por 3 años. El estudio no pudo proveer información sobre una posible diferencia en el efecto de la cimetidina cuando fue administrada como terapia de mantenimiento en dosis bajas.El propósito de este estudio es el de evaluar el efecto de la terapia de mantenimiento con cimetidina sobre el tratamiento definitivo de pacientes con Úlcera duodenal de la misma severidad que en el estudio previo (1). Los problemas implicados en la comparación del tratamiento quirÚrgico y médico de la enfermedad ulcerosa también fueron discutidos en tal informe.

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Résumé Le but de cette étude est de comparer les effets de deux modalités thérapeutiques différentes susceptibles d'agir sur les ulcères duodénaux assez sévères pour relever de la chirurgie, étude, effectuée par voie de randomisation. Dans le premier groupe, le malade reÇut 1 gramme par jour de cimétidine pendant 6 semaines; l'intervention étant conseillée en cas de récidive symptomatique. Dans le second groupe, une dose prophylactique de 400 g par jour de cimétidine fut administrée après le traitement initial de 8 semaines, l'opération étant envisagée seulement en cas de récidive symptomatique au cours du traitement d'entretien.L'étude a montré que la cimétidine administrée à long terme réduisait la tendance à la récidive symptomatique de l'ulcère; cependant, l'effet sur le taux des opérations fut plutÔt modeste, le traitement d'entretien ne faisant que retarder l'échéance de l'intervention. En ce qui concerne le deuxième groupè le résultat du traitement d'entretien fut très voisin de celui du traitement séquentiel de l'ulcère par la cimétidine.Ces faits suggèrent que l'intervention chirurgicale reste le traitement de choix des ulcères duodénaux sévères, que le malade soit soumis à un traitement séquentiel ou à un traitement permanent par la cimétidine.

     

The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in preoperative assessment of bile duct cancer

A total of 73 patients with carcinoma of the bile duct (59 patients) or duodenal papilla (14 patients) were reviewed with regard to the role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in preoperative assessment of these diseases. Percutaneous transhepatic cholangiography was preferred in most of the jaundiced patients and ERCP was performed after establishment of percutaneous or operative drainage above the obstruction. Pancreatography obtained in 19 patients with bile duct carcinoma revealed pancreatic invasion in 2 patients, and chronic pancreatitis in 1 patient. Other patients with normal pancreatograms included 2 patients whose initial diagnosis had been pancreatic cancer. The extent of bile duct carcinoma could be determined in 92% of 26 patients who had retrograde cholangiography, whereas it was known preoperatively in only 27% of 33 patients in whom retrograde cholangiography was not obtained. Combined use of antegrade and retrograde cholangiography performed in 13 patients was particularly useful to clearly delineate the lesion. In most of the patients with ampullary carcinoma, biopsy during ERCP confirmed the diagnosis preoperatively; 3 of these patients underwent ERCP with a different diagnosis. Biopsy after sphincterotomy revealed bile duct carcinoma in 2 patients in whom bile duct cancer was not suspected. Complications included 2 cases of cholangitis and 2 cases of mild pancreatitis. ERCP does not provide sufficient information as to the proximal bile duct anatomy and extent of the lesion, which are essential for appropriate surgical treatment. If used with precautions to prevent possible septic complications, however, it is useful in excluding pancreatic diseases by pancreatography, in specifying the distal bile duct, and in observing the duodenum and papilla. The use of several ERCP-derived techniques such as perendoscopic biopsy, sphincterotomy, and balloon catheter cholangiography substantially increases the diagnostic utility of this procedure.

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Resumen Se revisó un total de 73 pacientes con carcinoma del canal biliar (59 pacientes) o de la papila duodenal (14 pacientes) para determinar el papel de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en la valoración preoperatoria de estas enfermedades. La colangiografía percutánea transhepática fué preferida en la mayoría de los pacientes ictéricos y la CPRE fué realizada después de haber establecido drenaje percutáneo u operatorio por encima de la obstrucción. La pancreatografía obtenida en 19 pacientes con carcinoma del canal biliar reveló invasión pancreática en 2 pacientes y pancreatitis crónica en un paciente. Los otros pancreatogramas normales incluyeron 2 pacientes en quienes el diagnóstico inicial había sido cáncer pancreático. La extensión del carcinoma del canal biliar pudo ser determinada en 92% de 26 pacientes sometidos a colangiografía retrógrada, en tanto que esto fué conocido en el preoperatorio en sólo 27% de 33 pacientes en quienes no se realizó colangiografía retrógrada. La utilización combinada de colangiografía retrógrada y anterógrada realizada en 13 pacientes fué especialmente Útil para delinear claramente la lesión. En la mayoría de los casos con carcinoma ampular, la biopsia durante la CPRE confirmó el diagnóstico preoperatorio; 3 de estos fueron sometidos a CPRE bajo un diagnóstico diferente. La biopsia después de esfinterotomía reveló carcinoma de la vía biliar en 2 pacientes insospechados. Las complicaciones incluyen 2 casos de colangitis y 2 casos de pancreatitis leve. La CPRE no provee suficiente información sobre la anatomía proximal del canal biliar y la extensión de la lesión, lo cual es esencial para emprender el tratamiento quirÚrgico adecuado. Sinembargo, si se usa con precaución en relación a posibles complicaciones sépticas, es de utilidad para excluir enfermedades pancreáticas por pancreatografía, para visualizar la porción distal de la vía biliar, y para observar el duodeno y la papila. El uso de técnicas derivadas de la CPRE, tales como la biopsia perendoscópica, la esfinterotomía, y la colangiografía con catéter de balón, aumentan sustancialmente la capacidad diagnóstica de este procedimiento.

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Résumé Soixante treize malades atteints d'un cancer biliaire (59 cas) ou d'un cancer de la papille (14 cas) ont été étudiés en fonction du rôle de la cholangiographie pancréatographie rétrograde endoscopique dans le diagnostic préopératoire de ces tumeurs. La cholangiographie percutanée trans-hépatique a été préférée chez les sujets ictériques et l'exploration rétrograde ne fut pratiquée qu'après l'exploration précédente ou drainage de la bile en rétention. Chez 19 malades la pancréatographie mis en évidence l'extension du processus tumoral au pancréas dans 2 cas et l'existence d'une panréatite clinique dans un cas. Les autres présentaient un pancréatogramme normal alors que le diagnostic initial chez 2 d'entre eux était celui de cancer du pancréas. L'extension du cancer put Être déterminée chez 92% des 26 malades qui bénéficièrent d'une cholangiographie rétrograde alors qu'elle ne put Être établie que chez 27% des 33 malades chez qui cette exploration ne fut pas pratiquée. L'emploi simultanée de la cholangiographie antérograde et rétrograde chez 13 sujets fut particulièrement utile pour délimiter nettement la lésion. Chez les malades porteurs d'un cancer ampullaire, la biopsie au cours de l'exploration rétrograde permit de confirmer le diagnostic avant l'intervention sauf dans 3 cas. La biopsie après la sphinctérotomie révéla chez 2 malades un cancer insoupÇonné. Les complications se limitent à 2 cas d'angiocholite et 2 cas de pancréatite. L'exploration rétrograde des voies biliaires n'apporte pas de données suffisantes en ce qui concerne l'anatomie de la partie proximale des voies biliaires et l'extension de la lésion tumorale qui sont des facteurs essentiels pour déterminer le traitement chirurgical adéquat. Cependant si elle est employée avec les précautions susceptibles d'eviter les complications septiques, elle est utile pour éliminer les affections pancréatiques par la pancréatographie, apprécier le segment distal des voies biliaires explorer le duodénum et la papille. Les virtualités de diagnostic de la méthode peuvent Être plus élevées en ayant recours aux artifices techniques tels que la biopsie sous endoscopie, la sphinctérotomie, et la cholangiographie à l'aide d'une sonde à ballonnet.

     

A Comparison of flexible and rigid endoscopy in evaluating esophageal cancer patients for surgery

Flexible and rigid esophagoscopy and bronchoscopy were performed in 71 patients with carcinoma of the thoracic esophagus who subsequently underwent surgery; a thoracotomy was performed in 68 patients and the mediastinum examined to assess the extent of disease. Four patients presented with tracheo-or bronchoesophageal fistulas, 1 of whom also had a thoracotomy. Biopsy confirmation of diagnosis was obtained using flexible esophagoscopy in all patients. In 78% of the patients the fiberscope could negotiate through the tumor and the tumor length was noted, and the distal esophagus, stomach, and duodenum were examined—information otherwise unobtainable using the rigid esophagoscope. The accuracy of flexible and rigid bronchoscopy were comparable in detecting tracheobronchial involvement, but both were insensitive in assessing mediastinal invasion. While other investigations such as computed tomography scan and azygogram may improve the accuracy in evaluating mediastinal disease, whether this would alter the management of patients needs further assessment since, in most patients with bronchoscopic abnormalities, the tumor could still be resected. We conclude that although endoscopy has limitations in the preoperative evaluation of patients with carcinoma of the esophagus, flexible endoscopy is as accurate and, in certain situations, superior to its rigid counterpart and, if available, is the examination of choice.

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Resumen Se practicó esofagoscopia y broncoscopia con instrumentos flexibles y rígidos en 71 pacientes con carcinoma del esófago torácico, quienes posteriormente fueron sometidos a cirugía; se realizó toracotomía en 68 pacientes y el mediastino fue examinado para determinar el grado de la neoplasia; cuatro presentaban fistulas traqueoesofágica o broncoesofágica, y l de ellos también fue sometido a toracotomía. Biopsia confirmatoria del diagnóstico fue obtenida mediante el esofagoscopio flexible en la totalidad de los pacientes, en 78% de los cuales, habiéndose logrado pasar el instrumento a través del tumor, se pudo determinar la longitud del tumor y examinar el esófago distal, el estómago, y el duodeno—observaciones que son imposibles con el esofagoscopio rígido. La certeza diagnóstica fue comparable con el broncoscopio flexible y con el rígido en cuanto a la presencia de tumor traqueobronquial, pero ninguno de los 2 instrumentos permitió determinar la existencia de extensión mediastinal. Si bien es cierto que otras modalidades diagnósticas tales como la escanografía computadorizada o el azigograma pueden aumentar la capacidad de valorar la extensión mediastinal, todavía es necesario investigar si tal investigación modifica el manejo del paciente, puesto que en la mayoría de los casos con anormalidades broncoscópicas el tumor es resecable. Nuestra conclusión es que a pesar de las limitaciones de la endoscopia en cuanto a la valoración preoperatoria de pacientes con carcinoma de esófago, la endoscopia con el instrumento flexible es certera, en ciertas situaciones, aparece superior a la endoscopia con instrumentas rígidos y, si es asequible, representa el examen de escogencia.

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Résumé Une oesophagoscopie à l'aide d'un oesophagoscope flexible ou rigide ainsi qu'une bronchoscopie ont été pratiquées chez 71 malades qui présentaient un cancer de l'oesophage thoracique soumis ultérieurement à une intervention chirurgicale. Une thoracotomie fut pratiquée chez 68 d'entre eux et le médiastin exploré pour apprécier l'extension du processus malin. Quatre présentaient une fistule trachéo-oesophagienne ou une fistule broncho-oesophagienne, l'un d'eux subi une thoracotomie. La confirmation biopsique du diagnostic fut obtenue chez tous les patients grâce à l'emploi de l'oesophagoscope flexible et chez 78% d'entre eux il fut possible grâce à lui de franchir la zone tumorale, d'apprécier son étendue et aussi d'explorer le segment distal de l'oesophage, l'estomac, et le duodénum, les informations obtenues etant impossibles à recueillir en employant l'oesophagoscopie rigide. La précision de la bronchoscopie avec le bronchoscope rigide fut identique à celle obtenue avec le bronchoscope flexible pour apprécier l'envahissement broncho-trachéal mais les 2 méthodes ne permirent pas d'évaluer l'extension au médiastin du processus tumoral alors que d'autres explorations comme la tomodensitométrie et l'azyographie permettent de mieux définir l'envahissement médiastinal. La question se pose de savoir si ces explorations sont nécessaires puisqu'il est possible de pratiquer l'exérèse de la majorité des tumeurs qui s'accompagnent d'anomalies découvertes par la bronchoscopie. On peut conclure de ces faits que si l'endoscopie avec un appareil flexible a un pouvoir limité d'appréciation de l'extension du cancer, cette méthode est valable et elle est supérieure dans certains cas à l'exploration par un appareil rigide. Elle représente l'exploration de choix quand l'appareillage est disponible.

     

Elective laparoscopic appendectomy in patients with familial Mediterranean fever

Familial Mediterranean fever (FMF) also known as bereditary polyserositis, is an inherited disorder commonly found in Armenians, Turks, Arabs, Balkans, and Jews originating from North African countries. The diagnosis of FMF is based on clinical findings and family history, as no specific diagnostic test is yet available. One of its main clinical features is recurrent acute episodes of peritonitis. During such an episode, physical examination and laboratory findings may be similar to those for acute appendicitis. Therefore up to two-thirds of FMF patients undergo emergency appendectomy, with the appendix being normal in most cases. As laparoscopic appendectomy has proved to be safe and advantageous, and to prevent misdiagnosis and unnecessary emergency surgery, we performed elective laparoscopic appendectomy in 13 FMF patients ranging in age from 8 to 32 years. They had been suffering from the disease for 1 to 12 years (mean 3.8) and had had an average of 3.5 yearly episodes of FMF peritonitis. All procedures were concluded by laparoscopy without conversion to open surgery. The average postoperative hospital stay was 3.07 days. The only complication was superficial wound infection in one patient (7.6%), and the mean time to regain full normal activity was 8.5 days. We conclude that elective laparoscopic appendectomy in FMF patients is safe. It helps to exclude appendicitis as a cause for peritonitis in these patients and may prevent unnecessary emergency surgery.

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Resumen La Fiebre Mediterránea Familiar (FMF), también conocida como Poliserositis Hereditaria, es una enfermedad hereditaria que se encuentra comunmente en Armenios, Turcos, Arabes, Balcanos y Judíos originarios de las naciones del norte de Africa. El diagnóstico definitivo de la FMF se fundamenta en los hallazgos clínicos y en la historia familiar, puesto que aun no se ha hallado una prueba diagnóstica especifica. Entre sus principales características clínicas están los episodios agudos recurrentes de peritonitis. Durante cada episodio los hallazgos en el examen clínico y en las determinaciones de laboratorio pueden ser muy similares a los de la apendicitis aguda. Por consiguiente, hasta dos tercios de los pacientes con FMF son sometidos a apendicectomía de urgencia con el hallazgo de un apéndice normal en la mayoría de los casos. Puesto que la apendicectomía laparoscópica ha demostrado ser segura y ventajosa, y con miras a prevenir un error diagnóstico y una cirugía de emergencia innecesaria, hemos practicado la apendicectomia laparoscópica en 13 pacientes con FMF con edades entre 8 y 32 años. Estos pacientes sufrían la enfremedad entre 1 y 12 años (promedio 3.8), y presentaban un promedio de 3.5 episodios anuales de peritonitis por FMF. La totalidad de los procedimientos se completaron por laparoscopia y ninguno requirió conversión a cirugía abierta. El promedio de estancia postoperatoria fue de 3.07 días. La única complicación fue una infección superficial de herida en una paciente (7.6%) y el tiempo medio hasta la recuperación de actividad normal fue de 8.5 días.Nuestra conclusión es que la apendicectomía laparoscópica electiva en pacientes con FMF es un procedimiento seguro. Ayuda a excluir la apendicitis como causa de la peritonitis en los pacientes con FMF y puede prevenir una cirugía de emergencia innecesaria.

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Résumé La fièvre Méditerranéenne Familiale (FMF) est également connue sous le nom de Polysérite Héréditaire, une maladie présente dès la naissance chez les Arméniens, Turcs, les habitants des Balkans et les Juifs d'Afrique du Nord. Le diagnostic définitif de FMF est basé sur les données cliniques et l'histoire familiale puisqu'il n'y existe encore aucun test diagnostique spécifique. Un des principaux caractères cliniques de la maladie est la survenue de tableau de péritonite récidivante, qui ressemble, cliniquement et biologiquement, en tous points à une crise d'appendicite aiguë. Ceci explique pourquoi jusqu'à deux tiers des patients avec une FMF sont opérés en urgence. alors que leur appendice est le plus souvent normal. Comme l'appendicectomie laparoscopique a été démontrée comme une méthode súre, et pour éviter de faire un diagnostic erroné et éviter une chirurgie inutile, nous avons réalisé une appendicectomie laparoscopique chez 13 patients ayant une MFM dont les áges allaient de 8 à 32 ans. Tous les patients souffraient de leur MFM entre 1 et 12 ans (durée moyenne=3.8 ans) et présentaient une moyenne de 3.5 épisodes de tableaux de péritonites par an. Dans tous les cas, il a été possible de conclure l'intervention par laparoscopie sans avoir besoin de convertir en chirurgie ouverte. La durée moyenne de séjour à l'hôpital a eté de 3.07 jours. Il y a eu une seule complication: une infection superficielle de la plaie opératoire (7.6%) et la durée moyenne avant la reprise d'activité normale a été de 8.5 jours. Nous concluons que laparoscopie est utile et sûre chez le patient ayant une MFM. Elle permet d'exclure l'appendicite comme l'origine du tableau de péritonite chez ces patients, et aide ainsi à éviter une chirurgie inutile.

     

Splenic abscess

We present 7 cases of splenic abscess collected in our hospital from 1980 to 1988 as well as a review of 227 cases of the world literature. The signs and symptoms are nonspecific in all of them, fever being the most constant. Computed tomography scan followed by sonography were demonstrated to be the best methods of diagnosis. The treatment carried out on all of our patients was splenectomy followed by antibiotic coverage. Two of them died 15 days after the operation due to persistence of the septic state. In our review of the literature, we observe a rise in the population at risk for splenic abscess due to an increase in the use of immunosuppressive agents, to the higher survival of leukemic patients, and to the great incidence of drug abuse among others. Nevertheless, the advances in the use of sonography and computed tomography scan have made possible a more accurate diagnosis, therefore making possible an earlier treatment and a better prognosis. We believe that the treatment of choice is splenectomy with conservative treatment used only in specific cases where surgery represents a high risk for the patient.

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Resumen Presentamos 7 casos de absceso esplénico recolectados en nuestro hospital entre 1980 y 1988 y la revisión de 227 casos de la literatura mundial. Los signos y síntomas aparecieron como no específicos, siendo la fiebre el más constante. La tomografía computadorizada, seguida de la sonografía, demostraron ser los mejores métodos de diagnóstico. El tratamiento empleado en la totalidad de nuestros pacientes fue la esplenectomía seguida de cubrimiento antibiótico. Dos pacientes murieron después de la operación debido a persistencia del estado séptico. En nuestra revisión de la literatura observamos un incremento de la población en riesgo de desarrollar absceso esplénico por el aumento en el uso de agentes inmunosupresores, por la mayor tasa de sobrevida de pacientes con leucemia y por la alta incidencia de drogadicción. Sin embargo, los avances en el uso de la sonografía y de la tomografía computadorizada han hecho posible un diagnóstico más certero, y, por lo tanto, un tratamiento más temprano con mejor pronóstico. Creemos que el tratamiento de elección es la esplenectomía y que el tratamiento conservador sólo debe ser usado en casos específicos en los cuales la cirugía represente un elevado riesgo para el paciente.

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Résumé Nous présentons 7 cas d'abscès splénique colligés dans notre hôpital de 1980 à 1988 et la revue de 227 cas de la littérature mondiale. Les signes et symptômes ne sont jamais spécifiques, la fièvre étant le plus constant. La tomodensitométrie et la sonographie, dans cet ordre, se sont avérées les meilleures méthodes de diagnostic. Le traitement appliqué à tous nos patients a été la splénectomie suivie d'une couverture antibiotique. Deux d'entre eux sont morts 15 jours après l'opération à cause de la persistance de l'état septique. Dans la revue de la littérature, nous observons une hausse de la population à risque d'abscès splénique à cause de l'augmentation de l'emploi d'agents immunodépresseurs, du taux de survie plus grand des patients leucémiques et du rôle important des excès de drogue chez les autres. Néanmoins, les progrès de la sonographie et de la tomodensitométrie ont rendu possible un diagnostic plus sûr, amenant de ce fait à un traitement précoce et un pronostic meilleur. Nous pensons que le traitement de choix est la splénectomie. Le traitement conservateur doit être réservé uniquement aux cas où la chirurgie présente de gros risques pour le patient.