血小板功能检测与P2Y12受体拮抗剂个体化抗血小板治疗的研究进展

P2Y12受体拮抗剂广泛应用于急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后血栓事件的预防。由于抗血小板治疗反应多样性的存在,经典的P2Y12受体拮抗剂氯吡格雷的治疗期间高血小板反应性（HTPR）被证实与患者不良心血管事件的发生密切相关。尽管新药普拉格雷和替格瑞洛的抗栓疗效优于氯吡格雷,但是由于治疗期间低血小板反应性（LTPR）的存在,出血风险明显增加。如何权衡血栓和出血风险,实现个体化抗血小板治疗,已经成为临床的重要挑战。研究证实,血小板反应性（PR）与缺血和出血事件的发生密切有关,基于血小板功能检测（PFT）的治疗窗将有助于个体化抗血小板治疗。本文就PFT与P2Y12受体拮抗剂个体化抗血小板治疗的研究进展作一综述。     

氯吡格雷反应性的研究进展

对于急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗患者,氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗已成为药物治疗的核心手段。然而,越来越多的证据显示不同生物个体之间存在抗血小板治疗反应的多样性;特别是氯吡格雷低反应性,与临床上反复缺血、脑卒中、支架内血栓形成等不良事件相关;机制尚未完全阐明,涉及遗传、代谢、基因多态性、药物相互作用等方面。现就氯吡格雷反应性的研究进展做一综述。     

氯吡格雷抵抗与CYP3A4基因多态性的研究进展

CYP3A4基因是调控抗血小板聚集药物氯吡格雷代谢的重要因素之一,以往的研究发现个体间存在CYP3A4基因多态性现象,且不同的突变位点导致临床上患者对氯吡格雷的效价差异。其中氯吡格雷抵抗现象会明显增加患者再发次级心血管事件的概率,但最近的国内外试验发现氯吡格雷抵抗与CYP3A4基因多态性的相关性及其指导患者抗血小板药物的个体化治疗作用并不十分明确。为此,现对其新近的研究成果做一概述。     

血小板源性 miR-126 的功能基因多态性与急性冠状动脉综合征患者氯吡格雷抗血小板反应性及疗效的相关性

目的分析血小板源性miR-126的功能基因多态性rs4636297与急性冠状动脉综合征(ACS)患者氯吡格雷抗血小板反应性及疗效的相关性。方法连续募集2015年11月至2017年2月在解放军总医院第一医学中心心血管内科住院期间接受氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗,同时在稳定抗栓治疗第3天接受血小板反应性检测的ACS患者。提取患者外周全血DNA并进行miR-126的功能基因多态性rs4636297的基因检测。对所有患者进行1年随访,主要监测缺血事件发生情况。采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。通过logistic回归分析与氯吡格雷抗血小板反应性以及1年内主要缺血终点事件相关的独立影响因素。结果入选364例经氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗的ACS患者,根据血小板反应性检测结果,193例入选血小板高反应性(HTPR)组,171例入选血小板低反应性(LTPR)组。经多因素校正分析后,HTPR组携带rs4636297 A等位基因的比例仍明显高于LTPR组(OR=1.85,95%CI:1.16~2.96;P=0.010);通过1年随访观察发现,A等位基因携带者发生主要缺血终点事件的风险明显高于非携带者(OR=4.09,95%CI:1.25~13.35;P=0.020)。结论血小板源性miR-126的功能基因多态性rs4636297可能影响ACS患者氯吡格雷抗血小板治疗的反应性及疗效。     

血小板功能检测与临床应用研究进展

联合阿司匹林和氯吡格雷的双联抗血小板治疗是急性冠状动脉综合征治疗的基石。然而,氯吡格雷药效的个体差异性导致临床上缺血或出血事件的发生。如何利用血小板功能检测识别和处理高危患者引起了人们极大地关注。研究证实一些检测方法可有效预测短期和长期的不良心血管事件,但在这些检测方法的指导下改变治疗策略能否获益尚存争议。就现有的血小板功能检测方法和有关最新的临床试验做一综述。     

中国汉族老年急性冠脉综合征患者氯吡格雷抗血小板治疗反应性的药物基因组学相关分析

目的 探讨影响中国汉族老年急性冠脉综合征患者氯吡格雷抗血小板反应性的药物基因组学关联因素.方法 严格按照病例纳入和排除标准,连续募集201 1年9月1日至2012年9月1日期间,在解放军总医院住院诊断为急性冠脉综合征的60岁以上患者,并给予常规氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗.采用光密度比浊法检测患者服用稳定剂量氯吡格雷后第5日的腺苷二磷酸(ADP)诱导的血小板聚集率.采用SnapShot基因分型法检测氯吡格雷的代谢和作用通路上的候选相关基因变异型(包括PON1Q192R,CYP2C19*2,CYP2C19*3,CYP2C19*17以及ABCB1 C3435T).结果 在246例符合入选标准的老年急性冠脉综合征患者中,单因素相关分析显示,在候选的氯吡格雷代谢和作用相关基因变异型中,仅有CYP2C 19*2基因型与氯吡格雷稳定治疗后的血小板反应性显著相关(P=0.001),其中CYP2C19*2携带者口服稳定剂量氯吡格雷第5日时ADP诱导的血小板聚集率(46.1％±21.25％)显著高于非携带者(39.38％±19.44％,P＜ 0.001).利用多元逐步回归分析,经校正年龄、性别、体质量指数、合并疾病和合并用药等临床环境相关因素后,CYP2C19*2仍与患者稳定剂量治疗下的血小板聚集率密切相关,它能够解释22.2％的氯吡格雷抗血小板反应性个体间变异(P=0.001).结论 CYP2C19*2是影响中国汉族老年急性冠脉综合征患者氯吡格雷抗血小板反应性的主要药物基因组学相关因素.     

CYP2C19基因多态性联合血栓弹力图指导冠心病介入术后抗血小板治疗的临床研究

摘要 目的 探讨CYP2C19基因多态性联合血栓弹力图指导下的抗血小板个体化治疗对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）支架植入术后患者临床预后的影响。方法 入选2015年06月至2016年04月因冠心病（CHD）就诊并成功完成经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者168例,最终纳入符合条件的患者124例。全部完成CYP2C19基因型及血栓弹力图(thrombelastography,TEG)检测。根据基因型将患者分为氯吡格雷正常代谢型(包括正常和超代谢型)和异常代谢型(包括中间和慢代谢型)2组。并采用改良（thrombelastography,TEG）法测定腺苷二磷酸（adenosine diphosphate, ADP)诱导的血小板抑制率。根据ADP诱导的血小板抑制率分为氯吡格雷正常反应型(NCR, 血小板抑制率≥30%)和氯吡格雷低反应型(LCR, 血小板抑制率＜30％)。结合基因型及TEG的检测结果,将基因型为正常代谢型+TEG结果为NCR患者分为A组;正常代谢型+TEG结果为LCR或异常代谢型+TEG结果为NCR组归为B组;异常代谢型+TEG结果为LCR组为C组。A组及B组给予阿司匹林+氯吡格雷抗血小板,C组给予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治疗。随访三组9~12个月内主要出血事件和不良心血管缺血事件的发生率。结果 三组患者性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、多支病变、支架植入数量、辅助检查（总胆固醇、高密度 脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸）等方面均无统计学差异（P均>0.05)。 A组及B组安全终点（主要出血事件）和疗效终点（主要不良心血管事件、靶血管病变再狭窄、再发心绞痛）无统计学差异（P均>0.05),C组安全终点高于A组及B组。结论：根据CYP2C19基因型联合TEG指导PCI术后抗血小板治疗能降低心血管终点事件的发生,对于氯吡格雷基因型为中间代谢型/慢代谢型且同时合并ADP抑制率<30%的患者应给予阿司匹林+替格瑞洛抗血小板治疗。     

药物基因检测指导的氯吡格雷个体化用药2例

正冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者经皮冠状动脉(冠脉)介入治疗(PCI)围手术期有效的抗血小板治疗十分重要,患者虽接受规范氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗,但仍可发生支架内血栓事件。氯吡格雷治疗后血小板残留高反应性(HRPR)为PCI后支架内血栓和主要心血管不良事件的主要原因之一[1]。研究表明,细胞色素P450 2C19(CYP2C19)基因多态性是冠心病患者口服氯吡格雷疗效及预后欠佳的主要影响因素[2]。因此个体化抗血     

冠心病患者氯吡格雷低反应性的研究进展

氯吡格雷是临床常用的抗血小板药物,但近年来的研究发现,部分患者存在氯吡格雷低反应性,也就是氯吡格雷抵抗或氯吡格雷无反应性,即描述服用氯吡格雷而不能提供充分抗血小板作用的一种现象。氯吡格雷低反应者血小板聚集率高,易发生心血管事件。现对目前有关氯吡格雷低反应性的定义、可能发生的机制和解决方法进行综述。     

CYP2C19基因多态性指导抗血小板治疗的研究现状

CYP2C19酶是CYP450细胞色素氧化酶超家族中的一部分。许多临床使用的药物的代谢都由它完成,抗血小板药氯吡格雷也是其中之一。CYP2C19基因多态性对体内氯吡格雷活性的影响已经得到证实,不同的基因型使机体对氯吡格雷的代谢程度不同,在慢代谢型人群中存在氯吡格雷抵抗会导致治疗失败,使患者产生不良结局。使用替格瑞洛、普拉格雷等新型药物的个体化治疗似乎可以有效减少不良事件的发生。     

Personalized Antiplatelet Therapy: Review of the Latest Clinical Evidence

P2Y12-ADP receptor antagonist use has been critical in the development of percutaneous coronary intervention, dramatically reducing the rate of early stent thrombosis. However, it recently was observed that a significant proportion of patients do not achieve optimal platelet reactivity inhibition after clopidogrel loading dose. The large interindividual variability in clopidogrel responsiveness is related to several factors, including the genetic polymorphism of hepatic cytochrome P450 2C19 (CYP2C19*2), which recently has been highlighted by a warning from the U.S. Food and Drug Administration. Of importance, patients exhibiting reduced clopidogrel metabolism and/or low clopidogrel responsiveness (ie, high on-treatment platelet reactivity) have an increased rate of thrombotic events after percutaneous coronary intervention. This review summarizes the current knowledge on this important clinical issue. While the future of genetic testing remains undetermined, several trials are underway to demonstrate the potential utility of platelet reactivity testing with P2Y12-ADP receptor antagonists.     

Genetic determinants of platelet response to clopidogrel

Antiplatelet agents are the mainstay treatment in the prevention and management of atherothrombotic complications. However, a substantial interpatient variability in response to clopidogrel has been reported. Furthermore, patients with coronary artery disease and lesser platelet inhibition in response to clopidogrel are at increased risk for cardiovascular events. Clopidogrel after absorption requires two-step oxidation by the hepatic cytochrome P450 to generate its active metabolite. Polymorphisms of genes encoding the cytochrome enzymes and P-glycoprotein involved in clopidogrel absorption are regarded as major determinants of the interindividual variability in the clopidogrel-induced platelet inhibition. In our review we discuss the prevalence and clinical significance of various alleles of the genes: CYP2C19 and ABCB1 in the setting of coronary artery disease. Allele CYP2C19*2 is associated with excess of ischaemic events including myocardial infarction and stent thrombosis. On the other hand, CYP2C19*17 allele poses a serious threat of bleeding. Data concerning the prognostic value of genetic variant 3435C→T of ABCB1 remain inconclusive.     

Meta-analysis of cytochrome P450 2C19 polymorphism and risk of adverse clinical outcomes among coronary artery disease patients of different ethnic groups treated with clopidogrel

Loss-of-function (LOF) variants of cytochrome P450 2C19 (CYP2C19) have been hypothesized to be associated with lesser degrees of platelet inhibition and increased risk for recurrent ischemic events in patients with coronary artery disease on clopidogrel therapy; however, studies from Western countries have yielded mixed results. We aimed to assess the impact of CYP2C19 LOF variants on clinical outcomes from different ethnic groups. Sixteen prospective cohort studies including 7,035 patients carrying ≥ 1 CYP2C19 LOF allele and 13,750 patients with the wild-type genotype were included in this meta-analysis. Carriers of ≥ 1 CYP2C19 LOF allele were at significantly higher risk for adverse clinical events compared to noncarriers during clopidogrel therapy (odds ratio [OR] 1.42, 95% confidence interval [CI] 1.13 to 1.78). The summary OR showed a significant association between CYP2C19 LOF variants and an increased risk of cardiac death (OR 2.18, 95% CI 1.37 to 3.47), myocardial infarction (OR 1.42, 95% CI 1.12 to 1.81), and stent thrombosis (OR 2.41, 95% CI 1.76 to 3.30). Stratified analysis by ethnicity of study population suggested higher odds of adverse clinical events in the Asian population with LOF variants of CYP2C19 (OR 1.89, 95% CI 1.32 to 2.72) compared to Western populations (OR 1.28, 95% CI 1.00 to 1.64). In conclusion, carrier status for LOF CYP2C19 is associated with an increased risk of adverse clinical events in patients with coronary artery disease on clopidogrel therapy despite differences in clinical significance according to ethnicity.     

CYP2C19基因检测在氯吡格雷治疗中的临床意义

氯吡格雷对血小板抑制作用具有个体化差异。接受标准化氯吡格雷治疗的患者仍然发生了不良心血管事件。CYP2C19基因多态性是较为公认的内在遗传因素。大量研究证实CYP2C19功能缺失基因与心血管事件风险增加相关,尤其是支架内血栓事件。替格瑞洛和替卡格雷是可能的替换药物。本文围绕CYP2C19基因多态性及临床应用做一综述。     

Cytochrome P450 2C19 loss-of-function polymorphism is a major determinant of clopidogrel responsiveness in healthy subjects

The capacity of clopidogrel to inhibit ADP-induced platelet aggregation shows wide intersubject variability. To determine whether frequent functional variants of genes coding for candidate cytochrome P450 (CYP) isoenzymes involved in clopidogrel metabolic activation (CYP2C19*2, CYP2B6*5, CYP1A2*1F, and CYP3A5*3 variants) influence the platelet responsiveness to clopidogrel, we conducted a prospective pharmacogenetic study in 28 healthy white male volunteers treated for 7 days with clopidogrel 75 mg/d. We observed that pharmacodynamic response to clopidogrel was significantly associated with the CYP2C19 genotype. Twenty of the subjects were wild-type CYP2C19 (*1/*1) homozygotes, while the other 8 subjects were heterozygous for the loss-of-function polymorphism CYP2C19*2 (*1/*2). Baseline platelet activity was not influenced by the CYP2C19 genotype. In contrast, platelet aggregation in the presence of 10 muM ADP decreased gradually during treatment with clopidogrel 75 mg once daily in *1/*1 subjects, reaching 48.9% +/- 14.9% on day 7 (P < .001 vs baseline), whereas it did not change in *1/*2 subjects (71.8% +/- 14.6% on day 7, P = .22 vs baseline, and P < .003 vs *1/*1 subjects). Similar results were found with VASP phosphorylation. The CYP2C19*2 loss-of-function allele is associated with a marked decrease in platelet responsiveness to clopidogrel in young healthy male volunteers and may therefore be an important genetic contributor to clopidogrel resistance in the clinical setting.     

CYP2C19＊2基因多态性与经皮冠状动脉介入治疗后氯吡格雷抗血小板临床疗效的相关性

目的探讨CYP2C19＊2（c．681G〉A,rs4244285）基因多态性与经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后氯吡格雷抗血小板临床疗效的相关性。方法选择478例接受PCI治疗的急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）患者,采用TaqMan基因分型技术检测其CYP2C19＊2的基因多态性。患者术后均采用氯吡格雷抗血小板治疗并定期随访,分析不同基因型与PCI治疗后支架内血栓、主要心血管事件（majoradversecardiacevents,MACE）发生率及生存时间的相关性。采用COX单因素分析检测PCI治疗后发生MACE的相关因素,采用COX多因素分析检测PCI治疗后MACE的危险因素。结果本研究人群中的CYP2C19＊2的基因型分布符合Hardy—Weinberg平衡。478例患者纯合野生型（GG）238例（49．8％）,杂合型（GA）加纯合突变型（AA）240例（50．2％）。分析结果显示,对于支架内血栓（P=0．025）及MACE（P=0．09）,携带681GG基因型的患者预后较携带681A等位基因（AA／AG基因型）的好。单因素COX回归结果显示,CYP2C19＊2的基因型、糖尿病病史、原发性高血压（高血压）病史[RR（95％CI）为2．796（1．245—6．281）、2．157（1．039—4．478）和3．564（1．364-9．312）]是发生MACE的相关因素。多因素COX回归分析结果显示,CYP2C19＊2的基因型、高血压病史是发生MACE的危险因素。结论CYP2C19＊2的基因多态性与PCI治疗后氯吡格雷抗血小板临床疗效有关,CYP2C19＊2基因突变能够降低氯吡格雷抗血小板效果,增加PCI治疗后发生支架内血栓、MACE的风险。     

CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的研究进展

氯吡格雷是治疗急性冠脉综合征的一种经典抗血小板药物,但是临床观察到部分患者不能从氯吡格雷的治疗中获益,从而提出了氯吡格雷抵抗（CR）的问题。目前研究认为,CR受多因素影响,其中CYP2C19基因的多态性是最重要的内部因素。CYP2C19基因变异者,氯吡格雷的活性代谢产物减少,抗血小板效应减弱,不良心血管事件增加。而CYP2C19＊2和CYP2C19＊3是亚洲人最常见类型,因此,探讨CYP2C19基因的多态性对氯吡格雷疗效的影响具有临床意义。     

急性冠脉综合征PCI术后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性与氯吡格雷抵抗及临床预后的关系

目的 探讨急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention,PCI）术后患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因多态性与氯吡格雷抵抗及临床预后的关系。方法 入选310例急性冠脉综合征行PCI术的患者,采用生物传感器基因芯片技术检测所有患者CYP2C19*2、CYP2C19*3基因型,根据基因型分为强代谢组（未携带突变基因,681GG/636GG）,中代谢组（携带一个突变基因,681GA/636GG,681GG/636GA）,弱代谢组（携带两个突变基因,681GA/636GA,681AA/636GG,681GG/636AA）。采用全流式细胞术定义氯吡格雷抵抗。分析各组之间氯吡格雷抵抗发生率的差异。观察各组12个月随访支架内血栓与心血管事件发生率。结果 强代谢组、中代谢组、弱代谢组分别为137例（44.2%）、134例（43.2%）、39例（12.6%）,三组之间氯吡格雷抵抗发生率有统计学差异。12个月随访中弱代谢组联合心血管不良事件发生率显著高于强代谢组(P<0.05),其中非致死心梗和支架内血栓发生率显著高于强代谢组(P<0.05),而死亡及再次血运重建率两组比较差异无统计学意义(P>0.05);中弱代谢组再次住院率也显著高于强代谢组。结论 急性冠脉综合征患者PCI术后CYP2C19*2、CYP2C19*3基因变异氯吡格雷抵抗发生率更高,支架内血栓及心血管不良事件发生率明显升高。     

不同的质子泵抑制剂与氯吡格雷相互作用的研究进展

大量研究表明阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板可以降低急性冠状动脉综合征及冠状动脉支架植入术后复发心血管事件的概率。但由于联合抗血小板治疗会增加出血的风险,所以目前临床推荐加用质子泵抑制剂以预防胃肠道溃疡和出血。氯吡格雷和质子泵抑制剂均通过细胞色素P450同工酶系统代谢,质子泵抑制剂通过竞争性抑制细胞色素P450同工酶CYP2C19,而降低氯吡格雷的抗血小板活性,增加复发心血管事件的概率。最近的研究发现不同的质子泵抑制剂影响程度不同,泮托拉唑和埃索美拉唑对氯吡格雷作用影响较小,而奥美拉唑、雷贝拉唑和兰索拉唑对氯吡格雷的抗血小板活性抑制作用较大。