输液执行单的设计与应用

根据《医疗事故处理条例》中第十条规定 :病人有权复制体温单、医嘱单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ,病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录 ,护理记录属客观记录 ,病人可以复印、复制 ,可以作为护患双方举证的依据。为了保护护患双方合法利益 ,减少医疗纠纷 ,避免关键环节无记载的客观现象 ,根据我院实际情况 ,因地制宜 ,制定并实施了输液执行单。经临床使用 ,深受护士和病人的好评。现介绍如下。1　表格设计　　规格 10cm× 18cm的长方形。眉栏项目包括科室、床…     

护士对书写护理记录认知水平的调查分析

《医疗事故处理条例》规定，护理记录为住院病历的重要内容，并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观材料，可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史。这是第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。护理记录作为病历的重要组成部分，分为一般患护理记录和危重患护理记录。     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是临床工作的第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。《医疗事故处理条例》明确规定，体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书均属病人有权复印的客观资料。这就意味着护理文书中的每个字、每个符号都具有法律依据，     

340份护理病历存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病人病情对病人住院期间护理过程的客观记录,是临床工作的第一手资料,又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一,还是护患双方的举证依据[1].     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

如何提高护理记录的书写质量

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及《病历书写基本规范（试行）》中，对护理记录提出了新的要求。护理记录已纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也是医患双方举证的依据，成为处理医疗事故的重要法律文件。由此可以看出，准确书写护理记录的重要性。我院从2003年起开展此项工作，根据我省卫生厅的规定，对护理记录的书写作出了具体的规定。现将具体实施措施论述如下：     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

书写护理记录的体会

自2002年国务院颁发的《医疗事故条例》出台后，将护理记录纳入病人有权复印或复制的客观资料的范畴，同时也规定病历是医患双方举证的依据。《病历书写基本规范》从法律上也明确了“护理记录”是病历的重要组成部分，所以“护理记录”也就成了处理医疗事故的重要法律文书。     

护理记录中主客观资料的区分处理及探讨

随着《医疗事故处理条例》的实施和护理记录作为客观资料归入病历之后,护理记录中主客观资料的区分处理问题已成为困惑护士的一个难点和疑点,并在一定程度上影响着护理记录改革的不断深入,据此笔者提出以下问题与同道共同探讨。主客观资料认识不清的问题《医疗事故处理条例》第十条规定:“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。”就已将护理记录限定在客观资料范畴内[1 ] ,要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况和对患者实施的具体观察及护理,使之更好地保护护患双方的合法权益。但在护理实践中,由于对…     

护理文件书写缺陷分析及对策

护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文件书写不规范、不准确的现象。自2005年4月我院开展医院管理年活动以来，针对护理文件书写中的缺陷进行了分析总结并积极整改，取得满意效果，减少了护患纠纷的发生，现总结如下。     

新生儿护理记录单的设计与应用

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载。它是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一，是衡量护理质量的重要依据，也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。     

护理记录存在问题及对策

2002年9月1日颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的组成部分，护理记录不再是单纯衡量护理质量的依据，也是医疗事故法庭举证的依据，具有法律效力。病人有权复印病历及医院应为病人提供病历复印或复制服务。因此，护理记录书写的好坏，不仅反映护理质量的高低，也为医疗护理纠纷的“举证倒置”提供了有力证据，卫生部护理中心要求各单位尽快制定和完善本单位的护理记录。充分体现护理记录的客观性、真实性、科学性，明确护患双方的举证责任。     

护理文件管理委员会在护理管理中的应用与体会

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、护理记录单等均属护理记录书写的病历资料，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，既举证责任倒置。因此，保证病历的客观、真实、完善，对公正判定医疗纠纷意义重大，而护理记录是病历的重要组成部分，其书写质量的好坏在医疗纠纷中承担着重要的法律责任。我院通过成立护理文件管理委员会，有效的行使其职责，使护士强化了法律意识、规范意识和管理意识，从而有效的提高了护理记录的质量，确保了医患双方的合法权益。     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

护理文书中存在的安全隐患及防范对策

随着我国法律法规的不断健全，新的《医疗事故处理条例》的颁布实施，明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律文件，为护患双方提供法律保护及举证依据。     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

导入PDCA，提高护理病历质量管理

护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分，《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性资料，而体温单、医嘱单、护理记录单均属于客观性资料。促进护理病历质量的提高，维护护患双方的合法权益，降低职业风险，是每一个从护人员的职责，更是护理管理者的当务之急。PDCA管理循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理并循环不断地进行下去的一种管理工作程序，这种方法除了适应企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中，我科于2006年12月开始应用PDCA循环对护理病历进行管理并取得了显著效果。     

加强终末护理病历质检提高护理病历质量

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一;客观、真实、准确、及时、完整的护理文件,是衡量医院护理质量的重要依据;不仅反映了护士的业务素质,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。     

560份妇科护理记录中常见问题分析及对策

护理文书是临床病案的一个组成部分,它真实反映和记录了护理人员的整个护理活动过程。护理文书已成为《医疗事故处理条例》规定的护患双方举证依据,护理文书的书写质量越来越受到护理管理人员的重视[1]。本文收集560份妇科护理记录,对常见问题进行分析,旨在提高护理记录的书写质量。1资料与方法随机抽取2005年1月—2005年9月我院妇科病区560份病例,按照浙江省病历书写规范、护理文书书写标准有关规定以及三级医院诊疗护理常规进行检查。2结果560份病历中310份存在护理记录缺陷。2.1客观性记录缺陷共86份,占27.7%。住院号和日期漏写,病人体温…     

护理记录书写的调查分析

《医疗事故处理条例》自 2 0 0 2年 9月 1日施行以来 ,护理记录在医疗事故争议中 ,成了护患双方关注的焦点 ,因其是护士观察病人和为病人解决问题的真实记录 ,是判定责任的重要依据之一。因此 ,提高护理记录书写质量 ,确保记录的客观、真实、完整 ,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。有鉴于此 ,作者通过对本院病人护理记录的书写进行调查 ,从中了解护理人员在书写护理记录中存在问题 ,寻找完善护理记录的方法 ,以减少护患纠纷 ,更好地维护正常的医疗工作秩序 ,保护护患双方的合法权益。1　资料与方法1.1　一般资料　调查我院 2 0 0 2年…