140份中医护理病历调查分析

护理病历是重要的护理文件,是病案的组成部分之一,是护士系统地护理病人全过程的忠实记录。我院自1991年按照河南省下发的《中医护理文书书写规范》书写中医护理病历,两年来,通过认真书写护理病历,不但加强了护士的责任心,协调了护患关系,提高了护士的理论水平,同时也提高了中医护理质量,最近,我们抽查了140份归档病历,对其进行了调查分析。材料搜集采取随机抽样内1、内2、内3、外1、外2五个科室的归档病历52份,1992年9～10月归档病历88份,计140份。现将140份护理病历存在的问题分     

中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策

分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。     

浅谈护理记录缺陷分析与对策

目的为提高护理记录书写质量，促进规范化管理。方法随机抽查2006年1月份在我院出院患者的护理病历210份，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对210份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录是护理病历书写的薄弱环节。结论加强护理记录书写培训，增强护士的法律意识，提高护士文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历书写流程和指引，加强监控可以提高护理记录书写质量。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

探讨中医护理病历书写质量的提高

实施中医护理病历的书写已将近8年,从简单表格式,逐步到整个中医护理病历,其中进行了不少修改,但内涵质量还有一定差距。从1123份出院的中医护理病历质量,综合分析,发现存在不少问题,应引起重视。为使中医护理病历书写的质量逐步提高。笔者建议: 1.健全责任制护理管理体系。2.中医基础知识,必需反复学习,运用,再学习。3.选择有高度责任感,热爱护士专业,并有较扎实的中医基础理论者,为责任制护士。4.合理安排一天的工作时间。5.建立责任制护理记录本。     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

护理电子病历的研制与应用

目的为提高护士书写病历的质量和效率,使护理记录更具规范化、科学化、简捷化。方法遵循《病历书写基本规范(试行)》要求,根据护理工作流程,开发研制包含6个功能模块(体温单输入、绘制,护理病历书写,中医病证护理常规引用,书写质量实时监控,打印护理病历和系统维护)的整体护理电子病历系统软件。结果建立了“电子病历”护士工作站,护理电子病历在医院内全面推行应用。结论护理电子病历使护士书写方便、快捷和规范,提高了工作效率和质量,实现了护理文件书写信息化管理。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

中医护理记录书写缺陷的管理

目的 探讨中医护理记录书写缺陷管理方法，提高护理文书质量。方法 随机抽查2004年1-6月中医护理病历180份，对护理记录缺陷进行评价分析，找出处理对策，如对护士进行法律、法规知识的学习，护理基础知识及中医护理文件规范书写培训等。结果 2004年7-l2月护理纪律质量较上半年明显提高。结论 完善护理质量管理，规范书写中医护理文件，对提高护理记录质量起到重要作用。     

深化整体护理的路径及效果分析

目的 进一步深化整体护理，提高护理质量。方法 我院于2000年10月起采取了一系列措施以提高护士的综合素质、规范和完善整体护理质量检查标准。于2002年6月对5个模式病房的基础护理质量、健康教育效果、病人满意度、护理病历书写质量进行了全方位的检查，并将其结果与2000年6月的检查结果进行了对比分析。结果 2002年健康教育效果、病人满意度及护理病历书写质量均较2000年明显提高；基础护理质量相差不显著(P＞0．05)。结论 强化以人为本的精神是深整体护理的动力；护士素质的提高是深整体护理的关键；整体护理质量检查标准是深整体护理的方向；科学、实用的护理病历是深整体护理的保障。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

针对性健康教育对糖尿病足患者伤口愈合疗效的观察

护理记录是患者病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情变化对患者在住院期间护理过程进行客观记录，也是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一。又是护士“举证责任倒置”重要的法律判定依据。如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难点。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实行病历质控院科两级管理，护理部定期组织抽查，及时根据存在问题制订相应措施，病房设立病历质控护士，对每份病历进行自查，实行科室自我完善控制。2年来，我院护理记录书写质量有较大程度提高，现报道如下。     

护理电子病历缺陷及对策

临床护理电子病历是将计算机网络技术和信息技术应用于临床护理记录,并以此建立的一种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。与手工书写护理病历相比,电子护理病历提高了书写质量及临床护士的工作效率,且电子护理病历可资源共享,有利于护理科研与教学,并能真正做到实时监控。2009年3月我院开始推行护理电子病历,我科作为试点科室,在充分享受其优越性的同时,也逐渐发现其存在的缺陷,现总结如下。     

100份整体护理病历质量分析

通过对100份整体护理病历的质量分析,总结出目前我院整体护理病历书写中存在的主要问题,护理诊断概念不清、诊断主次不分、评价不及时、PIO护理记录不符合要求、出院指导缺乏针对性,针对存在的主要问题,作者认为:实行分级管理,加强护士继续教育,可以提高护理病历的书写质量。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

整体护理病历中常见问题及分析

目的 探讨整体护理病历中存在的问题并分析其原因。方法 随机抽样整体护理病历60份,分为A组(工作5年以上护士书写)和B组(工作5年以下护士书写),每组病历30份,进行统计分析。结果 从护理资料收集、护理诊断及护理计划等方面,B组发生错误的百分率均高于A组,并以护理诊断最为明显。结论 加强护理诊断训练及年轻护士的培养和指导是提高整体护理病历质量的关键。     

简化护理记录在整体护理应用中的现实意义

护理病历记录是护士日常工作的重要组成部分,它是住院病人护理人员临床实践的原始记录,具有一定的法津效力。因此,书写护理病历是实施整体护理必不可少的护理活动,各级医院护理部都非常重视护理病历的书写,要求每个护士认真、及时、准确、完整的书写护理病历 按照湖南省医院护理管理与工作质量评分标准中书写要求,在临床工作中护理病历书写要花费大量的时间和精力,大大的耗费了护士直接为病人服务的时间,影响     

全程护理病案质量控制实施对策

护理文件是病案中的重要组成部分，它是护士对患者护理过程的真实记录和重要的法律依据。为确保护理病历书写质量，我院采用事先控制、环节检查、终末质量评定的全程护理病案质量控制，使护理病历质量达到预期目的。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

深化整体护理的路径及效果分析

] 目的进一步深化整体护理,提高护理质量.方法我院于2000年10月起采取了一系列措施以提高护士的综合素质、规范和完善整体护理质量检查标准.于2002年6月对5个模式病房的基础护理质量、健康教育效果、病人满意度、护理病历书写质量进行了全方位的检查,并将其结果与2000年6月的检查结果进行了对比分析.结果 2002年健康教育效果、病人满意度及护理病历书写质量均较2000年明显提高;基础护理质量相差不显著(P>0.05).结论强化以人为本的精神是深整体护理的动力;护士素质的提高是深整体护理的关键;整体护理质量检查标准是深整体护理的方向;科学、实用的护理病历是深整体护理的保障.