Preoperative staging of gastric cancer as precondition for multimodal treatment

Preoperative staging of gastric cancer plays a crucial role in every multimodal treatment protocol. At present, staging intends to be far more than evaluation of the depth of tumor infiltration into the organ wall, that is, T stage, nodular status (N category), and the presence of distant metastases (M stage) according to UICC criteria. In modern surgical oncology it includes more often the evaluation of prognostic factors such as the RAS-protein, p53 tumor suppressor gene, growth factor receptors, cell adhesion molecules, proteolytic factors, and proliferation-associated antigens. Furthermore, evaluation of nodular status is possible by sophisticated computer programs. The conventional staging of gastric cancer using endoscopy and sonography, conventional ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging is discussed. Possible improvements of staging in oncologic centers should include surgical laparoscopy, laparoscopic ultrasonography, and meticulous evaluation of an abdominal lavage including immunohistochemical detection of free tumor cells. The most promising tumor biology-related prognostic factors in gastric cancer are briefly discussed.

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Resumen La estadificación preoperatoria del cáncer gástrico juega un papel crucial en la aplicación de protocolos de tratamiento multimodal. En los tiempos actuales la estadificación trata de ir más allá de la simple evaluación de la infiltración tumoral de la pared del órgano, o sea el estado T de la condición de los ganglios (categoría N) y de la presencia de metástasis distantes (estado M), en concordancia con los criterios de la UICC. La estadificación incluye, en términos de la oncología quirúrgica moderna, más y más la evaluación de los denominados factores de pronóstico, tales como la proteína RAS, el gen supresor T53, los receptores de fetor de crecimiento, las moléculas de adhesión celular, factores proteolíticos y antígenos asociados a la proliferación. Además, ahora la evaluación del estado ganglionar es posible mediante sofisticados programas de computador. En el presente artículo se discute la estadificación convencional del cáncer gástrico utilizando endoscopia y sonografía, ultrasonido convencional, escanografía computadorizada e imagenología por resonancia magnética. Posibles avances en cuanto a estadificación en centros oncológicos deberán incluir la laparoscopia quirúrgica, la ultrasonografía laparoscópica y la evaluación meticulosa de un lavado peritoneal orientado a la detección immuno-histoquímica de células tumorales libres. También se discuten brevemente los factores de pronóstico de naturaleza de biología tumoral que aparecen más promisorios en la valoración del cáncer gástrico.

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Résumé La détermination préopératoire du stade du cancer gastrique a une place importante d'abord dans chaque bilan et ensuite pour la mise en route du protocole thérapeutique. A présent, il faut considérer le staging; comme bien plus que la simple détermination de l'infiltration pariétale de la lésion, i.e. le stade T, de l'état des ganglions, la catégorisation N, et de la présence ou non des métastases à distance, ou le stade M, selon la classification de l'UICC. De plus en plus, il faut inclure l'évaluation des facteurs pronostiques tels que la RAS-protéine, le gène suppreseur p 53, les récepteurs des facteurs de croissance, les molécules d'adhésion cellulaire, des facteurs protéolytiques, et des antigènes en rapport avec la prolifération. Une amélioration de l'évaluation de l;état des ganglions (classification N) est possible grâce aux techniques modernes informatisées. Le staging conventionnel fait appel à l'endoscopie conventionnelle et l'échoendoscopie, l'échographie conventionnelle, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique. D'autres progrès sont attendus de la laparoscopie avec échographie per laparoscopie et de l'analyse du liquide de lavage péritonéal y compris la détection des cellules tumorales libres par l'immunohistochimie. Les facteurs pronostiques biologiques les plus promettants sont discutés.

     

Causes of failed primary exploration and technical aspects of re-operation in primary hyperparathyroidism

Hypercalcemia was corrected in 62 (90%) of 69 patients after re-operation for primary hyperparathyroidism during a mean follow-up of 6.3 years. Failed primary exploration was mainly due to inadequate visualization of the pathological parathyroid glands, often in association with misleading or absent peroperative histology. Other causes included seeding of parathyroid adenoma tissue, truly recurrent adenomas, and recurrent hyperplasia, especially in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. A considerable number of parathyroid glands missed at the primary operations were subsequently found in essentially normal positions. Ectopic superior glands were most frequently positioned para-esophageally or retro-esophageally, while abnormally placed inferior glands were generally situated within or close to the thymus. Glands in 3 patients were dissected from around the large vessels in the mediastinum. Concomitant thyroid procedures during the primary operation yielded few abnormal parathyroids and made the re-exploration considerably more difficult. We suggest a semilateral approach and caudal identification of the recurrent laryngeal nerve to reduce the hazards of difficult parathyroid re-operations. Mediastinal exploration may require total removal of the thymus and careful dissection of the middle mediastinum.

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Resumen El hiperparatiroidismo primario (HPT) es diagnosticado y operado con frecuencia creciente. Además, la cirugía paratiroidea actualmente es practicada con mayor frecuencia en casos de hipercalcemia moderada, lo cual resulta en una tasa relativamente elevada de pacientes con hiperplasia y leve aumento del tamaño de la glándula. La exploración en tales casos puede ser más difícil de lo que generalmente se percibe, y puede verse asociada con resultados menos buenos en comparación con los que emanan de centros de referencia. La cirugía reoperatoria es un desafío que atrae considerable atención. Pero ha sido menor el interés sobre los problemas histológicos y quirúrgicos que pueden dar lugar a HPT persistente o recurrente. Ante esta perspectiva de creciente frecuencia de reoperaciones paratiroideas, nos propusimos examinar nuestro material clínico, con énfasis en las causas de las fallas en el curso de la exploración primaria, así como en los aspectos técnicos de la cirugía reoperatoria paratiroidea. La hipercalcemia resultó corregida en 62 de 69 (90%) pacientes en un seguimiento promedio de 6.3 años después de efectuada una reoperación por HPT primario. La falla de la exploración primaria se debió principalmente a visualización inadecuada de las glándulas paratiroideas patológicas, con frecuencia asociada con histología peroperatoria equívoca o ausente. Otras causas incluyeron la siembra de tejido paratiroideo adenomatoso, adenomas verdaderos recurrentes e hiperplasia recurrente, especialmente en los casos de neoplasia endocrina múltiple tipo l. Un número considerable de glándulas paratiroideas no identificadas en las operaciones primarias fueron halladas subsiguientemente en ubicaciones esencialmente normales. Las glándulas superiores ectópicas se ubicaron más frecuentemente en posición para o retroesofágica, en tanto que las glándulas inferiores ectópicas aparecieron generalmente ubicadas dentro o muy cerca del timo. Tres glándulas estaban ubicadas en el mediastino, alrededor de los grndes vasos. Los procedimientos quirúrgicos efectuados concomitantemente sobre la glándula tiroides en el curso de la operación primaria produjeron pocas glándulas paratiroideas anormales e hicieron que la reexploración fuera considerablemente más difícil. Sugerimos el abordaje semilateral y la identificación caudal del nervio laríngeo recurrente con el fin de disminuir los riesgos en las difíciles reoperaciones paratiroideas. La exploración mediastinal puede hacer mecesaria la remoción total del timo y la disección meticulosa del mediastino medio.

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Résumé L'hypercalcémie a pu être corrigée après réintervention pour hyperparathyroïdie primaire chez 62 des 69 patients (90%) avec un suivi moyen de 6.3 ans. La principale raison de l'échec de la première intervention était une visualisation insuffisante des glandes parathyroïdes pathologiques, souvent associée à une interprétation histologique préopératoire douteuse ou absente. D'autres causes sont l'ensemencement du tissu parathyroïde adénomateux lors de l'intervention, des récidives adénomateuses vraies et la récidive de l'hyperplasie surtout dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type 1. Unnombre considérable de glandes parathyroïdes non trouvées lors de la première intervention étaient en fait en position quasi anatomique. Les glandes supérieures ectopiques étaient essentiellement localisées en position para- ou rétroesophagienne, alors que les glandes inférieures ectopiques étaient plutôt situées dans ou près du thymus. Dans trois cas, on a trouvé les glandes ectopiques autour des gros vaisseaux dans le médiastin. Le fait de pratiquer un geste contemporain sur la thyroïde lors de la première intervention a peu influencé sur l'exploration des parathyroides mais a rendu la réexploration plus difficile. Nous suggèrons une approache chirurgicale unilatérale, avec identification du nerf récurrent par le bas pour réduire les risques de la réopération des parathyroïdes. L'exploration médiastinale peut nécessiter l'exérèse de la totalité du thymus et une dissection soigneuse du médiastin moyen.

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Presented at the International Association of Endocrine Surgeons in Stockholm, Sweden, August, 1991.     

The challenge of the middle mediastinal parathyroid

In most cases of persistent or recurrent hyperparathyroidism (HPT), the pathological parathyroid (PT) will be in the neck or accessible through the cervical approach, and in only a small percentage will median sternotomy be required. We present 3 cases of persistent HPT where the PT tissue was in the middle mediastinum. We acknowledge that this is a rare occurrence and that it cannot be explained adequately by standard embryological teaching. In cases requiring formal mediastinal exploration, the mediastinal exploration is not complete unless the middle mediastinum is carefully explored to exclude ectopic PT tissue.

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Resumen En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo persistente o recurrente la glándula patológica se encuentra en el cuello o es accessible por un abordaje cervical, y sólo en un mínimo porcentaje se hace necesario realizar esternotomía. Presentamos 3 casos de hiperpartiroidismo persistente en los cuales el tejido paratiroideo anormal fue hallado en el mediastino medio, posterior al arco aórtico pero anterior a la carina y a los bronquios principales. Reconocemos que este es un hallazgo raro y que no puede ser adecuadamente explicado a la luz de los conocimientos embriológicos ordinarios. En casos que requieran exploracíon mediastinal formal, la exploración no puede ser considerada como completa a menos que el mediastino medio sea cuidadosamente inspeccionado a fín de excluir la presencia de tejido paratiroideo ectópico.

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Résumé Dans la plupart des cas d'hyperparathyroïdie (HPT) persistante ou récidivante, la glande parathyroïdienne (PT) pathologique responsable se trouve souvent dans le cou ou est au moins accessible par une incision cervicale. Il est rare qu'une sternotomie médiane soit nécessaire. Nous présentons 3 cas d'HPT persistante dans lesquels la glande PT restante se trouvait dans le médiastin moyen. Nous reconnaissons qu'il s'agit d'une éventualité rare qui ne peut être expliquée par l'embryologie classique. Dans les cas où une exploration médiastinale réglée est nécessaire, il faut, pour être complet, ne pas oublier d'explorer le médiastin moyen pour exclure toute possibilité d'existence de tissu PT ectopique.

     

Staging of squamous esophageal cancer: Accuracy and value

Endoscopic ultrasonography (EUS) and computed tomography (CT) should be used as complementary methods for TNM staging of esophageal cancer. EUS is the most accurate modality for staging primary tumor and mediastinal lymph node metastases. CT should be used to detect infiltration of other mediastinal organs and distant metastases. For esophageal cancer staging magnetic resonance imaging (MRI) is not superior to CT. For detection of cervical lymph node metastases percutaneous ultrasonography is appropriate. In patients with advanced distal carcinoma of the esophagus, hepatic and peritoneal metastases and intraabdominal lymph node infiltration should be ruled out by laparos-copy prior to surgery. The results of preoperative staging are relevant if the management of esophageal cancer comprises not only surgery but also endoscopic mucosectomy, primary palliative procedures, and especially neoadjuvant radiochemotherapy. Within therapeutic trials the precise staging prior to treatment is essential for analysis of the results. The value of routine postoperative staging during a follow-up program is yet unproved for esophageal cancer.

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Resumen La estadificaión del cáncer esofágico es importante para juzgar la resectabilidad del tumor y para evaluar el pronóstico del paciente. La relevancia del resultado de la estadificación preoperatoria depende de cual haya sido la estrategia utilizada para el manejo del cáncer esofégico. La ultrasonografía endoscópica (USE) y la tomografía computadorizada (TC) deben ser utilizadas como métodos complementarios para la estadificación TNM del cáncer del esófago. La USE es la modalidad más certera para estadificar el tumor primario y las metástasis ganglionares mediastinales. La TC debe ser usada para la detección de metástasis en otros órganos mediastinales y en ubicaciones distantes. En la actualidad la resonancia magnética no es un método superior, en cuanto a estadificación, a la TC.Para la detección de metástasis en los ganglios cervicales la ultrasonografía percutánea es una técnica muy apropiada. En casos de carcinoma avanzado del esófago distal deben utilizarse la laparoscopia preoperatoria para excluir la presencia metástasis hepáticas y perìtoneales, así como de infiltración tumoral de ganglios linfáticos abdominales.Los resultados de la estadificación preoperatoria tienen pertinencia si el manejo del cáncer esofágico comprende no sólo la cirugía, sino también la mucosectomía endoscópica, procedimientos paliativos primarios y, especialmente, la radio/quimioterapia neoadyuvante. En los ensayos clínicos terapéuticos es esencial disponer de una estadificación precisa antes de iniciar tratamiento para el análisis de los resultados. En la actualidad no está comprobado el papel de la estadificación postoperatoria como rutina en el curso de un programa de seguimiento.

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Résumé L'échoendoscopie (EES) et la tomodensitométrie (TDM) devraient être utilisées comme moyens complémentaires de l'évaluation dans la classification TMN du cancer de l'oesophage. L'EES est la modalité la plus précise pour déterminer le stade de la tumeur primitive et l'existence des métastases ganglionnaires médiastinales. La TDM doit être utilisée pour détecter l'infltration des autres structures médiastinales et l'existence de métastases à distance. La résonance magnétique n'est pas supérieure à la TDM pour le bilan du cancer de l'oesophage.L'ESS est très efficace dans la détection des métastases cervicales. La présence de métastases hépatiques, ganglionnaires abdominales, et/ou péritonéales doit être éliminée par la laparoscopie préopératoire à visée diagnostique.Les résultats de la classification préopératoire sont importants lorsqu'on considère l'ensemble des traitements qui comprend globalement la mucosectomie endoscopique, les procedés palliatifs et surtout la radio-chimiothérapie néoadjuvante. La classification correcte est capitale pour l'entrée des malades dans les essais thérapeutiques. La valeur du bilan postopératoire systématique n'a pas encore été démontrée.

     

Staging of bronchogenic carcinoma

Both computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can provide important information not obtainable by chest radiography regarding staging of patients with bronchogenic carcinoma. However, while CT and MRI can both detect enlarged mediastinal nodes, this only approximately indicates tumor involvement. For example, enlarged nodes do not necessarily contain tumor, so biopsy is necessary before declaring the patient inoperable. As well, normal-sized nodes may contain tumor, and whether mediastinoscopy is required in such situations is controversial. Similarly, neither MRI nor CT is highly accurate in detecting mediastinal or chest-wall involvement, although certain specific features can occasionally be highly predictive of invasion.

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Resumen Son varias las modalidades de imagenología para la estadificación del carcinoma broncogénico, entre ellas la radiografía simple del tórax, la tomografía líneal, la tomografía computadorizada (TAC), la angiografía con 67 Ga y la resonancia magnética (MRI). Los diferentes métodos se utilizan para valorar los estados T, N y M de la enfermedad. Tanto la TAC como la MRI pueden aportar información de importancia que no se logra derivar de la radiografía del tórax. Aunque la TAC y la MRI permiten la detección de ganglíos medíastinales anumentados de tamaño, este criterio de por sí es apenas una aproximación no definitiva al diagnóstico de invasión tumoral. El aumento en el tamaño de los ganglíos no necesariamente significa la presencia de tumor, y por ello la bíopsia puede ser necesaria antes de calificar al paciente como inoperable. Así mismo, ganglíos de tamaño normal pueden contener tumor, y todavía es motivo de controversia si la mediastinoscopía es necesaria en tal situación. Tampoco pueden la TAC y la MRI determinar con certeza la invasíon tumoral de la pared torácica o del mediastino, aunque algunas caracteristicas específicas ocasionalmente pueden ser altamente significativas de invasión.

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Résumé La tomodensitométrie (TDM) et la résonnance magnétique (RM) peuvent toutes deux fournir des renseignements utiles pour le staging des patients atteints de cancer bronchogénique. Alors que la TDM et la RM peuvent aussi détecter des adénopathies médiastinales, ils ne peuvent que donner une idée approchée de l'envahissement tumoral. Par exemple, des ganglions lymphatiques augmentés de volume ne contiennent pas forcémement des cellules tumorales si bien qu'il faut toujours pratiquer des biopsies avant de déclarer le malade inopérable. De même, des ganglions de taille normale peuvent parfaitement contenir des cellules tumorales et la rôle de la médiastinoscopie dans ces cas reste un sujet de controverse. Enfin, à l'exception de certains aspects bien spécifiques, ni la TDM ou la RM ne sont précises dans la détection de l'envahissment tumoral mediastinal ou de la paroi thoracique.

     

Management of the regional lymph nodes in patients with cutaneous malignant melanoma

One of the most difficult decisions in the management of patients with melanoma remains whether or not to dissect electively the regional lymph nodes of patients with high risk primary tumors. There is abundant evidence that a proportion of such patients will eventually develop nodal metastases and that the probability of metastasis increases with increasing tumor thickness and depth of invasion. If elective node dissection is performed on all patients with high risk primaries, most patients (who have no tumor in the nodes) will be subjected to a potentially morbid operation from which they can achieve no benefit. On the other hand, a wait and see policy accepts that a minority of patients will go on to develop nodal metastases and that if definitive therapy is delayed until metastases are detected clinically their likelihood of survival is much reduced. We describe a new technique of dye-directed selective lymphadenectomy that allows accurate and objective identification of individual patients who have subclinical metastases, the individuals whoa priori are most likely to benefit from lymphadenectomy. We also discuss new approaches to the assessment of prognosis after lymphadenectomy for node-spread melanoma, a group of patients in whom the prognosis is not uniformly bad. We end with a consideration of quality assurance aspects of the pathological evaluation of lymphadenectomy specimens.

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Resumen Una de las más difiles decisiones en el manejo de pacientes con melanoma sigue siendo la referente si se debe o no realizar disección electiva de los ganglios linfáticos regionales en pacientes con tumores primarios de alto riesgo. Existe amplia evidencia que indica que una proporción de tales pacientes eventualmente desarrolla metástasis ganglionares y que la probabilidad de metástasis aumenta en relación directa con el espesor del tumor y el nivel de profundidad de invasión. Si se practica disección electiva en todos los pacientes con tumores primarios de alto riesgo, la mayoría (que no posee tumor en los ganglios) habrá de ser sometida a una operación de potencial morbilidad de la cual no deriva beneficio. Por el contrario, una política de esperar y ver acepta que una minoría de los pacientes habrá de desarrollar metástasis ganglionares y que si la terapia definitiva es pospuesta hasta cuando tales metástasis sean clínicamente aparentes su probabilidad de sobrevida resulta considerablemente disminuida. Nuestro grupo describe una nueva tácnica de linfadenectomía selectiva con base en la aparición de un colorante de inyección intradérmica (en una región adyacente al melanoma o en el lugar de la resección o biopsia del melanoma), la cual permite la identificación certera y objetiva de pacientes individuales con metástasis subclínicas, que son los pacientes que a priori más probablemente se beneficia de una linfadenectomía. También se discuten nuevos enfoques para la determinación del pronóstico después de linfadenectomía para melanoma ya extendido a los ganglios, que constitituye un grupo de pacientes cuyo pronóstico no es uniformemente malo. Terminamos con la consideración de los aspectos de garantía de calidad de la valoración patológica de los especímenes de linfadenectomía.

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Résumé Une des décisions les plus difficiles dans le traitement des patients ayant un mélanome malin est l'indication de l'ablation élective des chaines ganglionnaires régionales chez les patients à haut risque. Il existe d'abondantes preuves qu'une certaine proportion de ces patients va développer des métastases lymphatiques et que la probabilité de telles métastases augmente avec l'épaisseur de la tumeur et la profondeur de l'envahissement. Si l'on décide de pratiquer le curage à titre systématique, une assez grande proportion de patients (sans atteinte lymphatique) n'en tireront aucun bénéfice mais la morbidité d'un tel geste n'est pas nulle. D'un autre côté l'attitude attentiste veut qu'une petite proportion de patients va développer des métastases lympathiques et si l'on en attend les manifestations cliniques l'espérance de survie est réduite. Nous décrivons une nouvelle technique de lymphadénectomie élective guidée par des colorations qui détermine les métastases infra-cliniques, permettant de cibler des patients qui pourraient tirer les plus grands bénéfices de cette intervention. Nous discutons aussi de nouvelles approaches pour évaluer le pronostic après lymphadénectomie pour maladie métastatique, un sous-groupe de patients dont le pronostic n'est pas forcément mauvais. Nous termínons par des considérations sur le caractère complet de la lymphadénectomie qui assure la qualité de l'intervention.

     

The changing epidemiology of infection in burn patients

Topical chemotherapy, prompt excision, and timely closure of the burn wound have significantly reduced the occurrence of invasive burn wound infection and its related mortality. Since wound protection is imperfect and invasive wound infection may still occur in patients with massive burns in whom wound closure is delayed, scheduled wound surveillance and biopsy monitoring are necessary to assess the microbial status of the burn wound and identify wound infections caused by resistant bacteria or non-bacterial opportunists at a stage when therapeutic intervention can control the process.As a reflection of the systemic immunosuppressive effects of burn injury, infection remains the most common cause of morbidity and mortality even though the occurrence of wound infections has been significantly decreased. Pneumonia is the most frequent infection occurring in burn patients today but the improvements in patient management, wound care, and infection control have made bronchopneumonia the most common form of this infection and gram-positive organisms the most common causative agents. The organisms causing bacteremia that exert a species specific effect on the mortality related to extent of burn injury and patient age have changed in concert with changes in wound flora.Infection control procedures, including scheduled surveillance cultures, utilization of cohort patient care methodology, strict enforcement of patient and staff hygiene, and patient monitoring have been effective in eliminating endemic resistant microbial strains, preventing the establishment of newly introduced resistant organisms, diagnosing infection in a timely fashion, instituting antibiotic and other necessary therapy in a prompt manner, and documenting the effectiveness of present day burn patient care and the improved survival of burn patients.

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Resumen La terapia tópica, la resección temprana y el oportuno cierre de la quemadura han reducido en forma significativa la infección invasiva de la herida y su concomitante mortalidad. Puesto que la protección de la herida es imperfecta y la infección invasiva puede occurrir en los pacientes con quemaduras masivas en quienes el cierre de la herida se ha retardado, se hace necesario realizar vigilancia programada de la herida y monitoría mediante biopsia para determinar el estado microbiológico de la quemadura e identificar infecciones por bacterias resistentes o por organismos oportunísticos no bacterianos en una etapa en que la intervención terapéutica pueda controlar el proceso.Como un reflejo de los efectos immunosupresores sistémicos de la lesión térmica, la infección se mantiene como la causa más común de morbilidad y mortalidad, a pesar de que la incidencia de infección de la quemadura ha disminuido en forma significativa. Actualmente la neumonía es la infección más frecuente en el paciente quemado, pero los avances en el tratamiento total del paciente, en el manejo de la herida y en el control de la sepsis han hecho de la bronconeumonía la forma más común de este tipo de infección y de los microogranismos gram positivos los agentes causales más comunes. Los gérmenes causantes de bacteremia que ejercen un efecto específico sobre la mortalidad relacionada con la extensión de la quemadura y la edad del paciente han variado en concierto con los cambios en la flora de la herida.Los procedimeientos de control de la infección, incluso la vigilancia programada mediante cultivos, la utilización de metodologías basadas en cohortes de pacientes, la estricta implementación de medidas de higiene del paciente y del personal y la monitoría del paciente han resultado eficaces en eliminar las cepas endémicas resistentes, en prevenir el establecimiento de gérmenes resistentes recientemente introducidos, en diagnosticar la infección en forma oportuna, en instituir antibioticoterapia y otras formas de terapia precozmente y en documentar la eficacia del manejo actual del paciente quemado y mejorar su supervivencia.

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Résumé Des antibiotiques locaux, une excision rapide et une couverture cutanée ont contribué à réduire de façon significative la fréquence des infections des plaies et la mortalité qui en découle. La protection des plaies est cependant encore imparfaite et l'invasion massive des plaies est un risque réel chez les brûlés dont la fermeture cutanée est retardée. Une surveillance des plaies avec prélèvements systématiques à intervalles répétés est nécessaire pour évaluer la flore microbienne de la brûlure et identifier les infections provoquées par des souches bactériennes résistantes ou des germes opportunistes non bactériens à un stade oú l'intervention thérapeutique peut étre utile. Du fait de la dépression des fonctions immunologiques chez le brûlé, l'infection reste la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité même si la fréquence de survenue même des infections a diminué. Les infections pulmonaires sont la complication la plus fréquente chez le brûlé aujourd'hui malgré les améliorations dans le traitement global des plaies et surtout dans celui de l'infection. Les germes gram positif sont le plus souvent en cause. Le type de germes provoquant une bactériémie, responsable d'une mortalité variable suivant l'âge et l'étendue des lésions, a changé en même temps que la flore des plaies s'est modifiée. Les procédés de maîtrise de l'infection, comme mises en culture systématique des prélèvements, l'utilisation d'une méthodologie de cohortes, l'exigence d'une hygiène stricte pour les patients et le personnel ainsi que la surveillance des patients ont permis de gros progrès. L'élimination des souches microbiennes endémiques résistantes, la limitation de l'introduction de nouveaux germes résistants, la précocité du diagnostic d'infection, l'institution d'un traitement antibiotique approprié et l'évaluation de l'efficacité des soins quotidiens ont ainsi amélioré la survie des brûlés.

     

Health care delivery system and surgical education in India

In India health care delivery and medical education are largely governmental functions. India cannot afford a national health service. However, it has a national health policy based on the primary health care approach, with emphasis on rural health in order to achieve the World Health Organization's goal of Health for All by 2000 ad. Health care delivery is represented by the public sector as well as the private sector. Nearly 80% of the health facilities, both public and private, are concentrated in the urban areas. Hence despite its best efforts, the government has not been able to make medical education need-based. The postgraduate surgical trainees are not exposed to rural work owing to inadequate facilities and resources in rural areas. Surgical residents get their training in teaching hospitals located in urban areas. Most of the public sector teaching hospitals are well equipped to impart training to the residents according to the guidelines of the Medical Council of India (MCI), the apex governing body. However, with the rapid advancement in medical technology over the last decade, the government is finding it increasingly difficult to keep these teaching hospitals up-to-date. Of late, some of the sophisticated private sector hospitals are therefore sharing the onus of surgical education, especially at the subspeciality level. Thus despite the good intentions of government planning a two class system of health care delivery has come into being and a two class system of medical education is foreseeable.

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Resumen En la India la atención de la salud y la educación médica son fundamentalmente funciones del gobierno, y aunque la India no posee la capacidad para mantener un sistema nacional de salud, sí tiene una política nacional de salud basada en el enfoque de la atención primaria, con énfasis en la salud rural, con el fin de alcanzar el objetivo proquesto por la Organización Mundial de la Salud de salud para todos en el año 2.000. La provisión de servicios de salud está representada tanto en el sector público como en el privado. Cerca del 80% de los servicios de salud, tanto públicos como privados, se hallan concentrados en las áreas urbanas, y es por ello que, a pesar de sus mejores esfuerzos, el gobierno no ha sido capaz de proveer la base adecuada para los programas de educación médica. Los médicos en adiestramiento de postgrado no tienen exposición al trabajo rural debido a los madecuados recursos y facilidades que prevalecen en las áreas rurales. Los residentes de cirugía obtienen su adiestramiento en los hospitales de enseñanza ubicados en las áreas urbanas. La mayoría de los hospitales docentes se encuentran bien equipados para impartir enseñanza a los residentes de acuerdo con las directrices del Consejo Médico de la India, que es el máximo cuerpo de gobierno en este campo. Sin embargo, con el rápido avance de la tecnología en el último decenio, el gobierno se enfrenta a crecientes difucultades para mantener actualizados a estos hospitales docentes.Ultimamente, algunos de los más sofisticados hospitales del sector privado también asumen parte de la carga de la educación quirúrgica, especialmente en el nivel de las subespecialidades.Por consiguiente, a pesar de los buenos propósitos del gobierno, se ha creado un sistema dual de provisión de servicios de salud y se vislumbra también un sistema dual de educación médica.

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Résumé En Inde, l'administration des soins et l'enseignement en médecine sont réglementée essentiellement par le gouvernement. Même si l'Inde ne peut se permettre d'avoir un véritable service national de santé, le pays a, cependant, une politique de santé nationale, basée sur l'administration de soins primaires. Elle est essentiellement axée sur la médecine rurale de façon à essayer d'atteindre le but de L'O.M.S. de Soins pour tout le monde en l'an 2000. L'administration des soins est assurée à la fois par les secteurs publics et privés. Presque 80% des centres de soins, publics comme privées, sont concentrés dans les villes. Ainsi, malgré les meilleurs efforts, le gouvernement n'a pas pu assurer une formation médicale adaptée aux vrais besoins. Les médecins diplômés ne sont pas forcément habitués aux conditions de travail rurales en raison d'une insuffisance évidente de locaux et de ressources. Les résidents sont formés forcément dans les hôpitaux urbains. La plupart des hôpitaux universitaires sont suffisamment bien équipés pour fournir de l'enseignement aux résidents selon les recommandations du Medical Council of India, la vraie haute instance. Cependant, avec la rapidité des avances technologiques qui ont caractérisé ces dernières décades, il devient de plus en plus difficile de maintenir un haut niveau d'enseignement dans tous les hôpitaux. Pour ces raisons, dernièrement, des établissements privés se sont joints aux hôpitaux gouvernementaux pour assurer le rôle d'enseignement, surtout en ce qui concerne certaines spécialités pointues. Ainsi, en dépit des intentions du gouvernement, un système de santé à deux classes a vu le jour, et il est probable que cette dualité se poursuive à l'avenir en ce qui concerne l'enseignement et la formation en médecine.

     

Cost-effective management of colon and rectal cancer

Health care costs in the United States of America continue to rise. Legislators, economists and third party payers are becoming increasingly concerned with intervention outcomes and the distribution of resources. It is the responsibility of the medical profession to assume a leading role in assessing the cost-effectiveness of health care interventions. Although many physicians perform informal cost-effectiveness analyses on a daily basis, health economists employ a variety of more complex methodologies. This article will attempt to provide physicians with an understanding of the value and limitations of the tools used in formal cost-effectiveness analyses and demonstrate how these tools may be applied to the management of colon and rectal cancer.

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Resumen Los costos de la atención de la salud en los Estados Unidos continúan aumentando. Los legisladores, economistas y aseguradores se encuentran crecientemente preocupados con los resultados de las acciones sanitarias y la distributión de los recursos. Es responsabilidad de la profesión médica asumir un rol de liderazgo en la valoración del costo-eficacia de las acciones en la atención de la salud. Aunque muchos médicos realizan análisis informales de costo-eficacia en su diario devenir, los economistas de salud emplean una variedad de metodologías más complejas. El presente artículo trata de dar a los médicos un conocimiento del valor y las limitaciones de los instrumentos que se utilizan en los análisis formales de costoeficacia y demostrar como estos instrumentos pueden ser aplicados al manejo del cáncer del colon y del recto.

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Résumé Le coût de la santé ne cesse d'augmenter aux Etats-Unis. Les législateurs, les économistes et les compagnies d'assurance sont de plus en plus concernés par les résultats des interventions et de la distribution des ressources. Il incombe à la profession médicale d'assurer le rôle principal dans l'évaluation des coûts de la santé. Bien que de nombreuses analyses informelles sur les coûts journaliers soient effectuées, les économistes utilisent des méthodes bien plus complexes. Cet article a pour but de fournir aux médecins la compréhension de la valeur et les limitations des outils utilisés dans l'analyse des coûts et de démontrer comment ceux-ci peuvent être employés dans le traitement des cancers du côlon et du rectum.

     

Methods of decision analysis: Protocols,decision trees,and algorithms in medicine

Algorithms, decision trees, and protocols are defined and explained since they constitute an accepted part of clinical decision analysis and application to clinical care. Algorithms are particularly useful for common clinical problems where uncertainties are unlikely. Decision trees are helpful when—as usually occurs in difficult clinical decisions—there are problems in probability. Clinical protocols, which, at best, are based on algorithms and decision trees, provide instruction of how to best treat a patient given the strict definitions of the clinical problem. These techniques are, in essence, merely graphic representations of a logical scientific approach to clinical problems. Criticisms of these techniques center on their rigidity and the automatic unthinking cookbook medicine they might sponsor. It is concluded that if these techniques are wisely designed and, even more importantly, wisely administered with an understanding flexibility, they can lead to both economy and patient benefit.

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Resumen Eneste artículo se explican y describen los algorritmos y diagramas de flujo para toma de decisiones, o sea los métodos de representación gráfica de los componentes del complejo y costoso proceso de manejo clínico que, con los protocolos que estandarizan la síntesis de los resultados, constituyen una valiosa técnica de análisis para la toma de decisiones. El análisis para la toma de decisiones es la definitión de la lógica y del proceso que permiten llegar a una buena decisión.La comprensión del proceso de decisión, que implica desmembrarlo en forma preliminar en sus componentes principales, debe resultar en una superación de la calidad de las decisiones consecuentes. Esto puede ser de ayuda para los médicos, ahora y en el futuro, en cuanto a sistematizar su razonamiento paso a paso, especialmente cuando existe un variado número de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que crean inseguridad en cuanto a la toma de una correcta decisión.Los algorritmos son particularmente útiles en el manejo de los problemas clínicos comunes, donde la incertidumbre no es frecuente. Los esquemas de flujo de decisión son de ayuda cuando existen problemas de probabilidad, lo cual usualmente ocurre en el caso de decisiones clínicas difíciles. Los protocolos clínicos, que en general están fundamentados en algorritmos y esquemas de flujo de decisión, aportan directrices en cuanto a la mejor manera de tratar a un paciente una vez se hayan dado definiciones estrictas del problema clínico.Estas técnicas son, en esencia, meras representaciones gráficas de un abordaje científico y tecnológico del problema clínico. Las críticas que se les hacen incluyen su rigidez y el tipo de medicina no intelectual de receta de cocina a que podrían dar lugar. Se llega a la conclusión de que las anteriores técnicas, si son sabiamente diseñadas y, lo más importante, sabiamente administradas con una comprensible flexibilidad, pueden resultar tanto en economía como en beneficio para el paciente.

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Résumé Les algorithmes, les arbres de décision, et les protocoles sont définis et expliqués puisqu'ils font partie de l'analyse décisionnelle clinique et l'application des soins. Les algorithmes aident surtout pour les problèmes cliniques habituels où les inconnus jouent un rôle important. Les arbres de décision permettent au médecin de décider dans les cas difficiles lorsqu'existent des problèmes de probabilité. Les protocoles cliniques en général basés sur les algorithmes et les arbres de décision donnent des indications pour traiter au mieux un patient dans un problème clinique donné. Il s'agit essentiellement de la représentation graphique d'une approche scientifique des problèmes cliniques. Le principal inconvénient de ces méthodes se situe dans leur rigidité et dans l'absence de réflexion qu'elles risquent de provoquer. On conclut que ces méthodes bien conçues et surtout appliquées avec à propos permettent de donner de meilleurs soins à moindre prix.

     

What's new in the Federal Republic of Germany: A survey

A survey of the field of surgery in the Federal Republic of Germany finds numerous developments hi clinical, experimental, and professional activities within the country. For example, in 1985, a questionnaire found that almost all university hospitals and 70% of other hospitals now perform proximal gastric vagotomy without pyloroplasty on patients with duodenal ulcer. Further developments within clinical surgery include increased use of staplers, a resurgence in the use of pancreatic duct occlusion for chronic pancreatitis, the establishment of transplantation units, and the multidisciplinary approach to the care of multiple trauma patients. Clinical research is actively engaged in developing a new continent colostomy; in perfecting intraoperative biochemical localization of insulinomas and gastrinomas; in expanding the use of intraoperative ultrasound; and in monitoring transplant patients. The most noteworthy experimental research project at present is the use of extracorporeal shock wave treatment to fragment gallstones. Professional trends include a decline in the number of inpatient pediatric cases, an increased interest in quality control programs, and the expansion of postgraduate training in surgical subspecialities.

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Resumen Este artículo informa sobre recientes desarrollos en la cirugía alemana en relación a 3 aspectos : cirugía, clînica, investigación y actividades profesionales. En cuanto a la ulcéra duodenal, la vagotomía proximal ha ganado preferencia como el procedimiento de elección. El uso de los suturadores automáticos se ha hecho popular en la anastomosis esofagogástrica, transección esofágica por várices sangrantes, resecciones anteriores bajas por cáncer rectal, resecciones pulmonares atipicas y cierre del muñón bronquial; otras aplicaciones se han visto limitadas por razones económicas. Con el advenimiento de la prolamina se ha promulgado la oclusión del canal pancreático en pancreatitis crónica, despúes de resección pancreática y en transplante de páncreas. El transplante de órganos ha mostrado un vigoroso crecimiento en diversos centros de Alemania, y se han desarrollado métodos innovativos para la monitoria de los pacientes transplantados. El enfoque multidisciplinario bajo la dirección de un cirujano y la colaboración cercana del anestesiólogo en las fases tempranas, predomina en el manejo del paciente con trauma multiple en Alemania, país que posee un sofisticado sistema de rescate y transporte por helicóptero. Un nuevo tipo de colostomía continente utilizando músculo liso para la construcción de esfnter ha sido propuesto. La localización bioqumica intraoperatoria de insulinomas y de gastrinomas se ha hecho posible gracias al desarrollo de nuevas técnicas de rápida determinación immunológica. La utilización intraoperatoria de ultrasonido en cirugía de las vías biliares, del hígado y del páncreas toma creciente auge. Después de una considerable experiencia con litotripsia extracorpórea de cálculos urinarios, se ha iniciado el manejo de colelitiasis con resultados promisorios. En 1972 se introdujo el Forum Quirúrgico (Surgical Forum) en el Congreso Aleman de Cirugía, el cual presenta el panorama de investigación quirúrgica en la República Federal. Recientemente se inició el rooming in en cirugía pediátrica, con lo cual se han abreviado las hospitalizaciones. En 1982 se inició un programa voluntario de control de la calidad de la atención quirúrgica en los hospitales alemanes. Los programas de adiestramiento en cirugía general tienen 6 años de duración en Alemania; después el interesado debe completar 2 años de especialización en cirugía vascular, pediátrica, plástica, torácica y cardiovascular o trauma.

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Résumé Au cours des dernières années la chirurgie en Allemagne Fédérale a bénéficié de développements nouveaux et intéressants. Dans le domaine de la clinique humaine on peut citer l'adoption de la vagotomie hypersélective pour traiter l'ulcère duodénal; des pinces à agrafes pour la chirurgie de l'oesophage, du bas rectum, du poumon et des bronches; l'obstruction du canal pancréatique par la prolamine (qui soulève de multiples discussions); la création d'unités de transplantation, particulièrement d'unités de transplantation rénale et de transplantation hépatique; l'implantation de centres de traumatologie fondés sur une coopération multidisciplinaire et bénéficiant d'un groupe de 35 hélicoptères pour assurer le ramassage des blessés.La recherche clinique peut faire état de travaux concernant la constitution d'un appareil sphinctérien pour assurer la continence de la colostomie; de la localisation biochimique peropératoire des insulinomes et des gastrinomes grâce aux dosages radioimmunologiques rapides (20 minutes et 30 minutes respectivement); de l'emploi peropératoire de l'échographie dans la chirurgie du foie, des voies biliaires et du pancréas; de la surveillance des greffés en ayant recours à la biopsie aspiration qui permet de déterminer la population cellulaire du rein ou du coeur transplanté et en fonction des données cytologiques obtenues d'apprécier les risques de rejet.La recherche expérimentale s'est attachée à l'étude de la fragmentation des calculs biliaires par des ondes de choc extra-corporelles méthode identique à celle employée avec succès pour traiter les calculs rénaux (plus de 40,000). Un forum chirurgical consacré à la recherche a été crée; il est en plein développement.La tendance à réduire l'hospitalisation, particulièrement en chirurgie pédiatrique pour réduire le budget de ce poste s'est développée. Un organisme dont le but est de contrôler la qualité des soins a été mis en place sur la base d'une participation volontaire des chirurgiens. Enfin, un examen oral a été institué à la fin des 6 années de résidence en chirurgie générale avant que le candidat puisse entreprendre une résidence de 2 ans dans le cadre de la spécialité qu'il a choisie, les connaissances au terme de ses études étant appréciées par un examen oral ultime.

     

Primary therapy of carcinoma of the large bowel

Most colonic and rectal carcinomas are treated by excision, usually with the object of cure. Adequate and safe resection depends upon sound understanding of the anatomy and pathology of the tumor. The surgical options in various clinical situations are discussed but the final choice has to be individualized. Improved understanding of the biology of large bowel cancer and the advent of circular stapling devices have significantly altered the surgical practice in large bowel cancer. Despite these innovative advances, there has only been a modest improvement in survival over the last few decades. This is because the concept of sequential tumor spread does not always hold true. Systemic adjuvant therapy that is effective and safe is needed for selected patients. Notwithstanding, surgical resection remains the most effective therapy for large bowel cancer.

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Resumen La mayoría de los cánceres colónicos y rectales son tratadas con resección, usulamente con ánimo curativo Una resección adecuada y segura depende de un sólido conocimiento de la anatomía y de la patología del tumor. En este artículo se revisan las opciones quirúrgicas en diversas situaciones clínicas, pero la escogencia final debe ser individualizada. Un mejor conocimiento de los suturadores mecánicos circulares ha alterado en forma significativa las prácticas quirúrgicas en el cáncer del intestino grueso. A pesar de estos avances innovativos, sólo se registra una modesta mejoría en la sobrevida en comparación con los últimos decenios. Esto se debe a que el concepto de extensión secuencial del tumor no siempre es correcto. Una terapia sistémica adyuvante que sea efectiva y segura es necesaria para pacientes seleccionados. A pesar de todo, la resección quirúrgica sigue siendo la forma más eficaz de terapia para el cáncer del colon.

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Résumé La plupart des cancers colorectaux sont traités par l'exérèse chirurgicale à visée curative. Une résection faite dans de bonnes conditions de sécurité opératoire dépend d'une compréhension solide de l'anatomie et de la pathologie des tumeurs. Les options thérapeutiques chirurgicales dans des situations cliniques typiques sont évoquées mais en fait, chaque cas mérite d'être discuté individuellement. Une meilleure compréhension de la biologie du cancer colorectal et l'utilisation répandue des sutures mécaniques ont beaucoup modifié la chirurgie du cancer colorectal. Malgré ces progrès et innovations, la survie a très peu augmenté ces dernières décennies car, en fait, l'extension tumorale ne se fait pas toujours de proche en proche. Une thérapie adjuvante par voie systémique, efficace et sans majoration de risque, est nécessaire chez des patients sélectionés. Néanmoins, la résection chirurgicale reste le traitement le plus efficace en matière de cancer colorectal.

     

Intraoperative cholangiography using a balloon catheter in liver surgery

To prevent intraoperative injury of the bile ducts, we designed a balloon catheter and used it in the intraoperative cholangiography of 36 patients undergoing hepatectomy for primary carcinoma of the liver at the Second Department of Surgery of Osaka City University Hospital during the past 4 years. After cholecystectomy, the balloon catheter was inserted through the cystic duct up to the common bile duct, and cholangiography was performed before and after liver resection. This method makes intrahepatic bile ducts easier to visualize. In 14 of the 53 patients in whom cholangiography using a balloon catheter or conventional catheter was done, the abnormal branching of the intrahepatic bile ducts was found before resection, and the liver was resected without injuring the ducts. In 2 of the 36 patients in whom cholangiography with a balloon catheter was performed, leakage of the contrast medium from the resected liver surface was visible, and this part of the liver was sutured. With this new method, postoperative complications caused by bile leakage decreased. No side effects developed after the balloon catheter was used. We have used basically the same technique in other kinds of hepatobiliary disease.

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Resumen Con el objeto de prevenir la lesión intraoperatoria de los canales biliares hemos diseñado un catéter de balón, el cual ha sido utilizado en la colangiografía intraoperatoria de 36 pacientes sometidos a hepatectomía por carcinoma primario del hígado en el 2° Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de la ciudad de Osaka en los últimos 4 años. Al término de la colecistectomá, el catéter de balón fue insertado a través del canal ctico hasta llegar al colédoco, y la colangiografía fue realizada antes y después de la resección hepática. El método hace posible la fácil visualización de los canales biliares. En 14 de 53 pacientes en que se realizó colangiografía mediante el balón de catéter o un catéter convencional, se pudo demostrar una ramificatión anormal de los canales intrahepáticos antes de la resección, y la resección hepática pudo ser realizada sin lesionar los canales. En 2 de 36 pacientes en que se hizo colangiografía con el catéter de balón, se visualizó escape del medio de contraste a partir de la superficie de la resección hepática, lo cual hizo posible el suturar esta región del hígado. Gracias a este método novedoso se logró disminuír el número de complicaciones postoperatorias causadas por el escape de bilis. No se observaron efectos indeseables colaterales con el uso del catéter de balón. Hemos utilizado básicamente la misma técnica en el manejo de otros tipos de enfermedad hepato-biliar.

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Résumé Afin de prévenir le traumatisme des canaux biliaires, les auteurs ont mis au point un cathéter gonflable qu'ils ont utilisé au cours des cholangiographies peropératoires chez 36 patients opérés par hépatectomie pour un carcinome primitif du foie. Les interventions ont été pratiqués dans le 2ème Département de Chirurgie du Centre Hospitalier de Osaka durant les 4 dernières années. Après cholecystectomie, le cathéter gonflable est inséré a travers le canal cystique jusqu'à la voie biliaire commune. Une cholangiographie est réalisée avant et après la résection hépatique. Cette méthode permet une visualisation plus aisée des canaux intrahépatique. Chez 14 patients parmi les 53 dont la cholangiographie a été réalisée en utilisant le cathéter gonflable ou un cathéter conventionnel, il a été possible de visualiser les embranchements anormaux des canaux biliaires intrahépatiques avant la résection, permettant de résequer le foie sans endommager ceux-ci. Chez 2 patients parmi les 36 dont la cholangiographie a été pratiquée avec le cathéter gonflable, une fuite du produit de contraste provenant de la surface résequée a été visualisée, permettant la suture de cette partie du foie. Avec cette nouvelle méthode, les complications postopératoires provoquées par les fuites biliares ont diminué. Aucun effet secondaire n'a été observé après l'utilisation du cathéter. Les auteurs ont utilisé, à la base, la même technique dans d'autre types de pathologies hépatobiliaires.

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Presented at the Société Internationale de Chirurgie in Paris, September 1985.     

Traffic safety education: Panacea,prophylactic or placebo?

Education is one of the strategies available to reduce traffic crashes and the resultant personal injury. It is seen by many as the major strategy for achieving lasting change. However, there is considerable debate as to the effectiveness of traffic safety education programs to date and, in an era when public expenditure is strongly influenced by the results of cost-benefit analyses, the more fundamental traffic safety education programs are under increasing challenge. The literature on effectiveness is indeed confusing. All too often, programs have commenced from a position of blind faith and have been implemented unsystematically, without specific objectives, targets, or evaluative milestones. The problem is compounded by the considerable methodological difficulties which confront the evaluators of long-term programs of behavior change. If traffic safety education is to survive as a viable countermeasure, program planning and execution must become far more scientific and evaluation must become an integral component. There is also an arguable case for the funds for the longer-term behavior change programs to come from the more general public health arena than from the narrower traffic safety field, while the short-term, specific educational programs should compete directly for funds with alternative traffic safety measures available for the given problem.

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Resumen La educación, una de las estrategias disponibles para reducir los accidentes de tránsito y sus resultantes lesiones personales, es considerada por muchos con la estrategia principal para el logro de resultados a largo plazo. Sin embaro, existe considerable debate sobre la eficacia de los programas de educación en seguridad del tráfico realizados hasta la fecha y, en estra época en que el gasto público se halla considerablemente influenciado por los resultados de análisis de costo-beneficio, los programas más fundamentales de educación en seguridad del tráfico se hallan bajo creciente cuestionamiento. La literatura sobre eficacia es ciertamente confusa. Con frecuencia se han iniciado programas bajo fe ciega y han sido implementados en forma no sistemática, sin definición de objetivos específicos, metas o métodos de evaluación. El problema se hace más complejo por las considerables dificultades metodológicas que confrontan los evaluadores de programas de modificación del comportamiento a largo plazo. Si se espera que la educación en seguridad del tráfico sobreviva como una medida viable, su planeación programática y ejecución deben hacerse más científicas y la evaluación debe convertirse en un componente integral. Hay suficiente razón para argumentar que los fondos para los programas de modificación del comportamiento a largo plazo provengan del campo de la salud pública general más que del estrecho campo de la seguridad víal, en tanto que los programas educacionales específicos de corta duración deben competir por financiación directamente con las actividades alternas existentes.

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Résumé L'enseignement est une des stratégies pour réduire le nombre d'accidents de la route et les lésions qui en résultent. Pour beaucoup, il s'agit d'une stratégie majeure capable d'assurer des changements durables. Il existe, cependant, beaucoup de discussion concernant les programmes d'enseignement sur la prévention routière, et, á une époque où les financements sont très influencés par les analyses de coût et bénéfices, ces programmes d'enseignement sont constamment soumis à approbation. La littérature sur l'efficacité prête en effet à confusion. Trop souvent, ces programmes ont été basés sur des croyances sans fondement, et ont été appliqués sans systématisation, sans recherche d'objectifs ou de cibles spécifiques, sans moyens d'évaluation. Le problème est aggravé par les difficultés de méthodologie qui contrent souvent les efforts de ceux qui évaluent les programmes de comportement à long-terme. Si l'enseignement est appelé à garder un rôle dans ces programmes, ceux-ci doivent devenir plus scientifiques et étre évalués. Il importe aussi que le financement des programmes concernant le changement des comportments vienne d'un budget de santé publique plutôt que directement de la prévention routière. Le financement des programmes d'enseignements pourrait être in compétition avec le financement des problèmes de sécurité routière.

     

Preoperative combined modality therapy for pancreatic cancer

Combined modality therapy can be administered prior to surgical resection for patients with operable pancreatic cancer. One important criteria used to select patients for this treatment sequence is the absence of arterial vascular encasement by tumor on thin-section CT scanning; the absence of peritoneal seeding on surgical staging or laparoscopy has been another important parameter used in identifying patients with localized disease. Preoperative treatment with infusional chemoradiation uses multiple fields of irradiation delivering a dose of 50.4 Gy in 28 fractions over 51/2 weeks. This is done in conjunction with a continuous infusion of 5-fluorouracil intravenously at a dosage of 300 mg/m²/day with each day of radiotherapy treatment. The initial results of this protocol indicate acceptable toxicity and no evidence of increased perioperative morbidity or mortality compared to series using operation alone. We conclude that nearly all patients eligible for this combined modality treatment approach complete therapy as prescribed with acceptable toxicity.

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Resumen Se estima que el adenocarcinoma del páncreas será diagnosticado en 27.000 personas en los Estados Unidos en 1993. La etiología de este neoplasma sigue siendo oscura, su diagnóstico precoz es poco frecuente y sólo un pequeño porcentaje de los casos exhiben enfermedad localizada, susceptible de cirugía con propósito curativo, en el momento del diagnóstico. La sobrevida media para los pacientes sometidos a resección exitosa es del orden de 12 a 20 meses con sobrevida a largo plazo en menos del 25%. La modalidad principal de tratamiento no operatorio es la irradición externa con quimioterapia concomitante (quimio-radiación), la cual posee la capacidad de paliación de los síntomas cuando la enfermedad no es resecable. Esta modalidad ya está establecida como terapia adyuvante en el cáncer pancreático resecable. Tradicionalmente la cirugía ha sido utilizada para diagnosticar y evaluar la extensión de la enfermedad, para determinar resecabilidad y para establecer drenaje biliar previo a la radioterapia paliativa. Sin embargo, muchos de estos propósitos de la cirugía pueden ser logrados en la actualidad en los pacientes con tumores resecables mediante métodos no operatorios que permiten administrar quimio-radiación en la fase preoperatoria en vez de la postoperatoria. Gracias a los esfuerzos combinados de cirujanos, patólogos, radiólogos, radioterapeutas y oncólogos clínicos, los pacientes pueden hoy ser diagnosticados, estadificados y tratados con un enfoque multimodal basado en la historia natural y los patrones de falla del cáncer pancreático.

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Résumé En 1993, le diagnostic d'adénocarcinome du pancréas a été posé chez plus de 27000 patients aux Etats Unis. L'étiologic de ce cancer reste un mystère, le diagnostic précoce est rare, et seulement un pourcentage réduit de ces patients ont une maladie suffisamment localisée au moment du diagnostic pour envisager une chirurgie à visée curative. La médiane de survie après chirurgie à visée curative varie dans la littérature entre 12 et 20 mois mais moins de 25% des patients survivent à long-terme. La thérapeutique palliative la plus embloyée est la radiothérapie externe combinée à la chimiothérapie qui pallie le plus souvent avec succès les symptômes des tumeurs non réséquées et qui a également un rôle comme traitement adjuvant chez les patients ayant cu une résection. C'est par la chirurgie que l'on fait traditionnellement le diagnostic et établi le bilan du cancer, que l'on évalue la résécabilité et que l'on peut établir un drainage efficace avant de pratiquer la radiochimiothérapie palliative. Cependant, la plupart de ces objectifs peuvent être accomplis de nos jours par des moyens non chirurgicaux, permettant alors de proposer aux patients candidats à la chirurgie une radiochimiothérapie en pré-plutôt qu'en postopératoire. C'est grâce à un effort combiné de chirurgiens, d'anatomopathologistes, de radiologues diagnostiques et thérapeutiques ainsi que des oncologues médicaux et radiothérapeutes que l'on peut correctement diagnostiquer, faire le bilan et traiter les patients de façon multidisciplinaire en se basant sur les faits de l'histoire naturelle et la progression potentielle de la maladie cancéreuse.

     

Lymph node dissection

Cervical lymph nodes are involved in 43% of patients with an upper esophageal lesion, 33% of patients with a middle third tumor, and 29% with a tumor of the lower third. Conventional two-field lymph node dissection removing the abdominal and lower mediastinal lymph node groups leads to inaccurate staging and is inadequate for preventing local recurrence. Three-field lymphadenectomy involves bilateral removal of the lower cervical groups of nodes, the superior, middle, and inferior mediastinal lymph nodes and the abdominal groups. The advantages of this extended dissection are improved survival, diminished incidence of local recurrence, and more accurate staging. The benefits in terms of improved survival may accrue to patients both with and without cervical lymph node involvement. Three-field node dissection improves 5-year survival to around 35% without an increase in the mortality rate. The incidence of recurrent laryngeal nerve paralysis is increased with the operation and could be as high as 14% or more.

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Resumen Los ganglios cervicales se encuentran afectados en 43% de los pacientes con una lesión esofágica superior, en 33% cuando la lesión es del tercio medio y en 29% cuando es del tercio distal.La disección ganglionar convencional de dos campos, el abdominal y el mediastinal inferior, lleva a una estadificación inadecuada y también resulta inadecuada en cuanto a la prevención de recidiva local.La linfadenectomía de tres campos significa la remoción bilateral de los ganglios cervicales inferiores, los mediastinales superiores, medios e inferiores, y los grupos abdominales.Las ventajas de esta disección ampliada son: mejor tasa de sobrevida, menor incidencia de recidiva local y más precisa estadificación. Los beneficios en cuanto a mejor sobrevida pueden cubrir tanto a los pacientes con y sin extensión a los ganglios cervicales.La disección de tres campos mejora la sobrevida a 5 años hasta una tasa alrededor de 35%, sin aumento en la rata de morbilidad. La incidencia de parálisis del nervio laríngeo recurrente se aumenta con este tipo de operación, y puede ascender hasta 14% o más.

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Résumé Les ganglions lymphatiques cervicaux sont envahis chez 43% des patients ayant une tumeur maligne du tiers supérieur de l'oesophage, 33% des patients ayant une tumeur du tiers moyen et 29% des patients ayant une tumeur du tiers inférieur. Le curage lymphatique classique qui consiste en l'ablation des ganglions abdominaux et médiastinaux inférieurs n'est pas suffisant pour prévenir la récidive et ne permet pas de classer correctement les malades. Le curage triple comportant l'ablation bilatérale des ganglions cervicaux inférieurs, des ganglions médiastinaux supérieurs, moyens et inférieurs et abdominaux a l'avantage d'augmenter la survie, de diminuer l'incidence des récidives locales et de permettre une classification plus précise des patients. Les avantages en terme de survie améliorée peuvent se voir aussi bien pour les patients avec ou sans envahissement des ganglions cervicaux. La dissection triple améliore la survie à 5 ans, qui est alors de 35% sans augmenter la mortalité opératoire. L'incidence de paralysie laryngée, par contre, est plus élevée, pouvant atteindre 14% ou plus.

     

Pitfalls and progress in the management of abdominal aortic aneurysms

Based on a review of the literature and 241 cases of abdominal aortic aneurysm (AAA) operated at the Mannheim Surgical Clinic, the progress and pitfalls in the management of this lesion are discussed. Progress in diagnosis is based on noninvasive imaging procedures, e.g., ultrasound, which lead to the detection of more aneurysms before they rupture. Ultrasound also plays a role in the observation of small asymptomatic aneurysms in high-risk patients, helping some to avoid operation as well as rupture. Progress in the treatment of AAA means simplification: rapid clamping of the aorta in case of rupture, minimal dissection, and aneurysmal repair with straight-tube interposition by the inlay technique. The pitfalls of trash foot, colon, or renal ischemia as well as graft infection can be mostly circumvented by observance of technical detail. In this series, the mortality following repair of asymptomatic AAA was 3.7%; for symptomatic aneurysms, it was 8%; and for ruptured aneurysms, it amounted to 55%.

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Resumen En este resumen se discuten los avances y peligros en el manejo del aneurisma de la aorta abdominal, con base en la revisión de la literatura y el análisis de 241 casos de pacientes con esta lesión operados en la Clínica Quirúrgica de Mannheim.Los avances en el diagnóstico se fundamentan en los procedimientos de diagnóstico no invasivos por imágenes, tales como el ultrasonido, que hacen posible la detección de números crecientes de aneurismas antes de su ruptura. El ultrasonido también es de importancia en la observación y seguimiento de aneurismas pequenos y asintomáticos en pacientes de alto riesgo, con lo cual se logra evitar la operación en algunos y la ruptura en otros.El avance en el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal ha sido logrado con la simplificación de la técnica operatoria, tanto en los aneurismas rotos, como en las operaciones electivas: oclusión rápida de la aorta en caso de ruptura, mínima disección, y reparación mediante la interposición de una prótesis tubular sobre el lecho del aneurisma. Los peligros y complicaciones que representan la isquemia en parches del pie (trash foot syndrome) probablemente producida por embolización de pequeños fragmentos de material trombótico, la isquemia del colon y del riñón, y la infection del injerto, pueden ser evitadas mediante cuidadosa observación de los detalles técnicos.Esta serie comprende 183 operaciones electivas, 108 para aneurismas asintomáticos y 75 para aneurismas sintomáticos, y 58 operaciones de urgencias por aneurismas rotos, un total de 241 pacientes (228 hombres y 13 mujeres) intervenidos entre enero de 1973 y agosto de 1987. La mortalidad fue de 3.7% para los aneurismas asintomáticos, 8% para los sintomáticos, y 55% para los aneurismas rotos.

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Résumé Se basant sur une revue de la littérature et sur 241 cas d'anévrismes de l'aorte abdominale (AAA), opérés dans la Clinique Chirurgicale de Mannheim, les progrès et les échecs dans le traitement de ce type de lésion sont discutés.Les progrès dans le diagnostic sont basés sur les méthodes d'investigation non invasives, c'est-à-dire, l'échographie, qui permet de détecter de plus en plus d'anévrismes avant leur rupture. L'échographie joue un rôle important dans la surveillance des anévrismes de petite taille, asymptomatiques, chez le patient à haut risque, ce qui aide à éviter l'intervention en même temps que la rupture.Les progrès dans le traitement des AAA proviennent de la simplification: clampage rapide de l'aorte en cas de rupture, dissection minime et réparation de l'anévrisme par la technique de mise à plat et interposition par un tube droit. Les conséquences néfastes comme le pied poubelle, l'ischémie colique ou rénale, ainsi que l'infection de la prothèse peuvent être évitées le plus souvent en observant une technique parfaite.Dans cette séries, la mortalité après réparation d'un AAA asymptomatique était de 3.7%, d'un AAA symptomatique, de 8%, et d'une rupture d'AAA, de 55%.

     

Endosonography in patient selection for surgical treatment of esophageal carcinoma

A prospective study was carried out to examine the usefulness of endosonography (ES) in the pre-operative staging of patients with carcinoma of the esophagus, and its relevance in predicting resectability and the type of resection. The results of ES were compared with staging by conventional pre-operative methods and with operative staging according to the new American Joint Commission of Cancer staging classification. Of the 89 patients studied, 62 had a resection, 22 a bypass operation, and 5 had no operation. ES examination was unsuccessful in 19 patients because of complete or near complete tumor obliteration of the esophageal lumen and was incomplete in 13 patients because of distal tumor obstruction. These 32 patients accounted for 36% of all ES examinations, 27% of resection group, 55% of bypass group, and 60% of no operation group. The 45 patients who had a satisfactory ES examination and who had underwent a transthoracic resection were analyzed. The sensitivity and specificity of ES in detecting the depth of esophageal involvement were 89% and 96%, respectively, and for lymph node metastasis were 85% and 86%, respectively. However, ES was neither sensitive in detecting extra-esophageal infiltration to mediastinal organs nor was it able to determine the extent of intra-abdominal spread. The accuracy of pre-operative staging was 82% by ES compared with 51% by conventional staging (p<0.001). ES correctly identified more advanced stage of disease in 14 (31%) patients as compared with conventional staging. On the evaluation of resectability, which was based on conventional investigations without ES, the result was unaffected even if the additional findings of ES were available. Furthermore, the prediction of whether the resection was curative or palliative was similar by conventional assessment (71%) and by ES (80%).ES can provide more precise pre-operative staging, but when surgery is the preferred treatment for palliation even for advanced stages of disease, the added information of ES has not helped in guiding the decision to operate nor the pre-operative assessment of the type of resection, both of which can be determined by simple conventional pre-operative investigations.

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Resumen se realizó un estudio prospectivo con el próposito de investigar la utilidad de la endosonografía (ES) en la estadificación preoperatoria de pacientes con carcinoma del esófago y su pertinencia en cuanto a predecir la resectabilidad y el tipo de resección. Los resultados de la ES fueron comparados con la estadificación mediante los métodos preoperatorios convencionales y con la estadificación según la neuva clasificación del estado clínico de la American Joint Commission of Cancer. De los 89 pacientes estudiados, 62 fueron sometidos a resección, 22 a una operación derivativa y cinco no fueron operados. La ES no fue exitosa en 19 pacientes debido a obliteración completa o casí completa de la luz del esófago por el tumor, y fue incompleta en 13 pacientes debido a obstrucción tumoral distal. Estos 32 casos constituyeron el 36% de todos los examenes por ES, el 27% del grupo sometido a resección, el 55% del grupo que tuvo operación derivativa y el 60% del grupo no operado. Se analizaron los 45 pacientes en quienes se logró un exámen ES satisfactorio y que fueron sometidos a resección transtorácica. La sensibilidad y la especificidad de la ES en cuanto a detectar la profundidad de la invasión esofágica fue 89% y 96% respectivamente, y en cuanto a detectar metástasis ganglionares fue 85% y 86% respectivamente. Sin embargo, la ES no demostró sensibilidad en la detección de infiltración extraesofágica a los órganos mediastinales y tampoco logró detectar el grado de la extensión intra-abdominal. La precisión de la estadificación preoperatoria por ES fue de 82% en comparación con 51% de los medios convencionales de estadificación (p<0.001). La ES logró identificar un estado más avanzado de la enfermedad en 14 pacientes (31%) en comparación con la estadificación convencional. En cuanto a la evaluación de resectabilidad basada en investigaciones convencionales sin ES, el resultado no apareció afectado aún si posteriormente se hicieron disponibles los hallazgos adicionales de la ES. Además, la presición en cuanto a si la reseción fue curativa o paliativa, apareció similar por valoración convencional (71%) y por ES (80%).La ES puede lograr una estadificación preoperatoria más precisa, pero cuando la cirugía es el tratamiento preferido para paliación, aún en los estadios avanzados de la enfermedad, la información adicional que provee la ES no significó ayuda en cuanto la decisión de operar y tampoco en cuanto a determinar el tipo de resección; tal desición puede hacerse mediante los simples estudios preoperatorios convencionales.

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Résumé On a prospectivement étudié l'utilité de l'échoendoscopie (EE) dans le bilan préopératoire des cancers de l'esophage, sa fiabilité dans la prédiction de l'opérabilité et du type de l'opération qu'il serait possible de réaliser. Les résultats de l'EE ont été comparés aux méthodes traditionelles et aux données de la nouvelle classification préopératoire de l'American Joint Commission of Cancer. Des 89 patients étudiés, 62 ont eu une résection, 22, une intervention palliative (dérivation) alors que cinq patients n'ont pu être opérés. L'EE a été un échec dans 19 cas et incomplet chez 13 patients car la lumière digestive était obstruée totalement ou presque. Ces 32 patients réprésentaient 36% des examens par EE, 27% des patients ayant eu une résection, 55% des patients ayant eu une intervention palliative, alors que 60% des patients n'ont pas eu d'intervention. On a analysé les résultats chez les 45 patients qui ont eu un examen EE satisfaisant suivi d'une thoracotomie. La sensibilité et la spécificité de l'EE pour déterminer la profondeur de l'envahissement ont été respectivement de 89% et 96%. Celles de la détection des adénopathies ont été respectivement de 85% et 86%. Par contre, l'EE n'a été ni sensible ni spécifique en ce qui concerne la détection de l'infiltration aux organes médiastinaux de voisinage ou l'étendue de l'extension intra-abdominale. La précision de l'EE dans le bilan préopératoire a été de 82% comparée à 51% par les moyens traditionnels (p<0.001). L'EE a correctement identifié des extensions extraesophagiennes chez 14 patients (31%). La résectabilité déterminée par l'EE n'était pas différente de celle des moyens classiques, même en incluant les données de l'EE. De même, que ce soit par l'EE ou par les moyens traditionnels, il n'y a eu aucune différence dans la prédiction d'une résection à titre curatif ou palliatif (71% vs 80%, respectivement). L'EE fournit un bilan préopératoire précis, mais lorsque la chirurgie est utilisée comme traitement palliatif, l'EE n'est utile ni pour décider d'opérer, ni pour aider dans la décision préopéraotire quant au type de résection à réaliser. Ces deux données sont facilement déterminées par les examens préopératoires traditionnels.

     

Preoperative and operative diagnosis of pancreatic cancer

The aim of the investigation in the case of pancreatic cancer is to establish the diagnosis and to evaluate resectability. Improved diagnostic methods have made it possible in most cases to diagnose accurately the symptomatic patient with pancreatic cancer. Ultrasonography, computed tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), and cytology are methods that often complement each other in the diagnostic workup. Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) is useful in the jaundiced patient, but is not as safe for the patient as ERCP. For patients in whom resection is contemplated, angiography is also of interest, as signs of major vessel involvement contraindicate surgery. Pancreatic function tests, tumor markers, and scintigraphy do not contribute enough to be used as diagnostic aids, and laparoscopy is only rarely indicated. At operation the final assessment of resectability is determined by documentation of spread to lymph nodes or to other organs and the invasion of neighboring vessels.

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Resumen El propósito de la investigación clínica en un caso de cáncer pancreático es el de establecer el diagnóstico y de determinar si es resecable. Los mejores métodos actuales de diagnóstico han hecho posible, en la mayoría de los casos, diagnosticar en forma certera al paciente sintomático con cáncer de páncreas. La ultrasonografía, la tomografía computadorizada, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópia (ERCP) y la citología, son todos métodos que con frecuencia se complementan mutuamente en el proceso del diagnóstico. La colangiografía percutánea transhepática (PTC) es útil en el paciente ictérico, pero no es tan inocua y libre de peligro como la ERCP. En aquellos casos en los cuales se contempla resección, la angiografía es de interés, puesto que signos de invasión de vasos mayores contraindican la cirugía. Las pruebas de función pancreática, los marcadores tumorales y la escintigrafía no son suficientemente contributorios para ser utilizados como elementos de ayuda diagnóstica, y la laparoscopia rara vez esta indicada. En el curso de la cirugía la decisión final sobre resección es realizada mediante la determinación de extensión a ganglios linfáticos o a otros órganos y de la invasión a vasos vecinos.

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Résumé Le but des explorations employées dans le cas de cancer du pancréas est d'affirmer le diagnostic et de définir les possibilités d'exérèse. L'amélioration des méthodes de diagnostic a permis d'atteindre cet objectif dans la majorité des cas où le cancer du pancréas revêt une expression clinique. A cet égard l'ultrasonographie, la tomodensitométrie, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique et la cytologie sont des méthodes qui souvent se complètent. La cholangiographie percutanée et transhépatique est utile chez le sujet ictérique mais elle compôrte plus de risques de complications que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. Lorsque la résection est envisagée l'angiographie est utile car en montrant l'extension du processus malin aux axes vasculaires elle permet d'affirmer l'inutilité de l'exérèse. En revanche les tests fonctionnels pancréatiques les marqueurs tumoraux, la scintigraphie ne sont pas d'une grande utilité et la laparoscopie est rarement indiquée. En fait, la possibilité d'exérèse est établie seulement avec certitude en cours d'intervention, la résection étant contre-indiquée lorsque les organes voisins, les vaisseaux et les ganglions lymphatiques sont envahis.

     

The future in treatment of pancreatic cancer

The mortality rate for pancreatic cancer continues to rise. Despite advances in surgery, radiotherapy, and chemotherapy, the survival rate remains dismal. Future treatment will depend on further epidemiologic, diagnostic, and pathologic studies, as well as controlled clinical trials. Application of new areas of oncologic research to pancreatic cancer is a worthwhile endeavor. Promotion, publication, and dissemination of such research on pancreatic cancer are the goals of the National Pancreatic Cancer Project.

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Resumen La mortalidad del cancer pancreático continúa en aumento. A pesar de los avances en cirugía, radioterapia y quimioterapia la tasa de sobrevida se mantiene lúgubre. El tratamiento future dependerá del desarrollo de nuevos estudios sobre los aspectos epidemiológicos, diagnósticos y patológicos, así como de la ejecución de ensayos cliicos controlados. La aplicación de las nuevas áreas de investigación oncológica al cancer pancreático es un esfuerzo que merece ser estimulado. La promoción, publicación y diseminación de este tipo de investigación sobre el cáncer pancreático son los objetivos del Proyecto Nacional de Cáncer Pancreático emprendido por el Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos.

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Résumé La mortalité du cáncer du pancréas continue à augmenter. Malgré les progrès des diverses méthodes de traitement par chirurgie, irradiation et agents chimiques, le taux de survie est minime. Son amélioration dépend de l'étude approfondie des données de l'épidémiologie, de l'amélioration des méthodes de diagnostic, de la connaissance de la pathologie ainsi que d'essais thérapeutiques bien contrôlés. Les nouvelles méthodes de recherche carcinologique concernent au premier chef le cancer du pancéas; la promotion, la publication, la dissémination de leurs résultats représentent les buts poursuivis aux Etats-Unis par le Projet National de Recherche sur le Cancer du pancréas.