消毒方法错误导致卡介苗接种中的差错事故

本文报道一起在卡介苗接种过程中，由于接种人员未经严格培训，将卡介苗注射器和针头与其它空针共一盆清洗，同一锅煮沸消毒，这种错误的消毒方法在１６个月内致使２４个接受不同药物肌注的患者发生臀部肿块甚至脓肿的差错事故。文章分析了差错事故产生的原因及治疗方法。并强调在卡介苗接种中应该注意的几个重要问题：１卡介苗接种要实行标准化，严格培训接种人员；２按照《卡介苗接种工作方法》建立考核制度；３对工作条件较差地区严格做到专柜保存、专人负责疫苗、接种器械的保存、消毒和使用。     

一起严重卡介苗接种差错事故的处理及分析

卡介苗接种是预防儿童重症结核及结核性脑膜炎发生的重要措施，不断提高卡介苗接种质量和杜绝接种差错事故的发生，是卡介苗接种工作的重要内容。我所对1996年发生于本地农村的一起严重卡介苗接种事故．进行了认真调查处理，分析了发生原因．提出了预防措施。1一没情况本次卡介苗接种差错事故发生在市郊农村．事故责任人为2名无卡介苗接种技术合格证的乡卫生院防保医生（医士），差错事故发生的直接原因是皮下接种及接种剂量过大。卡介苗接种时间是1996年11月22日，接种对象是7岁组和12岁组在校学生共84人，直接接种。疫苗为成都生物制品研…     

护理一般技术

卯0589镍钦聚骸器消毒方法的改进/冯春涛//中华护理杂志一1996,31(3)一158 改进了抓骸器的消毒方法:采用冰水塑形一‘灭菌王擦洗、碘伏浸泡一,术中复位、固定、加温复形等,整个消毒过程只击25而I、,术中医生省去塑形这个繁琐的过程,缩短了手术时间,同时对急诊情况下的骸骨骨折可以及时进行手术治疗,。参1(叶舟)970590注射针头两种处理方法的效果观察/张允…//实用护理杂志一1996,12(3)一98 方法之一:注射针头用3%一5%“84”消毒液浸泡10一15而n,用水冲洗干净,置于25一35℃的3%洁消精溶液中浸泡25一301苗11,再少日蒸馏水反复冲洗钊一头至pH…     

诊疗技术

肠1785销骨下静脉穿刺输液术/孙玉琴…//护士进修杂志一1995,10(10),一44一4586颈动脉穿刺术的操作及护理体会/江莲英二//护士进修杂志一1995,10(8)一43 操作方法:取仰卧位,肩下垫枕,颈后伸,头偏患侧。穿刺点选病灶侧颈动脉搏动明显处。常规消毒,铺巾等。术者左手食、中指于     

U型支撑架在骨科下肢手术消毒中的应用

手术野皮肤严格消毒是每一台手术必做程序,也是防止手术切口感染,保证手术成功的关键步骤.骨科下肢手术消毒传统方法是:1名医生抬高肢体,另1名医生外科手消毒后进行术野消毒.     

手术室护理配合

8801004。输卯管吻合术的手术配合/李刁谭/实用护理杂志。一xg87,3(4)一31,_本煎准备:1、作子宫输卵管碘油造影。:、技妇科手术常规准备。手术物品除同一般剖腹手术外另加显微器械。3、准备盆腔液。手术步霖及洗手护士的配合:1、患者平卧,在硬膜外麻醉下取腹正中切口,拟定吻合步骤。2、吸尽腹腔中血液,洗手护士将消毒纱布垫在输卵管下缘,使之与周围组织隔开。3、切除输卵管结扎处疤痕。4、用硬膜外导管作输卵管腔内临时支架。6、吻合输卵管。吻合时护士用空针抽取生理盐水接平弯冲洗针头滴水在术野,并用小吸具吸干。6、同法吻合对侧输卵管。…     

护理一般技术

”昭8!医院空气监测及其消毒方法的研究进展(综述)/汪宇航//中华护理杂志一1998.拐(1!)一6了8~68了少9纽)882温度计!道消毒法的探讨/方国美一刀护}进修杂志一!998·l抓,1)一13 选用HnV一DNA阳性的唾液病例洲例和血消污染温度计36支.取使用中的〔).5灯过氧乙酸浸泡消毒3omin.取出凉干.用聚合酶链式反应(PCR)法检测HBV一DN人.结果全为阴性。从而提出.温度计的消毒用05%过氧乙酸浸泡消毒3(}m行:即可.替代了以往温度计用0.5%~】%过氧乙酸消毒的2道法。参别原文摘要)99oR83改进针头及注射器的清洗方法/赵建琴…//中华护理杂志一1998.33(7)…     

一般护理

01褥疮护理进展/李频华//实用护理杂志一1995,11(10)_一44一4502高危易发褥疮病人预防褥疮方法探讨/叶小冰…//护士进修杂志一1995,10(8)一22一23 对320例高危易发褥疮病人,在采取预防褥疮措施中,分定时翻身法(126例)和局部按摩法(56例)进行对照分析,其预防有效率分别为99.24%和98,24%。翻身法简单实用,是预防褥疮的有效方法。2h翻身一次可达到解除/减少局部受压,改善组织血循环的目的,同时能避免因用力不当的按摩而加重软组织损伤,’或因磨去皮肤表面的保护性角质层使之进一步恶化,加速溃疡形成。护理上要正确判断病人存在褥疮的危险…     

妇产科护理

972396妇科手术前阴道准备方法的探讨/张士娴…//实用护理杂志一1996,12(9)一418一419 为确定一种简单、有效的术前阴道准备方法,对106例年龄在21~72岁的病人分组,应用3种不同阴道准备的方法。通过消毒后宫颈细菌培养及术后临床情况的观察,结果发现3种方法无显著性差异。证明术晨单纯用碘伏消毒宫颈是简单、有效的阴道准备方法。表3参4(原文摘要)972397腹腔镜下输卵管妊娠保守治疗的护理/廖美荣//护理学杂志一1996,11(5)一267972398输卵管妊娠保守治疗的观察与护理/朱伟君//护士进修杂志一1996,n(9)一32 用药前查血、尿常规,做好心理护理,嘱…     

手术室护理操作

940053“无瘤操作”在恶性肿瘤手术中应用/樊英//实用护理杂志一1993,9(5)一36~37 1.“无瘤观念”在外科如同“无菌概念”一样重要。手术护士对术者的每一操作,均应考虑到癌细胞种植与扩散的可能,以提高肿瘤病人生存率。2.术中按“无瘤观念”施行手术,术野贴薄膜巾,保护切口使腹腔与腹壁切口隔离,检查腹腔从远离肿瘤的下腹部开始,最后探查肿瘤部位并以蒸馏水洗手。若癌肿部位侵犯浆膜层,应以塑料薄膜包裹肿块,隔离癌肿与其他脏器的接触。胃癌、结肠癌根治术均应重视减轻血流降低术中血行转移,防癌细胞脱落种植于腹腔、肠腔。消化道消毒棉球…     

卫生保健护理

981860固态碘治疗卡介苗接种后疲痕过度增生的分析/詹鸳珠…//护士进修杂志一1997,12(7)一27一28 对21例卡介苗接种后瘫痕过度增生(瘫痕疙瘩)儿童,采用固态碘局部治疗1一3次可基本变平,近期治愈率达100%。随访其中巧例,1年无复发。治疗方法:局部常规消毒,对瘫痕扁平或较新鲜呈粉红色者,用固态碘块2 .09直接在瘫痕表面上加压涂抹,至旅痕高度下降0.1一0.2cm为止,即用75%酒精脱碘,无需包扎。1周后复查,刘一瘫痕未变平者重复上述治疗。对较坚韧且突出皮肤表面的瘫痕,先用无菌组织剪将其剪平,再用固态碘块加压涂抹、脱碘、包扎。注意在治疗前询问…     

手术室护理操作

951492经尿道激光切除前列腺的手术配合/金凤//中华护理杂志一1994,29(11)一688~689 常规准备应急药物和抢救物品以及激光治疗的特殊用品。术晨患者禁食、水,清洁灌肠及常规备皮。术中建立静脉通路,配合麻醉医生摆好体位。为使狭窄尿道腔扩大阳激光探头迅速降温,高速、大量、不间断地用生理盐水冲洗尿道。配合医生放置Foley氏管。术中注意机体保暖,防止冲洗液浸湿腿套和手术野而引起并发症。最后对激光导管的消毒及保养作了介绍。参4(金凤)951493采用硅橡胶涤纶丝网颅骨成型片行颅骨修补术的手术配合/仲民…//山西护理杂志一1994,8(6)一173…     

妇产科护理学

041119微波对妇科手术切口愈合的观察/王明俊/左齐鲁护理杂志一2003,9(4)一274 照射组100例于术后sh开始应用矩形辐射器紧贴伤口敷料或离伤口1一3皿处进行照射治疗,15一20而n月欠,1一2次/d,5一7天为一疗程。对照组100例术后切口常规换药1次。结果:照射组伤口甲级愈合率为100%,远比对照组效果好,两组差异有高度显著性(P(0.01)。表1(叶子)041120健康教育自动演示在妇科实施的效果评价/胡桂娟…刀实用护理杂志一2003,19(3)一8一29041121妊娠剧吐并W~cke脑病患者的护理/贺彩芳//中华护理杂志一2003,38(2)一1 10一112 根据妊娠剧吐并发Woicke脑…     

卡介苗接种事故的教训

接种卡介苗是通过人工的方法感染机体,使机体产生特殊性免疫力,对结核菌的再感染有一定的预防作用。我们在采用皮内法接种时,曾多次发生事故。现归纳报告如下。一、卡介苗接种事故的类型 1.禁忌接种者被误种。误给6例原发型肺结核患者接种,年龄最大的15岁,最小的12岁。 2.把卡介苗误作结核菌素使用。将皮内用卡介苗当结核菌素用,给291名小学生接种,在左前臂下1/3掌侧处接种0.1毫升。 3.该皮内注射的误注皮下。将皮内用卡介苗误注皮下(0.1毫升)。 4.超量接种。将皮内用卡介苗误作百白破三联疫     

静脉留置针肝素帽与可来福接头在临床中应用效果比较

术野冲洗贯穿于整个开颅手术的始终。它使术者视野清楚 ,术野干净 ,出血点明确 ,止血的针对性强 ;双极电凝镊子导电性能好 ,利于止血 ,且不易粘贴组织。我们应用输液器装置代替传统橡皮球冲洗的方法 ,将冲洗水通过输液器管道直接流入手术术野。使用这种方法不仅操作简单 ,医生使用方便 ,而且手术台不易污染 ,还能够减轻护士工作负担。现将这种方法介绍如下。1　术中所需物品输液架 1台 ,输液器 1个 ,带延长管的三通 1个 ,空易拉罐筒 1个 ,2 0ml空针 1个 ,16号针头 1个。2　具体的操作方法巡回护士备好消毒好的输液器、带延长管的三通、空易…     

眼科护理

010541泪道探通术治疗新生儿泪囊炎的护理/陈敏涛//护士进修杂志一2000,15(4)一271~272010542激光原位角膜磨镶术治疗近视的护理/邓伟…//中华护理杂志一2000,35(4)一215~217 激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗近视眼98只。对这一新手术方法提出了护理:术中保证正确头位,术后防止角膜瓣移位;对患者进行术前、术后宣传教育及心理护理,使患者了解手术的基本方法和术后恢复过程,便于患者积极配合;使视力逐渐提高至最佳。参3(原文摘要)010543化脓性角膜炎行治疗性角膜移植术的护理/杨远霞…//护理学杂志一2000,15(2)一82一83 为探讨化脓性角膜炎…     

安尔碘在手术野消毒应用的体会

<正> 医院常用安尔碘有Ⅰ型,有效碘含量为2000mg/L并合少量乙醇;Ⅲ型,有效碘含量为5000mg/L不含乙醇。不同型号安尔碘用于手术野消毒,对术后切口影响有所不同。现就安尔碘在手术野皮肤消毒应用中应注意的问题交流如下。     

卫生保健护理

920392新生儿卡介苗接种护理质皿监测的探讨/郑毓秀…//中华护理杂志一1991,26(8).·377~378 对卡介苗接种率、阳转率和副反应进行8年监测,受监测新生儿达1万以上。其中卡介苗的接种率从1982年婴儿室与儿保室两科合计为96.3%,其中婴儿室只有朽.4%,1 984年开始接种率逐年上升,并保持在99%以上。1982年两科平均阳转率只65.9%,其中婴儿室58.9叭,1989年达到91.5%。接种护理质量的提高,主要是针对发现问题及时采取对策,一是重视原始数据积累,根据接种率,阳转率的动态观察,发现问题,研究对策,如培养接种人员正确掌握接种卡介苗适应证。,接种人员相…     

手术室常见差错事故原因分析与防范措施

手术室是施行手术治疗及急救重危患者的主要场所，由于工作特殊，涉及面广，人员流动大，工作节奏快，患者病情复杂，并且手术是一项由医生、助手、麻醉师及手术室护士之间密切配合才能完成的复杂工作。任何环节上的疏忽和错误都可以影响手术的成功，以致给患者带来巨大的痛苦，甚至危及生命，所以术中保证患者的安全极为重要，这就要求手术室护理人员能细致、主动、敏捷地配合各种手术的顺利完成，杜绝医疗差错事故的发生。现将手术室常见差错事故原因与防范措施报告如下。     

女性耳部手术患者备皮方法的改进

需耳部手术的女性患者 ,手术区虽经过皮肤准备 ,但在皮肤消毒时 ,仍会有一些头发影响术野消毒及术中操作。为了保证手术效果及女患者术后美观 ,我们在手术前对皮肤准备作了改进。1　方法　手术区常规备皮后 ,根据女性头发特点 ,将手术区旁边头发由前额向颈部编一小辫 ,手术晨 ,喷一些摩丝、哩水等定型水 ,用梳子将头发向手术相反方向梳 (起固定作用 )。进入手术室戴上手术帽后 ,手术区皮肤消毒时 ,头发就不会冒出来 ,影响手术野消毒、铺单。2　优点　此方法取材方便 ,操作简单 ,效果可靠 ;术后女患者可保持发型美观 ,易被患者接受女性耳部…