335起护理不良事件分析及对策

目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理,制订相应防范措施减少不良事件提供依据.方法 回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件,对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究.结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒.②主要原因分别是评估不足和沟通不良.③护士资历与不良事件的发生有关.④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足.⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰,而在一天之内,以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰.结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化,对护理人员进行相关培训,提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径.科室改革护理人员的排班模式,按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径.     

63例精神科护理不良事件分析及对策

目的探讨护理不良事件发生的原因,采取相应的防范措施,保障患者安全。方法分析我院2013年全年护理人员主动上报的63例不良事件分类、原因、护士职称及工作年限。结果护理不良事件前三位的是跌倒、外出、冲动、自伤、用药错误,职称为护士工作年限≤5年护士发生不良事件比率高。结论严格核心制度的落实,加强高风险患者健康教育和管理,对低年资护士加强培训及教育,减少不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及对策

患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础.护理人员与患者接触最频繁,稍有不慎即可影响到患者的安全[1].笔者通过对我院2008年1月～2010年12月各护理单元自愿呈报的不良事件相关因素分析,探讨减少护理不良事件发生,提高患者安全的有效方法.     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生.[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析.[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等.[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平.     

148例护理不良事件的原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生的类别及原因,以制订有效的预防措施,减少护理不良事件的发生。[方法]根据北京地区医院管理考核评价标准中规定的不良事件种类对148例护理不良事件进行统计分析。[结果]148例不良事件的发生例数依次为管路滑脱、跌倒、静脉用药错误、坠床、口服用药错误、压疮;其发生的原因依次为查对制度落实不严格、未严格执行护理操作规程、机械执行医嘱或与病人无效沟通、病人安全管理不到位、护士工作负荷和心理压力的负面影响和临床带教工作不严谨等。[结论]在临床护理工作中要鼓励护士加强责任心,遵守规章制度和操作规程,减少不良事件的发生;护理管理者要增强主动报告意识,在质量管理与持续改进中,进行原因分析并制订防范措施,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

29例护理不良事件发生原因分析及对策

[目的]分析护理不良事件发生原因,提出相应对策。[方法]回顾性分析29例护理不良事件。[结果]发口服药、医嘱处理、输液注射发生率最高;低年资护士是发生护理不良事件的高危人群;责任心不强、未严格执行护理核心制度、安全防范意识欠缺、护理工作不到位等均与不良事件的发生有关。[结论]加强护士综合素质培训,建立健全不良事件防范的相关管理制度,针对原因制订具体的防范措施,以预防不良事件的发生。     

护理不良事件原因分析及管理对策

通过对护理不良事件进行分析,其发生原因主要归纳为：部分护理人员能力低、资历浅、执行力欠缺;医院在护理工作高峰时段、重点时段管理不到位、对高风险科室重视不够以及人力配置不足等。为此提出了护理管理对策,包括营造良好的医院安全文化氛围、构建有效的护理不良事件上报系统、掌握科学的护理不良事件分析方法、加强护理质量监控、改善护理人员配置及加强护理人员培训等。为创造安全和谐的医疗环境奠定基础。     

62例上报护理不良事件的分析及对策

目的:通过对本院上报62例护理不良事件进行分析,探讨防范不良事件发生的有效措施。方法:总结2012年1月²013年12月非惩罚性自愿上报的62例护理不良事件,对发生不良事件当事人职称、时间、损伤结局及类别进行分析。结果:发生率居前三位的分别是压疮与烫伤、给药错误、跌倒与坠床。压疮、烫伤和跌倒、坠床均可导致患者不同程度伤害,跌倒、坠床导致患者重度伤害占75%;白天发生不良事件高于夜间;初级职称护士更易导致不良事件的发生。结论:对护理不良事件的分析可为护理安全管理提供最直观、重要的依据,护理管理者应着重从管理水平、专业技术能力、设施方面加强管理,以减少护理不良事件的发生,保障护理安全。     

26例护理不良事件回顾性分析及护理对策

目的 分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免护理不良事件发生的对策。 方法回顾2011年全院护理单元非惩罚性自愿呈报的26例不良事件,对不良事件发生原因、时间特点及直接责任人的职称、工作年限进行分析。 结果 发生不良事件的主要原因为评估和沟通能力不足;护士资历与不良事件发生有关;护理不良事件多发生在夜班。 结论 改善人力资源配置,加强护理人员相关培训,提高护理人员的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。改革护理人员的排班模式,实行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。     

妇科病区护理不良事件原因分析与对策

[目的]探讨妇科病区护理不良事件的发生原因,并制定相关的防范措施。[方法]对41例由护士为责任人的护理不良事件资料进行归类统计,分析各因素与发生护理不良事件的关系。[结果]41例由护士为责任人的护理不良事件中最常见的发生类型为未落实查对制度,护理不良事件主要责任人的工作年限为>15年的护士或<5年的护士。[结论]护理不良事件重在预防,重视安全教育、注重细节管理、确保制度落实能有效地防止护理不良事件的发生。     

我院34例不良事件发生原因分析与对策

目的探讨不良事件发生的原因与对策。方法分析我院2007年12月至2009年12月34例不良事件发生的原因。结果跌倒/坠床、烫伤、意外拔管发生率最高,占不良事件发生率总数的67.65%。不良事件的发生与患者的年龄、疾病因素、身体机能状况以及护理人员防范意识欠缺、护理措施不到位等有关。结论采取创建安全文化、建立相关制度和防范措施、改善医院环境设施等干预措施,防范不良事件的发生。     

精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。     

根本原因分析法在护理不良事件中的应用

目的探讨根本原因分析法在护理不良事件中的应用及效果。方法对护理人员进行培训,成立根本原因分析小组;收集事件相关资料;找出近端原因;确认根本原因;制订和执行整改措施。结果护理不良事件上报率增加、发生率降低,差异均具有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法是提高护理安全管理的有效保证。     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的分析护理不良事件的发生原因,为患者护理安全管理提供依据。方法应用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理部的131例护理不良事件进行回顾性分析。结果 131例护理不良事件中,与护士业务素质和能力有关的共106例,占80.92%;与护理工作场所及设施有关的15例,占11.45%;与临床环境有关的45例,占34.35%;与当事人及他人有关的57例,占43.51%。结论根据不良事件发生原因制订管理对策,加强培训,提高护士业务素质和能力、完善硬件建设和工作流程,从而有效防范护理不良事件的发生。     

前馈控制在护理不良事件管理中的应用

目的 ：探讨前馈控制在护理不良事件管理中的应用效果。方法 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理,同时将护理隐患和不良事件进行分类。分析前馈控制应用前后,不良事件上报情况及其对患者产生的影响。结果 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理后,2012年全院上报护理隐患（A类事件）625例,2011年与2010年无A类事件上报记录;2012年上报护理不良事件（B类和C类事件）总例数为44例,较前增加（2011年36例、2010年39例）;2012年对患者产生影响的护理不良事件（C类事件）占比为25.00%,较前降低（2011年为52.78%、2010年为61.54%）。结论 ：运用前馈控制对护理不良事件进行管理,可鼓励护士对不良事件进行上报,降低不良事件对患者产生的影响。     

护理不良事件概念与管理研究现状

通过总结护理不良事件概念、分类、分析方法和发展,归纳分析现存不良事件管理问题以及影响因素,就建立患者安全文化,完善不良事件上报系统,提倡无惩罚、鼓励原则等措施进行讨论,为护理不良事件的后续发展提供理论依据。     

运用SHEL模式分析精神科护理不良事件

目的探讨SHEL模式在分析护理不良事件发生原因中的作用。方法对2005--2006年发生的45起护理不良事件运用SHEL模式进行分类及原因分析,提出相应改进措施。结果与软件部分（soft）,即护士业务素质和能力有关的占89％（40例）,与硬件部分（hard）,即护理工作场所有关的占62％（28例）,与临床环境（envimnment）有关的占47％（21例）,与当事人及他人（1itigant）有关的占64％（29例）。在此基础上提出改进措施,2007--2008年共发生24起护理不良事件,与2005—2006年比较,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用SHEL模式分析及防范护理不良事件有积极意义,能显著减少护理不良事件的发生,促进护理安全。     

护理不良事件上报管理的研究进展

通过对护理不良事件的定义和护理不良事件报告系统的分类以及国内外研究现状进行回顾,归纳了护理不良事件上报管理研究中的关键问题,并就如何建立与完善我国护理不良事件报告系统,充分保障患者安全提出了相应措施,为后续开展护理不良事件上报管理研究奠定基础.     

护理不良事件管理的研究进展

文章综述了护理不良事件的定义、危害、后果及护理不良事件管理机构;国内外护理不良事件事件报告系统、报告流程和报告现状,为完善医疗机构护理不良事件上报管理提供参考。     

我国护理不良事件报告现况调查及分析

目的:了解我国护理不良事件报告的现状,为完善我国护理不良事件报告系统提供依据.方法:对我国28 个省、自治区、直辖市的288 家医院的护理不良事件资料进行调查分析.结果:被检查的所有医院已全部开展了护理不良事件的上报工作;最早开展报告护理不良事件的277 家医院中,分别有152 家(54.9%) 和132 家(47.7%) 医院实施了给药差错和压疮上报制度 ;目前,分别已有248 家(89.5%)、245 家(88.4%)、227 家(81.9%)、215 家(77.6%) 和216 家(78.0%) 医院实施了给药差错、压疮、跌倒、管路滑脱和意外事件上报制度;省部级、市级医院护理不良事件上报率较县级、民营医院高.结论:我国护理不良事件报告制度已取得了长足的发展,我国还应尽快建立和完善符合国情的护理不良事件报告系统,有效地保障患者安全.