建立翻阅手术记录制度提高术后护理质量

手术记录是手术者或第一助手对手术过程的全面记录．以往护士只是为了写交班报告参阅术中某些内容。笔者从事外科护理管理工作多年，发现由于术前诊断与术后诊断不符，手术方式或手术中意外等情况护士不了解，造成的医疗纠纷及差错时有发生。所以，自1987年我科制定了护士翻阅手术记录制度，对提高术后护理质量取得较满意的效果．现将我们的做法及体会报告如下．1方法1．1组织学习提高认识：我们利用业务学习时间，组织了“翻阅手术记录与提高护理质量”专题学习讨论会。内容是关于医疗纠纷和差错的防范措施及手术记录的内容和要求．并结合…     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

随机抽取672份护理记录．由专人进行检查与评价。结果护理记录中存在的问题为缺乏记录的连续性；有关护理内容少．重点不突出，偏重医疗的内容多；护理记录的内容与其它护理文件的内容不一致等。提出加强护理人员的法律观念；规范护理记录书写标准；加强专业知识的学习，培养护士的综合素质和能力；严格质量监控等相应管理对策：     

临床护理观察札记实践

临床护理观察札记是护士在护理工作中对患者病情、心理、治疗等各方面护理活动进行有选择性、目的性的记录，以积累资料、总结经验，不断提高自己的专业素质和技能。我院自2006年开始，护理部通过组织护士学习并书写护理观察札记．使护理质量、患者满意度得到大幅度提高。报告如下。     

重症监护室护理记录单的设计与应用

目的 探讨新ICU护理记录单的临床应用效果。方法 分析总结原ICU护理记录单存在内容少、重点不突出、量化内容不具体，缺乏完整性和规范性的缺陷，重新设计ICU护理记录单，并对ICU护士进行相关培训。结果 ICU护理记录表格临床运用1年来，记录表格完整、清晰，记录及时准确，改进后ICU护理记录单书写质量显著优于改进前（均P〈0．01）。结论 ICU护理记录单符合形势发展需要，具有法律意识，客观而真实地记录危重患者痛情和信息，提高了护理文书的书写和护理管理质量。     

护理记录缺陷的原因分析及其改进对策

对现阶段护理记录书写中存在的缺陷以及原因进行综述,提出需提高护士法律意识,认真抓好护士的综合素质和专业技能的培训,推行科学合理的护理记录方法,加强护患沟通及强化护理记录质量监控,以确保护理安全管理和医疗质量.     

三级点评提高护理记录质量

为不断完善护理记录书写规范，提高书写质量，我院护理部从2006年1月开展了“护理记录三级点评法”，收到了良好的效果，现报告如下。1方法由护理部制定“护理记录三级点评”制度，责任护士-护士长-护理部逐级实行。①责任护士点评。责任护士与患者和家属沟通，熟练掌握患者的病情、护理措施实施情况，完善护理计划。及时与主管医生沟通，掌握患者的治疗，诊断信息。每日上班时对自己所管患者的护理记录进行点评。详细记录存在的问题和书写责任人。并与记录护士沟通，针对具体问题指导正确的记录方法。②护士长点评。护理部将“护理记录点评”纳入护士长工作考核。护士长全面掌握病区危重、一级护理患者的病情、心理、护理计划及护理措施实施情况等。与医生做好沟通。每日阅览危重、一级护理患者的护理记录。对专科护理计划制订是否详细；病情观察是否细致；分级护理制度是否落实；语言描述是否缺乏逻辑性、准确性；潜在性护理问题是否有预见性等，进行点评记录。     

手术护理记录单的应用现状

对手术护理记录单的设计原则、使用及优点进行综述，提出应加强术前访视、术中物品“四清点”制度及与病房护士的交接记录，以有效防止医疗事故的发生．确保术中护理质量和手术安全。     

ICU护理记录单书写缺陷与管理

对ICU护理记录单书写缺陷进行阐述。包括记录缺乏及时性，缺乏真实、可靠性,缺乏准确性，缺乏完整性和规范性。提出需提高时ICU护理记录单的思想认识，增强护士法律意识。提升护士业务素质，加强环节质量控制，有效应用护理文件信息系统等时策。以提高护理文书质量。     

表格式电子护理病历平台的构建及应用

目的提高护理记录质量及护士的工作效率。方法利用医院计算机与网络,构建表格式电子护理病历平台,对护理工作进行规范化记录。结果护理病历记录质量评分显著提高,记录时间显著缩短,书写更简易(均P<0.01)。结论构建表格式电子护理病历平台有利于提高护理记录的质量及护士的工作效率。     

Construction of an electronic tabular nursing record platform and its application

目的 提高护理记录质量及护士的工作效率.方法 利用医院计算机与网络,构建表格式电子护理病历平台,对护理工作进行规范化记录.结果 护理病历记录质量评分显著提高,记录时间显著缩短,书写更简易(均P＜0.01).结论 构建表格式电子护理病历平台有利于提高护理记录的质量及护士的工作效率.