Equipment for arthroscopy of the knee joint

Summary Experience with more than 1000 arthroscopies during six years has determined the selection of a basic set of instruments for the procedure which is described in this paper.The equipment comprises two telescopes, with 30° and 70°·angles of vision. The outer sheaths have a diameter of 5 mm. Joint irrigation is performed using an infusion pump and a specially made outflow cannula. Small hooks are used to manipulate the intraarticular structures. Removal of loose bodies has also been performed under direct vision using the arthroscope.

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Résumé L'expérience de plus de 1000 arthroscopies pratiquées en six ans a permis de sélectionner un jeu d'instruments de base pour réaliser la technique décrite dans cet article.L'équipement comporte deux optiques avec un angle de vision de 30° et de 70°. La gaine extérieure a un diamètre de 5 mm. L'irrigation articulaire est effectuée à l'aide d'une pompe à perfusion et d'un trocart de sortie spécialement destiné à cet usage.On utilise de petits crochets pour mobiliser les structures intraarticulaires. On peut également pratiquer l'ablation de corps étrangers sous contrôle de la vue grâce à l'arthroscope.

     

Bilan de 116 prothèses totales de genou de Freeman sans conservation du ligament croisé postérieur

Résumé La conservation du ligament croisé postérieur dans l'arthroplastie totale du genou semble être un principe admis par tous aujourd'hui. Des prothèses dénommées postero-stabilisées sont construites pour pallier l'insuffisance de ce ligament lorsqu'il est détruit, soit par le processus pathologique, soit par l'acte chirurgical. La prothèse de Freeman, Mark 1 et Mark 2, a été accusée d'être particulièrement instable. La prothèse de Freeman-Samuelson, semi-contrainte, autorise la conservation du croisé postérieur. Nous présentons une série homogène de 45 prothèses de Freeman et de 60 prothèses de Freeman-Samuelson sans conservation du ligament croisé postérieur. La conception biomécanique de Freeman, concernant les arthroplasties totales du genou, fait appel à deux principes : l'alignement sur l'axe mécanique et la mise en tension des ligaments latéraux. L'étude de la série montre, sur 105 observations utilisables avec un recul moyen de 5,8 ans, des bons résultats (TB et B de la cotation d'Aubriot) dans 90 % des cas avec un bon alignement dans 87 % des observations. Deux descellements par enfoncement du plateau tibial ont été repris et ont abouti à d'excellents résultats. Deux instabilités globales graves sont à déplorer. Elles sont la conséquence d'insuffisances techniques. Nous n'avons constaté aucun glissement latéral secondaire, aucune subluxation antérieure. L'absence de douleur est habituelle. La mobilité est de 0–90 dans 87% des cas. Une appréhension lors de la descente des escaliers est constatée très régulièrement. Si la conservation du ligament croisé postérieur procure des avantages évidents sur la stabilité du genou prothétique, il n'est pas certain que la stabilisation d'un genou dont le ligament croisé postérieur est détruit doive passer par l'augmentation des contraintes au niveau de la pièce tibiale (adjonction d'un aileron central formant butée). La qualité, la régularité et la permanence des résultats obtenus avec la prothèse de Freeman devraient nous orienter, dans ce type d'indication, vers une stabilisation par mise en tension des ligaments latéraux et dessin de prothèse de type semi-contraint.     

The blind spots in arthroscopic approaches

Summary Fifty-six knees from preserved cadavers were examined in order to compare the blind spots in different approaches to the knee during arthroscopy.After dissection of the skin pins were placed to define the main ligamentous structures of the knee, and arthroscopic examination was then carried out using a 30° Storz telescope.The blind spots were defined for each approach.The central approach gives a wide visualisation of the posterior compartment and has a smaller blind area than other approaches.

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Résumé L'étude anatomique de 56 genoux de cadavre a permis de comparer les «angles morts» en fonction des différents points d'introduction de l'arthroscope.Après dissection des téguments, nous avons placé des aiguilles dans les ligaments du genou. Puis nous avons introduit l'arthroscope avec une optique Storz de 30°, ce qui a permis de repérer les «angles morts» pour chaque abord.En conclusion, l'abord transtendineux nous a donné la meilleure vision des compartiments postérieurs en même temps que des «angles morts» plus petits que par les autres abords.

     

The measurement of anterior cruciate ligament strain in vivo

Summary This article describes the use of the Hall Effect strain transducer (HEST) in a new arthroscopic technique to study the normal anterior cruciate ligament (ACL) in-vivo. Study participants were patient volunteers with normal ACLs undergoing diagnostic arthroscopic or meniscal surgery under local anaesthesia. The HEST was implanted into the Anterior Medial Band (AMB) of the ACL. Anterior shear loading of the tibia in relation to the fixed femur at 30° of knee flexion (Lachman test), produced significantly greater strain values in comparison to anterior shear loading at 90° (Anterior Drawer test). During isometric quadriceps contraction a significant increase in AMB strain was measured with the knee flexed to 30°, while no significant change was measured at 90°. For quadriceps contraction there were significantly higher values of AMB strain measured at 30° of knee flexion in comparison to that observed at 90°. For active range of motion (AROM) the AMB was strained between 10° and 48°, and unstrained between 48° and 110°. During passive range of motion (PROM) the AMB remained unstrained until the joint was brought into extension. There were significant differences in strain values found between AROM and PROM at the flexion angles 10°, 20°, 30° and 40°, while between 50° and 110° there were no significant differences. These results confirm previous studies that the Lachman test is a superior technique in comparison to the classic anterior drawer test for evaluating the AMB. They suggest that isometric quadriceps activity at 90° of knee flexion can be prescribed for rehabilitation immediately after ACL reconstruction. These data indicate that AROM (between the limits of 50° and 110°) and PROM may also be performed with minimal risk of strain to a reconstructive replacement. The PROM data may also serve as an important standard for the reconstruction of the ACL.

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Résumé Cet article décrit l'utilisation du transducteur de tension par effet Hall (TTEH) dans une nouvelle technique arthroscopique pour étudier le ligament croisé antérieur (LCA) normal in vivo. Les participants à l'étude étaient des patients volontaires avec LCA normal, soumis à une arthroscopie à visée diagnostique ou à une intervention sur un ménisque, sous anesthésie locale. Le TTEH fut implanté dans la bande médiane antérieure (BMA) du LCA. La translation antérieure du tibia, le fémur étant fixé et le genou fléchi à 30° (test de Lachman), donne des chiffres de tension sensiblement plus élevés par rapport à ceux obtenus en flexion à 90° (épreuve de tiroir antérieur). Lors de la contraction isométrique du quadriceps, une augmentation significative de la tension de la BMA a été notée, le genou fléchi à 30°, alors qu'aucune modification n'était mesurable à 90°. Lors des contractions du quadriceps, les chiffres de tension de la BMA, le genou fléchi à 30° étaient notablement supérieurs à ceux enregistrés à 90°. Dans le secteur de mobilité active, la BMA était sous tension entre 10° et 48° et ne l'était pas de 48° à 110°. Durant la mobilisation passive la BMA restait détendue jusqu'à ce que l'articulation soit mise en extension complète. On a trouvé des différences significatives entre les tensions mesurées lors des mobilisations actives et passives aux angles de flexion de 10°, 20°, 30° et 40°, alors qu'il n'y en avait pas de 50° à 110°. Ces résultats confirment les études antérieures selon lesquelles le test de Lachman est une technique d'examen plus sensible que la classique recherche du tiroir antérieur pour évaluer la BMA. Ces résultats laissent à penser que l'activité isométrique du quadriceps, le genou fléchi à 90°, peut être prescrite pour la réeducation, immédiatement après reconstruction du LCA. Ces données indiquent également que la mobilisation active (entre 50° et 110°) et la mobilisation passive peuvent être effectuées avec des risques mineurs après reconstruction. Les données concernant la mobilité passive peuvent aussi fournir des repères valables pour la reconstruction du LLA.

     

Analyse du rôle mécanique des ligaments croisés dans la laxité antéropostérieure du genou

Résumé Dans le but d'étudier la contribution du pivot ligamentaire central du genou — ligament croisé antéro-externe (LCAE) et ligament croisé postéro-interne (LCPI) — dans la stabilité antéro-postérieure de cette articulation, le rôle respectif des deux ligaments croisés a été étudié sur 31 genoux de cadavres frais fléchis à 90°, sans rotation tibiale, placés sur un montage dans une machine d'essais. Cette étude a permis de démontrer que la résistance à la traction du LCAE décroît fortement avec l'âge, tandis que la rigidité ligamentaire en tiroir antérieur direct (TAD) est indépendante de l'âge et du sexe. La section successive des faisceaux antéro-interne (AI) et postéro-externe (PE) du LCAE montre que, dans les conditions expérimentales de cette étude, seul le faisceau AI joue un rôle important dans la laxité en TAD. Si la seule mesure de l'amplitude du TAD à 90° ne permet pas de préjuger de l'état anatomique du LCAE, par contre, la section complète du LCAE entraîne toujours une chute importante et significative de la rigidité ligamentaire en TAD. La section du LCPI entraîne toujours un important tiroir postérieur, supérieur à 10 cm ce qui n'a pas permis avec la méthode utilisée de quantifier la relation force-déplacement postérieur.

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Analysis of the mechanical function of cruciate ligaments in antero-posterior knee laxityAn in vitro study

Summary In order to evaluate the contribution of both anterior (ACL) and posterior cruciate ligaments (PCL) in antero-posterior knee laxity, mechanical tests were performed on 31 fresh-cadaverknees ranging from 20 to 68 years old. The joints flexed at 90° in a mounting apparatus were placed in a testing machine with the tibia fixed in neutral rotation. The load-displacement curves were then analyzed. The results showed that the tensile strength of the ACL decreased greatly with age whereas its stiffness measured during anterior drawer test remained independent of age and sex. Successive resection of the antero-medial (AM) and postero-lateral (PL) bundles of the ACL demonstrated the AM bundle to be the major structure involved in the limitation of tibial displacement in the anterior drawer test. The amount of tibial shift during the anterior drawer test did not reflect the condition of the ACL, while its resection always induced a strong and significant drop in anterior knee stiffness. Dissection of the PCL was always followed by significant posterior tibial displacement during the posterior drawer test of over 10 mm, which did not permit the experimental apparatus to quantify the posterior load displacement relationship.

Travail du Laboratoire de Recherches Orthopédiques de la Faculté de Médecine Lariboisière-Saint-Louis et du Service de Chirurgie Orthopédique de l'Hôpital Saint-Louis.     

Post operative infections of the spine: technique,indications and results of the surgical treatment - A retrospective study of 90 cases

Post operative infection in spine surgery is a well known complication. The authors studied a series of 90 patients in accordance with an homogenous strategy based on the excision of necrotic and infected tissues, associated with appropriate antibiotics.The results are analyzed according to the degree of infection (which is based on the type of germs and their associations), and type of patients, the delay in diagnosis and the anatomical extension of the infected lesions.Making a difference between superficial and deep infection is of no therapeutic value and may lead to wrong and inadequate treatment.One must separate the common infections (which are due to germs as staphylococcus aureus or others from the urinary or digestive tract), and severe infections (which are either due to a per operative massive and deep contamination, or associated with patient's poor general condition).This series is mainly about posterior approaches to the spine, with or without osteosynthesis. Technical problems for treatment depend on the site of infection, particularly at the thoracic kyphosis level, or at the lumbar level where the muscle necrosis can be extensive. At the cervical level, the infection of an anterior approach mandates a check on the respiratory and digestive tracts.Removing the osteosynthesis is not mandatory in post operative spinal infections, as it may induce severe mechanical destabilization. An anterior approach is not necessarily required in the case of a posterior infection, except with massive contamination of an anterior graft. In some cases, posterior lumbar interbody fusion can lead to the indication for anterior cage removal.Pseudarthrosis of an infected spine, initially treated to obtain fusion, is still the worst complication. In case of previous posterior infection, even a severe one, fusion can still be obtained through a secondary anterior or posterior approach for grafting, with or without osteosynthesis.In this series, there was no neurological complication due to infection.However, eight diceases occured in weak patients with neurological involvement. This points out the importance of the general treatment associated with the surgery, and the necessity of a thorough assessment. a thorough assessment.Résumé Les infections post-opératoires représentent une complication largement documentée dans le domaine de la chirurgie du rachis. Les auteurs étudient une série de 90 patients traités selon une stratégie homogène basée sur l'excision des tissus nécrosés et infectés associée à l'utilisation d'un traitement antibiotique adapté. Les résultats sont analysés en fonction du degré d'infection (basé sur le type de germe et leurs associations) de l'état des patients, du délai pour le diagnostic et de l'étendue anatomique des lésions infectieuses. L'opposition entre infection superficielle et profonde semble sans intérêt sur le plan thérapeutique et peut conduire à un traitement insuffisant ou mal adapté.Il est important de séparer les infections classiques (qui sont dûes à des germes comme le staphylocoque doré ou d'autres germes provenant de la sphère urinaire ou digestive) et les infections sévères (qui sont soit dûes à une contamination per-opératoire massive et profonde ou associées à des patients dont létat général est déficient).Cette série est principalement basée sur les abord postérieurs du rachis avec ou sans ostéosynthèse. Les problèmes techniques pour le traitement dépendent du site de l'infection: aux niveaux thoracique et lombaire, la nécrose musculaire peut être très extensive. Au niveau cervical, l'infection d'un abord antérieur impose de vérifier l'intégrité du tractus aéro-digestif.L'ablation initiale du matériel n'est pas nécessaire dans beaucoup de cas d'infections post-opératoires car elle peut induire des destabilisations sévères et des complications mécaniques supplémentaires. Un abord antérieur n'est pas forcément nécessaire en cas d'infection postérieure mises à part les contaminations massives d'une greffe antérieure ou une infection d'une cage intervertébrale réalisée pour une fusion intersomatique par voie postérieure.La pseudarthrose des greffes sur un rachis infecté qui a été traité initialement pour obtenir une fusion reste encore la plus sévère des complications. Dans les cas d'infections postérieures même sévères, la fusion peut être encore obtenue secondairement grâce à un abord antérieur ultérieur ou même un abord postérieur pour des greffes complémentaires avec ou sans ostéosynthèse.Dans cette série, les auteurs ne signalent aucune complication neurologique dûe à l'infection. Néanmoins, 8 décès sont à déplorer chez des patients fragiles avec signes neurologiques initiaux. Ceci souligne l'importance du traitement général associé à la chirurgie et la nécessité d'un bilan complet de ces malades.EBJIS Congress, Leuven     

Indications du ligament artificiel dans la chirurgie du pivot central du genou

Summary The experience of the surgeons at the Clinique du Parc to Lyon, based on over 2,000 implanted artificial ligaments for replacement of the anterior or posterior cruciate ligament of the knee, dates back over 10 years to 1980. Today, this experience makes, it is possible to document the indications of this type of surgical technic which is still the subject of much controversy and dispute. In order to improve the analysis of clinical results, over the last year or so, the authors have computerized data and systematically reexamined all patients operated on and not lost to follow-up. The results obtained for the 325 ABC ligaments thus reexamined are presented here and support the following indications: recently-developed laxity of the anterior ligaments, in patients over 27 years of age, whether the impairment be isolated as in the athlete, or complex, most often inserted arthroscopically; certain types of chronic laxity of the anterior ligament. Contraindications are documented. In cases of chronic instability of the posterior ligament combining rupture of the posterior cruciate ligament with postero-lateral impairment, the artificial ligament is used in combination with valgus osteotomy.

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Indications du ligament artificiel dans la chirurgie du pivot central du genou

Résumé Remontant à 1980, il y a plus de dix ans, portant sur plus de 2 000 ligaments artificiels implantés pour remplacer le ligament croisé antérieur ou le croisé postérieur du genou, l'expérience des chirurgiens de la Clinique du Parc à Lyon permet aujourd'hui de préciser les indications de ce type de technique chirurgicale dont l'utilisation suscite toujours controverses et discussions. Pour améliorer l'analyse des résultats cliniques, les auteurs ont entrepris de mettre en informatique et de revoir systématiquement depuis plus d'un an la majorité des malades opérés et retrouvés. Les résultats de 325 ligaments ABC ainsi revus sont présentés et servent de support aux indications : dans les laxités antérieures fraîches, volontiers après 27 ans, que la lésion soit isolée chez le sportif ou complexe, le plus souvent sous arthroscopie; dans certaines laxités antérieures chroniques. Les contre-indications sont précisées. Dans les laxités postérieures chroniques associant une rupture du ligament croisé postérieur à une lésion postéro-externe, le ligament artificiel est utilisé, associé à une ostéotomie de valgisation.

     

Traitement des entorses postérieures et des luxations récentes du genou par olécranisation de la rotule sans réparation chirurgicale

Résumé L'olécranisation de la rotule a été décrite et utilisée par Grammont pour empêcher le tiroir postérieur après réparation chirurgicale du L. C. P. Depuis 1985 nous avons utilisé cette technique dans les entorses fraîches du L. C. P., et dans les luxations du genou, sans faire de réparation ligamentaire. Après un testing avec radiographies permettant de connaître exactement l'importance des lésions ligamentaires centrales et périphériques, une broche de Steinmann est introduite au moteur au sommet de la rotule. Elle la traverse parallèlement à sa surface articulaire, et sort en arrière de la pointe de la rotule, puis passe en arrière du tendon rotulien. Après réduction du tiroir postérieur, la broche est introduite dans le tibia par la surface pré-spinale. La mobilité est testée entre 0° et 90°. La rééducation du genou est commencée immédiatement. L'appui est autorisé sous couvert d'une attelle postérieure. Notre étude biomécanique montre que l'olécranisation empêche la subluxation postérieure du tibia et qu'elle peut créer une force de subluxation antérieure du tibia maximum en extension, minimum en flexion. Un tiroir postérieur, le plus souvent modéré, est constamment retrouvé dans nos 18 cas, il a été suivi par des mesures radiologiques avec un recul de 1 à 8 ans. Les résultats de notre série montrent une excellente tolérance fonctionnelle. La rééducation précoce évite raideur et amyotrophie voire algodystrophie. Par rapport au traitement chirurgical, les résultats sont obtenus plus rapidement avec moins de complications et semblent aussi bons sur la laxité résiduelle.

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The treatment of acute rupture of the posterior cruciate ligament by olecranisation of the patella without surgical repair of the ligament

Summary Olecranisation of the patella was described and first used by Grammont (1984) to maintain reduction of the knee joint after posterior cruciate repair and reconstruction. Since 1985 we used this technique in 18 acute posterior ruptures and knee dislocations which did not undergo surgery. Knee laxity is assessed under general anaesthesia with radiographic control. A 4 or 5 mm. Steinmann pin is introduced medially at the top of the patella and drilled vertically through the bone to continue behind the patella tendon. After reduction of the posterior drawer, the pin is passed into the anterior part of the tibia. Full mobility between 0° and 90° is maintained. Physiotherapy started immediately and early weight bearing is allowed with a posterior splint. Olecranisation prevents posterior subluxation of the tibia and gives an anterior tibial subluxation force which is minor in flexion but major in extension. We followed up our patients for 1 to 8 years. The latest testing with radiographs demonstrate posterior drawer but all patients report good results. Early physiotherapy avoids stiffness, amyotrophy, and reflex sympathetic dystrophy. Olecranisation appears to give similar results more quickly and with fewer complications than P. C. L. surgery.

     

Les fractures isolées de l'épine tibiale

Résume Les auteurs rapportent une série de 15 fractures des épines tibiales antérieures traitées chirurgicalement avec un recul de 1 à 4 ans. La fréquence de ces fractures semble augmenter et ceci n'est pas dû uniquement à la modification de la traumatologie mais aussi à l'augmentation des accidents de sport et de la route. Le mécanisme causal est le plus souvent violent et complexe et son analyse se révèle difficile. La plupart des auteurs considèrent cette fracture comme la conséquence le plus souvent d'un choc direct sur le genou et plus rarement d'un choc indirect. Le contrôle radiologique standard du genou fléchi à 30° et la présence d'un tiroir les a conduit dans tous les cas à intervenir pour fixer le pavé d'insertion du ligament croisé antérieur, soit par laçage, soit par vissage. Sur les 15 cas exploitables, ils enregistrent 12 excellents résultats, 2 bons et 1 mauvais.     

Idiopathic anteversion of the femoral neck follow-up study of 51 patients on completion of growth

Summary Isolated increased anteversion of the femoral head and neck during growth regresses spontaneously in most patients. In our series this was the case in 89% of the 102 hips (86% of the 51 patients) examined. Regression occurred primarily in two phases: between the age of 6–8 years, and during the growth spurt of puberty. Regression particularly during the latter phase was significantly greater in boys than in girls. The average angle of anteversion was 52° before the eight year, 44° between 8 and 12 years, and 27° after completion of growth. Only in 11 hips, all female, was an AT angle greater than 40° observed after completion of growth. It emerged that with an AT angle of more than 50° at age 8–12 years the prospects for spontaneous regression to an angle of less than 30° are very small.Anteversion of the femoral head persisting after completion of growth is frequently described as a condition predisposing to osteoarthritis of the hip, although there is no clear indication of any such causal relationship despite the vast numbers of patients under treatment. In our opinion, provided there is adequate acetabular cover of the femoral head in the anteroposterior X-ray, surgical correction of anteversion should only be considered if at the age of 8–12 years the real angle of anteversion is greater than 50°, or if there is severe disturbance of gait without compensatory outward rotation of the lower leg and foot, and even then only for cosmetic reasons.

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Résumé L'antéversion (AT) exagérée, isolée, de la tête et du col du fémur pendant la croissance, rétrocède spontanément dans la plupart des cas. Cela est survenu, dans notre série, chez 89% des 102 hanches observées (86% des 51 enfants). Cette correction se fait essentiellement en deux phases: l'une entre 8 et 12 ans et l'autre durant la poussée pubertaire. Pendant cette deuxième phase surtout, la rétrocession est significativement plus importante chez les garçons que chez les filles. L'angle moyen d' AT était de 52° avant la 8^e année, de 44° entre 8 et 12 ans et de 27° après la fin de la croissance. Onze hanches seulement — toutes chez des filles — présentaient encore un angle d' AT supérieur à 40° après la fin de la croissance. On peut conclure de tout ceci qu'avec une AT de plus de 50° entre 8 et 12 ans les chances de rétrocession spontanée jusqu'à un angle inférieur à 30° sont extrêmement faibles.L' AT du col fémoral persistant après la fin de la croissance est couramment considérée comme une prédisposition à la coxarthrose, bien que cette relation de cause à effet ne soit pas, malgré un très grand nombre de malades, établie de façon indiscutable. A notre avis, pourvu que la tête fémorale soit suffisamment couverte, la correction chirurgicale de l' AT ne peut être envisagée que si, entre 8 et 12 ans, l'angle réel d' AT est supérieur à 50° et que s'il existe d'importants troubles de la marche, non compensés par une rotation externe du membre inférieur et du pied. Et, même dans ces conditions, l'opération ne sera justifiée que sur le plan esthétique.

     

A two-compartment kinetic model: Rigorous and approximate solutions

We have found an approximate solution of a two-compartment kinetic model. The model considered allows exchange of tracer between the two compartments, and loss of this tracer from one compartment. This solution was used to calculate the turnover rates of the two compartments from the retention of the tracer in the model. Hence, by measuring in a whole body counter the retention of an isotope tracer in such a system, it is possible to calculate the turnover rates of the two compartments of the system. Using an English Electric KDF 9 computer to solve 64 stated models, we have been able to define the range of kinetic constants over which the use of the mathematical approximation is justifiable.

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Zusammenfassung Wir fanden eine Näherungsgleichung für ein kinetisches 2-Kompartment-Verteilungsmodell. Das Modell erlaubt den Austausch von Tracersubstanzen zwischen zwei Räumen und die Angabe des Tracers aus einem Raum. Die Gleichung wurde verwendent, um die Umsatzrate in den zwei Räumen nach der Retention des Tracers im Modell zu berechnen. Durch Messung der Retention eines Isotops in einem derartigen System mit dem Ganzkörperzähler ist es dann möglich, die Umsatzraten in beiden Verteilungsräumen zu berechnen. Ein English Electric KDF 9 Computer, der 64-stufige Vorlagen löst, ermöglicht es, den Bereich der kinetischen Komponenten zu definieren, über welchen die Verwendung der mathematischen Nährung gerechtfertigt ist.

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Résumé Nous avons trouvé une solution approximative d'un modèle cinétique à 2 compartiments. Le modèle considéré perment l'échange du traceur entre 2 compartiments et la perte de ce traceur à partir d'un seul compartiment. Cette solution est utilisée pour calculer les taux de renouvellement des 2 compartiments à partir de la rétention du traceur dans ce modèle. Ainsi, en mesurant la rétention de l'isotope traceur dans un tel système à l'aide d'un comptage «in toto» il est possible de calculer les taux de renouvellement des 2 compartiments du système.En utilisant un calculateur électronique KDF 9 pour résoudre 64 modèles établis, nous avons été capables de préciser les limites des constantes cinétiques dans lesquelles l'utilisation de l'approximation máthématique est justifiée.

     

Vascular injury during total hip arthroplasty: the anatomy of the acetabulum

Summary We encountered a massive retroperitoneal haemorrhage due to perforation of the external iliac vein by a drill tip passing through the antero-superior quadrant of the acetabulum during cementless total hip arthroplasty. An anatomical study of the acetabulum was undertaken to determine the safe zones for transacetabular screw fixation. Five cadavera were studied to find the proper locations for screws using acetabular quadrants. The postero-superior and postero-in-ferior acetabular quadrants have good bone stock and are safe for the transacetabular replacement of screws. The antero-superior and inferior quadrants should be avoided. Screws placed in these quadrants may damage the external iliac artery and vein or the obturator vessels.

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Résumé Nous rapportons un cas d'hémorragie sous-péritonéale massive par plaie de la veine iliaque externe due à une mèche préparant la mise en place d'une vis au niveau du quadrant antérosupérieur du cotyle au cours d'une arthroplastie totale non cimentée de la hanche. Une étude anatomique a été entreprise afin de déterminer les zones sûres du cotyle pour la fixation par vis des prothèses totales sans ciment. Cinq cadavres ont été examinés pour trouver la localisation la plus favorable selon les quadrants cotyloïdiens. Les quadrants postéro-supérieur et postéro-inférieur possèdent une importante épaisseur osseuse et sont sans danger pour la pose de vis trans-acétabulaires. Les quadrants antéro-supérieur et inférieur doivent être évités parce que les vis imparfaitement placées à ce niveau peuvent léser l'artère et la veine iliaque externe ainsi que les vaisseaux obturateurs.

     

Reconstruction du ligament croisé antérieur : Détermination du “meilleur” point isométrique fémoral assistée par ordinateur

Résumé En matière de reconstruction du ligament croisé antérieur, un comportement isométrique de la plastie n'est pas facile à obtenir rapidement. Nous proposons pour cela d'utiliser un système informatique simple basé sur un capteur de position tridimensionnel optique infra-rouge (précision de ± 0.3 mm). Au début de l'intervention, le tunnel tibial est réalisé de façon classique et son point de sortie est numérisé pour des positions du genou allant de la flexion à l'extension maximale. Un ensemble de points est ensuite prélevé aléatoirement sur la surface de l'échancrure. Le système prédit alors pour tout point de la surface du fémur ainsi désignée le profil d'isométrie qu'aurait une plastie placée en ce point. Le système permet finalement au chirurgien de localiser le point isométrique optimal à l'aide d'un capteur optique installé sur un outil chirurgical quelconque. L'utilisation de ce système sur 8 genoux sains de cadavres frais a permis de noter l'anisométrie de la fibre centrale du LCA, ce qui s'explique par la forme très complexe du ligament. En réalisant des cartographies de l'isométrie sur l'échancrure, nous avons également pu constater qu'à tout site d'insertion tibiale correspond une petite région de meilleure isométrie située sur le toit de l'échancrure. Ces tests sur cadavres montrent que l'utilisation d'un tel système informatique en chirurgie est possible, facile et intéressante.Travail présenté à la 37ème Réunion de la S.O.T.EST à Strasbourg, 11 au 13 juin 1993     

Les entorses graves latérales de la cheville

Résumé Les préalables à la réparation chirurgicale des entorses graves latérales de la cheville sont la connaissance : - de l'anatomie ligamentaire normale du ligament collatéral latéral, avec ses trois faisceaux, antérieur ou talo-fibulaire antérieur, moyen ou fibulo-calcanéen, et postérieur ou talofibulaire postérieur, - et de l'anatomie pathologique des lésions : d'après la littérature, le faisceau antérieur est lésé dans tous les cas, le faisceau moyen dans 53 à 100 % des cas, et le faisceau postérieur dans 0 à 47 % des cas. La voie d'abord est centrée sur la région sous-malléolaire latérale. Elle peut être verticale ou horizontale, mais doit respecter les nerfs musculo-cutanés, en avant, et saphène, en arrière. Les lésions du corps ligamentaire peuvent être réparées, selon leur aspect, par des points de suture séparés, des points en U ou un laçage. Les désinsertions osseuses doivent être réparées par une réinsertion avec fils transosseux. La place de la ligamentoplastie d'emblée reste discutée, mais sa technique est identique à celle utilisée dans les laxités chroniques.

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Surgical repair of ligament injuries of the ankle. Review of the literature

Summary There are two prequisites to surgical repair of lateral ankle ligament : - normal ligament anatomy, with its three bundles, anterior talo-fibular, fibulo-calcanear, and posterior talofibular;- frequency of bundle lesions : anterior talo-fibular bundle is always ruptured, fibulo-calcanear bundle is ruptured in 53 to 100 % of cases, and posterior talo-fibular bundle in 0 to 47 % of cases. Surgical skin incision is centered on the tip of lateral malleolus with horizontal or vertical direction, and should preserve musculo-cutaneous and saphenous nerves. Intraligamentous injuries can be repared by isolated sutures, U sutures or frame sutures. Osseous avulsions should be repared by trans-osseous reinsertion. The indications for immediate re-inforcement is still controversed, and the techniques are similar to these of chronic instabilites.

     

Operation for the stiff elbow

Summary Forty two cases of stiff elbow were treated by operation. Thirty three were subsequent to trauma, seven were due to ectopic ossification after quadriplegia, and two were associated with massive ectopic ossification after long term coma following head injury. Two separate skin incisions, postero-medial or medial and anterior, were used in most cases. In the post-traumatic cases, scarred, thickened posterior oblique fibres of the medial collateral ligament were usually found. Ectopic ossification was frequently situated on the postero-medial aspect of the stiff elbows. Resection of the thickened fibres or the ectopic ossification was the most effective procedure to improve elbow flexion. The average improvement in range of motion was 59° in post-traumatic cases, 72° in ectopic ossification after quadriplegia and 127° in ectopic ossification following coma.

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Résumé Quarante-deux cas de raideur du coude ont été traités chirurgicalement. Parmi cux, 33 cas, etaient post-traumatiques, 7 cas étaient dûs à une ossification ectopique (OE) après quadriplégie et 2 cas étaient une OE importante après un coma prolongé dû à un traumatisme crânien. Deux incisions, l'une postéro-interne ou interne, l'autre antérieure ont été utilisées dans la plupart des cas. Dans les cas post-traumatiques, l'élément pathologique le plus caractéristique était la présence de fibres épaisses, obliques postérieures, au niveau du ligament latéral interne (LLI). Les ossifications ectopiques étaient localisées dans la plupart des cas dans la région postéro-interne du coude. La résection de ces LLI et/ou de l'ossification ectopique était le procédé le plus efficace pour améliorer la flexion du coude. L'amélioration moyenne de la mobilité a été de 58,8° dans les cas post-traumatiques, de 72,1° dans les cas d'OE après quadriplégie, et de 127,5° dans les cas d'OE due au coma.

     

The effects of intervertebral fusion in patients with myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine

Summary Fifty patients with ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine were treated by anterior intervertebral body fusion and compared with 30 other patients treated conservatively. We found that patients with narrowing of the cervical canal to 0.5 of the normal diameter were improved by simple intervertebral fusion without excision of the ossified ligament. Patients with more extensive ossification and narrowing of the spinal canal to less than 0.4 of the normal diameter might have either severe symptoms or unexpectedly minor symptoms and the latter were attributed to the spontaneous fusion and loss of mobility that had occurred. Conversely, patients with less severe ossification but abnormally increased intervertebral mobility often had severe symptoms but were greatly improved following intervertebral fusion.It was concluded that narrowing of the spinal canal in the presence of mobility of the neck produced unfavourable dynamic compression of the spinal cord and that reduction in the mobility of the spine was effective in reversing many of the signs of cervical myelopathy.

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Résumé Cinquante malades présentant une ossification du ligament vertébral commun postérieur au niveau du rachis cervical ont été traités par arthrodèse corporéale antérieure et comparés à 30 autres malades soumis à un traitement conservateur. L'auteur a trouvé que les malades dont le rétrécissement du canal médullaire atteignait 0,5 du diamètre normal étaient améliorés par la simple arthrodèse vertébrale, sans excision du ligament ossifié. Les patients avec une ossification plus étendue et un rétrécissement du canal médullaire inférieur à 0,4 du diamètre normal peuvent présenter soit une symptomatologie sévère, soit au contraire, de façon inespérée, tout à fait mineure. Cette dernière éventualité peut être attribuée à une fusion vertébrale spontanée et à la perte de mobilité qu'elle entraîne. A l'inverse, des malades avec des ossifications moins importantes mais avec une augmentation anormale de la mobilité rachidienne présentent souvent des signes de gravité mais sont grandement améliorés par l'arthrodèse vertébrale.En conclusion, le rétrécissement du canal médullaire entraîne une compression dynamique défavorable si le rachis cervical est mobile. Par contre, la réduction de cette mobilité est efficace et permet la rétrocession d'un certain nombre de symptômes de la myélopathie cervicale.

     

La rétroversion automatique du col fémoral lors de l'enclouage fasciculé selon Ender des fractures per-trochantériennes

Résumé Les cals vicieux en rotation externe, l'un des inconvénients majeurs de l'enclouage fasciculé selon Ender des fractures pertrochantériennes du col du fémur, sont induits par la méthode: introduction d'un clou plan dans le fémur, sans tenir compte de l'antéversion du col, et surtout de la courbure diaphysaire à concavité postérieure. Afin de chiffrer de manière précise la fréquence et l'importance de ces cals vicieux rotatoires, nous avons comparé, dans trois groupes de malades, l'antéversion radiologique du col fémoral fracturé et encloué, par rapport au côté opposé. Dans le groupe I, l'enclouage a été réalisé avec un clou de Ender plan, la rétroversion du col est constante, et sa valeur moyenne de 12° par rapport au côté opposé. Dans le groupe II, les clous ont bénéficié d'un béquillage antérieur de l'extrémité supérieure, la rétroversion reste constante et sa valeur moyenne de 14°. Dans le groupe III, nous avons modelé les clous de manière à rétablir la courbure sagittale diaphysaire à concavité postérieure et l'antéversion du col. La valeur de la rétroversion moyenne n'est plus que de 1°; nous avons donc reconstitué une antéversion normale. Nous concluons que pour éviter les cals vicieux en rotation externe, il faut adapter la forme du clou à la structure anatomique du fémur: reconstituer la courbure diaphysaire à concavité postérieure et l'antéversion du col.

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Retroversion of the neck of the femur during internal fixation of pertrochanteric fractures with enders nails

Summary The shape of the standard Ender nail may result in malunion in external rotation in intertrochanteric fractures treated with this device. The nail is curved in one plane, and is usually introduced into the femur without making allowance for the bowing of the diaphysis and the anteversion present in the neck.We have measured radiographically the anteversion of the femoral neck in three groups of patients after operation using Ender nails, and also assessed the anteversion of the unoperated hip for comparison.In Group I normal Ender nails were used. The operated hip showed an average of 12° of retroversion compared with the opposite side. In Group II the nails were bent anteriorly at their upper end, but an average retroversion of 14° was produced compared with the other hip. In Group III the nails were bent to produce anterior bowing as well as proximal anteversion. The group showed retroversion of only 1° compared wit hthe normal side.We therefore recommend that Ender nails be bent in this manner in order to reduce rotatory malunion when used for intertrochanteric fractures of the neck of the femur.

     

Operative treatment of unstable thoracolumbar fractures by the posterior approach with the use of Williams plates or Harrington rods

Summary Two similar groups of patients with unstable fractures and fracture dislocations of the thoracic or lumbar spine have been treated with the posterior application of Williams plates or Harrington distraction rods over a period of 10 years. The instrumentation was routinely removed from 13 to 19 months after insertion. The initial preoperative kyphotic angle was corrected by a mean of 4.5 and 6.9° respectively. However, follow up after a minimum of four years has shown a loss of correction by a mean of 14.4 and 12.7° to an angle of 21.9° even in the Harrington rod cases. These results do not show the ability to maintain correction of deformity by either method with a dorsal approach. Reduction and stabilization of fractures of the spine should be directed to the anterior part of the vertebrae to overcome late deformity of the spine.

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Résumé On a comparé les résultats immédiats et tardifs obtenus chez 42 patients traités de 1976 à 1985 par plaques de Williams ou par tiges de Harrington. Il n'y a pas eu de différence significative entre les deux groupes quant au type et au degré de la fracture ainsi qu'à la déformation initiale d'une part et aux soins post-opératoires d'autre part. Le matériel a été enlevé 13 à 19 mois après l'intervention. L'analyse statistique a été effectuée en mesurant 13 paramètres concernant l'anatomie vertébrale, la réduction du rachis et le maintien du résultat pendant une longue période de surveillance (7.6 ans en moyenne pour le groupe Williams et 4 ans pour le groupe Harrington). La réduction du tassement antérieur obtenue par l'appareil de Harrington a été nettement supérieure à celle obtenue par la technique de Williams. Cependant, la perte de correction des déformations vertébrales, tout particulièrement celle de la cyphose, a été au cours de l'évolution presque identique dans les deux groupes. Certains facteurs opératoires techniques jouant en faveur du groupe Harrington, la supériorité des résultats obtenus dans ce groupe aurait du être plus nette que ne l'a montré l'évaluation finale. Les résultats finaux se ressemblent tellement que, si l'on prend en compte le devenir à long terme, il devient difficile d'affirmer la supériorité de l'instrumentation de Harrington par rapport aux plaques de Williams. Ces deux techniques, n'agissant que par voie postérieure, ne sont pas capables de maintenir une correction permanente de la déformation du rachis. Pour en prévenir la reproduction, on devrait s'orienter vers la reconstruction de la partie antérieure des vertèbres.

     

The real measurement of anteversion of the femoral neck by computed tomography (CT scan)

Summary De Storeck's and Le Damany's embryologic studies [11] brought to the fore the induction of femoral torsion as early as the sixth month of fetal life. This femoral torsion becomes more acute during pregnancy by constraints imposed on the neck of that femur such as hyperflexion of the knees and hip, and by the uterine endometrial tension [18]. At birth, this anteversion is contained between 30° and 50°. It is progressive until the end of growth [4, 5, 15]. During this period of growth it is perpetually put under constraints. Later, at the end of growth, these constraints will determine the persistence of worsening of the femoral anteversion. This anteversion is much more important in congenital dislocation of the hip [14], in epiphysiolysis and cerebral palsy, etc. [16]. The consequences of these abnormalities are not discussed in this paper. During growth, the anteversion will be corrected dependent on component deformation elements such as epiphyseal cartilage and the joints. The insufficiency of this correction at adult age will lead to bone deformities (femoral torsion, leg bones torsion) and joint deformities (genu valgum, genu varum) [1–4].The femoral geometry and definition of femoral antetorsion were described by Billing in 1957 [3]. The inclination angle of the neck of femur is the angle formed by the femoral neck axis and the shaft axis. The torsion angle of the femur is the axial inclination of the neck of the femur in relation to the femural condylar axis. The torsion angle is called the anteversion, antetorsion, anterotation, or anterior twist [16]. The antetorsion varies at birth between 30 and 50° and diminishes progressively during growth up to +150 and-7° at adult age [11,19, 20].

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La vraie mesure de l'antéversion du col fémoral par tomodensitométrie

Résumé Les études embryologiques De Storek et Le Damany [11], ont bien mis en évidence l'installation d'une torsion fémorale à partir du sixième mois de la vie in utéro chez le foetus.Cette torsion fémorale va s'accentuer pendant la gestation par des contraintes imposées aux cols fémoraux tel l'hyperflexion des genoux et de la hanche, par la tension de la paroi utérine [18].A la naissance, cette antéversion est comprise entre 30° et 50°. Elle est évolutive jusqu'à la fin de la croissance [4, 5,15].Au cours de cette période, elle est soumise perpétuellement à des contraintes. Ces dernières vont déterminer plus-tard la persistance ou l'aggravation de cette antéversion fémorale en fin de croissance.Cette antéversion est beaucoup plus importante dans les luxations congénitales de la hanche [14], dans les épiphysiolyses, dans les cérébral "palsy" etc... [16]. Les conséquences de ces anomalies ne seront pas discutées ici.Au cours de la croissance, elle se corrige au dépend des éléments déformables que sont les cartilages de conjugaisons et les articulations. L'insuffisance de cette correction aboutie à l'âge adulte, à des déformations osseuses (torsion fémorale, torsion du squelette jambier), ou articulaires (tenu-Valgum, ou Genu-Varum) [1, 4].La géométrie du fémur et la définition de l'antétorsion fémorale ont été décrites par Billing en 1957 [3], l'angle d'inclinaison du col fémoral est l'angle formé par l'axe du col fémoral et l'axe du fémur. L'angle de torsion du fémur est l'inclinaison de l'axe du col fémoral par rapport à l'axe condylien du fémur. L'angle de torsion est appelé l'antéversion antétorsion-antérotation ou anterior Twist [16]. Cette antétorsion varie à la naissance entre 30°–50° et diminue progressivement au cours de la croissance jusqu'à +15° ou -7° à l'âge adulte [11, 19, 20].De nombreuses méthodes de mesures ont été décrites. La méthode clinique selon Netter [5, 17], et le faux profil de Lequesne [20], permettent un premier dépistage clinique et radiologique des hyperantéversions des cols fémoraux.Plusieurs techniques de mesures par radiologies conventionnelles ont été proposées: Rogers [22], Ryder [6], Dunn [l0], Magilligan [8], Dunlap [9]. Ces techniques utilisent plusieurs clichés et exposent le patient à une irradiation excessive [16], et demandent une coopération optimale des enfants, ainsi qu'une bonne mobilité de la hanche et du genou [22].La marge d'erreur de ces techniques est de ±5°, une hanche douloureuse fixée ou une instabilité de l'articulation du genou semble étre les deux importants facteurs qui limite la fiabilité de ces techniques [6,10,12, 22].Récemment la tomodensitométrie a permis une vue directe de (orientation du col et du plan bicondylien [20, 21]. Cette mesure nécéssite deux coupes [24] (méthode ancienne), une coupe à travers le col avec une section qui comprend le bord supérieur du grand trochanter et une section à travers les condyles, celle-ci se fait juste au dessus du bord supérieur de la rotule.Les genoux sont à 90° de flexion, l'axe bi-condylien est défini par la tangente au bord postérieur des deux condyles [7, 20, 24, 25]. L'angle entré l'axe du col fémoral et l'axe bicondylien représente le degré d'antéversion du col fémoral.Quand ces deux axes se rencontrent en dehors, la torsion est antérieure et quand ces deux lignes se rencontrent en dedans il y a rétroversion [24].Les limites de cette mesure TDM sont nombreuses, elles sont soit d'ordre technique, soit d'ordre anatomique. En ce qui concerne la technique, la mesure peut étre faussée par un défaut de positionnement du malade sur le lit du scanner. Par exemple, pour une antéversion réelle de 30°, une flexion de hanche de 8° minimise l'antéversion de 5°, alors qu'une flexion de 20°, risque de minorer la mesure d'antéversion d'environ 15°, de même que l'abduction ou l'adduction de hanche [7].Pour les limites d'ordre anatomique, celles-ci concernent surtout le col du fémur [24] (Fig. 1).L'axe véritable du col fémoral étant particulièrement difficile à cerner surtout en cas de col court et partiellement ossifié ou en cas de rotation externe du fémur constitutionnelle avec verticalisation du col fémoral [25]. Ainsi la précision de mesure de cette technique varie de +2,7° à 3,4° pour Morvan [20], ±4,8° pour Bernageau [2], ±2° pour Dunlap [12], ±3° pour Henricksson [13].En se basant sur les travaux de Billing (3), l'axe du col du fémur passe par deux points essentiels (Figs. 1 et 2)Le point H représente le centre de la téte du fémur.Le point O représente le centre de la base du col fémoral.L'axe bicondylien exact est celui qui passe par deux points: le premier est représenté par le centre du condyle interne, et le deuxième par celui du condyle externe.Cette technique est plus fiable dans la mesure de l'antéversion du col fémoral, elle apporte une précision de l'ordre de ±1° [23, 25].

     

Stabilisation chirurgicale avec réduction des spondylolyses et des spondylolisthésis

Résumé Les auteurs présentent, à propos d'une série de 30 cas, avec un recul de 3 ans à 8 mois, leurs techniques de réduction avec ostéosynthèse-arthrodèse stable des spondylolyses et des spondylolisthésis. Considérant que la spondylolyse crée une pseudarthrose instable, ils pensent que les douleurs des spondylolisthésis par lyse isthmique sont dues à l'instablilité vertébrale et ils en déduisent la nécessité d'une excellente fusion.Ils proposent une technique de double spondylodèse faite en deux temps, antérieur et postérieur, à 10 jours d'intervalle. Le temps antérieur prévoit, dans les cas de spondylolisthésis très déplacés, une réduction per-opératoire après discotomie grâce à leur instrumentation personnelle. Des précisions techniques sont données sur les vaisseaux et les nerfs pré-vertébraux pour éviter tout incident per et postopératoire. L'arthrodèse antérieure utilise une greffe de péroné. L'arthrodèse postérieure avec greffe prélevée in situ et arthrodèse de la région isthmique et des articulations postérieures est stabilisée par une plaque monobloc personnelle, fixée dans les pédicules de L 5 et les ailerons sacrés.Les résultats présentés sont excellents, aussi bien sur la disparition des douleurs que sur la constance de la consolidation. Une technique de reconstitution isthmique est proposée, sans arthrodèse.

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Surgical treatment by reduction and fusion for spondylolysis and spondylolisthesis

Summary The technique is described and a series of 30 cases is reviewed, 8 months to 3 years after operation.Spondylolysis is seen as an unstable pseudoarthrosis and back pain in spondylolisthesis is considered to arise from vertebral instability so that sound fusion is required in both circumstances. A two-stage technique is proposed for severe spondylolisthesis, using anterior and posterior approaches separated by an interval of 10 days.Through the anterior approach, removal of the disc is followed by reduction of the displacement, using special instruments, and a fibular bone graft is inserted. Technical details are described to avoid damage to prevertebral vessels and nerves. Second stage posterior fusion consists of bone grafts to the isthmus and posterior intervertebral joints and stabilisation with a special plate placed between the pedicles of the fifth lumbar vertebra and the alae of the sacrum.The results are excellent, with sound fusion and relief of pain.A technique for reconstruction of the isthmus without spinal fusion is proposed.