Thrombocytopenia after hepatic cryotherapy for colorectal metastases: Correlates with hepatocellular injury

Postoperative thrombocytopenia following hepatic cryotherapy has been well documented and shown to be significantly greater than in control patients who had an identical incision or major laparotomy. Serum aspartate transaminase (AST) levels have been used as a reliable indicator of hepatocellular destruction. This study reviews 65 consecutive hepatic cryotherapy operations. We have excluded all patients who had repeat cryotherapy to lesions (n=6), all who had a colonic or hepatic resection procedure (n=7), all who had tumors other than colorectal metastases (n=5), patients with inadequate data (n=9), and those who were asplenic (n=2). Of the remaining 36 patients, 14 were treated with a single freeze/thaw cycle, 12 were treated with a double freeze/thaw cycle, and 10 were treated with mixed single and double freezes. The most common platelet nadir was day 3 (n=21) followed by day 2 (n=11), with the remaining platelet nadirs being day 1 or 4 (n=4). The percentage fall in platelet count was found to correlate with the rise in day 1 AST level (r ²=0.74, least squares linear regression). The double freeze/thaw cycle patients had a significantly greater fall in platelet count (p=0.01, Mann-Whitney two sample test). Another institution has reported three deaths due to multiple problems, including coagulopathy in patients treated with double freeze/thaw cycle cryotherapy. The conclusions of this study are that a high AST level on day 1 is a good predictor of impending thrombocytopenia, and that double freeze/thaw cycle cryotherapy results in marked thrombocytopenia, which may be responsible for the coagulopathy seen in some of these patients.

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Resumen La trombocitopenia postoperatoria luego de crioterapia hepática ha sido bien documentada; es significativamente mayor que en los pacientes control que tuvieron una idéntica incisión o una laparotomía mayor. Los niveles de transaminasa sérica aspártica (ASA) han sido utilizados como un indicador confiable de destrucción hepatocelular. El presente estudio revisa 65 operaciones consecutivas de crioterapia hepática. Hemos excluído todos los pacientes que recibieron crioterapia repetida (n=6), los que tenían tumores diferentes de metástasis colorectales (n=5), aquellos con datos insuficientes (n=9) y los que eran anesplénicos (n=2). De los restantes 36 pacientes, 14 fueron tratados con un ciclo único de congelación/descongelación, 12 con un ciclo doble y 10 fueron tratados con congelaciones únicas y dobles. El nadir plaquetario más común fue el día 3 (n=21), seguido del día 2 (n=11), siendo los nadires restantes los días 1 o 4 (n=4). El porcentaje de disminución en el recuento de las plaquetas se correlacionó con el día 1 de elevación en el nivel de la ASA. Los pacientes que recibieron el doble ciclo de congelación/descongelación exhibieron una disminución del recuento de plaquetas (p=0.01 de la prueba Mann-Whitney). Otra institución ha reportado 3 muertes causadas por problemas múltiples, incluyendo coagulopatía en los pacientes tratados con la crioterapia de doble ciclo. Les conclusiones del estudio son que un nivel alto en el día 1 de ASA, es un buen predictor de trombocitopenia inminente y que el doble ciclo de congelación/descongelación resulta en trombocitopenia marcada, la cual puede ser responsable de la coagulopatía que se presente en algunos de tales pacientes.

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Résumé L'hypoplaquettose postopératoire après la cryothérapie hépatique est bien connue et il a été démontré qu'elle se voit significativement plus fréquemment qu'après une laparotomie majeure ou chez le patient ayant eu une incision similaire. Le taux de transaminases aspartate (ASAT) est habituellement utilisé comme marqueur de la destruction hépatocellulaire. Cette étude résume les résultats de 65 interventions consécutives de cryothérapie. Nous avons exclu tous les patients ayant eu une ré intervention par cryothérapie (n=6), tous les patients ayant des tumeurs hépatiques qui n'etaient pas des métastases d'origine colorectale (n=5), les patients pour lesquels il manquait suffisamment d'enseignement dans le dossier médical (n=9) ainsi que les patients qui n'avaient pas de rate (n=2). Des 36 autres patients, 14 ont eu un seul cycle de gel/dégel, 12 ont eu deux cycles, alors que 10 ont eu des séances séparées de gel simples et doubles, combinées. Le compte plaquettaire le plus bas a été noté au jour 3 (n=21), suivi ensuite du jour 2 (n=11); Phypoplaquettose maximale étant observés aux jours 1 ou 4 dans les autres cas (n=4). Le pourcentage de chute en plaquettes était corrélé à l'élévation du taux d'ASAT au jour 1 (r²=0.74 regression linéaire des moindres carrés). La chute des plaquettes était significativement plus forte pour les cycles de gel/dégel doubles (p=0.01 au test de Mann-Whitney à deux échantillons). Il y a eu trois décès rapportés d'autres institutions lors de la thérapeutique. Les conclusions de cette étude sont qu'un taux élevé d'ASAT au jour 1 est une bonne indication que la thrombopénie est imminente et que la cryothérapie risque de provoquer une thrombopénie profonde, éventuellement responsable des coagulopathies observées chez certains de ces patients.

     

Intraportal chemotherapy for colorectal hepatic metastases

One-third of colorectal cancer patients suffer from liver metastases on initial diagnosis. Overt liver metastases appear to be the first site of relapse for 40% to 50% of the patients with operable disease. The fact that tumor cells can be discovered in the mesenteric blood during surgery may indicate that circulating tumor cells give rise to metastases. Experimental investigations have shown that metastatic tumors reaching a diameter of 5 to 7 mm are predominantly perfused by the arterial route, which explains the unsuccessful attempts to treat established liver metastases through the portal vein. However, because metastases in the liver presumably arise via blood flow through the portal vein, adjuvant intraportal chemotherapy might permit ready access of the drug to small liver deposits in a way that systemic chemotherapy might not. The interest in portal adjuvant cytotoxic liver infusion in radically resected colorectal cancer patients is based on an early publication by Taylor, who in 1979 reported on a significant reduction of the incidence of liver metastases in a group of patients randomly assigned to perioperative adjuvant portal infusion with 5-fluorouracil. Based on these results, several groups initiated prospective randomized trials comparing intraportal infusion of various regimens to surgery alone. Results of most of these trials have been published during the last few years. All but one demonstrate improved overall survival and disease-free survival and a reduction of the incidence of liver recurrences in the adjuvant-treated patient group. Ongoing meta-analyses of the randomized trial data may confirm this tendency soon.

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Resumen La tercera parte de los pacientes con cáncer colorrectal exhibe metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico. Evidentes metástasis en el hígado son el primer lugar de recidiva en 40% a 50% de los pacientes con enfermedad operable. El hecho de que se puedan hallar células tumorales en la sangre mesentérica en el curso de la cirugía puede ser indicativo de que sean las células circulantes as que dan lugar a las metástasis. Estudios experimentales han demostrado que los tumores metastásicos que llegan a diámetros entre 5 y 7 mm son predominantemente perfundidos por la ruta arterial. Esto explica los intentos fallidos de tratar las metástasis hepáticas establecidas a través de la vena porta. Sin embargo, puesto que las metástasis en el hígado presumiblemente se inician por vía del flujo sanguíneo de la vena porta, la quimioterapia intraportal coadyuvante podría permitir el fácil acceso de la droga a los depósitos hepáticos más pequeños en forma no puede ser lograda por la quimioterapia sistémica. El interés en la infusión portal citotóxica coadyuvante en el cáncer colorrectal radicalmente resecado se fundamenta en una publicación de Taylor quien, en 1979, reportó una reducción significativa de la incidencia de metástasis hepáticas en un grupo de pacientes aleatoriamente asignados a infusión portal perioperatoria coadyuvante con 5-Fluorouracilo. Con case en estos resultados, varios grupos han iniciado ensayos prospectivos y randomizados para compara diversos regímenes de infusión intraportal con cirugía sola. Los resultados de la mayoría de estos ensayos han sido publicados en los últimos pocos años y todos, menos uno, demuestran una majoría tanto en la sobrevida global como en la sobrevida libre de enfermedad, así como reducción en la incidencia de recurrencias hepáticas en los pacientes tratodos con la modalidad coadyuvante. Los metaanálisis de la información de los ensayos clínicos randomizados actualmente en progreso pueden confirmar pronto tal tendencia.

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Résumé Un tiers des patients atteints d'un cancer colorectal ont également des métastases hépatiques lorsqu'ils sont vus pour la première fois. Quarante à 50% de patients traités pour cancer colorectal avec intention de guérison récidivent avec des métastases hépatiques. La détection des cellules tumorales dans le sang du système porte est peut-être annonciateur de leur pouvoir de métastaser au niveau du foie par la suite. Des investigations expérimentales ont démontré que les tumeurs métastatiques ayant déjà atteint un diamètre de 5 à 7 mm sont essentiellement perfusées par voie artérielle. Ceci explique les essais infructueux de traiter par voie portale des métastases hépatiques établies. Comme ces métastases se «greffent» au niveau du foie par voie porte, cependant, une chimiothérapie adjuvante par voie porte pourrait influencer l'évolution des petites métastases hépatiques plus efficacement que par voie systémique. L'intérêt d'un traitement cytotoxique par voie porte après chirurgie à visée curatrice pour cancer colorectal est basé sur une publication de Taylor qui, en 1979, rapportait une réduction significative de l'incidence des métastases hépatiques chez des patients ayant eu de façon randomisée du 5-FU par voie porte dans la période périopératoire. D'après ces résultats, plusieurs groupes ont commencé des études randomisées comparant l'infusion intraportale de différentes combinaisons de chimiothérapie à la chirurgie seule. Les résultats de la plupart de ces études ont été publiés pendant ces dernières années et toutes sauf une ont démontré une amélioration de la survie globale et sans maladie ainsi qu'une réduction de l'incidence des métastases hépatiques dans le groupe traités par chimiothérapie. Les méta-analyses actuellement en cours vont peur-être confirmer cette tendance.

     

Internal radiation for bile duct cancer

The clinical course of 27 patients with bile duct cancer who received intraductal exposure to¹⁹²iridium was reviewed. All patients exhibited evidence of biliary obstruction prior to diagnosis of cancer and all underwent intubation for relief of obstruction either by surgical or radiologic methods. The patients then received either internal irradiation alone or the combination of internal plus external irradiation. The patients lived an average of 11.5 months following internal irradiation and 13.5 months following diagnosis. Patients who received both internal and external irradiation lived longer than those who received internal irradiation alone. The 3 patients who had resection of their primary tumors lived longer than the group as a whole. All patients continued episodes of mild or severe cholangitis following irradiation. The heterogeneity of patient material, pretreatment methods, and lack of controls preclude any statement concerning effectiveness of radiation therapy for bile duct cancer. A few patients may benefit from the therapy, and use of irradiation techniques as an adjuvant modality is worth continued investigation; however, while internal irradiation for local control of proximal bile duct tumors remains theoretically attractive, there remains little evidence of its efficacy.

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Resumen La evolución clínica de 27 pacientes con cáncer de la vía biliar que recibieron exposición intraductal a iridio¹⁹² fue revisada. La totalidad de los pacientes exhibía evidencia de obstrucción biliar con anterioridad al diagnóstico de cáncer y todos fueron sometidos a intubación para el manejo de la obstrucción por métodos quirúrgicos o radiológicos. Los pacientes recibieron luego irradiación interna sóla, o la combinación de irradiación interna y externa. La supervivencia promedio fue de 11.5 meses a partir de la irradiación interna y de 13.5 meses a partir del diagnóstico. Los pacientes que recibieron irradiaciôn interna y externa sobrevivieron por un tiempo mayor que los que recibieron irradiación interna solamente. Los 3 pacientes que tuvieron resección de sus tumores primarios sobrevivieron más que el grupo en total. Todos los pacientes presentaron episodios continuados de colangitis leve o severa después de la irradiación. La heterogeneidad del material clínico, la variedad de los métodos pretratamiento, y la falta de controles impide un pronunciamiento relativo a la eficacia de la radioterapia en el cáncer biliar. Unos pocos pacientes pueden beneficiarse de la terapia, y el uso de técnicas de irradiación como modalidad adyuvante debe ser motivo de continuada investigación. Sin embargo, aunque la irradiación interna como modalidad de control local de los tumores de los canales biliares proximales continúa siendo teóricamente atractiva, existe poca evidencia sobre su eficacia.

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Résumé L'évolution clinique de 27 malades atteints de cancer biliaire qui furent traités par irradiation intra-canalaire avec de l'iridium¹⁹² a été analysée. Tous les malades présentaient un ictère par obstruction avant que fut porté le diagnostic de cancer et tous furent traités par intubation pour agir sur l'obstruction soit par des méthodes chirurgicales, soit par des méthodes radiologiques. Les malades alors furent traités par irradiation interne ou par l'association d'irradiation interne et d'irradiation externe. La durée de survie fut en moyenne de 11.5 mois après irradiation interne et de 13.5 mois après le diagnostic. Les malades qui furent traités par irradiation interne et externe vécurent plus longtemps que ceux traités par irradition interne isolée. Les 3 malades dont la tumeur avait été réséquée survécurent plus longtemps que les autres. Après irradiation tous les malades présentèrent des épisodes modérés ou sévères d'angiocholite. Le caractère hétérogène du groupe de malades, les diverses méthodes pré-thérapeutiques et le défaut d'un contrôle rigoureux ne permettent pas de définir la réelle efficacité de l'irradiation pour traiter le cancer biliaire. Quelques malades peuvent tirer quelque bénéfice de l'irradiation et les différentes techniques de ce traitement complémentaire méritent d'être encore étudiées. Cependant, si l'irradiation interne pour traiter les tumeurs du segment supérieur de l'arbre biliaire reste attirante, son efficacité n'est pas évidente.

     

The systematic use of operative ultrasound for detection of liver metastases during colorectal surgery

Intraoperative ultrasonography of the liver was routinely performed during 86 elective surgical procedures for the treatment of primary colorectal malignancies, in search of intrahepatic metastatic deposits. Results were compared to preoperative diagnostic procedures and to direct evaluation of the liver at laparotomy. Different diagnostic modalities showed a definite scatter in the number of reported space-occupying hepatic lesions. Solitary liver metastases were visualized in 6 patients by preoperative hepatic ultrasonography and in 5 patients by abdominal computed tomographic (CT) scan and by the operating surgeon at laparotomy; intraoperative ultrasonography disclosed solitary lesions in 8 patients. Multiple metastases were visualized in 10 patients by preoperative ultrasonography, in 11 by CT scan, and in 13 at laparotomy; intraoperative ultrasonography disclosed multiple lesions in 13 patients. Furthermore, operative hepatic sonography allowed the detection of an increased number of non-neoplastic intraparenchymal lesions, promptly recognizing their solid or liquid nature. As a result of the systematic use of operative sonography for liver scanning during colorectal surgery, previously undetected neoplastic nodules as well as lesions escaping even the most accurate direct examination at surgery, were easily visualized.

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Resumen Se realizó ultrasonografía intraoperatoria rutinaria en el curso de 86 procedimientos quirúrgicos electivos para el tratamiento de neoplasias colorrectales malignas en búsqueda de depósitos metastáticos intrahepáticos. Los resultados fueron comparados con los de los procedimientos diagnósticos preoperatorios así como con las conclusiones de la valoración directa del hígado durante la laparotomía. Las diferentes modalidades diagnósticas demostraron un patrón definido en cuanto al número de masas intrahepáticas detectadas.Metástasis hepáticas solitarias fueron visualizadas en 6 pacientes mediante ultrasonografía hepática preoperatoria y en 5 pacientes mediante la escanografía computadorizada; los resultados logrados por el cirujano durante la laparotomía fueron idénticos a los de la escanografía computadorizada. La sonografía hepática intraoperatoria identificó lesiones hepáticas solitarias en 8 pacientes. Metástasis múltiples fueron visualizadas en 10 pacientes mediante ultrasonografía preoperatoria, en 11 mediante escanografía computadorizada, y en 13 durante la laparotomía; la ultrasonografía intraoperatoria reveló lesiones múltiples en 13 pacientes. Además, la ultrasonografía hepática intraoperatoria permitió la detección de un mayor número de lesiones intraparenquimatosas no neoplásicas con fácil reconocimiento de su naturaleza sólida o líquida.Como resultado del uso sistemático de sonografía operatoria para la escanografía hepática en el curso de cirugía colorrectal, se han podido visualizar fácilmente nódulos neoplásicos previamente no demostrados así como lesiones que se escapan aún al más minucioso examen directo en el curso de se la cirugía.

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Résumé L'échographie opératoire du foie a été systématique au cours de 86 interventions pratiquées pour traiter les tumeurs primitives colo-rectales dans le but de rechercher des métastases intrahépatiques. Les résultats de l'exploration ont été comparés à ceux des explorations du foie par le chirurgien au cours de l'intervention. Cette comparaison a montré la différence entre ces différentes méthodes d'exploration.Chez 6 malades, des métastases hépatiques solitaires ont été découvertes par l'échographie pré-opératoire et chez 5 opérés elles ont été mises en évidence par l'exploration chirurgicale alors que l'échographie per opératoire a permis de déceler des lésions solitaires chez 8 malades. Des métastases multiples ont été visualisées chez 10 patients par l'échographie préopératoire, chez 11 par la tomodensitométrie, chez 13 par l'exploration chirurgicale, chez 13 par l'échographie opératoire. En outre cette dernière exploration a permis de déceler un nombre croissant de lésions intra-parenchymateuses qui n'étaient pas cancéreuses, leur nature solide ou liquidienne étant facilement reconnue.Il résulte de cette étude que l'emploi systématique de l'échographie opératoire pour étudier l'état du parenchyme hépatique chez les malades opérés pour un cancer colo-rectal permet de découvrir aisément des noyaux néoplasiques qui n'avaient pas été dépistés avant l'intervention ou au cours de l'exploration chirurgicale la plus attentive.

     

Pyogenic liver abscess: Studies of therapy and analysis of risk factors

Experience with 46 patients diagnosed with liver abscesses over a 13-year period was reviewed to ascertain the impact of percutaneous versus surgical drainage. In most of the cases the abscesses were liagnosed by sonography or computed tomography. The most common pathogenetic mechanism was ascending biliary tract infection. Of the 46 total patients, 27 were primarily treated surgically, whereas 19 underwent percutaneous drainage. In the surgical group five (18.5%) patients required reoperation. Percutaneous drainage failed in four patients (21.1%). Multivariate stepwise logistic regression analysis revealed that a high APACHE II score, low hemoglobin level, and high serum bilirubin level were significant predictors of a complicated clinical course. Death was related more closely to the overall condition of the patient, as expressed by a high APACHE II score, and the underlying disease (malignancy) than to the mode of therapy.

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Resumen Se revisó la experiencia en 46 pacientes con el diagnóstico de absceso hepático manejados en el curso de 13 años, con el objeto de definir el impacto del drenaje percutáneo versus el drenaje quirúrgico. En la mayoría de los casos los abscesos fueron diagnosticados por sonografia y/o escanografia computadorizada. El mecanismo patogénico más común fue la infección biliar ascendente. Del total de 46 pacientes, 27 fueron tratados primordialmente por drenaje quirúrgico, en tanto que 19 fueron sometidos a drenaje percutáneo. En el Grupo quirúrgico hubo 5 pacientes (18.5%) que requirieron reoperación, en tanto que el drenaje percutáneo falló en 4 pacientes (21%). El análisis multivariable reveló que un alto indice APACHE II y un bajo nivel de hemoglobina, junto con un alto nivel de bilirrubina, fueron factores significativos de pronóstico en relación a una evolución clínica complicada. La mortalidad apareció más íntimamente relacionada con la condición general del paciente expresada según un alto índice APACHE II y una enfermedad subyacente (neoplasia maligna), que con la modalidad terapéutica.

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Résumé Pendant une période d'observation de 13 ans, nous avons comparé nos résultats après drainage percutané ou après drainage chirurgical chez 46 patients ayant eu un abcès du foie. Dans la majorité des cas, les abcès ont été diagnostiqués par l'échographie et/ou la tomodensitométrie. La cause la plus fréquente a été l'infection biliaire ascendante. Parmi les 46 patients, au total, 27 ont été traités chirurgicalement alors que 19 ont eu un drainage

     

Electrocoagulation for adenocarcinoma of the low rectum

Cancers of the distal rectum (<7.5 cm from the anal verge) that are freely mobile, moderately well or well differentiated, <4 cm in size, limited to the bowel wall, and without evidence of metastasis should be considered candidates for treatment with electrocoagulation for cure. Tumor cell ploidy and evaluation with intrarectal ultrasound may in the future add additional useful information with regard to patient selection. Electrocoagulation and laser ablation of tumors may also be useful modalities for palliation of patients with metastatic disease or who are not candidates for curative surgery.

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Resumen Casi 50% de los cánceres rectales se ubican a menos de 7.5 cm del borde anal. En general, la sobrevida de los pacientes con cáncer del recto distal ha demostrado ser peor que la de los pacientes con cáncer del colon. Los cánceres del recto distal representan un dilema terapéutico; el estándar de comparación para su tratamiento sigue siendo la resección abdominoperineal descrita por Miles hace más de 80 años. La sobrevida global a 5 años de los pacientes sometidos a resección abdominoperineal es aproximadamente de 50% y poco ha mejorado en los últimos 40 años. La resección abdominoperineal se asocia con mortalidad y morbilidad significativas, especialmente en pacientes mayores de 70 años. Todos los pacientes quedan con colostomía permanente y la mayoría de los hombres resultan impotentes. El advenimiento de nuevas tecnologías y técnicas quirúrgicas ha disminuido la incidencia de resección abdominoperineal para cáncer rectal y, en pacientes seleccionados, el tratamiento local sigue siendo una alternativa viable.Los cánceres del recto distal (por debajo de 7.5 cm del borde anal) que sean móviles, moderadamente o bien diferenciados, con tamaño menor de 4 cm, que estén limitados a la pared y que no presentan evidencia de metástasis, deben ser considerados como candidatos para tratamiento por electrocoagulación con propósito de curación. El estudio de la ploidia tumoral y la evaluación con ultrasonografía intrarectal posiblemente habrán de añadir información útil relativa a la selección de los pacientes. La electrocoagulación y la resección con laser también pueden ser modalidades útiles para la paliación de pacientes con enfermedad metastásica o en aquellos que no son candidatos para cirugía curativa.

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Résumé Les cancers du bas rectum (c'est à dire situés à moins de 7 cm de la marge anale) qui sont mobiles, bien ou assez bien différenciés, de moins de 4 cm de diamètre, limités à la paroi, et sans métastase évidente peuvent être traités par l'électrocoagulation seule. La plodie cellulaire et l'évaluation par l'échographie endorectale sont peut-être de futurs moyens pour sélectionner les patients pouvant être traités ainsi. L'ablation des tumeurs par l'électrocoagulation et le laser sont des méthodes palliatives utiles chez les patients ayant des métastases ou qui ne sont pas des candidats à la chirurgie.

     

Experience with the pierce-Donachy ventricular assist device in postcardiotomy patients with cardiogenic shock

In order to assess the current status of ventricular assist device (VAD) support of patients with postcardiotomy ventricular failure, we evaluated the data from 17 patients treated over a 2-year period with a Pierce-Donachy paracorporeal pneumatic sac-type VAD using atrial cannulation and asynchronous pumping. All patients had severe ventricular failure refractory to intra-aortic balloon (IAB) and drug therapy. The effects of the VAD on left ventricular function were evaluated by nuclear ventriculography and hemodynamic measurements during brief pump on/pump off periods. Eight patients received only left VAD's, 5 received right VAD's and IAB, and 4 received 2 VAD's. All patients were weaned from cardiopulmonary bypass with VAD flows ranging from 1.55 to 2.78 L/min per m ².Eight patients died of bleeding, biventricular failure, or multiple organ failure without improvement in cardiac function. However, 9 patients (53%) had improved cardiac function, 8 were weaned from the VAD, and 7 (41%) were discharged. Five of the last 6 patients survived. Two patients with isolated left ventricular failure survived with left VAD alone. However, of 15 patients with biventricular failure, 5 of 9 receiving biventricular assistance were weaned, while only 1 of 6 receiving left VAD alone was weaned. Although activation of the left VAD decreased left ventricular ejection fraction, left atrial pressure, and left ventricular volume, it concomitantly increased left ventricular afterload. The Pierce-Donachy VAD provided salvage of patients with severe ventricular failure after cardiac operations. The majority of patients had biventricular failure, which was best treated with biventricular mechanical support. Although the VAD reduced left ventricular preload, ejection fraction decreased as afterload increased, suggesting that asynchronous left atrial pumping does not unload the left ventricle.

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Resumen Con el objeto de determinar el estado actual del soporte de pacientes con falla ventricular postcardiotomía mediante asistencia mecánica ventricular (AMV), procedimos a evaluar los datos sobre 17 pacientes tratados en un período de 2 años con AMV por el sistema de saco neumático paracorporéo Pierce-Donachi utilizando canulación atrial y bombeo asíncrono. Todos los pacientes exhibían severa falla ventricular refractaria al balón intraaórtico (BIA) y a terapia con drogas. Los efectos de la AMV sobre el ventrículo izquierdo fueron evaluados mediante ventriculografía nuclear y mediciones hemodinámicas durante breves períodos de interrupción de la bomba. Ocho pacientes recibieron sólo AMV izquierda, cinco recibieron AMV derecha y BIA, y cuatro recibieron dos AMV's.Todos los pacientes fueron desahijados de la perfusión cardiopulmonar extracorpórea con flujos de AMV fluctuantes entre 1.55 y 2.78 L/min/M². Ocho pacientes murieron por hemorragia, falla biventricular o falla orgánica múltiple sin mejoría en la función cardíaca. Sinembargo, nueve pacientes (53%) mostraron mejor función cardíaca, ocho fueron desahijados de la AMV y siete (41%) fueron dados de alta del hospital. Cinco de los últimos seis pacientes han sobrevivido. Dos pacientes con falla ventricular izquierda aislada sobrevivieron después de AMV izquierda solamente. Sin embargo, de 15 pacientes con falla biventricular, cinco de nueve que recibieron asistencia biventricular fueron desahijados, en tanto que apenas uno de seis que recibieron AV, izquierda solamente pudo ser desahijado. Aunque la activación de la AMV izquierda disminuyó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión en la aurícula izquierda y el volumen ventricular izquierdo, concomitantemente incrementó la postcarga ventricular izquierda.El sistema Pierce-Donachy de AMV permitió el salvamento de pacientes con severa falla ventricular después de operaciones cardiacas. La mayoría de los pacientes tenían falla biventricular, la cual fué tratada en forma óptima con soporte mecánico biventricular. Aun cuando la AMV redujo la precarga ventricular izquierda, la fracción de eyección disminuyó en la medida que se redujo la postcarga, lo cual sugiere que el bombeo atrial izquierdo asíncrono no descomprime en forma efectiva al ventrículo izquierdo y que éste en realidad queda sujeto a una mayor impedancia ventricular izquierda. A pesar de ello, también se observa una significativa disminución en el volumen diastólico y en la presión de la aurícula izquierda, lo cual resulta en una reducción de la precarga concomitante con el aumento en la postcarga. La reducción en el volumen diastólico probablemente explica la menor fracción de eyección durante el bombeo de AMV. Este efecto, más la reducción teórica en la tensión de la pared ventricular resultante de un menor volumen del ventrículo izquierdo, puede reducir el consumo miocárdico de oxígeno.

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Résumé De façon à définir l'utilisation actuelle de la pompe d'assistance ventriculaire chez les malades ayant une défaillance ventriculaire après chirurgie cardiaque, nous avons analysé les données de 17 malades traités pendant une période de plus de 2 ans par assistance ventriculaire avec une pompe para-corporelle Pierce-Donachy à type de sac pneumatique avec canulation auriculaire et pompage asynchrone. Tous les malades avaient une défaillance ventriculaire sévère ne répondant pas au ballon de contre-pulsion intra-aortique et aux drogues inotropes. L'effet de l'assistance ventriculaire sur la fonction ventriculaire gauche fut apprécié par des ventriculographies isotopiques et par des mesures hémodynamiques pendant des brèves périodes d'arrêt de la pompe d'assistance. Huit malades ont eu une assistance ventriculaire gauche isolée, 5 ont une assistance ventriculaire droite et un ballon de contre-pulsion diastolique et 4 ont eu deux pompes d'assistance ventriculaire.Les 17 malades ont été sevrés de la circulation extra-corporelle avec un index d'assistance ventriculaire allant de 1,55 à 2,78 L/mn/m². Huit malades sont décédés d'hémorragie, de défaillance bi-ventriculaire ou de défaillance polyviscérale sans amélioration de la fonction cardiaque, 8 ont été sevrés de la pompe d'assistance, et 7 (41%) sont sortis de l'hôpital. Cinq des 6 derniers malades ont survécu. Deux malades ayant eu une défaillance ventriculaire gauche isolée, ont survécu grâce à une assistance ventriculaire gauche sélective. Des 15 malades ayant eu une défaillance bi-ventriculaire, 5 sur 9 qui ont eu une assistance bi-ventriculaire ont pu être sevrés, alors que seulement un des 6 qui ont eu une assistance ventriculaire gauche isolée a pu être sevré. Bien que l'effet de l'assistance ventriculaire soit de diminuer la fraction d'éjection ventriculaire gauche, la pression auriculaire gauche et le volume ventriculaire gauche, cette assistance a pour effet concomitant d'accroitre la précharge du ventricule gauche.L'assistance ventriculaire de Pierce-Donachy permet de sauver des malades ayant des défaillances ventriculaires sévères après chirurgie cardiaque. La majorité de ces malades qui avaient des défaillances bi-ventriculaires, ont été traités au mieux par un support mécanique bi-ventriculaire. Bien que l'assistance ventriculaire diminue la précharge du ventricule gauche, la fraction d'éjection diminue autant que la post-charge augmente, ce qui laisse supposer qu'une assistance auriculaire gauche asynchrone ne décharge pas le ventricule gauche.

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Supported by NHLBI grant number—NO1-HV-12909.     

Simple method of hyperthermo-chemo-hypoxic isolated liver perfusion for hepatic metastases

As a regional therapy for hepatic malignancy, we developed a simple method of isolated liver perfusion (hyperthermo-chemo-hypoxic). In the present study, the influence of this method on the hepatic tissue and other organs was experimentally evaluated and applied it to seven patients. Experimentally, all dogs survived without hepatic insufficiency and systemic toxicity. Clinically, one patient died on postoperative day 14 of hepatic failure. The reason was that liver temperature reached 43°C, which seemed to be the maximum limit for thermal toxic effect to the human liver. The other six patients well tolerated the perfusion with mild increases of serum aminotransferase and total bilirubin levels and decreases of hepaprastin levels. Serum aminotransferase and total bilirubin and hepaprastin levels returned to normal levels by postoperative day 14. There were no significant differences between the isolated liver perfusion group (n=7) and hepatectomy-only group (n=27). Six patients were discase-free during the observation period after the perfusion. This system is a simple, useful method for treating patients with metastatic cancer limited to the liver.

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Resumen Hemos desarrollado un modelo simple de perfusión aislada del higado (Hyperthermo-Chemo-Hypoxic) como forma de terapia regional en neoplasias malignas del hígado. En el presente estudio se hizo la evaluación experimental del efecto de este método sobre el tejido hepático y otros órganos, el cual fue aplicado a un Grupo de 7 pacientes. Experimentalmente todos los perros sobrevivieron sin insuficiencia hepática ni toxicidad sistémica. Clínicamente, un paciente murió en el día 14 postoperatorio por falla hepática. La razón fue que la temperature del hígado alcanzó los 43°C, lo que pareció sobrepasar el límite del efecto térmico tóxico sobre el hígado humano. Otros 6 pacientes toleraron bien la perfusión con leves aumentos de los niveles de aminotransferasa y de bilirrubina total y disminución de los niveles de hepaprastina. Los niveles de aminotrasferasa, bilirrubina total y hepaprastina regresaron a valores normales en el día 14 postoperatorio. No se encoutratron diferencias significativas entre el Grupo sometido a perfusión aislada del hígado (n=7) y el Grupo sometido a hepatectomía sola (n=27). Seis pacientes aparecieron libres de enfermedad en el período de observación luego de la perfusión. Este sistema puede ser un método simple y útil para el tratamiento de pacientes con cáncer metastásico limitado al hígado.

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Résumé Nous avons développé une méthode simple de perfusion hépatique isolée (hyperthermie chimiothérapie hypoxie) comme traitement locorégional des lésions malignes du foie. Le retentissement de cette thérapeutique sur le tissu hépatique et sur les autres organes a été évalué expérimentalement et ensuite, elle a été appliquée à sept patients. Au cours de la partic expérimentale de cette étude, tous les chiens ont survécu sans insuffisance hépatique ni toxicité systémique. Un patient est décédé à J 14 d'insuffisance hépatique. La cause a été une hyperthermie hépatique à 43°C, ce qui semble être la limite supéricure de température supportée par le foie humain. Les six autres patients ont bien toléré la perfusion avec seulement une légère augmentation des transaminases, de la bilirubine et une diminution des taux de l'hépaprastine. Les taux de transaminases, de la bilirubine et de l'hépaprastine sont revenus à la normale au J 14 postopératoire. Il n'y avait aucune différence significative entre le groupe recevant une perfusion isolée (n=7) et le groupe ayant eu une hépatectomie (n=27). Six patients sont sans maladie pendant la période d'observation. Ce système, simple, peut être utile dans le traitement des patients ayant un foie métastatique.

     

Early stage gastric lymphoma: Is operation essential?

to assess the efficacy of primary chemotherapy for treatment of early stage patients with gastric lymphoma, multiple agent chemotherapy was given to patients prior to surgery. Five patients with stages IE and IIE of primary gastric lymphoma (54–65 years of age; three men, two women) were treated with multiple agent chemotherapy prior to gastric resection. In all patients the diagnosis was established by endoscopic biopsy. Two patients had stage IE disease, and three had stage IIE. Histopathologically, there was one diffuse large cell lesion and four diffuse medium cell tesions. All patients received two cycles of VEPA every 4 weeks. On the 16th to 44th day after completion of chemotherapy, total gastrectomy, systematic dissection of regional lymph nodes with resection of the caudal pancreas, and splenectomy were performed. Swelling of the regional lymph nodes was noted in four cases. In all five cases, histologic findings revealed no residual cells of malignant lymphoma in the resected specimen. None of the patients had no evidence of recurrence at 12 to 40 months after surgery. Primary chemotherapy alone thus resulted in the disappearance of malignant cells in stage IE/IIE gastric lymphoma. Our reatment of early stage gastric lymphoma.

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Resumen con el propósito de determinar la eficacia de la quimioterapia primaria en el tratamiento de los pacientes con linfoma gástrico temprano, se administró quimioterapia de múltiples agentes antes de la cirugía y los resultados han sido informados. Cinco pacientes con Estadíos IE y IIE de linfoma gástrico primario (54–65 años, 3 hombres y 2 mujeres) fueron tratados con quimioterapia combinada con anterioridad a la resección gástrica. El diagnóstico fue establecido mediante biopsia endoscópica en la totalidad de los pacientes. Dos pacientes presentaban enfermedad en Estadío IE y tres en Estadío IIE. La clasificación histopatológica fue la siguiente: linfoma difuso de células grandes, uno; difuso de células de tamaño intermedio, cuatro. Todos los pacientes recibieron dos ciclos de VEPA cada cuatro semanas. En el día 16–44 luego de completar la quimioterapia se practicó gastrectomía total con disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales y resección de la cola del páncreas y esplenectomía. En cuatro pacientes se observó aumento del tamaño de los ganglios linfáticos regionales. En todos los cinco pacientes el examen histológico reveló que no había células residuales del linfoma en ele specimen resecado. Ningún paciente presentó evidencia de recurrencia en 12 a 40 meses luego de la cirugía. La quimioterapia primaria de por sí resultó en la desaparición de las células malignas en el linfoma gástrico en Estadíos IE/IIE. Nuestros resultados sugieren que la cirugía puede no ser un procedimiento esencial en el tratamiento del linfoma gástrico en estadios tempranos.

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Résumé Afin d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie primaire dans le lymphome gastrique au début, on a administré une multichimiothérapie avant la chirurgie. Cinq patients ayant un lymphome gastrique primitif stades IE or IIE (âge 54–65 ans, 3 hommes et deux femmes) ont été traités par une multichimiothérapie suivie de chirurgie. Chez tous les patients, le diagnostic avait été établi par les biopsies obtenues en endoscopie. Deux patients avaient un lymphome stade IE et trois avaient un lymphome stade IE. Selon la classification histopathologique, un patient avait um lymphome diffus à grandes cellules alors que l'autre avait une maladie diffuse à cellules moyennes. Tous les patients ont reçu deux cycles de VEPA toutes les quatre semaines. Entre 16 et 44 jours après la fin de la chimiothérapie, une gastrectomic totale, une adénolymphectomie régionale associée à une résection pancréatique et une splénectomie ont été pratiquées. Les ganglions régionaux étaient augmentés de volume chez quatre des patients. II n'y avait aucune cellule maligne résiduelle dans les pièces de résection gastrique. Aucun des patients n'avait de récidive entre 12 et 40 mois après l'intervention. La chimiothérapie primaire seule provoquait la disparition de cellules malignes dans les lymphomes gastriques stades IE/IIE. Nos résultats suggèrent que la chirurgie n'est pas indispensable dans le traitement du lymphome gastrique au début.

     

Solitary rectal ulcer: The place of biofeedback and surgery in the treatment of the syndrome

Thirty-one patients with the solitary rectal ulcer syndrome were studied, the majority of whom presented with fresh blood per rectum and a rectal ulcer, mucorrhoea, or a varying degree of rectal prolapse. Fourteen patients were treated conservatively or with surgery and had a high rate of recurrence of the solitary rectal ulcer syndrome. Seventeen patients were treated with biofeedback for the associated obstructed defecation (anismus) either before or immediately after surgery with a lower recurrence rate. The final symptomatic cure rate was similar in both groups but 15 episodes of recurrence requiring further surgery were encountered in the non-biofeedback group compared to 4 recurrences in the biofeedback group.

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Resumen El síndrome de úlcera rectal solitaira (URS) está comunmente asociado con estreñimineto crónico y con un grado limitado, y generalmente oculto, de prolapso rectal y la secreción de sangre y moco por el recto. La presentación clínica del síndrome de URS sugiere que se trata de una alteración del músculo puborrectal, y la ubicación de la URS al nivel del piso pélvico sugiere que la URS puede ser causada por trauma o presión sobre la mucosa. El reconocimiento del daño causado por una contracción inapropiada del músculo puborrectal en el síndrome de defecación obstruida (anismus), contribuyendo a la oclusión de la unión ano-rectal al hacer el pujo para la defecación, ha llevado al uso de la terapia por bioretroalimentación EMG. Esta persigue corregir la alteración functional espástica del anismus que está presente como subfondo de este síndrome. Se estudiaron treínta y un pacientes con el síndrome de URS. La mayoría presentaba sangrado fresco por el recto y una úlcera rectal, mucorrea o un prolapso rectal de grado variable. Catorce pacientes fueron tratados en forma conservadora o con cirugía y exhibieron una elevada tasa de recurrencia del síndrome de URS. Diecisiete pacientes fueron tratados con bioretroalimentación para el cuadro de defecación obstruida antes o inmediatamente después de la cirugía, con una menor tasa de recurrencia. La tasa final de curación sintomática resultó similar en ambos grupos, pero hubo 15 episodios de recurrencia que requirieron cirugía adicional en al grupo en que no se hizo bioretroalimentación, contra cuatro recurrencias en al grupo de bioretroalimentación.

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Résumé Trente et un patients ayant un ulcère solitaire du rectum font l'objet de cette étude; la plupart d'entre eux présentaient, associés à des rectorragies et un ulcère, des glaires rectales ou un prolapsus rectal plus ou moins important. Quatorze d'entre eux ont été traités de façon conservative ou par la chirurgie seule: le taux de récidive était élevé. Dix-sept patients ont été traités par biofeedback pour leur anisme soit avant soit après l'acte chirurgical: le taux de récidive était bien moindre. Le taux final de cure symptomatique était similaire dans les deux groupes mais quinze patients ayant une récidive en n'ayant pas eu de biofeedback ont nécessité un acte chirurgical supplémentaire, alors que seulement quatre patients parmi ceux qui avaient eu une thérapie par biofeedback ont récidivé.

     

Determination of the extent of feasible hepatic resection from hepatic blood flow

Blood flow in the residual liver after major hepatectomy is considered an important determinant factor of liver function. Presented here is a method of obtaining the whole and regional hepatic blood flow index from hepatic clearance of ¹⁹⁸ Au-colloid, which can predict the blood flow index of residual liver before operation and thereby prevent postoperative hepatic failure due to too large a resection. Hepatic resection was followed by a decrease of the hepatic blood flow index (K _LAu ) almost proportional to the amount of hepatic mass resected. An analysis of data from 34 patients who underwent hepatectomy showed that the preoperatively predicted value of the blood flow index in the unresected liver had a good correlation ( r =0.9) with that measured 1 month after hepatectomy. It also correlated well with the risk of death from liver failure among those patients whose K _L value of residual liver was under the critical level. Since 1981 the early death rate from liver failure after hepatectomy was reduced remarkably by preparing the resection boundary on the basis of the blood flow index of residual liver. With the use of our method in animal experiments, the hepatic blood flow index was found to be uninfluenced by reticuloendothelial system function and was considered to be a reliable indicator of blood flow in hepatic sinusoids.

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Resumen El flujo sanguíneo en al hígado residual después de una resección mayor es considerado como un factor de importancia determinante de la función hepática. Los autores han desarrollado un método para obtener el índice de flujo hepático total y regional a partir de la depuración hepática de¹⁹⁸Au-coloide, prediciendo el índice de flujo hepático del hígado residual antes de la operación con el propósito de prevenir la falla hepática postoperatoria que pueda presentar una resección demasiado extensa. La resección hepática fue seguida de una disminución en el índice de flujo hepático (K_Lau) casi proporcional a la cantidad de masa hepática resecada. Un análisis de los datos en 34 casos de hepatectomía mostró que el valor preoperatoriamente pronosticado del índice de flujo hepático en el hígado a ser preservado tuvo una buena correlación (r=0.9) con aquel medido un mes depués de la hepatectomía. También se correlacionó con el riesgo de muerte por falla hepática entre los pacientes cuyo valor de K_L en el hígado residual se halló por debajo del nivel crítico. A partir de 1981 se redujo en forma notoria la tasa de mortalidad temprana por falla hepática después de hepatectomía mediante la determinación de los límites de resección sobre la base del índice de flujo hepático en el hígado residual. En los animales en que se usó nuestro método se encontró que el índice de flujo hepático no fue influenciado por la función del sistema reticulo-endotelial y se consideró que era un indicador confiable de flujo sanguíneo en los sinusoides hepáticos.

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Résumé Le flux sanguin au niveau du foie restant après hépatectomie majeure est considéré comme un facteur essentiel du maintien de la fonction hépatique. Les auteurs ont imaginé une méthode qui permet de quantifier le flux portal ou régional à partir de la clairance du Au¹⁹⁸ ce qui permet d'apprécier avant l'intervention l'importance du flux au niveau du foie susceptible d'Être conservé et ainsi de prévenir la défaillance hépatique postopératoire qui pourrait Être déterminée par une hépatectomie trop large. La résection hépatique a été suivie d'une réduction de l'indicateur du flux portal (K^LAu) presque proportionnelle à l'importance de la masse du parenchyme hépatique réséqué. Une analyse des données fournies par l'étude de 34 cas d'hépatectomie a montré une bonne corrélation entre la valeur de l'indicateur qui avait été envisagé avant l'intervention et celui qui a été constaté après l'opération (r=0.9). De mÊme il a été constaté une relation directe entre le taux des décès dus à la défaillance hépatique postopératoire et la valeur de l'indicateur du flux portal lorsque celle-ci se situait au-dessous du seuil critique. Depuis 1981 le taux de la mort précoce par défaillance hépatique aiguË postopératoire a été remarquablement réduit en se fiant à la détermination préalable du flux portal au niveau du segment de foie susceptible d'Être laissé en place. Au cours de l'expérimentation animale employant la méthode originale décrite par les auteurs il a été constaté que l'index du flux portal est indépendant de la fonction du RES mais qu'il représente le flux sanguin au niveau des sinusoÏdes.

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Presented at the 8th World Congress of Collegium Internationale Chirurgiae Digestivae in Amsterdam, The Netherlands, September 1984.     

Role of surgical treatment for recurrent hepatocellular carcinoma after hepatic resection

From 1978 to 1989, 164 patients underwent hepatic resection for hepatocellular carcinoma at our institution. The carcinoma was resected completely in 149 patients. Sixteen patients were excluded from this study because it was not known whether they were recurrent or disease free, or because death occurred as a result of surgical complications. Recurrent disease occurred in 48.1% of the remaining 133 patients. Fifty-seven patients had recurrent tumor only in the residual liver. A second hepatic resection was performed in 14 cases, 22 received intraarterial chemotherapy and/or arterial embolization without resection, and the remaining 21 received no anticancer therapy. The 5-year survival rate of patients who had a second resection was 92.0%. Recurrences in distant organs occurred in 14 patients, and the recurrent carcinoma was resected in five cases. Four of these 5 patients survived more than 3 years after the second surgery. Aggressive surgical resection of recurrent HCC, even for distant metastasis, is a viable approach, and may produce long-term survivors.

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Resumen Ciento sesenta y cuatro pacientes fueron sometidos a resecciôn hepática por carcinoma hepatocelular en el período entre 1978 y 1989 en nuestra instituciôn. La resección del tumor fue completa en 149 pacientes. Dieciseis fueron excluídos del estudio porque en el seguimiento no se pudo establecer si se encontraban con tumor recurrente o libres de enfermedad, o porque los pacientes murieron en el hospital como consecuencia de complicaciones operatorias en el primer mes después de la cirugía.Se présentó enfermedad recurrente en 48.1% de los 133 pacientes restantes; 57 pacientes presentaron el tumor recurrente en el parenquima hepático residual sólamente, y se practicó una segunda resección hepática en 14; 22 recibieron quimioterapia intra-arterial y/o embolización arterial sin resección y los 21 restantes no recibieron quimioterapia antitumoral. La tasa de sobrevida a 5 años de los pacientes sometidos a una segunda resección fué 92%.Se presentó recurrencia en órganos distantes en 14 pacientes, y el tumor recurrente fue resecado en cinco. Cuatro de los cinco sobreviven más de 3 anos después de la segunda resección. La resección agresiva del carcinoma hepatocelular recurrente es un aproche viable, aún en el caso de metástasis distantes, y puede dar lugar a prolongadas superviviencias.

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Résumé Entre 1978 et 1989, 164 patients ont eu une résection hépatique pour carcinome hépatocellulaire. La résection a été considérée comme totale chez 149 patients. Après exclusion de 16 patients soit parce que leur état (récidive ou sans maladie) n'était pas connu soit parce qu'ils étaient décédés pendant leur hospitalisation en raison de complications postopératoires, une récidive a été constatée chez 48.1% des 133 patients restants. Parmi ceux-ci, 57 ont eu une récidive du parenchyme seul. Une deuxième résection a été pratiquée chez 14, une chimiothérapie intra-artérielle et/ou embolisation artérielle sans résection chez 22 alors que les 21 autres patients n'ont pas eu de traitement anticancéreux. La survie à 5 ans des patients qui ont eu une deuxième résection a été de 92.0%. La récidive a touché un autre organe chez 14 patients et s'est prêtée à une deuxième résection dans cinq cas. Quatre de ces cinq patients ont survécu plus de trois ans après cette chirurgie secondaire. Une attitude chirurgicale aggressive de la récidive de carcinome hépatocellulaire, même en cas de métastases à distance, est valable et dans quelques cas, une survie prolongée peut se voir.

     

Benign hepatic tumors: Focal nodular hyperplasia and hepatocellular adenoma

Focal nodular hyperplasia (FNH) and hepatocellular adenoma (HA) are uncommon benign hepatic tumors that continue to pose diagnostic and therapeutic challenges. An update of a recent Mayo Clinic experience is presented to highlight the management of patients harboring these neoplasms. A marked female predominance was seen. Incidental diagnosis was more prevalent with FNH, whereas symptomatic presentation was typical of HA. The frequency of oral contraceptive steroid use was similar regardless of tumor histology. Preoperative diagnosis remains difficult. Scintigraphy proved most specific, and ultrasonography and computed tomography were equally sensitive. Resection was employed in most patients. There was no mortality and minimal morbidity. Selective observation of FNH was uneventful, but resolution of HA after abstinence of oral contraceptive steroids was uncommon. These findings and data from the literature support selective management of benign liver tumors.

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Resumen La hiperplasia focal nodular (FNH) y el adenoma hepatocelular (HA) son tumores hepáticos benignos poco comunes que presentan problemas diagnósticos y de orden terapéutico. Se presenta una actualización de una experiencia reciente de la Clínica Mayo con el propósito de relievar el manejo de los pacientes que albergan tales neoplasias. Se observó una marcada predominancia en el sexo femenino. El diagnóstico incidental fue más común con la FNH y la presentación sintomática fue típica de HA. La frecuencia en cuanto al uso de agentes anticonceptivos esteroideos orales fue similar sin distinción en lo referente a la histología del tumor. El diagnóstico preoperatorio sigue siendo dificil. La escintigrafia demostró ser el método más específico, y la ultrasonografía y la tomografía computadorizada demostraron ser igualmente sensibles. Se practicó resección en la mayoría de los pacientes, sin mortalidad y con mínima morbilidad. La observación selectiva de la FNH estuvo libre de problemas, pero la resolución del HA luego de abstinencia de agentes anticonceptivos esterorideos orales fue poco común. Estos hallazgos y los datos extraídos de la literatura apoyan la política de un manejo selectivo de los tumores benignos del hígado.

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Résumé L'hyperplasie focale nodulaire (HFN) et l'adénome hépatocellulaire (AH) sont deux tumeurs peu fréquentes qui continuent de poser un challenge diagnostique et thérapeutique. L'expérience de la clinique Mayo a été revue afin de souligner les problèmes thérapeutiques soulevés par ces tumeurs. Il y avait plus de femmes que d'hommes. Le diagnostic fortuit était plutôt le fait des HFN alors que les AH étaient plus souvent symptomatiques. Des antécédents de prise de contraceptifs ont été retrouvés dans les deux cas. Le diagnostic préopératoire reste problématique. La scintigraphie est l'examen le plus spécifique alors que l'échographie et la tomodensitométrie sont également sensibles. La résection a été effectuée chez la plupart des patients. Il n'y avait aucune mortalité et la morbidité était minime. La surveillance dans HNF est possible mais la plupart des AH ne régressent pas à l'arrêt des contraceptifs. Ces données et celles de la littérature sont en faveur d'un traitement sélectif de ces tumeurs hépatiques bénignes.

     

Intraoperative radiation therapy for gastric cancer

From among 115 patients who were treated by intraoperative radiation therapy (IORT), 94 patients were classified according to the histologic findings. The control 127 patients who were treated by operation alone during the same period were also histologically classified, and survivals were compared between the two groups. No difference in the survivals of patients with stage I was observed for the two groups. On the other hand, the survivals of patients with stages II through IV who were treated by IORT increased by nearly 10% to 20% at 5 years. A comparative study was also performed on the survivals between patients treated by IORT and those treated by operation alone according to the presence or absence of the serosal invasion and the grade of the lymph node metastasis. The number of patients treated by IORT in whom the serosal invasion and the lymph node metastasis were histologically examined was 57. The 171 control patients who underwent operation alone were examined histologically in the same fashion, and survivals for the two groups were compared. IORT did not afford any benefit if the lymph node metastasis was limited within n₁ group or serosal invasion was not found. On the other hand, the 5-year survival rates for patients who were treated by IORT increased by nearly 10% when the serosal invasion was observed and by nearly 18% when n₂ and n₃ lymph node metastases were found.

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Resumen Entre 115 pacientes tratados con radiación intraoperatoria, 94 fucron clasificados de acuerdo con los hallazgos histológicos. También se clasificaron histológicamente los 127 pacientes control tratados con operación solamente en el mismo periodo de tiempo y las tasas de sobrevida fueron comparadas entre los dos grupos. No se observó diferencia en la sobrevida de los pacientes en estado I, pero, por otra parte, las tasas de sobrevida de los pacientes con estado II-IV tratados con radioterapia intraoperatoria (RTIO) aparecieron incrementadas en casi 10–20% en el quinto año. También se hizo un estudio comparativo sobre la supervivencia de los pacientes tratados con RTIO y aquellos tratados mediante operación solamente, de acuerdo con la presencia o ausencia de invasión de la serosa y el grado de metástasis ganglionares. El número de casos manejados con RTIO en los cuales se examinó histológicamente la invasión de la serosa y de las metástasis ganglionares fue 57. Los 171 pacientes manejados con operación solamente fueron examinados histológicamente de la misma manera, a fin de hacer la comparación entre los dos grupos. La RTIO no demostró beneficio si las metástasis ganglionares se hallaban limitadas al grupo N1 o si no existía invasión de la serosa. Por el contrario, las tasas de sobrevida a 5 años de los pacientes tratados con RTIO se incrementó en cerca de 10% cuando había invasión de la serosa y en cerca de 18% cuando se hallaron metástasis en los grupos N2 y N3. Las razones para realizar RTIO en el cáncer gástrico son: 1) la incidencia y los patrones de falla luego del tratamiento inicial del cáncer gástrico sugieren que las metástasis ganglionares se presentaron como única evidencia de falla en cerca de 50% de los pacientes que fallaron; 2) por consiguiente, muchos pacientes se beneficiarían de un control más efectivo de la enfermedad local mediante RTIO; 3) la tasa de sobrevida puede ser incrementada. Con base en tal consideración, hemos utilizado RTIO en el manejo del cáncer gástrico y hemos informado los resultados clínicos en comparación con los resultados de los pacientes tratados con cirugía solamente. En el presente artículo se analizan los resultados de la RTIO en el cáncer gástrico con base en los hallazgos histológicos, por cuanto los resultados previamente informados se fundamentaban en hallazgos macroscópicos.

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Résumé Parmi les 115 patients traités par la radiothérapie peropératoire (RTPO), 94 patients ont été classés selon les données histologiques 127 patients contrôles qui ont eu seulement une intervention pendant la même période ont été classés histologiquement et les survies entre les deux groupes ont été comparées. Il n'y avait aucune différence de survie chez les patients du stade I. La survie à 5 ans des patients des stades II à IV traités par la RTPO ont augmenté de presque 10 à 20% à 5 ans. Une étude comparant la survie selon la présence ou l'absence d'envahissement séreux et le degré d'envahissement lymphatique et selon que le patient ait été traité par la chirurgie seule (n=171) ou combinée à la RTPO (n=57) a montré que la RTPO n'augmentait pas la survie si les ganglions lymphatiques envahis étaient du groupe N1 ou en cas d'envahissement séreux. A l'inverse, la survie à 5 ans des patients qui ont été traités par la RTPO a augmenté de presque 10% lorsque la séreuse était envahie et de presque 18% lorsque des métastases ganglionnaires N2 et N3 ont été retrouvées.

     

Regional and systemic chemotherapy for colorectal metastases to the liver

The fluoropyrimidines 5-FU and FUDR are antimetabolites that have limited activity in the treatment of patients with colorectal metastases. The availability of implantable or portable drug infusion pumps has caused a renewed interest in continuous infusion therapy using these drugs for patients with colorectal metastases to the liver. While the search for new, more effective agents or combinations continues, it is reasonable to evaluate dose schedules and drug combinations that would maximize the effectiveness of these fluoropyrimidines and lower their toxicity in investigational protocols. In most series both drugs have higher response rates, less myelosuppression, but greater liver toxicity when given by continuous intraarterial infusions compared to bolus injections given intravenously. Nevertheless, there is still insufficient data to conclude that survival rates are sufficiently prolonged in patients for whom an implantable drug infusion pump has been used for regional FUDR chemotherapy. On the other hand, symptomatic patients may have sufficient palliation to constitute an identifiable group for whom this approach is justified. Results of several randomized prospective studies addressing the efficacy of regional versus systemic FUDR chemotherapy infusions will be available in the near future. If these demonstrate improved survival for patients receiving regional FUDR chemotherapy, it will be appropriate to consider this approach in selected patient settings. Until such data are available, routine use of this approach in asymptomatic patients is not warranted.

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Resumen Las fluoropirimidinas 5-FU y FUDR son antimetabolitos de limitada actividad en el tratamiento de pacientes con metástasis colorrectales. La disponibilidad de bombas implantables a portátiles de infusión ha causado renovado interés en la terapia por infusión continua de estas drogas en pacientes con metástasis hepáticas de cáncer calorrectal. En tanto que continúa la búsqueda de nuevos y más efectivos agentes o combinaciones de agentes, aparece razonable la valoración de las dosis y de las combinaciones de las drogas para lograr la máxima efectividad de las fluoropirimidinas y rebajar su toxicidad en protocolos de investigación. En la mayoría de las series ambas drogas exhiben mayores tasas de respuesta y menor mielosupresión, pero más toxicidad hepática, cuando se administran por infusión intraarterial continua en comparación con inyección de bolos. Sin embargo, todavía los datos son insuficientes para llegar a la conclusión de que las tasas de superviviencia resultan suficientemente prolongadas en los pacientes sometidos a quimioterapia con FUDR por infusión con bomba implantable. Por otra parte, los pacientes sintomáticos pueden recibir suficiente paliación como para constituir un grupo identificable para el cual este enfoque está justificado. Pronto estarán disponibles los resultados de varios estudios prospectivos y aleatorizados orientados a determinar la eficacia de la quimioterapia regional versus sistémica, con FUDR. Si éstos demuestran mejoría en la supervivencia de pacientes que reciben quimioterapia regional con FUDR, será apropiado considerar este aproche en situaciones clínicas seleccionadas. Hasta que tales datos estén disponibles no se justifica el uso rutinario de este método en pacientes asintomáticos.

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Résumé Les fluoropyrimidines 5-FU et FUDR sont des antimétabolites qui ont une action limitée dans le traitement des malades porteurs de métastases colo-rectales. La possibilité de disposer de pompes implantables ou portables pour infuser des drogues est à l'origine d'un renouveau d'interêt pour l'injection continue d'agents antimitotiques susceptibles d'agir contre les métastases hépatiques des cancers colo-rectaux. Pendant que la recherche de nouveaux agents se poursuit, il est raisonnable d'apprécier les doses et les combinaisons de drogues qui devraient augmenter l'efficacité des fluoropyrimidines et diminuer leur toxicité en ayant recours à de nouveaux protocoles. Dans la majorité des séries, les 2 drogues sont plus actives, exercent une action moins marquée sur la moelle, mais leur toxicité sur le foie est plus grande, lorsqu'elles sont administrées par infusion intra-artérielle continue au lieu d'être administrées par injection discontinue. A ce jour, les données recueillies chez les malades porteurs d'une pompe implantable permettant la chimiothérapie régionale par le FUDR sont insuffisantes pour conclure que la durée de la survie est prolongée. Par ailleurs, les malades qui présentent des troubles symptomatiques peuvent bénéficier d'un répit qui justifie cette méthode renouvelée de traitement. Les résultats de plusieurs études prospectives randomisées concernant l'efficacité de la chimiothérapie régionale avec le FUDR par rapport à la chimiothérapie générale seront rapidement disponibles. Si ces résultats se montrent favorables la méthode pourra s'appliquer à des malades sélectionnés. Pour le moment et jusqu'à la conclusion de ces études, l'emploi systématique de la méthode chez les malades qui accusent des troubles n'est pas justifié.

     

Upper and lower limb disarticulation in soft tissue and bone sarcomas

The authors have reviewed 23 patients with proximal disarticulations with the aim of assessing the therapeutic value in sarcoma, taking into account previous radio- and chemotherapy. The following criteria were especially examined: recurrences, survival, and quality of life. There were 14 soft tissue sarcomas, and 9 bone sarcomas. In 11 cases, the tumor was primary and treated for the first time while, in 12 cases, it was recurrent. Eighteen patients had been previously treated by nonradical surgery, 11 by radiotherapy, and 10 by chemotherapy. For upper limb tumors, 6 patients underwent an interscapulothoracic disarticulation, and 3 an interscapulothoracic resection according to Tikhoff-Linberg. For lower limb tumors, 8 patients were submitted to interilioabdominal disarticulation, 3 to coxofemoral disarticulation, and 1 to internal hemipelvectomy according to Eilber. The mean disease-free interval has been 34 months, and the mean survival, 38.5 months. Three (15%) of 20 evaluable patients recurred locally, although most of them benefited from second surgery. Quality of life has been excellent, in general, despite the fact that only 8 patients accepted to wear a prosthesis. The Karnofsky index ranged from 60 to 100%. No significant difference was seen, whether or not previous radio- and/or chemotherapy had been administered.

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Resumen Los autores han revisado 23 pacientes con desarticulaciónes proximales con el propósito de determinar el valor terapéutico en el sarcoma, habida consideración a radioterapia y quimioterapia previas. Los siguientes criterios fueron específicamente analizados: recurrencia, supervivencia, y calidad de la vida. La serie incluyó 14 sarcomas de tejidos blandos, y 9 sarcomas óseos. En 11 casos el tumor era primario y aparecía tratado por primera vez, y en 12 casos el tumor era recurrente. Diez y ocho pacientes habían sido previamente tratados con cirugía no radical, 11 con radioterapia, y 10 con quimioterapia. En cuanto a los tumores del miembro superior, 6 pacientes fueron sometidos a desarticulación interescápulotorácica, y 3 a resección interescapulotorácica según Tikhoff-Linberg. En cuanto a los tumores del miembro inferior, 8 pacientes fueron sometidos a desarticulación interilioabdominal, 3 a desarticulación coxofemoral, y 1 a hemipelvectomía interna según Eilber. El promedio de estado libre de enfermedad ha sido 34 meses, y el promedio de supervivencia, 38.5 meses. Tres (15%) de 20 pacientes valorables presentaron recurrencia aunque la mayoría de ellos se benefició con una segunda operación. En general, la calidad de la vida ha sido excelente a pesar de que solamente 8 pacientes aceptaron usar prótesis. El índice de Karnofsky osciló entre 60 y 100%. No se observó diferencia entre los pacientes que habían recibido radioterapia y/o quimioterapia y los que no la recibieron.

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Résumé Les auteurs ont étudié 23 cas de désarticulations proximales pour sarcome en ayant pour but d'apprécier la valeur de l'intervention, la désarticulation étant précédée de radiothérapie et de chimiothérapie. Les critères retenus furent: l'existence de récidives, la survie et la qualité de la vie. La série a concerné 14 sarcomes des parties molles, 9 sarcomes des os. Dans 11 cas il s'agissait d'une tumeur primitive, dans 13 cas de récidives tumorales. Sur ce groupe de malades, 18 avaient été traités par une intervention limitée, 11 par radiothérapie, et 10 par chimiothérapie. En ce qui concerne le membre supérieur, 6 ont été traités par désarticulations inter-scapulo-thoraciques, et 3 par une résection inter-scapulo-thoracique selon la technique de Tikhoff-Linberg. En ce qui concerne le membre inférieur, 8 malades ont été soumis à une désarticulation interilio-abdominale, 3 à une désarticulation ilio-coxo-fémorale, et 1 à une hémipelvectomie interne selon la technique de Eilber. La moyenne de durée de vie normale a été de 34 mois et la moyenne de la durée de la survie de 38.5 mois. Trois (15%) des 20 malades qui ont été revus ont présenté une récidive locale mais la majorité d'entre eux ont pu bénéficier d'une réintervention. La qualité de la vie a été excellente en général bien que 8 opérés seulement aient accepté le port d'une prothèse. L'index de Karnofsky a varié de 60 à 100%. Aucune différence significative n'a été observée que le malade ait été soumis ou non à la radiothérapie et/ou à la chimiothérapie.

     

Active immunotherapy with viral lysates of micrometastases following surgical removal of high risk melanoma

Patients who develop lymph node metastases from melanoma are known to be at risk of developing further recurrences from melanoma following surgical removal of lymph node metastases. The purpose of the present study was to examine whether immunization over a 2 year period with a vaccine made from vaccinia viral lysates of an allogeneic melanoma cell (VMCL), following surgical removal of lymph node metastases, would help prevent the development of distant metastases and improve survival from the disease. Eighty patients treated with VMCL alone and followed for a minimum of 5.5 years had improved survival compared to a historical control group of 151 patients and a concurrent non-randomized group of 55 patients. Similarly, the survival of 102 patients treated with VMCL + low dose cyclophosphamide for a minimum of 3.5 years was superior to that of the historical control group but not to that of the VMCL alone treated group. Improvement in survival was still evident when this was measured from the date of removal of the primary tumor. Analysis of subsets of patients showed that VMCL treatment appeared to benefit patients irrespective of the number of lymph nodes involved and whether surgery was carried out near to (synchronous metastases) or some time after removal of the primary delayed metastases). Analysis of the effect of treatment on duration to development of distant metastases suggested that there was a lower proportion of metastases during treatment with VMCL compared to the historical control groups. Treatment with VMCL also appeared to be associated with a lower incidence of cutaneous metastases but a higher proportion of visceral (including liver) metastases. Treatment was not associated with prolongation of survival after development of distant metastases. The results from this prolonged follow-up provide further support for an apparent survival benefit from immunotherapy with VMCL and suggest that the duration to and site of distant metastases is altered by this treatment. A randomized control (Phase III) study based on these results is in progress.

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Resumen Se sabe que los pacientes que desarrollan metástasis ganglionares de melanoma se encuentran en alto riesgo de desarrollar metástasis adicionales después de la resección quirúrgica de las metástasis ganglionares. El propósito del presente estudio fue el de examinar si la inmunización con una vacuna hecha de lisados virales de vaccinia de unal célula alogénica de melanoma (LVCM) a lo largo de un perído de 2 años después de la resección quirúrgica de metástasis ganglionares sería de ayuda en la prevención de metástasis distantes y majoraría la supervivencia. Ochenta pacientes tratados con LVCM solamente y seguidos por un mínimo de 5.5. años exhibieron mejor supervivencia en comparación con un grupo de control histórico de 151 pacíentes y un grupo concurrente no randomizado de 55 pacientes. En forma similar, la superviviencia de 102 pacientes tratados con LVCM + dosis baja de ciclosfosfamida por un período mínimo de 3.5 años fue superior a del grupo de control histórico pero no a la del grupo tratado con LVCM solamente. El incremento de la sobrevida apareció todavía evidente cuando se midió a partir de la fecha la remoción del tumor primario. El análisis de los subgrupos de pacientes mostró que el tratamiento con VCML pareció beneficiar los pacientes sin relación con el número de ganglios linfáticos afectados ni con la cirugía hecha cerca de la fecha de la resección del tumor primario (metástasis sincrónicas) o algún tiempo después (metástasis tardías). El análisis del efecto del tratamiento sobre la duración del intervalo hasta el desarrollo de metástasis distantes sugiere que hubo una más baja proporción de metástasis en el curso del tratamiento con LVCM en comparación con los grupos históricos de control. El tratamiento con LVCM también pareció estar asociado con una menor incidencia de metástasis cutáneas, pero con una mayor proporción de metástasis viscerales, incluyendo el hígado. El tratamiento no apareció asociado con una prolongación de la sobrevida después del desarrollo de metástasis distantes. Los resultados de este prolongado seguimiento provee apoyo adicional a la existencia de un beneficio aparente en cuanto a sobrevida de la inmonoterpia con LVCM y sugiere que la duración y ubicación de las metástasis distantes son no modificadas por el tratamiento. Está en progreso un estudio control randomizado (Fase III) fundamentado en estos resultados.

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Résumé La survenue de métastases ganglionnaires d'un mélanome est un facteur de risque de récidive aprés l'ablation de métastases lymphatiques. Le but de cette étude était de savoir si l'immunisation par un vaccin pendant 2 ans, élaboré à partir des cellules de mélanome allogénéiques lysées (VMCL), pouvait prévenir le développement de métastases à distance et améliorer la survie de ces patients. La survie de 80 patients traités avec la VMCL seule et suivls pendant un minimum de 5 ans était meilleure que celle d'une série historique de 151 patients ainsi que celle d'un groupe de 55 patients non randomisés. De même, la survie de 102 patients, traités avec VMCL et cyclophosphamide à faible dose pour une période d'au moins 3.5 ans, était supérieure à celle d'un groupe contrôle historique mais pas à celle du groupe traité par VMCL seul. L'amélioration de la survie était toujours évidente même lorsque l'on mesurait la survie après l'éxérèse de la tumeur primitive. L'analyse d'un sous groupe de patients a démontré que le traitement par VMCL était bénéfique quel que soit le nombre de ganglions lymphatiques envahis, que le curage ganglionnaire ait été réalisé en même temps (métastases syndromes) ou après l'éxérèse (métastases retardées) de la tumeur primitive. L'analyse des effets du traitement sur le délai d'apparition de métastases suggère que la survenue de inétastases était moindre lorsque l'on traitait avec VMCL par rapport au groupe de contrôle historique. Le traitement par VMCL s'accompagnait d'une réduction de l'incidence des métastases cutanées mais d'un plus grand nombre de métastases (hépatiques) viscérales. La survie était inchangée par le traitement lorsque les métastases à distance existaient déjà. Les résultats à distance semblent en faveur d'un effet bénéfique de l'immunothérapie par VMCL et suggère que le délai avant l'apparition et le site de métastases sont modifiés par ce traitement. Une étude randomisée (phase III) basée sur ces résultats est en voie d'élaboration.

     

Operative ultrasound establishes resectability of metastases by major hepatic resection

In this study, the utility of intraoperative ultrasound in the surgical management of hepatic colorectal metastases requiring hepatic resection has been demonstrated. The intraoperative ultrasound technique has been described as a method to accurately monitor curative resection of large colorectal metastases requiring anatomical procedures such as right hepatic trisegmentectomy, bisegmentectomy, and hepatic lobectomy. Preoperative analysis of the patients reported utilizing either computed tomography, ultrasound, or magnetic resonance imaging demonstrated very well the extent of tumor but could not define a major anatomical resection along normal tissue planes. In the 3 patients demonstrated, intraoperative ultrasound was able to confirm a normal hepatic parenchymal dissection overlying the extensive tumors and enabled completion of the curative resections. Furthermore, we have described the intraoperative ultrasound criteria for assessment of resectability. These included a definition of the proximity of the major portal and hepatic venous structures, exclusion of simultaneous minimal metastatic disease in the remaining parenchyma, and the distinction between marginal resectability and resectability for cure along the proposed parenchymal dissection plane. We conclude that intraoperative ultrasound is important in the surgical management of metastatic colorectal cancer and can provide for a more complete clinical staging and appropriate selection of patients for curative major hepatic resection.

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Resumen El presente estudio demuestra la utilidad de la ultrasonografía intraoperatoria en la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. La técnica de ultrasonografía intraoperatoria ha sido descrita como un método que permite la monitoría de la resección curativa de grandes metástasis de cancer colorrectal por medio de procedimientos anatómicos tales como la trisegmentectomía hepática derecha, la bisegmentectomía, y la lobectomía. Aunque el estudio preoperatorio de los pacientes por tomografía computadorizada, ultrasonografía, o imagenología por resonancia magnética demostró muy bien la extensión del tumor, fue posible la definición de las resecciones anatómicas mayores de acuerdo a los pianos tisulares. En los pacientes que aquí se informan, la ultrasonografía intraoperatoria fue capaz de confirmar la presencia de parenquima hepático normal ubicado sobre tumores muy extensos, con lo cual fue posible completar las resecciones curativas. Tambien se describen los criterios ultrasonográficos intraoperatorios, de resectabilidad. Estos incluyen la definición de la proximidad de las estructuras venosas portales y hepáticas principales, la identificación de metástasis minimas en el parenquima residual, y la distinción entre una resección marginal y una disección para curación a lo largo del propuesto piano de disección. Nuestra conclusión es que la ultrasonografía intraoperatoria es importante en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal metaásico y que hace posible una más completa definición del estado cliico y una más apropiada selección de los pacientes para resecciones curativas mayores del hígado.

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Résumé Dans cette étude nous avons démontré que l'échographie peropératoire est utile dans le traitement chirurgical des métastases hépatiques d'origine colorectale demandant une résection hépatique majeure. L'échographie peropératoire guide les résections à titre curatif des métastases colorectales comme l'hépatectomie droite élargie, les lobectomies ou les hépatectomies. L'imagerie préopératoire par tomodensitométrie, échographie ou résonance magnétique, même si elle montre extrêment bien l'étendue de la tumeur, ne peut définir les plans de résection utiles pour cette chirurgie. Pour les 3 cas rapportés ici, l'échographie peropératoire a permis de vérifier que la résection passait en zone saine à côté des tumeurs: elle a ainsi permis d'effectuer des résections à visée curative. Nous avons décrit les critères d'échographie peropératoire pour évaluer la résectabilité. Ceux-ci comprennent la proximité de la tumeur et les éléments principaux portes et hépatiques veineux, l'élimination de la possibilté de métastases dans le parenchyme restant, et la distinction entre la résectabilité au plus près et celle à distance permettant de parler de résection à visée curative. Nous concluons que l'échographie peropératoire est très importante dans la tactique thérapeutique des métastases hépatiques d'origine colorectale. Elle complète le bilan clinique et permet de sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d'une résection hépatique majeure.

     

Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine

From 1969 to 1990 there were 309 patients with differentiated thyroid carcinoma (241 papillary and 68 follicular) treated with radioactive iodine for functioning node metastases alone (n=191) or distant metastases (n=118) with or without node metastases. These patients represented 32.7% of 945 patients treated in our institution during the same period. Initial treatment included near-total thyroidectomy and ¹³¹I ablation of postsurgical thyroid residue, followed by L-thyroxine suppressive therapy. At the end of follow-up (mean 5.8 years), 146 patients (76.4%) in the group with nodal metastases were considered cured, as assessed by clinical and laboratory evaluation including whole body scan (WBS) and serum thyroglobulin (Tg) levels; 32 patients (16.7%) had persistent disease. Loss of ¹³¹I uptake in persistent metastatic lesions occurred in five patients (2.6%), and newly developed distant metastases occurred in eight patients (4.2%). Of the patients with distant metastases, 36.4% were cured by ¹³¹I. Distant metastases from papillary carcinomas had a higher cure rate than follicular carcinomas (p<0.01). The metastases of four patients (5.2%) lost the property to take up radioiodine. Lung and bone metastases detectable by WBS but not by radiography were most likely to be cured by ¹³¹I. The overall survival at the end of follow-up was 95.8% in patients with only lymph node metastases and 76.0% in those with distant metastases. Tumor-related deaths were 3.6% and 23.7%, respectively. Our data indicate that ¹³¹I therapy is highly effective in the treatment of lymph node metastases from differentiated thyroid carcinoma. To a variable extent, distant metastases may also benefit from radioiodine therapy, definitive cure being much more likely during the early phase of metastatic involvement.

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Resumen Entre 1969 y 1990, 309 pacientes con carcinoma diferenciado de la tiroides (241 papilares y 68 foliculares) fueron tratados con yodo radioactivo por metástasis ganglionares funcionantes solas (n=191) o metástasis distantes (n=118) con o sin metástasis ganglionares. Estos pacientes representaban el 32.6% de 945 que fueron tratados en nuestra institución durante el mismo período. El tratamiento inicial incluyó tiroidectomía casi total y ablación con 131-I del tejido tiroideo residual postquirúrgico, seguida de terapia de supresión con l-tiroxina.Al final del período de seguimiento (promedio 5.8 años), 146 pacientes (76.4%) en el grupo con metástasis ganglionares fueron considerados como curados, a juzgar por evaluación clínica y de laboratorio que incluyó escanografía de cuerpo entero (ECE) y niveles séricos de tiroglobulina (Tg), en tanto que 32 pacientes, (16.7%) presentaban enfermedad persistente. Se observó pérdida de la captación del 131-I en lesiones metastásicas persistentes en 5 casos (2.6%) y la aparición de nuevas metástasis distantes en 8 (4.2%). De los pacientes con metástasis distantes, 36.4% fueron curados con 131-I. Las metástasis distantes de los carcinomas papilares exhibieron una mayor tasa de curación que las de los carcinomas foliculares (p <0.01). Las metástasis de 4 pacientes (5.2%) perdieron la propiedad de captar yodo radioactivo. Las metástasis pulmonares y óseas detectables por ECE pero no por rayos X aparecieron como las de más probable curación con 131-I.La tasa de sobrevida global al final del período de seguimiento fue de 95.8% en los pacientes con sólo metástasis ganglionares y de 76.0% en aquellos con metástasis distantes. Las tasas de mortalidad relacionadas con el tumor fueron de 3.6% y 23.7% respectivamente.Nuestros datos indican que la terapia con 131-I es altamente efectiva en el tratamiento de las metástasis ganglionares del carcinoma diferenciado de la tiroides. Hasta cierto punto las metástasis distantes también pueden beneficiarse con la terapia con yodo radioactivo, siendo la probabilidad de curación definitiva mucho más alta en la fase precoz de la afección metastásica.

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Résumé Entre 1969 et 1990, 309 patients ayant un cancer différencié de la thyroïde (241 cancers papillaires et 68 cancers folliculaires) ont été traités par l'iode radioactif pour stériliser des métastases ganglionnaires (n=191) ou des métastases à distance (n=118) avec ou sans métastases ganglionnaires fixant l'iode. Ces patients représentaient 32.6% des 945 patients traités dans notre institution pendant la même période. Le traitement initial était une thyroïdectomie presque totale et l'administration d'iode 131 en postopératoire, suivie enfin d'une opothérapie suppressive par la l-tyroxine. A la fin du suivi (moyen = 5.8 ans), 146 patients (76.4%) du groupe ayant des métastases ganglionnaires ont été considérés comme guéris, d'après la clinique et l'évaluation paraclinique comprenant une scintigraphie du corps entier (SCE) et un dosage de la thyroglobuline alors que 32 patients (16.7%) avaient encore du tissu cancéreux. Cinq patients (2.6%) avaient des localisations métastatiques qui ont cessé de fixer l'iode et 8 patients (4.2%) ont développé de nouvelles métastases à distance. Parmi les patients ayant des métastases à distance, 36.4% ont été stérilisés par l'iode 131. Le taux de stérilisation des métastases à distance à partir des cancers papillaires était plus élevé que celui des métastases des cancers folliculaires (p<0.01). La fixation des métastases a cessé chez quatre patients (5%). Les métastases pulmonaires et osseuses détectables par la SCE, mais pas par radiographie, sont plus susceptibles d'être stérilisées par l'iode 131. La survie globale à la fin du suivi était de 95.8% chez les patients n'ayant que des métastases ganglionnaires et de 76.0% chez ceux ayant des métastases à distance. La mortalité en rapport avec le cancer était respectivement de 3.6% et de 23.7%. Nos résultats indiquent que l'iode 131 est très efficace dans le traitement des métastases ganglionnaires des cancers différenciés de la thyroïde. Avec une efficacité variable, les métastases peuvent également être traitées par l'iode 131, la guérison définitive étant beaucoup plus probable en début de période métastatique.

     

The role of hepatic resection in the management of blunt liver trauma

Forty-two (14%) of 306 patients with liver injuries presenting to Westmead Hospital over a 10-year period required hepatic resection as their definitive treatment. Two types of resection were performed: Resectional debridement utilized the plane of injury as the line of resection while anatomical resection utilized anatomical planes. Resectional debridement was used in 35 patients. In 29, the major technical problem was bleeding and 21 of these patients had associated hepatic vein injuries. In 5, the major problem was devitalized parenchyma, and, in 1, it was an intrahepatic bile duct injury. Anatomical resection was performed in 7 patients: 3 with bleeding, 2 with devitalized parenchyma, and 2 with intrahepatic bile duct injuries.Overall, 15 patients died (36%). The most common cause of death was bleeding in 9 of the 15 patients. Survivors spent a median of 32 days in hospital (range: 11–162 days) and sustained a median of 2 complications (range: 0–6). The most common complications were respiratory infection and/or failure, coagulopathy, and sepsis.Resection successfully addressed bleeding, devitalized parenchyma, and intrahepatic bile duct injuries with an acceptable mortality in critically ill patients who would otherwise have died.

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Resumen Cuarenta y dos (14%) de 306 pacientes con trauma hepático atendidos en el Westmead Hospital en un periodo de 10 años requirieron resección hepática como modalidad definitiva de tratamiento. Dos tipos de resección fueron empleados: En la resección por desbridamiento se hace uso del piano de la lesión como línea de resección, mientras que en la resección anatómica se utilizan los pianos anatómicos. El desbridamiento reseccional se utilizó en 35 pacientes; en 29 el mayor problema técnico fue el sangrado y 21 de éstos pacientes presentaban lesiones asociadas de las venas hepáticas. En 5 el mayor problema fue parénquima desvitalizado y en uno fue una lesión de un canal biliar intrahepático. Se efectuó la resección anatómica en 7 pacientes, 3 con sangrado, 2 con parenquima desvitalizado, y 2 con lesiones de canales biliares intrahepáticos.La mortalidad global fue de 15 pacientes (36%); la causa de muerte más común fue sangrado, el cual ocurrió en 9. Los sobrevivientes tuvieron una hospitalización promedio de 32 días (rango de 11 a 162 días) y presentaron un promedio de 2 complicaciones (rango de 0 a 6). Las complicaciones más comunes fueron la infección respiratoria y/o falla respiratoria, la coagulopatía, y la sepsis.La resección fue efectiva en el control del sangrado, del parenquima desvitalizado, y de las lesiones de los canales biliares, con una mortalidad aceptable en pacientes en estado crítico que, de otra manera, habrían fallecido.

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Résumé Sur 306 patients ayant une lésion traumatique du foie s'étant présentés à l'hôpital Westmead (Sydney) en 10 ans, 42 (14%) ont eu besoin d'une résection hépatique. Parage et résection utilisant le plan de la lésion comme ligne de résection a été effectué chez 35 patients. Chez 29 le problème technique essentiel était l'hémorragie et 21 d'entre eux avaient des lésions associées des veines hépatiques. Chez 5 patients, le plus grand problème a été la dévitalisation du parenchyme et chez un autre, une lésion intrahépatique des voies biliares. La résection anatomique, en passant par les plans anatomiques, a été accomplie chez 7 patients: 3 avec hémorragie, 2 avec parenchyme dévitalisé, et 2 avec lésions des voies biliaires intrahépatiques.Quinze patients (36%) en tout sont morts. La cause de décès la plus fréquente a été l'hémorragie pour 9 des 15 patients. La médiane de séjour hospitalier pour les survivants a été de 32 jours (11–162 jours) et celle des complications, de 2 (0–6). Les complications les plus fréquentes étaient infection et/ou défaillance respiratoire, coagulopathie, et septicémie.La résection a été utilisée avec succès pour hémorrhagie, parenchyme dévitalisé et lésions intrahépatiques des voies biliares avec un taux de mortalité acceptable chez des malades graves qui sans cela seraient morts.