妇科护理记录单书写缺陷分析及对策

护理记录单是病案的一部分，是护理文书书写的重要内容，是允许复印的法律依据。随着《医疗事故处理条例》的贯彻实施，举证倒置的启用，护理记录单的重要性日益显现，本文查找了妇科住院病人护理记录单中存在的缺陷并进行分析，总结原因，制订对策，旨在提高护理记录单的书写质量。     

护理记录缺陷分析及干预对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是临床护理工作的第一手资料,是护患双方的举证依据。随着《医疗事故处理条例》的颁布实施。对护理工作提出了更高的要求,护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多。如何提高护理文书书写质量,是目前护理工作面临的新问题。现通过收集资料,对护理记录中存在的隐患进行了分析,探讨干预对策。     

护理记录书写质量缺陷的原因分析及对策

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的重要的法律依据。笔者在近4年多来对我科室护理文件的检查以及在季度交叉护理文件检查中发现，我院护理人员在护理记录书写过程中存在诸多缺陷，本文就缺陷的原因进行分析探讨。     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

中医护理记录单书写缺陷及对策

护理记录单是病历资料的重要组成部分,是护士对护理对象所进行的一系列活动的真实反映,也是医疗纠纷发生时的直接证据.护理记录单具有四性,即客观真实性、连续完整性、准确及时性、规范统一性.如果护理记录失去了真实性和完整性,一旦出现医疗纠纷,势必造成举证困难甚至举证失败,给医院和个人造成不必要的损失.如何提高护理记录单的书写质量是护理管理者面临的重要课题.为此,护理部每日派专门负责护理文书质量考核成员对护理单进行检查,针对存在的问题采取相应对策,实现持续改进,使护理文书书写质量逐年提高.     

急诊护理记录书写缺陷原因及对策

急诊护理记录单是急诊护理人员对急诊病人进行病情观察，实施治疗护理，进行抢救的原始文字记录，是急诊护理工作的重要组成部分。护理记录中的每一个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一，但急诊护理记录在日常书写中存在一定问题，是医疗纠纷的隐患。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

从2002年9月1日起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包扩护理记录在内的病历资料。而护理记录作为对病人病情观察和实施护理措施及结果的护理过程的原始记载，它一方面具有医、教、研的意义，更是举证倒置的直接法律依据。所以，如何按规范书写好护理记录，是我们亟待解决的问题。我院自执行新的《文书书写要求及格式》以来，由于受多种因素的影响，     

临床常见的护理缺陷及预防

近年来,随着医学知识的普及和人们法制观念的增强,医疗纠纷呈现逐渐上升的趋势,其中护理缺陷也是导致纠纷的一大隐患,新的《医疗事故处理条例》的实施,扩大了医疗事故的内涵,护理人员将面临更多的责任和严峻的挑战。因此,如何采取积极有效的预防措施,将护理缺陷降低到最低限度,     

书写护理记录单应注意的几个问题

护理记录是护理过程的真实写照。随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录将成为处理医疗纠纷的重要法律依据。如何更准确地书写护理记录单,更好地保护患者和护理人员的合法权益,是护理亟待解决的问题。从预防医患纠纷和有利于医患纠纷举证的角度,护理记录应注意以下几个问题。1护理记录的内容首先应明确护理记录的内容。内容包括:首次护理记录、手术前记录、手术回病房时的记录、手术后记录、转科记录、一般情况记录、特殊的检查治疗记录、健康教育及相关的安全告知、出院记录等内容。如:首次护理记录应包括主诉、诊断…     

电子护理病历书写存在的问题及对策

护理病历是病历的重要组成部分,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,是医疗、护理、教学、科学工作的重要资料之一,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的重要依据[1]。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2004年2月开始,护理病历随病历归档,作为法律举证的重要依据。电子护理病历在临床上的使用,大大地提高了护士的工作效率,节约了书写护理病历的时间,使护理病历格式统一,版面整齐。于2004年6月电子护理病历在全院各科室逐步展开,下面就本人在书写和院护理病历质控过程中发现的共性问题作一汇总,…     

护理文书缺陷原因分析及对策

护理文书是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。新的《医疗事故处理条例》及其他相关法规已将护理文书列为处理医疗纠纷的法律依据;规范的护理文书书写不仅是对患者的负责,同时也是维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。本文通过对我院2007年1月至2007年6月已提交的护理文书,抽查1150份进行终末质控,发现存在不同程度的缺陷,通过分析查找缺陷的原因,提出改进措施,进行效果评价使我院护理文书的质量上了一个新的台阶。     

中医护理记录单书写质量控制

护理记录单在2002年9月1日开始实行的《医疗事故处理条例》中被纳入随病历到病案室归档，具有法律效应。记录了护理过程的护理记录单在医疗事故和纠纷的处理中具有重要法律意义。认真、准确、及时地做好各项医疗护理记录，既维护了病人的权益，也保护了医生、护士自己的利益。医院在保障医疗护理的安全，防范医疗事故和医患纠纷的发生，提高诊疗护理技术水平，实现可持续发展的同时，加强对各项医疗护理记录的有效管理和日常监督工作很重要。由于护理记录单书写能反映出医护质量水平，     

护理记录单书写缺陷分析与对策

2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《规范》)对护理记录提出新的要求。《规范》明确规定,护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后     

护理记录书写缺陷与应对策略

自2002年9月1日开始实施国务院公布的《医疗事故处理条例》以来．医疗纠纷诉讼明显上升．《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印病历中的护理记录．而一旦发生医疗纠纷．医院须自证无错，必须承担举证责任．在举证中护理记录属合法文件．为法律认可的证据．可作为医疗护理纠纷、人身伤害、保险索赔犯罪刑事案件及遗嘱查验的证明。凡涉及诉讼案件．调查处理时都要将护理记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任及医疗过错行为。为适应新的《医疗事故处理条理》．迎接病历公开对护理学科带来的挑战．减少因护理记录缺陷引发的纠纷．现就护理记录书写中存在的缺陷及相应的应对策略作如下综述。     

如何书写一般护理记录单及注意事项

1 护理记录单的改进 护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据,同时也是<医疗事故处理条例>所规定的法庭证据.我院自2003年6月起开始试行一种新的护理表格形式,即一般护理记录单.一般患者护理记录是对一般患者住院期间护理过程的客观记录,内容包括患者姓名、科别、住院病历号、床位号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等.     

对如何提高护理记录单书写质量方法的探讨

护理记录单是医疗、护理、教学和科研工作的重要资料，是处理医疗纠纷的法律依据。《医疗事故处理条例》“第二章医疗事故的预防与处置”中，明确指出患者有权复印或复制护理记录单。以及2002年4月1日施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，明确规定医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”等法规的出台，要求护理记录单的书写内容“客观、准确、真实、及时”。     

护理记录缺陷分析及防范对策

随着科学的发展及社会的进步，患者的法律意识和自我保护意识不断增强。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印的内容之一。因此，规范文书书写，做到既符合患者客观病情记录，又可作为法律的依据，显得尤为重要。我科2005年-2007年通过对科室护理记录缺陷进行总结、分析，寻求科学可行的防范措施，护理记录缺陷逐渐下降。现总结如下。     

浅谈影响护理文件书写质量的原因及对策

随着《医疗事故处理条例》的实施及广大人民群众的法律意识的提高，医疗纠纷日渐上升，故护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据。然而，在实际工作中护理文件书写却是很不规范，笔者通过近年来护理文件书写质量检查，发现影响护理文件书写的原因诸多，现就原因进行分析，并实施相应对策。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]