2000份病案缺陷分析与对策

目的 通过对终末病案的质量监控,分析了病案缺陷,找出对策,从而提高了病案书写的质量.方法 根据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取2010年、2011年终末病案各1000份进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计分析.结果 2000份病案中甲级病案＞95.00％,达到上级要求.有605份病案存在缺陷,共出现缺陷项目次数为1403次,2010年病案缺陷主要分布在病情记录(55.65％),缺陷项目主要为空项(34.52％);经整改,2011年病案缺陷、缺陷项目次数明显减少,P＜0.01,2011年病案质量比2010年有非常显著的提高.结论 加强医务人员的法律意识和责任心,不断完善病案质量控制,提高病历书写水平,促进医院质量持续改进.     

357份门诊病案书写质量与管理分析

为了提高门诊病案书写质量，降低门诊就诊医疗纠纷，随机抽查某院门诊病案357份，按照门诊病案书写质量评分标准进行评分。抽查结果：大部分门诊病案基本合格，不同性别、不同年龄、职称高低门诊医师的门诊病案书写质量比较均无显著差异，但是门诊病案规范化书写质量与门诊病案的管理仍是目前医院存在普遍和突出缺陷。     

1415份病案质量检查分析

目的提高病案管理质量,提高病历书写质量。方法随机抽查2004年我院各临床科室出院病人的1415份病案进行统计。结果1415份病案中甲级病案1394份,乙级21份,甲级病案率98.5%,乙级病案率1.48%。结论分析病案缺陷的主要问题,提出对策以利于病案书写质量的提高。     

某院2013年住院病案首页质量问题的分析与对策

目的通过对某院2013年病案首页的书写缺陷情况进行分析并提出对策,为医院的病案质量管理和医疗安全提供参考。方法按照卫生部《病历书写基本规范》,对某院2013年2261份出院病案首页进行质量检查,分类统计各类缺陷。结果病案首页有21个项目存在缺陷,空项率为62%,其中主要以诊断信息和手术信息漏填、错填的比例最高,外科的缺陷病案最多,为263份。结论提高病案书写质量与监控质量,要强化培训、加强继续教育、完善信息化、提高各环节质量监控效率。     

2706份缺陷病案的分析与对策

目的 通过住院病案的缺陷分析,制定对策,提高病案质量.方法 以病案书写规范为标准,针对2706份缺陷病案进行分析,总结缺陷原因.结果 2706份缺陷病案存在6大方面31项缺陷.结论 应从加强医师的教育培训、认真执行三级医师责任制和加强监管三方面入手提高病案质量.     

病案中日期书写缺陷的探讨

目的提高病历书写质量,减少因日期书写缺陷引起的医疗纠纷。方法对日期书写缺陷的内容进行归类,分析并提出防范对策。结果发现病案书写中日期缺陷原因有三点：轻视思想、依赖心理、马虎行为。结论病案中日期书写是举足轻重的医疗依据,通过强化责任心,加强职业风险意识,完善落实奖罚制度,避免日期书写缺陷的出现,提高病案质量,减少医疗纠纷。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

病案书写质量分析与对策

目的提高住院病案书写质量,使医院、医务人员、患者三方的权益得到法律保障。方法检查某医院2010年第一季度出院病人病案并进行分析。结果住院病案书写质量,与书写医师性别、职称、科室等因素有关。结论住院病案的书写仍然存在某些缺陷,需要采取多种对策,提高病案书写质量。     

病案书写质量的主要缺陷与对策

目的探讨病历书写中存在的主要缺陷,分析原因,提出相应对策,提高病案质量。方法按照中国医院协会病案管理专业委员会《住院病案书写评估标准》和北京市卫生局下发的《住院病历书写质量评估标准》逐份对2008年出院病案进行终末质控,对存在问题项目进行统计,分析。结果7,860份病案中,缺陷病案287份,缺陷项目425条。结论为使现阶段病案质量在现有基础达到更高水平,需要做以下工作：加强法制观念教育;开展病历书写专题讲座;规范使用专科表格病案;加强环节质量控制;做好终末质控工作,及时发现问题、及时纠正。     

缺陷病案分析及对策

病案是医疗、教学、科研的重要参考资料,病案书写质量的好坏不仅反映医院的医疗管理水平,也影响医疗纠纷处理,本文就目前缺陷病案产生原因进行分析,并提出控制缺陷病案产生的措施.使医务人员充分认识到病案书写的重要性,自觉认真写好每份病案,减少缺陷病案产生、藉以提高病案书写质量.     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

病历质量控制体系运行情况分析

目的 分析病历质量控制体系运行情况,持续加强病历质量管理。方法 回顾性分析2013 年各项病历质量检查记录,分析病历质量控制体系运行存在的问题。结果 病历质量控制体系运行情况良好,其中,1100 份运行病历存在缺陷;检查并跟踪危重患者病案632 份;检查死亡病历1406 份,平均分85.64 分;甲级病案抽查507 份,甲级率89.74%;不合格输血病案89 份,不合格率33.7%;恶性肿瘤化疗病案抽查134 份,平均分89.7 分,缺陷率72.4%;医保大额病案检查120 份,不合格率67.2%。结论 不断完善病案质量控制体系运行机制,运用信息化管理手段,提高病历质量控制能力和水平。     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。     

门诊病历的常见缺陷及对策

通过调查门诊病历书写中存在的缺陷,深入分析门诊病历缺陷产生的社会、医院、医师等各方面的原因,探讨在门诊病历格式上的合理改进,三级质控机制的落实、加大监管力度等方法,努力提高门诊病历质量。     

病案质量控制管理的方法与效果研究

目的探求保持病历质量持久发展的质控管理方法。方法对照《广东省病历书写规范》,回顾性调查6年出院病历质控结果、质控管理上出现的问题、针对问题采取的措施、改进后的效果,总结提高病历质量的可行方法。结果病历质量整体呈上升趋势;质控后病历甲级率增高,丙级病历消除;病历质控管理实践中不断有管理困难出现;适时修正问题、持续改进工作方法能提高质历质量。结论健全质控组织体系、合理调整不适宜的评价指标体系、建立有效的反馈和交流机制、渗入人性化管理思潮是提高病历质量的有效途径。     

582份手术科室运行病历存在的问题及对策

目的探讨手术科室运行病历中存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法制定了运行病历检查表,随机抽查2008年9月-2009年4月外科运行病历582份并进行统计。结果存在的主要问题是：入院记录中家族史不全、婚姻史婚育史不全、病程记录医师签名不及时、医嘱签名不及时、手术记录术者不及时签名、手术知情同意书无本院医师签名等。结论为了提高病案书写质量,建立病案质量检查、反馈制度,将病案质量的检查重心从终末质量监控转移到环节质量检查上来。     

三级综合医院住院病历书写质量情况调查与总结分析

目的：针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法：统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果：手术科室与非手术科室出现＂患者首页基本信息的项目填写不全＂为最多,分别占到5.22%和4.60%,＂报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记＂、＂病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号等）＂是最常见而又容易被忽视的项目。结论：提高病历书写质量,应建立健全医院＂三级＂质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。     

护理病历书写存在问题的分析及对策

目的 通过分析终末护理病历书写中存在的问题及对策,提高护理病历书写质量.方法 调取2012年2月至2013年2月消化及肾内科所有出院病历,按照2010版的《病历书写基本规范》,参照广东省卫生厅下发的临床护理文书规范,对护理病历进行检查.结果 共检查护理病历1087份,其中评分90分及以上869份,占79.94％;80-89分174份,占16.01％;70-79分44份,占4.05％.主要问题是护理记录不规范,有漏填和错填,与医师的记录不一致等.结论 护理病历存在一些问题,需要通过加强护理病历书写质量的检查和书写能力的培训以解决.     

某医院临床输血病历质量缺陷分析简

目的加强临床输血病历规范化管理,提高输血病历质量,防范临床用血医患纠纷。方法以临床输血病历的有关规定为依据,采取随机抽查的方法,对我院2012年258份输血病历按季度进行检查统计分析。结果258份临床输血病历中缺陷病历128份,缺陷率为49．6％,其中用血医嘱不合格病历44份,占17％,临床输血知情同意书不合格病历88份,占34．1％,输血病程记录不合格病历229份,占88．8％。结论需要加强对输血病历的质量管理,有针对地对出现的主要问题制定相应的整改措施,提高病历质量,以降低医疗风险。     

普通门诊病历质量及其不合格原因分析

目的 了解临床医师普通门诊首诊及复诊病历合格率,分析不合格原因,提出改进建议.方法 收集首都医科大学附属北京朝阳医院心内科2013年7月8日～7月12日门诊病历,每天随机抽查门诊接诊医师书写的门诊首诊病历10份,连续5天共50份,并一对一追踪其复诊病历.同期计算门诊全天接诊患者总数及接诊医师人数,并记录书写一份合格普通门诊病历的时间.结果 普通门诊首诊病历合格率44.0％,复诊病历合格率45.7％.首诊病历不合格的主要原因为缺项,复诊病历不合格的主要原因为缺乏对首诊治疗或诊断的反馈性记录.连续5天患者的就诊人数平均为（812±85）人次/天,接诊医师平均每天接诊145例患者,每3.3分钟接诊1例患者.合格首诊病历和复诊病历的书写时间分别为（11.7±1.2）分钟和（10.7±1.2）分钟,8小时能够接诊48位患者,实际接诊145位患者,超出2倍多.结论 普通门诊首诊和复诊病历合格率较低,加强针对门诊病历书写的继续教育非常重要.需要引起重视的是普通门诊患者流量太大,应当科学合理地制定单位时间内患者流量,确保医疗质量,努力营造医患和谐、共享尊严的医疗环境.