浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

如何提高护理文书的内涵质量

护理文书是医疗活动的客观真实记录．它除了具有临床医疗、护理、教学及科研价值外，还具有法律依据的作用，随着国务院《医疗事故处理条例》的正式实施以及卫生部7个相关配套文件的出台如何书写符合要求的护理病历成为临床护理管理人员和临床护理人员工作的难点和重点，特别是（条例）第10条规定：“患者有权复印或者复印其一体温单、医嘱单、手术及麻醉护理记录单、护理记录单”。     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，     

妇科护理记录单书写缺陷分析及对策

护理记录单是病案的一部分，是护理文书书写的重要内容，是允许复印的法律依据。随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施，举证倒置的启用，护理记录单的重要性日益显现，本文查找了妇科住院病人护理记录单中存在的缺陷并进行分析，总结原因，制订对策，旨在提高护理记录单的书写质量。     

对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨

护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料，是处理医疗纠纷的法律依据。《医疗事故处理条例》“第二章医疗事故的预防与处置”中，明确指出患者有权复印或复制护理记录单。以及2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”等法规的出台，要求护理记录单的书写内容“客观、准确、真实、及时”。     

护理文书管理应注意的法律问题及防范对策

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单均属护理文书书写的病历资料.这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，是临床工作的原始文字记录，具有科学性、法律性的特征，在医疗事故纠纷处理中具有重要的法律意义。因此如何提高护理人员在护理书写中的法律意识，     

《医疗事故处理条例》实施与护理教育面临的挑战

《医疗事故处理条例》明确规定:病人享有知情权,享有复制包括体温单、医嘱单、护理记录单等病历资料的权利犤1犦。这一规定结束了从前除体温单、医嘱单外的护理记录不归档的历史,也对护士和护理管理提出了更高的要求,作为法律依据的护理记录单书写规范化势在必行。然而现行的护理教育尚未作好这方面的应对准备。笔者仅就中等护理教育《基础护理》教材中的护理病案和护理记录单内容及书写格式提出如下看法。1护理病案内容及书写要求1.1护理病案内容包括病人入院护理评估单、护理诊断/问题项目单、护理记录单、住院病人护理评估单、病人出院护…     

护理记录书写中存在的问题分析与对策

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，护理记录纳入住院患者的病历中。护理记录是对患者住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录；它不仅反映临床护理质量、护理水平，而且也反映出护士观察问题、分析问题及解决问题的能力，为总结临床护理工作经验、护理科研及教学、分析医疗护理事故提供有效的资料；是一份完整病案的重要组成部分。我们随机抽取2007年6月-2007年12月全院6个病区300份护理记录，根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及北京市护理质量控制与改进中心《护理文件书写规范》的规定，结合本院护理记录书写规范进行检查、分析，以针对存在的问题，寻求改进对策。     

护理病历书写中的问题

2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施，2006年12月20日我院组织护理病历书写大比武活动。通过此次活动提高了护士的书写护理病历的质量，规范了护理记录，促进了护理学科的发展。完整及时客观的护理记录是医生诊断和治疗的重要理论依据，是患者的法律依据。在这次护理记录比赛中，对照白山市“医疗文件书写规范”中护理记录的书写要求，发现护理记录中存在一些问题，现分述如下：     

护理记录书写缺陷与应对策略

自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来．医疗纠纷诉讼明显上升．《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印病历中的护理记录．而一旦发生医疗纠纷．医院须自证无错，必须承担举证责任．在举证中护理记录属合法文件．为法律认可的证据．可作为医疗护理纠纷、人身伤害、保险索赔犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及诉讼案件．调查处理时都要将护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任及医疗过错行为。为适应新的《医疗事故处理条理》．迎接病历公开对护理学科带来的挑战．减少因护理记录缺陷引发的纠纷．现就护理记录书写中存在的缺陷及相应的应对策略作如下综述。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

护理记录是护士对其护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分，也是有效的法律依据。随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》、卫生部《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》颁布实施之后,医疗卫生环境发生了重大变革,护理记录从内容到形势都面临着许多新问题，我院护理部根据上述文件精神以及《广西壮族自治区医疗机构有关护理文件书写内容及要求》，结合本院实际制定了本院的《护理文件书写标准》（以下称标准），规范了危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录单、体温单、医嘱单等护理文件的具体书写内容、要求及原则,并将护理病历作为医院病案管理中的一部分同医疗病历一起存档，在新的《标准》开始实施后，护理部经常深入病房检查护理病历书写执行情况，协同科室护理病历质控员以及护理病历督查小组成员每月进行检查，根据反馈的结果，及时对护理病历中存在的问题和实施过程中出现的困难进行分析,并采取相应的对策,取得良好的效果，现总结如下。     

危重患者护理记录书写风险及对策

危重患者护理记录单是护理人员对危重患者进行病情观察、实施治疗护理、进行抢救的原始文字记录，每个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一。我科2008年～2009年共书写危重护理记录90份，每份都以《护理文书书写指南》为评定标准，进行分析检查，发现危重护理记录在书写上存在一定问题和缺陷，增加了护理工作的风险性。现将危重患者护理记录书写的风险及对策报告如下。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是病历的重要组成部分，也是病人诊断治疗过程中的重要法律依据。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现问题的原因，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。《医疗事故处理条例》等将病历书写的重要性提到了法律的高度。为适应新的医疗法规条例的要求，避免因护理记录不规范引起的护理纠纷，2002年9月1日开始实施《医疗事故处理条例》对于规范医护人员的医疗、护理行为起到了重要作用，增强了医护人员的法律意识。通过多次全院护理人员认真学习《医疗事故处理条例》认识到：只有加强护理记录规范化管理，     

强化手术护理记录中法律意识的体会

手术护理记录单是手术室护士对手术中各项制度的执行及病人特殊情况的记录 ,是手术室唯一保存在病案里的资料 ,是具有法律意义的原始资料。2 0 0 2年 9月国务院关于《医疗事故处理条例》(下称《条例》)实施以来 ,我院手术室通过开展法制教育 ,强化了护理行为中的法律意识 ,进一步规范了手术护理记录书写 ,于 2 0 0 2年 9月～ 2 0 0 3年 4月配合完成手术 30 0 0余例次 ,无 1例出现护理纠纷 ,现将体会介绍如下。1　手术护理记录必须完整我院的手术护理记录在不违背护理规范的基础上 ,以现代护理观念为指导 ,大胆改革和创新 ,制定出一套符合法…     

循环系统疾病护理观察记录的书写探讨

随着新的《医疗事故处理条例》及《病历书写规范》等配套文件的颁布实施,护理记录成为具有规范性、法律性的病历文书之一,护理记录是患者可复印的客观病历资料之一,在解决医疗事故中具有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力。护理记录是指护士在临床护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。临床护理观察是衡量医院护理质量好坏的重要标志之一,而临床护理记录单又是其具体的体现。     

护理记录单书写常见缺陷分析及对策

护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录,随着<医疗事故处理条例>和<侵权责任法>的贯策实施,护理记录单作为可复印的法律依据尤为重要.本文对护理记录单书写中常见的缺陷进行分析,旨在找出原因,提出对策,达到进一步规范护理记录单的书写的目的,让护理记录单在举证倒置中起到强有力的书证作用.     

手术护理记录对"举证责任倒置"的意义

《医疗事故处理条例》的出台和实施,使医疗和护理工作面临新的挑战。在因医疗纠纷而对簿公堂的案件中,病历是医患双方关注的焦点之一,是判断责任的重要依据。而手术护理记录单是病历中的重要组成部分,是记录患者进入手术室这个特殊治疗场所的全部护理过程,是保证患者手术安全及医护人员承担举证责任进行自我保护的法律依据。《医疗事故处理条例》第十条规定:“患者有权复印或复制手术麻醉记录单、护理记录单等,医院不得拒绝”[1]。因此,保证手术护理记录客观、真实、完整,提高手术护理记录质量尤为重要。我院手术室根据《病历书写规范(试行)…     

强化《病历书写规范》提高护理质量

护理记录是医疗文件中的一个重要组成部分,它记载着病人住院期间生命体征的反应、各项医疗措施的执行以及护理措施落实的情况,也是衡量医院护理工作与护理管理水平的重要标志之一。随着《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》的出台,对护理工作提出了更高的要求,对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将作为具有法制意义的文本而存档、复印,这就是要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院为了配合《病历书写规范》的实施,从2003年3月开始执行体温单、手术护理记录单、护理记录单(一般患者护理记录单、危重…