非体外循环下冠状动脉旁路移植术的体外循环应急保障

在体外循环下冠状动脉旁路移植(Eornary artery bypass grafting，CABG)技术日臻完善的今天，为防止体外循环所致并发症的发生，越来越多的人趋向非体外循环下冠状动脉旁路移植术(Off-pump CABG，OPCAB)，但这一术式仍需不同程度的体外循环(Cardiopulmonary bypass，CPB)准备、血液回收以及必要时的CPB应急保障。我科自2002-03～2003-06进行OPCAB 14例，现就OPCAB的术中配合、体外循环应急保障总结如下。     

体外与非体外循环下冠状动脉旁路移植术围术期情况比较研究

冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠心病有效的外科治疗手段。体外循环使心内直视手术成为可能,是确保CABG成功的关键之一。非体外循环下心脏不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCAB)是近年来新的心内直视手术方法,由于避免了体外循环,减少了手术创伤和全身炎症反应,对患者的应激明显降低,尤其对高危患者具明显优势。为了解OPCAB与传统体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)对围术期恢复的影响,我们对180例OPCAB和190例CCABC患者进行了回顾性分析,现将结果报道如下。     

非体外循环下冠状动脉搭桥术3例麻醉体会

我院2002—05—2002—06施行3例非体外循环下冠状动脉搭桥(off—pumpCABG，OPCAB)手术，疗效满意，现将麻醉处理体会报道如下。     

肝素及硝酸甘油静脉持续泵入在冠状动脉旁路移植术前的应用

目的观察冠状动脉旁路移植术前持续静脉泵入肝素及硝酸甘油的疗效及安全性。方法回顾性分析解放军总医院2007年1月-2009年7月于冠状动脉旁路移植术(CABG)前持续静脉泵入肝素及硝酸甘油的62例患者的临床资料,其中非体外循环下CABG(OPCAB)23例,体外循环下CABG(CCABG)39例,另从同期术前未用肝素的患者中随机抽取行OPCAB及CCABG者各40例作为对照组。评价肝素及硝酸甘油对不稳定性心绞痛的缓解效果,并分别比较其在体外循环和非体外循环下对患者输血量、血小板计数及凝血功能等方面的影响。结果术前持续泵入硝酸甘油及肝素能有效缓解不稳定性心绞痛,降低心血管不良事件的发生率。使用及未使用体外循环的患者肝素化前后活化凝血时间及肝素化所用肝素量、输红细胞及血浆量、术后24h引流量、血小板计数及术后凝血功能等方面均无显著差异。结论严重冠脉病变或急性冠脉综合征患者冠状动脉旁路移植术前持续静脉泵入肝素及硝酸甘油安全且效果良好,对手术无明显不利影响。     

老年患者冠状动脉旁路移植术围术期处理策略

目的总结65岁以上老年患者行冠状动脉旁路移植术(CABG)的结果,研究围术期处理策略。方法对65岁以上患者行CABG术394例进行总结,其中357例(90·6%)为不稳定型心绞痛,364例(92·4%)合并其他疾病;246例(62·4%)采用非体外循环心脏不停跳下CABG(OPCAB),148例(37·6%)选择常规体外循环下CABG(CCABG)。胸膜外技术游离左乳内动脉(LIMA),保持胸膜腔完整,常规将LIMA与左前降支吻合,其余桥用大隐静脉。术中使用即时超声血流仪测量移植血管血流,保证吻合口通畅。术后加强物理治疗和营养支持,严格控制血糖于6~10mmol/L。结果移植血管数行CCABG患者为3·1±0·6支,行OPCAB患者为2·4±0·8支;379例(96·2%)使用LIMA。全组死亡3例(0·76%),发生并发症9例(2·28%)。术后呼吸机使用时间OPCAB患者为9·7±5·4h,CCABG患者为20·3±15·0h。术后住ICU时间2·7±1·0天,住院时间11·8±5·0天。结论术前充分评估手术风险,选择恰当的手术方案,围术期进行精细处理,老年患者亦可取得良好手术效果。     

体外循环与非体外循环冠状动脉旁路移植术后凝血功能的变化

目的探讨体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)和非体外循环下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)后凝血功能的变化规律。方法选择2007年2月-12月择期行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者84例,其中CCABG34例,OPCAB50例。2组患者分别于术前及术后返回监护室即刻抽血测定血浆凝血酶原时间(PT)、血浆活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FB)、血浆凝血酶原活动度(PTA)、国际标准化比值(INR),记录两组患者术后同种异体输血量,并进行组内及组间比较。结果术前凝血功能两组无明显差异(P>0.05)。与术前相比,两组术后PT、TT、APTT延长,INR增高,PTA、FB降低,差异均有统计学意义(P<0.01);与OPCAB组比较,CCABG组术后PT、TT、APTT延长,INR增高,PTA降低更为明显,差异均有统计学意义(P<0.01或P<0.05),两组术后FB无显著性差异(P>0.05)。术后同种异体输血量CCABG组明显高于OPCAB组(P<0.01)。结论CABG对凝血功能均有一定的损害;与CCABG相比,OPCAB可在一定程度上保护凝血功能,减少同种异体输血量及其相应风险。     

冠状动脉搭桥术后的临床分析

为研究冠状动脉搭桥术（CABG）后常见并发症的产生原因及可能的预防措施。作者回顾分析了1993年3月-2000年3月共210例冠状动脉搭桥术的临床资料,结果：体外循环下CABG200例,非体外循环下CABG10例,人均搭桥3.1支,同期行心脏瓣膜置换及成形手术25例,室壁瘤切除左室成形术8例,院内死亡率1.9%(4/210),围手术期心肌梗死共13例,其中无痛性心肌梗死11例。术后复发心绞痛11例,心律失常34例,心肌酶升高145例。由于围手术期心肌梗死中无痛性心肌梗死发生率较高,临床医生要注意及时检测术后病人的心肌酶和观察心电图的动态演变,以免漏诊,术后心律失常主要为心房扑动、心房颤动和室上性心动过速,常规处理即可转复窦律。     

不同循环模式对冠状动脉旁路移植术后认知功能的远期影响

目的探讨非体外循环(OPCAB)和体外循环(CPB)对冠状动脉旁路移植术(CABG)后认知功能障碍(POCD)的远期影响。方法将四川省人民医院131例行CABG的患者随机分为OPCAB组67例和CPB组64例,分别在术前和术后2 d及1、3、6、12、24个月采用简易智能状态检查(MMSE)问卷进行评价,使用重复测量混合效应模型对组间、时点间MMSE评分进行统计学分析,探讨POCD的发生和转归。结果共有65例患者完成随访(其中,OPCAB组32例,CPB组33例);入组时两组患者的MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);OPCAB组术后2 d及1、3、6、12、24个月MMSE评分均高于CPB组,但分组与测量时点交互效应分析表明两组患者的MMSE分值随时间变化趋势相同(F=0.85,P>0.05);术后24个月,两组MMSE评分均未能恢复至术前水平(P<0.05);术后各时点POCD发生率,OPCAB组低于CPB组,但只有术后3个月差异有统计学意义。结论 OPCAB对减轻远期POCD未见明显优势,在选择时应该考虑其他方面因素。     

冠心病合并室壁瘤42例的外科治疗

目的：总结42例左心室室壁瘤（LVA）行室壁瘤内修补手术的治疗效果。方法：42例中男28例，女14例，平均年龄（65．42±7．61）岁，合并心绞痛24例，充血性心衰12例，室性心律失常11例，系统性栓塞2例。左室射血分数（EF）（23．7±18．0）％，均在体外循环下行室壁瘤切除手术治疗，34例同时行CABG。结果：存活40例，死亡2例，32例病症状消失或症状改善，EF为（40．7±8．5）％。结论：外科治疗室壁瘤可使心功能及心绞痛症状得到明显改善。     

体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术的血流动力学对比研究

目的 分析体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期的血流动力学变化,以指导临床治疗.方法 回顾性分析2006年1-6月行搭桥手术的30例患者,其中非体外循环下搭桥手术(OPCAB)组18例,传统体外循环下搭桥手术(CCABG)组12例,OPCAB组使用血管稳定器(Octops Ⅲ型)固定靶血管,CCABG组常规插管建立体外循环,使用乳内动脉和大隐静脉与冠状动脉靶血管吻合.记录术中、术后相应时间点各项血流动力学指标的变化以及围术期相关参数的变化.结果 CCABG组麻醉时间、术中出血量、液体用量和呼吸机辅助时间明显高于OPCAB组,而术后血细胞比容(HCT)明显低于OPCAB组(P＜0.05).麻醉诱导期间两组心率(HR)、桡动脉收缩压(SAP)、桡动脉舒张压(DAP)和平均动脉压(MAP)等血流动力学指标均较术前明显降低(P＜0.05),但两组间比较无显著差异.在关胸前后及回ICU后1h、6h CCABG组中心静脉压(CVP)明显高于OPCAB组,而左室每搏功指数(LVSWI)明显低于OPCAB组.结论 两种手术方式均能改善心脏功能,但OPCAB血流动力学调控较为复杂.     

非体外循环下冠状动脉搭桥术30例

目的总结非体外循环下冠状动脉搭桥术(OPCAB)的手术体会及术后处理经验。方法采用左乳内动脉、桡动脉和大隐静脉作为移植材料,共实施OPCAB30例,搭桥79支,术后加强呼吸道管理,保持循环稳定。结果本组除1例死亡外,其余随访3~24个月心绞痛症状均消失,无心肌缺血事件发生,患者生活质量明显提高。结论非体外循环下冠状动脉搭桥术创伤小,恢复快,效果良好,安全经济,是一种理想的手术方法。术后保持循环稳定,加强呼吸道管理可减少并发症。     

体外与非体外循环CABG术后神经系统并发症比较观察

目的:观察比较轻度颈动脉狭窄的冠心病患者行体外与非体外冠状动脉旁路移植术(CABG)术后神经系统并发症发生情况。方法:选取择期行CABG且颈动脉狭窄<70%396例,根据手术方式分为体外循环(On-pump CABG)组231例和非体外循环(Off-pump CABG)组165例。比较两组神经系统并发症,包括脑卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作、持续昏迷、谵妄或癫等发生情况。结果:On-pump CABG组神经系统并发症发生率11.3%,显著高于Off-pump CABG组的5.5%(P<0.05)。结论:对于颈动脉轻度狭窄的冠心病患者,非体外循环CABG可以减少术后神经系统并发症的发生。     

高龄重症瓣膜病外科手术体外循环管理经验总结

目的：总结老年重症心脏瓣膜病施行瓣膜手术过程中体外循环的管理经验。方法：从2004年9月～2008年12月,共对60例老年重症心脏瓣膜病患者（70～79岁）施行瓣膜置换或成形手术,术前进行全面评估和充分准备,术中采用浅～中低温、中～高流量体外循环,维持灌注压60～90mmHg,HCT24％～30％。结果：主动脉瓣或二尖瓣单瓣置换31例,双瓣置换16例,二尖瓣或主动脉瓣成形13例。其中9例同时行冠状动脉搭桥（CABG）术,2例行升主动脉人工血管置换,3例行带瓣管道升主动脉置换术。无手术死亡,术后早期死亡4例,其中3例死于多脏器功能衰竭,1例死于恶性心律失常。结论：在合理的体外循环管理下,对老年重症瓣膜病人进行心内直视手术是积极安全有效的。     

冠状动脉搭桥(CABG)围术期常规心肌酶学变化的分析

目的 研究冠状动脉搭桥(CABG)术后心肌酶学变化的特殊规律为临床治疗提供依据。方法 40例CABG患术前，术后0、4、16、28、40h，术后第3、4、5、7天晨静脉抽血，检测磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同功酶(CK-MB)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)，并按体外循环(ECC)与非体外循环(OPCAB)搭桥及CK-MB正常与否分组分析，引用CK／AST对比分析。结果 除了ALT外所有指标都有明显变化，这些心肌酶在术后16～40h基本都升到高峰，LDH变化最早，CK与AST次之；CK与AST恢复较快，体外循环下CABG与0PCAB造成的主要差别表现在术后16h到术后第2天，若按CK／AST分析则主要在16～28h；LDH最慢，尤其表现在体外循环组几乎整个住院观察期都处于升高水平，术后CK—MB升高组的CK值在术后16h到第2天可以高出CK-MB正常组2．5～3．0倍，同时CK／AST在此期间在两组中无明显差异，而在第3天开始出现CK-MB升高组显升高。结论 CK-MB在评价冠脉搭桥术后心肌损伤中的作用应该高度重视；CK、AST、LDH的升高一定根据其升高的幅度、临床表现、必要参考CK-MB来分析，CK、AST的同步大幅度升高要警惕；ECC下搭桥术酶学变化要注意排除心脏外因素，尤其是LDH。     

非体外循环冠状动脉搭桥术

非体外循环冠状动脉搭桥术(OPCAB)近年来已经成为冠心病外科的一个发展趋势。从2002-11-21-2003-08我科行OPCAB术4例，现报告如下。     

冠状动脉旁路术后主动脉内气囊反搏的应用

冠状动脉旁路移植术患者 (CABG) 5 0 6例 ,19例使用主动脉内气囊反搏 (IABP)。CPB减流量时若循环不能维持正常 ,加大正性肌力药物用量、延长体外循环辅助时间后仍不能停机 ,立即经股动脉放置IABP。IABP占全部CABG的 2 4 % ,占CPB下CABG的6 4 % ,非体外循环下搭桥未使用IABP。IABP辅助时间 (2 5 3±5 6 )h,16例顺利渡过低心排阶段 ,2例因围手术期心肌梗死、1例因鱼精蛋白过敏性休克死亡 ,死亡率 15 8%。 1例右髂总动脉穿破 ,另 1例出现右足背动脉栓塞 ,并发症发生率 10 5 %。作者认为 ,出现心功能不全时应尽早使用IABP ,其效果好 ,并发症少 ,但发生围手术期心肌梗死后使用效果差。     

冠状动脉旁路移植术188例报告

行冠状动脉旁路移植术 (CABG)的患者 188例。年龄(6 0 3± 9 6 )岁 ,有急性或陈旧性心梗者 5 6例 ,合并有糖尿病 4 6例 ,肾功能不全 14例 ,脑卒中或后遗症 2 6例。合并有心脏瓣膜病 2 1例、左室室壁瘤 7例、升主动脉Ⅰ型夹层 1例。体外循环心脏停搏下行CABG 10 4例 ,浅低温间断阻断主动脉行CABG 5 9例 ;非体外循环心脏跳动下CABG 2 5例。平均每例搭桥 2 7支。同期行MVR或MVP8例 ,AVR4例 ,DVR 9例 ,Bentall1例。术后早期死亡 11例 (5 9% ) ,2 0 0 0年后 12 4例术后早期死亡率为 3 2 %。术后晚期死亡 2例 ,4例在术后 2～5年有心绞痛复发。作者认为 :手术技术和围术期处理水平的提高是手术死亡率明显降低的主要原因 ;应正确掌握好手术时机 ,加强术后呼吸道管理和防治消化道出血 ,以及加强术后康复治疗。     

静息门控心肌显像评价冠心病患者CABG术后早期疗效

目的应用^99Tc^m-甲氧基异丁基异腈（MIBI）心肌灌注及心室显像评价冠状动脉旁路移植（CABG）术的近期疗效。方法对52例接受CABG术的患者于手术前1周、术后3～5周分别行静息心肌灌注及心室显像，采用QGSPECT专用软件程序定量分析整体及局部心室功能，并与超声心动图检查结果进行比较。结果①术后^99Tc^m-MIBI显像示左室射血分数（LVEF）提高（P〈0．05），左室舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）均明显减小（P〈0．001），与超声心动图检查示EDV、ESV变化结果符合。②手术前后LVEF改变值与整体室壁运动（WM）改变值（r=0．75，P〈0．01）及整体室壁收缩增厚率（WT）改变值（r=0．51，P〈0．01）均有良好相关性；手术前后整体-12,肌血流灌注值与整体WM值（r=0．54、0．36，P均〈0．01）及整体WT值（r=0．63、0．65，P均〈0．01）均有较好的相关性。③术后心肌显像剂相对摄取值提示前壁、间隔、下壁多节段心肌灌注明显改善（P〈0．05）。④术后显像提示前壁、间隔的WM降低（P〈0．05），下壁、前侧壁、下侧壁WM明显改善（P〈0．05），并与超声心动图结果基本符合；WT仅下侧壁明显改善（P〈0．05），在间隔无变化（P〉0．05）。结论CABG术后心肌显像的WM低估间隔室壁运动，高估侧壁运动；WT与心肌血流灌注在手术前后均有较好的相关性，可能更适用于评价CABG术后心功能。     

非体外循环心脏跳动下冠状动脉旁路移植术582例

目的总结582例非体外循环辅助下冠状动脉旁路移植术(OPCAB)的手术技巧及术后处理的临床经验,并对其疗效及治疗经验进行初步探讨。方法回顾1998年10月~2005年4月共完成OPCAB582例,男506例,女76例,年龄35~86岁,其中不稳定型心绞痛558例,术前合并其他疾病480例。结果搭桥为2·6±1·3支/例,搭桥术后辅助呼吸时间为3·2±1·2h,术后住院为7±1·6天,心绞痛症状均消失。死亡2例,再次开胸止血1例,其余患者术后无纵隔感染和出血等并发症,均痊愈出院。近、中期随访临床效果满意。结论OPCAB由于避免了体外循环,减少了手术创伤和全身炎症反应,缩短了术后恢复时间,术后早期并发症发生率和死亡率低,对高危患者具明显优势。     

冠状动脉旁路移植术1 120例临床分析

目的回顾性分析1 120例冠状动脉旁路移植术,总结并探讨冠状动脉旁路移植术的外科技术及临床治疗效果.方法 1997年～2005年4月共完成冠状动脉旁路移植术1 120例,其中非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)597例,体外循环下冠状动脉旁路移植术(CCABG)523例;≥60岁的患者889例(79.4%);不稳定型心绞痛937例;术前同时合并其他疾病患者862例(77.0%),包括瓣膜病、高血压病、糖尿病、陈旧性心肌梗死、室壁瘤、室间隔穿孔、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肾功能不全、恶性肿瘤术后等.左主干病变176例,3支病变738例,3支以下病变382例.结果死亡4例(0.36%),总体并发症(胸骨哆开、脑梗死、纵隔炎)率1.6%.OPCAB组旁路移植2.5±0.4支,CCABG组旁路移植3.3±0.6支.左乳内动脉(LIMA)使用率94.3%,术后早期使用主动脉内气囊反搏(IABP)31例.全组随访2个月～7年.结论冠状动脉旁路移植术安全、可靠,效果满意.科学的外科策略,精湛的手术技术及麻醉和体外循环技术的改进,可使CABG术的死亡率和并发症率明显下降.