新病案首页录入的做法与体会

根据国家卫生部及福建省卫生厅的要求，从2002年1月1日起，病案新首页的录入和统计一律采用《国际疾病分类》第十次修订本(ICD-10)标准。同时依照全国统一的“新的住院病案首页”填写的要求。我院于2002年7月开始安装起用“医院统计信息管理系统软件”(3．0版)；它包括；病案首页统计信息管理系统和医院工作量统计系统。     

病案首页与信息质量

病案首页是病案的重要组成部分,是病案的精华所在,是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百条信息,是医院在各项工作中应用频率最高的信息载体,是医院信息管理的源头,是医院信息统计、科研检索的基础,从中能直接体现医院的医疗和管理水平[1]。但是,不少医生对此认识不足,出现不少填写缺陷,造成信息质量下降、信息利用障碍、信息中断或信息丢失等,未能达到卫生部统一病案首页的预期目的,影响了病案功能的实现。现从以下几方面来进行分析。     

2100份病案首页填写缺陷分析与防范

通过对2100份出院病人的病案首页填写缺陷进行统计分析,目的在于对病案管理过程中出现的一些问题进行探讨,旨在不断完善病案质量管理体制,提高病案管理水平,做到制度化、规范化、责任化。     

病案首页填写缺陷分析及控制对策

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。病案首页填写质量的高低,直接影响着医、教、研、社会服务、医疗统计等多元化服务的质量,影响着医院的技术建设,关系到医院的医疗质量,体现一个医院的管理水平。因此,填写好病案首页是每个医院都必须重视的问题。现将我院病案首页中存在的问题分析如下。     

某三级医院病案首页质量改进实证分析

住院病案首页是医院日常统计指标的基础,是完成精细化管理数据基础,也是管理者掌握医院状况的数据来源.病案首页涉及住院患者住院期间的全部主要内容,能够反映医务工作者的工作态度和水平,是医院医疗质量的一个小的缩影,填写一份合格的住院病案首页就成为了住院医师必备技能之一.     

病案首页填写缺陷的分析和对策

病案是医疗工作的可靠记录,是疾病诊治全过程的真实反映,病案中的一切信息都集中而概括地反映于病案首页上,因此,病案首页是医疗卫生管理信息的 重要资料,是各种统计报表和科学分析的依据。但由于多方面的原因,特别是填写者对其重要性认识不足、重视不够,工作粗疏,出现较多的填写缺陷。为了提高病     

统计与病案首页的相关联系与分析

病案首页作为统计的原始资料，在医学信息管理中，病案首页与统计工作它们相互影响，相互联系，是一个密不可分的有机整体，属于同一范畴。一方面病案首页数据资料和信息支配着统计报表的布局和设计，另一方面统计工作的好坏又直接影响着病案首页的数量和质量。实现统计与病案的有机联系，达到信息共享，完善、强大的统计功能，从不同角度对资料进行统计分析，录入的病案基本数据得到了尽量充分的开发利用，医院统计病案工作将迈上一个新台阶。     

住院病案11 806份缺陷分析

2005年是我国医院管理年和等级医院复核的重要一年，医院管理年的重点是检查医疗质量。医疗质量检查的重点是病案。通过对我院2005年出院11806份病案质量的回顾性分析，了解我院病案质量存在的问题，探讨病案质量管理的对策。     

“军字一号”工程病案首页信息缺陷分析

信息质量问题是当前医院信息管理的首要问题。病案首页是医院医疗管理信息的最基础、最重要的信息源头。它是各级卫生机构领导对医院工作宏观决策、上级卫生部门进行卫生经费拔款、评价医院医疗工作质量的重要依据。军队医院在使用“军字一号”医院信息管理系统后，病案首页信息的采集由过去单机集中录入变为各个分散数据采集点共同完成，因此，只有确保病案首页各信息采集点原始数据的真实、可靠、完整、及时，才能充分利用数据信息更好地为病人服务，为医疗服务，为管理服务。１资料与方法１．１资料来源资料来源于某院２００１－１～１２…     

病案首页中诊断填写存在的问题及对策

目的:探究病案首页中诊断填写中易出现的问题和处理方式。方法:随机抽取某院2016年7月～2018年5月期间1124份住院病案,按照主管医师有无接受病案首页填写规范及《国际疾病分类》培训分成两组,接受培训的550份为实验组,未接受培训的574份为对照组,将对比结果进行分析比较。结果:在病案首页中诊断填写缺陷率上,实验组为2.36%,对照组为12.37%,组间对比差异较大,呈统计学意义(P0.05);在1124病案中,共计84份病案缺陷,其中25.00%诊断分解书写、5.95%诊断名称用缩写或不规范填写、11.91%主要诊断选择错误、9.52%主要诊断与主要手术不对应、47.62%其它诊断漏诊。结论:病案首页中诊断填写中,出现错误率较高,因此需加强临床医师病案书写规范及相关知识培训、提高病案书写质量、加强病案质量管理、提高医师对病案首页数据质量信息重视程度、改正习惯错误、以提升诊断填写准确率。     

DRG背景下基于PDCA的住院病案首页管理与实践

目的 分析疾病诊断相关分组(DRG)背景下PDCA循环对病案首页管理的效果,为提高病案首页质量提供参考。方法 选取重庆市某三级甲等综合医院2021年10-12月PDCA循环实施前的1 277份质控病案作为对照组,2022年5-7月PDCA实施后的1 743份质控病案作为观察组,采用SPSS26.0统计软件对2组数据进行处理与分析。结果 实施PDCA循环后,与DRG入组相关的5项指标数据均有不同程度的提升,主要诊断正确率由83.8%提高至90.4%;主要手术及操作正确率由74.7%提高至86.8%;其他诊断正确率由90.1%提高至92.3%;病案首页完整率由43.0%提高至58.7%;DRG入组率由96.1%提高至98.0%,2组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 PDCA循环能够有效提高住院病案首页质量和DRG入组率,提升医院精细化管理水平。     

论病案首页在医院管理中的重要地位

病案管理在医院管理中有重要地位,病案首页是病案的重要组成部分,病案首页是医疗质量的评估反馈,是医疗统计的原始数据,是医疗考核的重要指标,是医疗事故鉴定的重要依据,并因此对医院管理者制定决策起到了重要的参考价值。     

病案首页综合统计微机管理系统(Basy)维护体会

病案首页综合统计微机管理系统(Basy)维护体会@孙继红!232007$安徽淮南市第一人民医院信息科     

浅议病案首页在医院统计工作中的重要性

病案作为临床医学文书,是客观真实地记录着患者疾病发生、发展、诊疗等各个阶段的详细过程的原始资料,是患者住院期间医疗全过程的医疗性文件.而医院的住院统计工作则是对这些病案原始资料进行收集、整理、加工、录入最终生成医院各种统计报表.随着现代医学的发展,病案统计管理已成为一门学科,作为医院管理体系中信息交流的枢纽,其作用和地位已越来越重要.一份完整、规范、详细、准确的病案记录对医院住院、疾病分类等统计报表有着重要的作用,它直接影响到统计报表的质量.下面就病案首页在统计工作中的重要性探讨如下.     

医院新旧病案首页操作流程的差异及其对策

病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,是进行病案检索、医疗统计的基础,是提高病案使用率的前提.     

利用电脑编程技术对电子病案首页进行质量控制

电子病案首页是病人基本信息的体现，是整个住院过程中诊断、治疗、护理、费用开支等综合情况的反映，是医院统计最直接的信息来源。而病案管理中最主要的就是病案首页的管理。现在，病案管理的模式正在急剧的从旧的以手工管理为主体的模式，向病案网络管理为主体的电脑管理模式转化。因此，病案首页管理大量数据录入工作中的质量控制，是我们急需探讨的问题之一。     

病案首页存在的问题和应对措施

病案首页是医院统计工作报表的原始资料,是医院工作中各项动态指标和质量指标的主要信息来源,是医院发展的重要组成部分,是医院的各项工作指标和经济指标的原始数据体现。是医院管理层的决策依据。     

病案书写缺陷分析

病案是诊疗工作的全面记录和总结 ,它反映着疾病的全过程 ,既反映医院管理、医疗质量和业务水平 ,也是临床教学、科研信息管理的重要资料和法律依据。现从我院２００１年１５３４２份出院病人病案中抽出住院时间较长、病情危重或死亡的病案１３５４份 ,进行病案质量重点检查 ,对病案缺陷内容进行统计分析。１资料来源我院２００１年１月１日～１２月３１日共出院病案１５３４２份 ,从中抽出住院时间较长、病情较重或死亡的病案１３５４份 ,查得缺陷共２２９６项次。抽查病案占出院病案的８ ８３% ,列出的缺陷占全部检出缺陷项次的８５ ４５ …     

充分发挥病案、统计工作在医疗质量控制中的作用

近年来我院为落实质量建院的指导方针，狠抓医疗质量三结构，即基础质量、环节质量和终末质量。本重点总结病案、统计工作在医疗质量控制中的作用。     

网络环境下病案首页信息采集质量的监控管理

医院信息系统在医院运行后，病案首页数据采集由单机集中录入转变为由各业务单位分别录入。因此，病案首页数据采集的过程和内容是病案首页信息质量的主要控制点。加强主要控制点的质量监控，是保证病案首页信息采集质量的重要手段。