结直肠癌外科应用技术的规范与创新(六)

1.36 吻合口 吻合口相关并发症包括吻合口慢性渗血或活跃性出血，吻合口渗漏，吻合口及吻合口周围感染，吻合口崩裂退缩，吻合口糜烂溃疡，吻合口异物残留、吻合口息肉样或肉牙肿样增生、吻合口炎性或疤痕性狭窄等，均是前切除吻合技术本身无法回避的难题，无论医师怎样努力，某些患者某些时段总是时有发生，且常常出乎意料。须提醒的是，术后1～3d发生因技术或器碱原因所导致的早期吻合口漏现已极少见，     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(七)

(承2006年第6期)2微创化功能性全大肠切除术2.1历史背景20年前,全胃切除术和全大肠切除术还是衡量胃肠外科医师手术能力的某种标志,也是毁损性大肠手术的典型代表。而今,在不考虑切口、腹腔创伤和手术相关并发症的情况下,高选择性结肠段切除术、选择性结肠段切断旷置术、结肠次     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(五)

1.31远端钉合技术 1.31.1单钉合技术（SST）结肠近端和肿瘤远端均放置EH40荷包钳，EH7625荷包张缝合或4号丝线手工荷包缝合肠壁于钉钻头及中央柱两侧，切除肿瘤后吻合器吻合。     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(三)

助手负责吸烟雾，主刀以左手食指和中指在脐旁将皮肤向两侧和向上绷紧（这样切口不会偏离正中线），于腹部正中切开皮肤至真皮层后继续电凝切开真坡、皮下及腹直肌前鞘，直接在脐下处找白线，找准两侧腹直肌正中间隙，分开后自白线继续切开至腹直肌后鞘和腹膜外脂，     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(二)

1 前切除术 近20年来的直肠癌手术技术中，大概没有一种术式像TME那样产生那么多争议和反应，这或许就是它本身的魅力所在。迄今在许多外科医师的印象中，直肠系膜无非就是直肠后背侧包含血管与淋巴结的脂肪结缔样组织，并认为无论采取什么手段，只要从直肠周围脏壁两层之间的解剖间隙中去操作就足够了，将TME界定为一个简单的前切除术，忽视了对TME概念的深层思考，也就难以领会其扩展意义。     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(四)

（承第3期）1．25选择性侧方清扫 关于直肠癌侧方淋巴清扫是否实施、哪些患者该实施和如何实施等诸多问题一直存有疑议。迄今，侧方淋巴结转移频率及预后意义和腹膜外脂肪组织清扫到哪种程度并无定论，尤其在TME概念提出20年并成为“金标准”后，再次引发了对侧方清扫技术真正价值的激烈争论。应当承认，侧方淋巴流向（1ateral lymphatic flow）研究为侧方淋巴结清扫（1ateral node dissection）提供了一定理论依据。初期的盆腔扩大切除术（pelvic extended dissection）或盆腔淋巴清扫术（pelvic lymphadenectomy）扩展了传统Miles手术范围，强调对闭孔及髂内动脉周围淋巴结行广泛性摘除。20世纪70年代一度流行的扩大根治术（Da）采用手技相对简单的完全性血管鞘剥脱法，清扫十二指肠水平部以下的腹主动脉左右（aorticnodes）、下腔静脉周围、髂总动脉内外侧、髂外动脉内外侧、髂内动脉内外侧、腹股沟深部（inguina nodes）和膀胱侧间隙所有淋巴结，当然也包括了几乎所有的神经束及分支、腹膜后筋膜脂肪结缔组织，多数情况下不必要地牺牲了肛门，并以巨大的腹部会阴部内外创口以及严重术后并发症为代价，这种过于倚重单纯性手术作用的非功能性根治理念，即使有限地改善了生存率也难以让多数人接受。     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(九)

(承2007年第2期)4后入路切除术(transsacro resection,TSR)低位直肠肿瘤的手术入路大致可分为4大类,包括经腹途径的切除术(前入路)、经肛/经阴道途径的切除术(中入路)、经骶尾会阴或肛门括约肌途径(Morson手术)的切除术(后入路)以及前后或前中联合途径的切除术(复合入路)。Kras     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十)

5 后入路复发癌切除术 5．1 局部复发型直肠癌（local recurrent rectal cancer，LRRC）的现代理念 直肠癌根治术后5年随访过程中，在原发癌部位或术野范围内发现与原发癌病理性质相同的局部癌灶，无论是否合并腹腔或远处脏器转移（肝、肺、脑、骨等），即定义为LRRC，LRRC发生率在10年前约为18．5％。     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(八)

(承2007年第1期)3经肛肿瘤切除术近年来,早期大肠癌发现与诊断的比率逐渐增加,可能与社会人口老化和大肠癌总体发病率上升、患者早期就诊、纤维结肠镜检查普及及镜检指征放宽、医务人员重视有关。由于目前患病多集中于合并有多种内科疾病的高龄患者,对手术安全性提出了更高要求     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十一)

(承2007年第4期)5.5后入路复发癌切除手术步骤全麻下常规置入硬质粗尿管,平卧位,前切除术后复发癌患者作脐上小切口(3~4cm左右)直接行横结肠襻式造口(图1),注意遵循造口近端肠壁多和远端肠壁少的原则,否则日后可能发生近端肠内容物排至远端盲襻型肠管内,促使直肠残端贮留过多导     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十四)

6．2．2 创面覆盖法 无论是结肠还是直肠手术，只要进行了组织脏器的广泛性剥离，如腹膜返折部区域性晚期直肠癌做大范围盆腹膜切除，或区域性晚期右侧结肠癌做合并腹壁组织及结肠筋膜外组织广泛切除，或因困难手术致使解剖层面紊乱、组织损伤大，由于目前广泛采用的电凝解剖方法会造成部分患者较严重的组织热损伤反应，其残留未被腹膜化的较大创面不仅可引发术后近、远期腹腔粘连，而且侧腹壁肌层浸润病例，切除后可能残留癌细胞，     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十二)

(承2007年第5期)6盆底重建术6.1盆底重建的必要性现代结直肠癌根治术,不仅强化了功能性根治术的程序细节,也强调对局部浸润型低分化癌的区域性立体性扩大切除,在此前提下,进一步拓展了盆口与肛端解剖的范围与深度,使那些较为晚期和极低位直肠肛管癌也得以接受安全的保肛术。在切除了大范围盆腔组织器官并失去了盆底维护与支持结构后,盆底显然成为了一个可能引发近、远期安全隐患的缺陷区域(例如局部肠粘连或腹膜内疝所致的肠梗阻并发症),笔者将其归结为几大类:①伴有盆腹膜局限性癌种植的腹膜返折部癌或侵及膀胱/子宫附件/直肠系膜外层的区…     

结直肠癌外科应用技术的规范与创新(十五)

（承2008年第2期） 7内括约肌切除术 7．1内括约肌切除术定义 内括约肌切除术或经内外括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）是现代结直肠外科理论与技术不断进步的情况下发展起来的一项极限保肛技术，针对距肛缘5cm以下的超低位直肠癌，