加速康复外科在肾移植围手术期管理中的应用

目的探讨加速康复外科(ERAS)应用于肾移植围手术期管理的有效性和安全性。 方法回顾性分析浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心2016年7月至2017年8月474例同种异体肾移植受者临床资料,2016年7月至2017年4月实施传统围手术期管理的315例受者为传统组,2017年5月至2017年8月实施ERAS方案的159例受者为ERAS组。EARS组受者围手术期管理主要内容包括取消肠道准备、术前饮用碳水化合物、早期进食、早期活动及多模式镇痛等。观察并比较两组受者术后平均住院时间、血清肌酐水平,以及胃肠道反应、移植肾功能延迟恢复(DGF)、术后90 d内急性排斥反应、移植后新发糖尿病发生率和术后90 d内非计划再入院率。两组受者年龄、体质量、术前透析时间等计量资料比较采用成组t检验,两组受者DGF、术后90 d急性排斥反应发生率等计数资料比较采用χ²检验。 结果ERAS组和传统组受者性别、年龄、身高、体质量、术前透析时间、供肾类型、HLA错配数差异均无统计学意义(P均>0.05)。ERAS组活体和尸体肾移植受者术后住院时间分别为(7.7±2.0) d和(12.8±8.3)d,均短于传统组[(9.0±3.8)d和(16.7±12.6) d],差异具有统计学意义(t＝－2.594和－2.692,P均<0.05)。两组术后7、30和90 d血清肌酐水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。ERAS组腹泻发生率为5.7%(9/159),明显低于传统组(20.7%,65/315),差异有统计学意义(χ²＝18.092,P<0.05)。两组尸体肾移植受者DGF、术后90 d内急性排斥反应、移植后新发糖尿病、其他并发症发生率以及术后90 d内非计划再入院率差异均无统计学意义(P均>0.05)。 结论将ERAS应用于肾移植围手术期管理是有效、安全的,能够降低受者术后平均住院时间和腹泻发生率,同时未增加其他并发症的发生。     

原位心脏移植术后并发急性肾损伤临床分析

目的分析原位心脏移植受者术后急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)发生情况并总结相关防治经验。 方法回顾性分析南京市第一医院2014年1月至2018年12月行原位心脏移植术的38例受者临床资料,根据2012年改善全球肾脏疾病预后组织发布的AKI诊断标准分为AKI组(21例)及对照组(17例),并对发生AKI的受者进行肾功能损伤分期。比较两组受者术后一般资料及预后转归。采用两独立样本t检验比较两组受者年龄,体表面积,体质指数,术前血清肌酐、肾小球滤过率、血红蛋白、血糖、肺动脉收缩压、左室射血分数、心输出量,术中心肺转流时间、主动脉阻断时间、尿量、输注晶体量/胶体量、手术时间,术后中心静脉压(CVP)、右心室直径、左室射血分数、24 h尿量以及机械通气时间、ICU停留时间和总住院时间。采用Fisher确切概率法比较两组受者性别、术前合并症以及术后28、90和180 d死亡比例。P<0.05为差异有统计学意义。 结果38例受者中有21例(55.3%)术后7 d内发生AKI,其中AKI 1期15例,AKI 2期4例,AKI 3期2例。AKI组受者术前肺动脉收缩压为(60±18)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa),高于对照组[(45±15)mmHg],差异有统计学意义(t＝2.790,P<0.05)。截至2019年6月,所有受者随访时间为6～56个月。AKI组和对照组受者术后CVP、术后右心室直径和ICU停留时间分别为(12.1±4.1)和(9.3±2.8)mmHg、(26.1±2.7)和(23.7±2.4)mm、(10.0±9.4)和(5.2±1.6)d,差异均有统计学意义(t＝2.365、2.829和2.038,P均<0.05)。经过治疗,15例AKI 1期受者中12例肾功能恢复正常,2例遗留慢性肾功能不全,1例因纵隔严重感染致多器官功能衰竭死亡。4例AKI 2期受者中3例肾功能恢复正常,1例遗留慢性肾功能不全。2例AKI 3期受者均对利尿剂反应不佳,最终1例心功能恢复,但遗留慢性肾功能不全,另1例因多器官功能衰竭死亡。 结论AKI是心脏移植术后较为常见的并发症之一,但只要积极预防、及时诊断、有效处理,大部分受者肾功能可恢复。     

肾移植术后早期移植肾动脉狭窄的诊断与治疗

目的总结肾移植术后早期发生移植肾动脉狭窄(TRAS)受者诊疗经验。 方法回顾性分析2014年1月1日至2018年8月31日复旦大学附属中山医院肾移植术后并发TRAS的16例受者(TRAS组)临床资料,并选取同期16例未发生TRAS的肾移植受者作为对照组。采用配对t检验比较两组受者介入治疗前年龄、等待移植时间、血清肌酐、估算肾小球滤过率(eGFR)、收缩压/舒张压、移植肾动脉峰值流速(PSV)和段间动脉阻力指数(RI),以及TRAS组治疗后与TRAS组治疗前、对照组治疗后血清肌酐、eGFR、收缩压/舒张压、移植肾动脉PSV、段间动脉RI的差异。采用χ²检验比较两组受者性别、供肾来源、透析方式、供肾侧别、供肾动脉吻合方式及移植肾功能延迟恢复发生情况;采用Fisher确切概率法比较两组受者移植前糖尿病、高血压和急性排斥反应发生情况。P<0.05为差异有统计学意义。 结果TRAS组受者中13例行球囊扩张,2例置入球扩支架。随访至2018年8月31日,期间除1例受者因慢性排斥反应行移植肾切除术外,余15例受者移植肾功能均稳定。两组受者年龄、性别、移植前糖尿病、移植前高血压、等待移植时间、供肾来源、透析方式、供肾侧别、供肾动脉吻合方式、移植前血清肌酐、移植肾功能延迟恢复及急性排斥反应发生情况差异均无统计学意义(P均>0.05)。介入治疗前,TRAS组受者平均血清肌酐、收缩压及移植肾动脉PSV分别为(5.6±3.5)mg/dL、(144±9)mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa,下同)和(3.4±1.6)m/s,均高于对照组[(1.9±0.8)mg/dL、(130±19)mmHg和(1.3±0.5)m/s],差异均有统计学意义(t＝3.94、2.35和4.73,P均<0.05);TRAS组受者平均eGFR和段间动脉RI分别为(18±15)mL/min和0.5±0.1,均低于对照组[(49±20)mL/min和0.6±0.1],差异均有统计学意义(t＝－4.84和－3.88,P均<0.05)。介入治疗后,TRAS组受者平均血清肌酐、收缩压、舒张压和移植肾动脉PSV分别为(3.2±1.5)mg/dL、(128±16)mmHg、(76±8)mmHg和(2.0±1.0)m/s,较治疗前均有所下降,差异均有统计学意义(t＝3.63、4.40、3.72和3.03,P均<0.05),但平均血清肌酐高于仍高于对照组[(1.5±0.5)mg/dL],差异有统计学意义(t＝3.93,P<0.05)。TRAS组受者平均eGFR和段间动脉RI分别为(26±13)mL/min和0.6±0.1,均高于治疗前,差异均有统计学意义(t＝－4.65和－3.25,P均<0.05);但平均eGFR仍低于对照组[(58±17)mL/min],差异有统计学意义(t＝－5.75,P<0.05)。 结论对于肾移植术后怀疑发生TRAS的受者应先进行彩色多普勒血流显像检查,然后再根据血管动脉造影进行确诊。介入治疗可有效改善TRAS受者移植肾功能。     

完全胸腔镜技术在部分型房室间隔缺损心内矫治术中的应用及优势

目的回顾分析全胸腔镜与正中开胸行部分型房室间隔缺损(partial atrioventricular septal defect,PAVSD)矫治术的临床病例资料,探讨全胸腔镜下在PAVSD心内矫治术中的应用及优势。 方法回顾研究2010年1月至2017年12月于空军军医大学第一附属医院实施PAVSD的226例患者的临床资料,分为完全胸腔镜组及正中开胸组。分析两组患者的手术创伤指标、术后恢复相关临床指标及其远期随访情况进行比较。 结果226例患者均成功接受手术,完全胸腔镜组在输血量[(90.6±52.3)ml比(285±103.5)ml]、术中出血量[(109.2±25.4)ml比(235.3±101.3)ml]、引流量[(115.1±63.2)ml比(225.2±97.3)ml]上均少于正中开胸组,差异有统计学意义(P<0.05);在关胸时间[(12.0±3.6)min比(44.2±15.0)min]、手术时间[(155.3±28.7)min比(183.6±37.6)min]、疼痛评分[(3.4±0.7)分比(6.9±1.5)分]、术后住院时间[(6.2±2.1)d比(10.7±2.9)d]及ICU监护时间[(42.1±11.9)h比(60.3±12.4)h]方面,较正中开胸组缩短,差异有统计学意义(P<0.05);两组主动脉阻断时间差异无统计学意义;完全胸腔镜组术后出现切口愈合不良并发症的概率(0.9%比5.6%)明显低于正中开胸组(P<0.05);完全胸腔镜组术后出现肺不张、气胸的概率略高于正中开胸组,出现脑、肝、肾并发症概率与正中开胸组相仿,差异无统计学意义;完全胸腔镜组术后出现心包压塞、高度房室传导阻滞概率低于正中开胸组,差异无统计学意义;两组患者术后1年心脏左心室射血分数值差异无统计学意义。 结论完全胸腔镜手术行PAVSD心内矫治术手术疗效确实可靠,手术创伤小,术后并发症少,切口隐蔽美观,术后恢复快,是一种安全、有效、微创的手术方式,值得大范围的推广。     

单向式单孔胸腔镜肺叶切除术的临床疗效分析

目的探索单向式单孔胸腔镜(SU-VATS)肺叶切除术治疗肺癌的可行性和临床特点。 方法回顾性分析2016年1月—2017年12月由同一术者连续开展肺叶切除并淋巴结清扫术病例的资料,依据术式不同分为单向式SU-VATS组、常规U-VATS组和三孔胸腔镜(M-VATS)组,每组60例。比较三组间手术时间、术中出血量、淋巴结清扫站数及个数、术后胸腔引流时间、手术相关并发症和术后住院时间的差异。 结果三组患者的年龄、合并症、肿瘤直径与肿瘤分布比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者无中转开胸,无手术死亡;手术切缘均阴性。SU-VATS组平均手术时间较U-VATS和M-VATS均显著缩短[(100.6±20.3) min vs (123.8±27.4) min vs (119.5±26.4) min,P<0.05]。SU-VATS组胸腔置管时间较U-VATS组明显缩短[(3.1±1.5)d vs(4.0±2.1)d,P<0.05]。SU-VATS组胸腔引流量较U-VATS组明显减少[(485.8±180.9)ml vs(582.5±291.4)ml,P<0.05];SU-VATS组术后住院时间较U-VATS组明显缩短[(6.0±1.6)d vs(6.9±2.0)d,P＝0.01]。而SU-VATS组与M-VATS组胸腔引流、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。此外,SU-VATS组术后1d疼痛评分显著低于U-VATS组和M-VATS组[(4.6±1.1)分vs(5.9±1.1)分vs(5.4±1.0)分,P<0.05]。SU-VATS组术后第3天疼痛评分显著低于U-VATS组[(4.0±1.0)分vs(4.6±1.1)分,P<0.01],而与M-VATS组比较差异无统计学意义[(4.0±1.0)分vs(4.3±1.1)分,P＝0.15]。SU-VATS组术后第5天疼痛评分仍显著低于U-VATS组[(3.2±1.0)分vs (3.8±1.2)分,P<0.01],而与M-VATS组无统计学差异[(3.2±1.0)分vs(4.3±1.1)分,P>0.05]。各组间纵隔淋巴结清扫站数、个数以及手术并发症发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论SU-VATS肺叶切除术治疗肺癌是可靠的,较U-VATS和M-VATS有一定的优势。     

肾移植受者T细胞亚群绝对计数动态监测对感染的预警作用

目的探讨长期监测T细胞亚群绝对计数水平对肾移植受者术后感染的预警作用。 方法回顾性分析2017年1月至2021年5月在上海交通大学医学院附属瑞金医院26例行肾移植术后新发感染受者临床资料(感染组,感染发生在移植后1～240个月)。选择129例同期肾移植术后无感染、健康受者作为对照组。感染组连续或定期测量外周血T细胞亚群CD3^＋、CD4^＋和CD8^＋绝对计数,并与对照组检测数据进行比较。根据移植后采样时间将感染组和对照组各分为6个亚组,分析感染亚组与其相应对照亚组之间T细胞亚群绝对计数的差异。正态分布计量资料采用两独立样本t检验和单因素方差分析比较,非正态分布计量资料采用Mann-Whitney U检验比较,计数资料采用χ²检验比较。使用受试者工作特征(ROC)曲线分析T细胞亚群绝对计数在肾移植术后预警感染性疾病的最优值。P<0.05为差异有统计学意义。 结果感染组和对照组受者CD4^＋/CD8^＋比值分别为(1.2±0.5)、(1.3±0.6),差异无统计学意义(t＝0.610,P>0.05)。感染组受者CD3^＋、CD4^＋和CD8^＋ T细胞绝对计数[(367±212)、(189±117)和(161±92)个/μL]均低于对照组[(1 374±663)、(695±334)和(626±377)个/μL],差异均有统计学意义(t＝14.036、13.541和12.311,P均<0.05)。CD3^＋、CD4^＋和CD8^＋ T细胞绝对计数在6个感染亚组受者中差异均无统计学意义(P均>0.05)。对照亚组1受者CD3^＋、CD4^＋和CD8^＋ T细胞绝对计数均低于对照亚组5,差异均有统计学意义(P均<0.05)。CD4^＋、CD8^＋和CD3^＋绝对计数预测肾移植术后感染性疾病最优截断值分别为712、362和255个/μL,敏感度分别为94.6%、92.2%和96.1%,特异度分别为92.3%、96.2%和88.5%。 结论肾移植受者低T细胞亚群绝对计数水平具有预示及预警感染风险的作用。     

供肾Remuzzi评分对肾移植受者预后的指导作用

目的分析不同Remuzzi评分供肾移植后受者/移植肾预后情况。 方法回顾性分析武汉大学人民医院2018年11月至2020年8月接受单肾移植的81例受者临床资料。根据供肾Remuzzi评分将81例受者分为低分组(Remuzzi评分0~3分,n＝38)及高分组(43例)(Remuzzi评分4~6分,n＝43)。正态分布计量资料采用两独立样本t检验比较;非正态分布计量资料采用Mann-Whitney U检验比较。计数资料采用χ²检验或Fisher确切概率法比较。采用Graphpad 8.0.2绘制受者/移植肾生存曲线,并采用log-rank检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。 结果低分组38例受者供肾Remuzzi评分为(2.23±0.87)分,高分组43例受者供肾Remuzzi评分为(4.56±0.66)分,差异有统计学意义(t＝-13.449,P<0.05)。低分组术后1、3个月血清肌酐分别为(143±92)和(136±75) μmol/L,高分组分别为(138±80)和(123±39) μmol/L,差异均无统计学意义(t＝0.237和1.031,P均>0.05)。低分组术后6个月血清肌酐[107.5(60,821) μmol/L]低于高分组[113.0 (67,224) μmol/L],差异有统计学意义(U＝-0.371,P<0.05)。低分组术后1、3和6个月估算肾小球滤过率分别为(60±24)、(59±26)和(61±27)mL/min,高分组分别为(64±25)、(64±21)和(66±20)mL/min,差异均无统计学意义(t＝-0.823、-0.903和-0.756,P均>0.05)。截至2022年2月14日,受者随访时间(29±6)个月(1~36个月)。低分组16例受者(42.1%)移植术后发生移植肾功能延迟恢复(DGF),高分组12例受者(27.9%)移植术后发生DGF,差异无统计学意义(χ²＝0.180,P>0.05)。两组受者术后生存率差异无统计学意义(χ²＝0.668,P>0.05)。两组受者移植肾存活率差异有统计学意义(χ²＝4.078,P<0.05)。低分组发生DGF、低分组未发生DGF、高分组发生DGF和高分组未发生DGF受者术后生存率及移植肾存活率差异均无统计学意义(P均>0.05)。 结论Remuzzi评分作为供肾病理学评估的重要部分,为肾移植受者术后治疗提供一定指导,评分较高供肾移植后受者也能获得良好预后。     

感染性供者器官安全应用分析

目的探讨应用感染性供者器官的安全性。方法回顾性分析67例行同种异体原位肝移植术的供、受者临床资料。根据供者是否存在感染及感染部位将受者分为3组,血流感染组(供者非耐药菌感染,16例)、非血流感染组(供者血流以外部位存在感染,20例)和未感染组(31例)。比较3组受者围手术期临床指标,包括术前终末期肝病模型(MELD)评分、手术时间、无肝期、术中出血量、术中输血量;观察受者术后1、3、7、14、21 d肝功能及凝血功能恢复情况;记录受者肝移植术后1个月内的并发症发生率及病死率;观察受者术后感染指标恢复情况,包括白细胞(WBC)、中性粒细胞百分比(NE%)、降钙素原(PCT)。记录受者限制级别抗生素应用率及应用时间。结果 3组受者围手术期临床指标的差异均无统计学意义(均为P0.05)。3组受者术后各时间点的肝功能、凝血功能、并发症发生率及病死率差异均无统计学意义(均为P0.05)。血流感染组受者术后3、7 d的NE%明显高于非血流感染组和未感染组受者(均为P0.05),血流感染组受者术后3、7、14 d的PCT明显高于非血流感染组和未感染组受者(均为P0.05)。血流感染组受者的限制级抗生素使用率、使用时间均明显高于或长于非血流感染组和未感染组受者(均为P0.05)。结论在尽早应用抗生素的前提下,应用非耐药菌血流感染或其他局部感染捐献者的供肝是安全的。     

加速康复外科在肾移植术后静脉补液中的应用

目的探讨加速康复外科(ERAS)在肾移植术后静脉补液中的应用。 方法回顾性分析陆军军医大学第一附属医院124例肾移植受者临床资料。根据肾移植术后多尿期每24小时静脉补液量分为3组，A组每24小时静脉补液量2 500～<4 000 mL，术后6 h进食流质；B组每24小时补液量4 000～6 000 mL，肛门排气后进食；C组每24小时补液量>6 000 mL，肛门排气后进食。采用单因素方差分析比较3组受者术后1周中心静脉压(CVP)、心率、血压、尿量和血糖以及平均特护时间、平均住院日和术后1个月血清肌酐。采用χ²检验比较3组受者性别、供肾类型以及术后高血糖、伤口延迟愈合和移植肾功能延迟恢复(DGF)发生率。P<0.05为差异有统计学意义。 结果A、B和C组受者术后1个月血清肌酐分别为(110±23)、(114±22)和(118±22)μmol/L，差异无统计学意义(F＝1.19，P>0.05)。A组受者术后1周CVP、收缩压、尿量和血糖均低于B、C组(P均<0.05)，平均特护时间和平均住院日均短于B、C组(P均<0.05)。3组受者术后高血糖和DGF发生率差异均无统计学意义(χ²＝4.581和0.404，P均>0.05)，A组受者伤口愈合延迟发生率低于C组(χ²＝7.303，P<0.017)。仅C组1例受者因心力衰竭和肺水肿死亡。 结论ERAS适用于肾移植受者术后静脉补液策略，鼓励受者尽早饮水进食，在保证血压正常或偏高的情况下，适当减少静脉补液量，有利于减少并发症，促进受者恢复。     

不同补液方案对活体肾移植受者术后多尿期临床疗效和护理工作量的影响分析

目的比较不同补液方案对活体肾移植受者术后多尿期临床疗效和护理工作量的影响。 方法回顾性分析海军军医大学第一附属医院器官移植科84例活体肾移植受者临床资料，根据受者术后不同补液方案将其分为循环补液方案组(40例)和单一连续补液方案组(44例)。观察两组受者性别、年龄、体质指数、透析和高血压等一般资料，术后尿量，治疗效果(如血糖、电解质及血清肌酐等)和护理工作量(如医嘱转抄处理时间、配备液体时间、更换液体频次和总步数等)。符合正态分布的计量资料采用两独立样本t检验进行比较。计数资料采用卡方检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。 结果循环补液方案组受者接受供者左、右侧供肾分别为27、13例，单一连续补液方案组分别为17、27例，差异有统计学意义(χ²＝6.998，P<0.05)，两组其余一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组受者术后1、3、5、7、24及72 h尿量差异均无统计学意义(P均>0.05)。循环补液方案组受者术后第1天血糖为(13.9±5.6)mmol/L，高于单一连续补液方案组[(8.7±2.2)mmol/L] ，差异有统计学意义(t＝－5.584，P<0.05)。循环补液方案组护师医嘱转抄处理时间、配备液体时间、更换液体频次和总步数分别为(72±6)s、(408±12)s、(18.2±3.4)次和(566±104)步，单一连续补液方案组分别为(39±3)s、(108±8)s、(9.1±1.6)次和(289±52)步，差异均有统计学意义(t＝31.710、133.601、15.409和15.240，P均<0.05)。 结论肾移植术后多尿期采用单一连续补液方案效果平稳、方案简便，可有效降低护理工作量。     

Delayed sternal closure after cardiac surgery]

Following cardiac surgery, approximation of sternum will produce systemic hypotension or elevation of left atrial and central venous pressures. A new criteria for delayed sternal closure is proposed. Sternal closure has to be delayed when mean left atrial or central venous pressures increased over 2 mmHg at the tentative closure. In seven cases (3.5%) of consecutive 201 patients was delayed the sternal closure under the above mentioned state, all survived and received the successful closure later. One of them died of congestive heart failure four months after the operation and one died of the rupture of the ascending aortic pseudoaneurysm eleven months after the initial operation. Microbiological examination of the mediastinal and pericardial contents obtained at the final sternal closure were negative in all cases. Comparing the total cardiopulmonary bypass time, ventricular fibrillation time, and myocardial ischemic time between in the secondary closure group and in the primary closure group, the total bypass time and the ventricular fibrillation time of the former were significantly longer than the latter, but the ischemic time revealed no difference. In conclusions, persistent elevation of left atrial or central venous pressures after cardiac surgery at the tentative sternal closure seems the reliable predictor for the delayed closure of the sternum. Careful post-operative management prevents serious mediastinal infection. Delayed sternal closure is preferable procedure for the patient with brittle hemodynamics after open heart surgery.     

Delayed sternal closure for life-threatening complications in cardiac operations: an update

Over a 7-year-period, 25 patients had delayed sternal closure after open heart operations out of 34 patients whose sternum was not closed. The indications were extreme cardiac dilatation and uncontrollable mediastinal hemorrhage. This represented a 1.79% incidence in the overall open heart surgical experience at our unit. Sternal closure was performed at a mean of 2.64 days after the initial operation. Eighteen patients (52.9%) left the hospital alive and well, representing a 72% survival rate among patients undergoing delayed sternal closure. No mediastinal or fatal infection developed and only 1 patient had late superficial wound infection after delayed sternal closure. We conclude that delayed sternal closure is an effective method to treat severe complications after cardiac operations.     

Delayed sternal closure after cardiac surgery

Fifty-seven patients undergoing various cardiac operations were managed with delayed sternal closure because of ongoing mediastinal hemorrhage or extreme cardiac dilatation. This strategy facilitated rapid access to the mediastinum for evacuation of clot when the risk of tamponade from hemorrhage was deemed great. When sternal closure over a dilated and edematous heart caused hemodynamically significant cardiac compression, wound closure without sternal reapproximation facilitated hemodynamic stability. Postoperative correction of hemodynamic and hemostatic functions allowed delayed sternal closure to be done a mean of 2.8 days later. Thirty-eight patients survived to leave the hospital. Recognized complications of delayed sternal closure included superficial wound infection (3 patients), sternal osteomyelitis (1 patient), and fatal mediastinal infection (1 patient). Delayed sternal closure may be beneficial in selected patients. Morbidity and mortality related to this technique have proved acceptable in this high-risk group.     

Staged chest closure in pediatric cardiac surgery preventing typical and atypical cardiac tamponade.

Chest closure after cardiac surgery occasionally results in cardiac compression leading to circulatory failure. In shunt-dependent circulation, the arterial oxygen saturation may decrease significantly due to the increase in pulmonary vascular resistance caused by chest closure. Temporary patch implantation with delayed sternal closure facilitates circulatory and/or pulmonary stabilization (temporary chest wall patch plasty, TCWPP). Between July 1986 and June 1991, 42 patients underwent staged chest closure (TCWPP) after open heart surgery for congenital lesions (4.9% of 854 patients). TCWPP was performed when either primary hemodynamic deterioration or an increase in cyanosis (palliative procedures only) followed by hemodynamic deterioration occurred during attempted or shortly after sternal closure. Overall mortality was 40.4% (17/42). It was 32.3% (11/34) when the patch was inserted primarily at the end of the operation. If the patch was inserted emergently 4-24 h postoperatively, mortality was 75% (6/8). Definite chest closure was performed from 4 h to 6 days (mean 72 h) postoperatively. In 2 patients closure had to be performed emergently (single ventricles); 7 patients died before chest closure. One mediastinal microbiology examination was positive. Deep sternal infection necessitating operative revision occurred in one other patient. In conclusion, TCWPP may considerably lower mortality of the illest patients after surgery for complex congenital heart disease. A timely decision as to the performance of staged chest closure is mandatory. This procedure rarely causes infection. We now apply this technique liberally, by cardio-mediastinal size judgement in over 30% of our TCWPP candidates even without a prior trial of primary closure.     

心肺联合移植11例单中心经验

目的总结心肺联合移植经验。 方法回顾性分析2015年9月至2018年11月广州医科大学附属第一医院完成的11例心肺联合移植受者临床资料。男性7例,女性4例,平均年龄(32±11)岁。原发病为艾森曼格综合征3例,特发性肺动脉高压4例,复杂先天性心脏合并肺血管病变、肺动脉栓塞、双肺移植术后心肺功能衰竭及扩张型心肌病合并慢性阻塞性肺疾病各1例。供者选择参照肺移植及心脏移植标准。11例受者均采用胸骨正中切口,经主动脉和上、下腔静脉远端插管建立体外循环,切除受者心肺后,植入供肺和供心,依次吻合气管、主动脉、上腔静脉及下腔静脉。 结果11例受者中,4例术后30 d内死亡,其中2例死于胸腔及纵隔出血,2例死于脑血管并发症;术后30 d至1年死亡3例,死因为排斥反应引起的移植物功能障碍及感染、移植物功能障碍导致的多器官功能衰竭。术后1年有4例受者存活。 结论严格选择供、受者以及术中后纵隔彻底止血可显著降低心肺联合移植手术死亡率,提高受者术后生存率及生存时间。     

Sternal closure techniques and postoperative sternal wound complications in elderly patients.

OBJECTIVE: Postoperative sternal wound complications (PSWC) including deep sternal wound infection (DSWI) and sternal dehiscence (SD) cause significant morbidity and mortality. Elderly patients with several risk factors are particularly prone to suffer PSWC. METHODS: We present (I) a subset of 86 patients, all aged > or =75 years out of 339 cardiac surgery patients prospectively randomised to receive either conventional sternal closure or a Robicsek type closure. Primary end-points were SD and DSWI; secondary end-points included a composite of clinical parameters; (II) we retrospectively assessed data of 54/5273 patients with mediastinitis regarding the influence of advanced age. In addition, we report an epidemiological overview of different sternal closure techniques. RESULTS: (I) The Robicsek technique showed an impact on SD and DSWI, and several secondary end-points: ventilator support (p=0.03), postoperative blood loss (p=0.04), and chest pain >3 days (p=0.04). (II) A total of 54/5273 (1.02%) patients developed postoperative mediastinitis. Twelve out of 54 (22%) patients died within 6 months of the initial operation. Predictors of mortality were insulin-dependent diabetes mellitus (p=0.05), renal insufficiency (p=0.01), delayed sternal closure (p=0.05), ICU-stay >10 days (p=0.01), and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (p=0.03) or fungal infection (p=0.02). CONCLUSIONS: No statistical difference in sternal dehiscence or mediastinitis was found irrespective of whether the bilateral and longitudinal parasternal closure or the conventional peri/trans-sternal wiring technique was used, but there was an obvious, positive influence on sternal dehiscence, deep sternal wound infection, and clinical parameters. However, the study population is relatively small.     

儿童肝移植治疗Alagille综合征的疗效分析

目的探讨Alagille综合征(AGS)的临床特点及肝移植治疗AGS的疗效及预后。 方法回顾性分析2015年4月至2019年3月在复旦大学附属华山医院普外科接受肝移植的6例AGS患儿临床资料。6例患儿中位年龄15个月(6～39个月)，术前儿童终末期肝病模型评分平均(21±9)分；6例患儿均存在黄疸、瘙痒以及特殊面容等不同程度的终末期肝病表现，术前均通过基因诊断明确JAG 1基因突变。4例行左外叶活体肝移植，2例行经典原位肝移植。儿童肝移植受者术前与术后1个月ALT、血清总胆红素、总胆固醇及体质量Z值采用配对t检验进行比较，术前与术后身高Z值采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验进行比较。 结果6例儿童肝移植手术均顺利完成。截至2019年7月，中位随访时间为12个月(3～50个月)，6例受者及移植物均正常存活，均未发生急性肝衰竭、血管并发症或排斥反应等严重并发症，黄疸、瘙痒等症状消退，黄色瘤体积逐渐减少至消失，肝功能正常，生长发育均呈追赶增长。6例受者术前和术后1个月身高、体质量Z值分别为[-3.0(-1.97～-3.90)]和[-3.1(-2.38～-3.40)]、(-3.0±0.6)和(-1.6±0.8)，差异均有统计学意义(Z＝2.201，t＝4.590，P均<0.05)；ALT、血清总胆红素、总胆固醇分别为(680±481)和(37±16)U/L、(300±165)和(17±11)μmmol/L、(16.5±9.7)和(1.3±0.6)mmol/L，差异均有统计学差异(t＝3.119、4.316和3.984，P均<0.05)。 结论肝移植是治疗AGS的有效方法，内科治疗无效的患儿行肝移植可获得良好预后。