每搏变异度指导目标导向液体管理在幕上肿瘤切除术中的应用

目的评价每搏变异度(stroke volume variation,SVV)指导的目标导向治疗(goal-directed therapy,GDT)液体管理策略与CVP指导的液体管理策略对行幕上脑肿瘤切除术患者的影响。方法选择择期全麻下行幕上脑肿瘤切除术患者63例,男29例,女34例,年龄18~65岁,ASAⅠ或Ⅱ级,按照随机数字表法分为C组(n=30)和S组(n=33)。所有患者入室后输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)3ml/kg,随后每小时按生理需要量持续输注生理盐水。通过输注6%羟乙基淀粉(130/0.4)或给予血管活性药物,C组维持CVP≥8mm Hg且MAP基础值的80%,S组维持SVV≤12%且MAP基础值的70%。记录术中晶体液量、胶体液量、总输液量、失血量、输血量和尿量,于麻醉诱导前30min(T0)、剪硬膜即刻(T1)、术毕(T2)和术后24h(T3)采集桡动脉和静脉血行血气分析、乳酸测定和生化检查。记录术后患者心律失常、低血压、肝功能异常、肾功能异常和严重呕吐等并发症的发生情况。记录ICU停留时间及术后住院时间。结果S组术中总液量[(1 478±312)ml vs(1 183±294)ml]及胶体液量[(775±236)ml vs(487±243)ml]明显多于C组(P0.05)。与T0时比较,T1、T2时两组乳酸值均明显降低(P0.05);T2时S组乳酸值明显低于C组[(0.91±0.25)mmol/L vs(1.31±0.46)mmol/L](P0.05)。两组心律失常、低血压和严重呕吐发生率差异无统计学意义。两组ICU停留时间和术后住院时间差异无统计学意义。结论 SVV指导目标导向液体管理可降低术毕乳酸水平。     

脉搏灌注变异指数用于预测胃肠道手术中的液体反应性

目的 评估脉搏灌注变异指数(pleth variability index,PVI)在全身麻醉机械通气条件下预测胃肠道手术患者液体治疗反应和评估容量状况的能力.方法 选择50例拟在全身麻醉下行腹部手术的患者,麻醉诱导后连续监测MAP、HR、CVP、心指数(cardiac index,CI)、每搏量指数(stroke volume index,SVI)、每搏量变异度(stroke volume variability,SVV)、PVI、灌注指数(perfusion index,PI)等血流动力学指标,手术开始后30 min以0.4 ml·kg-1·min-1的速率静脉输注羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(7 ml/kg),进行容量治疗反应的临床观察,将SVI变化百分比(△SVI)≥10％视为对容量治疗有反应.结果 共48例患者完成了研究,其中28例对容量治疗有反应(R组),20例对容量治疗无反应(NR组);R组患者SVV基础值[(13.8±1.2)％]和PVI基础值[(15.5±4.2)％]显著高于NR组[SVV(9.9±3.2)％,PVI(11.3±3.2)％](P＜0.05);SVV诊断阈值为10.5％,监测容量反应的灵敏度为80.0％,特异度为100％;PVI的诊断阈值为13.5％,监测容量反应的灵敏度为65.0％,特异度为75.0％;Pearson 相关性分析显示,SVV的基础值与△SVI相关(r=0.639,P＜0.01),PVI的基础值与△SVI相关(r=0.420,P＜0.05).结论 PVI能够预测机械通气下胃肠道手术患者的容量治疗反应,其准确性与SVV类似.     

每搏输出量变异度监测非体外循环冠状动脉旁路移植术患者血容量变化的准确性

目的 评价每搏输出量变异度(SVV)监测非体外循环冠状动脉旁路移植术患者血容量变化的准确性.方法 择期行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者21例,性别不限,年龄44～77岁,体重43～93 kg,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级.开胸打开心包,待血液动力学稳定5 min时(T1),以0.25ml·kg-1·min-1的速率静脉输注6％羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液7 ml/kg.于T1和输注完毕后10min(T2)时记录HR、MAP、CVP、体循环血管阻力(SVR)、体循环血管阻力指数(SVRI)、SVV、每搏输出量指数(SVI)和CI,并计算变化率(△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV、△SVI和△CI).△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV与△SVI进行Pearson相关性分析.以△SVI≥25％为扩容有效的标准,绘制HR、MAP、CVP、SVR、SVV监测血容量变化的ROC曲线,计算曲线下面积及其95％可信区间.结果 与T1时比较,T2时CVP、SVI、CO和CI升高,SVRI和SVV降低(P＜0.01),MAP和HR差异无统计学意义(P＞0.05).△HR、△SVR与△SVI均呈负相关,相关系数分别为-0.737和- 0.480(P＜ 0.05)；△CVP、△MAP、△SVV与△SVI无相关性(P＞0.05).ROC曲线分析结果显示:SVV的诊断阈值为8.8％,灵敏度为52.6％,特异度为100.0％.ROC曲线下面积及其95％可信区间为0.579(0.346 ～ 0.812).结论 SVV不能准确地监测非体外循环冠状动脉旁路移植术患者的血容量变化.     

不同潮气量通气患者液体治疗时每搏量变异度判断扩容效应的阈值

目的 确定不同潮气量通气患者液体治疗时每搏量变异度(SVV)判断扩容效应的阈值.方法 拟在全麻下行胃肠手术的患者50例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,年龄20～75岁,随机分为2组(n=25):潮气量8 ml/kg组(V1组)和潮气量10 ml/kg组(V2组).麻醉诱导后以0.4 ml·kg-1·min-1的速率静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液,输注量7 ml/kg.于液体治疗前即刻(T1)和液体治疗结束后3 min(T2)时记录MAP、HR、CVP、CI、SVV、每搏指数(SVI)、体循环血管阻力指数(SVRI),计算SVV和CI的变化率(△SVV和△CI).以△CI≥15%为扩容有效标准,绘制SVV判断扩容效应的ROC曲线,确定诊断阈值.结果 ROC曲线分析结果:V1组SVV的诊断阈值为10.5%,判断扩容有效的灵敏度为93.3%,特异度为75.0%;V2组SVV的诊断阈值为13.5%,判断扩容有效的灵敏度为87.5%,特异度为85.7%;V1组SVV判断扩容有效的ROC曲线下面积及其95%可信区间为0.946(0.860～1.031),V2组为0.951(0.868～1.034).V1组和V2组△SVV与△CI呈负性相关,相关系数分别为-0.553和-0.602(P＜0.01).结论 潮气量为8 ml/kg和10 ml/kg机械通气下,SVV判断患者液体治疗时扩容有效的阈值分别为10.5%和13.5%.     

每搏量变异率在DCD肾移植术中容量管理的指导意义

目的探讨每搏量变异率(SVV)指导心脏死亡器官捐献(DCD)肾移植患者术中容量管理的可行性。方法选择2013年9月至2014年6月在天津市第一中心医院行DCD肾移植手术患者60例,随机分为中心静脉压(CVP)组和SVV组各30例。两组患者常规行心电图、脉搏血氧饱和度(Sp O2)、有创动脉血压、CVP监测,SVV组另外通过Flo Trac/Vigileo监测SVV、心排血量(CO)等参数。患者术中全程乳酸林格液或聚明胶肽2~5 ml/(kg·h)维持输液;CVP组遵照《米勒麻醉学》(第7版)补液原则,通过调控输液速度控制CVP在10~15 mm Hg。记录术中患者血流动力学指标、手术时间、失血量、输液量、血管活性药物使用情况。比较两组患者见尿时间、术中尿量、术后24小时尿量、术后并发症、重症监护病房(ICU)停留时间、移植肾脏功能恢复情况以及术后住院时间。结果两组患者移植肾脏成活率、肾功能恢复情况、术中尿量、术后24小时尿量、术后并发症、移植肾脏功能恢复情况以及术后住院时间未见统计学差异。与CVP组相比,SVV组患者术中血流动力学指标更加平稳,液体输注量显著减少(ml:3 327±205比3 550±229,P0.01),术后ICU停留时间少于CVP组(h:16.4±2.3比18.1±2.7,P0.05)。结论 SVV较CVP可以更准确地反映肾移植患者术中循环容量状态,且可以预测液体反应性可以减少术中液体输入量、缩短患者术后ICU停留时间。     

每搏输出量变异度对预测术中液体反应性的指导价值

背景 鉴于越来越多的研究表明中心静脉压(central venous pressure,CVP)等静态血流动力学指标在预测液体反应性方面的不准确性及不实时性,每搏输出量变异度(stroke volume variation,SVV)作为一个功能性血流动力学指标日趋受到重视. 目的 探讨SVV预测术中液体反应性的可靠性及指导价值,为目标靶向治疗提供依据. 内容 综述其基本原理、测量方法、影响因素、不同手术中的应用价值和局限等. 趋向 SVV预测液体反应性的价值日趋受到重视,很可能会替代CVP而成为新的容量预测指标.     

目标导向液体治疗对腹腔镜肝切除术中血流动力学及脑氧饱和度的影响

目的观察目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy, GDFT)对腹腔镜肝切除术中血流动力学及局部脑氧饱和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)的影响。方法 40例18～71岁择期全身麻醉下行腹腔镜肝切除术患者, 按随机数字表法分为以每搏量变异度(stroke volume variation, SVV)和心指数(cardiac index, CI)为指导的治疗组(S组)、以CVP为指导的治疗组(C组), 每组20例。两组患者均采用气管插管全身麻醉, 行桡动脉及颈内静脉穿刺, 其中S组通过桡动脉连接LiDCOrapidV2系统监测SVV和CI, C组通过压力传感器连接颈内静脉导管监测CVP。记录两组患者一般情况、手术时间、拔管时间、肝门阻断时间;记录两组患者入室(T0)、气腹即刻(T1)、切肝前10 min(T2)、切肝后10 min(T3)、气腹结束即刻(T4)的MAP、心率、血乳酸(lactic acid, Lac)、血糖、rSO2;记录两组患者术中出入量、去甲肾上腺素用量及术后恢复情况(下床时间、排气...     

每搏量变异度联合CI及CVP对胃肠道肿瘤手术患者容量治疗的指导效果

目的 评价每搏量变异度(Svv)联合CI及CVP对胃肠道肿瘤手术患者容量治疗的指导效果.方法 择期胃肠道肿瘤手术患者60例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,年龄40 ～ 64岁,体重55 ～ 80 kg,采用随机数字表法,将其分为3组(n=20):常规补液组(R组)、SVV指导补液组(S组)和SVV联合CI、CVP指导补液组(C组).R组输入液体总量=补偿性扩容量+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量.S组以羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液维持SVV 10％～15％.C组依据SVV、CI和CVP指导容量治疗.于麻醉诱导前(T0)和术毕(T2)采集肘静脉血样,测定血清β2-微球蛋白(β2-MG)、IL-4、IL-8和TNF-α的浓度；于气管插管后即刻(T1)和T2时记录CO,采集中心静脉血样和动脉血样行血气分析,检测乳酸(Lac)浓度并计算氧供(DO2)、氧耗(VO2)和氧摄取率(ERO2)；记录术中心血管不良事件的发生情况、术后肠蠕动恢复时间及并发症的发生情况.结果 与R组比较,S组和C组T2时TNF-α、IL-8、β2-MG和Lac浓度降低,DO2、VO2、ERO2和IL-4浓度升高,术中心动过缓和低血压的发生率降低,术后肠蠕动恢复时间缩短(P＜0.05)；S组和C组上述指标比较差异无统计学意义(P＞0.05)；3组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 单纯SVV指导下的容量治疗用于胃肠道肿瘤手术患者,不仅能维持有效的循环血容量和组织灌注,还能减轻机体炎性反应,有助于改善预后；无需联合CI及CVP指导容量治疗.     

每搏量变异和中心静脉压监测对胃肠道手术患者术中输液量及预后的影响

目的 比较每搏量变异(SVV)和中心静脉压(CVP)监测对胃肠道手术患者术中输液量及预后的影响.方法 择期行全身麻醉下胃肠道手术患者40例,ASA Ⅰ～Ⅲ级,随机均分为CVP组和SVV组.CVP组,监测CVP指导输液治疗,维持CVP于8～10 mm Hg;SVV组,监测SVV指导输液治疗,维持SVV于10％～12％.术中连续监测HR、SpO2、RR、ECG、PETCO2、IBP.记录术中和术后3d液体输入量,术中失血量、输血量和尿量,记录术后排气、排便时间、全流质饮食时间、半流质饮食时间和住院时间;记录术后48 h内肺部感染等并发症的发生率.结果 术中输液总量和晶/胶体液SVV组明显低于CVP组(P＜0.05);两组术后全流质饮食时间、排气时间、排便时间、恶心呕吐等并发症的发生率差异无统计学意义;半流质饮食时间、术后住院时间SVV组明显短于CVP 组(P＜0.05).结论 相对于CVP监测,胃肠道手术中患者使用SVV监测输液治疗可以明显减少围术期输液量,缩短住院时间.     

肺叶切除术患者不同通气模式下每搏量变异度的变化

目的 探讨肺叶切除术患者不同通气模式下每搏量变异度(SW)的变化.方法 择期行肺叶切除术患者44例,年龄44～64岁,体重47～86 kg,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级.采用FloTrac压力换能器及Vigileo心输出量监测仪持续监测CI、每搏量指数(SVI)和SVV.术中补液速率6～8 ml·kg-1·h-1(晶胶比1∶1)维持血容量.于仰卧位双肺通气5 min(T1)、侧卧位双肺通气2 min(T2)、单肺通气开胸前(T3)、单肺通气开胸后5 min(T4)、30 min(T5)、单肺通气+PEEP5 cm H2O 1 min(T6)、15 min(T7)、肺复张前(T8)、肺复张即刻(T9)和肺复张后1 min(T10)时记录SVV、CI和SVI.SVV＜ 13％为正常值.结果 患者术中血液动力学平稳,CI和SⅥ均在正常范围内波动.T9时SVV＞13％,其余各时间点均＜13％.SVV T2,3之间差异无统计学意义,T5～7之间差异均无统计学意义(P＞0.05);T9时SVV较T8.10时升高(P＜0.01).结论 肺叶切除术中,单肺通气以及单肺通气联合PEEP 5 cm H2O时SVV可用于指导液体治疗的判断,而在肺复张时SVV不能指导液体治疗.     

每搏输出量变异度和胸腔内血容量指数对失血性休克犬容量状态的评价

目的探讨每搏输出量变异度（SVV）和胸腔内血容量指数（ITBI）在失血性休克犬容量状态评价中的意义。方法以改良Wiggers’法复制失血性休克犬模型,Swan-Ganz导管和PiCCO仪监测血流动力学,重复行容量负荷试验,根据每搏输出量的变化（△SV）是否大于5％分为反应组和无反应组。结果14只犬共行容量负荷试验134次,反应组94次,无反应组40次。容量负荷试验后反应组心率（HR）、平均动脉压（MAP）、SVV和ITBI的变化明显大于无反应组。反应组中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）的变化明显小于无反应组。ITBI、SVV与ASV显著相关,HR、MAP、CVP、PAWP与ASV无明显相关。容量负荷试验后△CVP、△PAWP、△ITBI、△SVV与△SV显著相关,而△HR、△MAP与△SV无明显相关。受试犬操作特征（ROC）曲线：SVV的曲线下面积（AUC）为0．872,ITBI的AUC为0．689,明显高于HR、MAP、CVP和PAWP（0．294～0．593）。SVV大于9．5％对容量负荷试验有反应的敏感性为92．6％,特异性为82．5％。结论SVV和ITBI对容量状态的评价明显优于CVP和PAWP。SVV持续监测有助于容量状态评价和液体管理。     

每搏量变异度与患者血容量变化的相关性

目的 评价每搏量变异度(SVV)与患者血容量变化的相关性.方法 择期胃癌根治术男性患者48例,年龄50～60岁,ASA分级Ⅱ级.麻醉诱导后30 min静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.40.67 ml·kg-1·min-1,分别于输注前、输注羟乙基淀粉剂量达2、4、6、8、10、12、14、16、18 ml/kg时,记录SVV、CO、SV、CI和CVP.SVV、CO、SV、CI和CVP与羟乙基淀粉输注量行Spearman等级相关分析.结果 SVV、CO、SV、CI和CVP与羟乙基淀粉输注量之间的相关系数分别为:rSVV=-0.91±0.06,rCO=0.83±0.04,rSV=0.86±0.09,rCI=0.86±0.09,rCVP=0.90±0.03.5个相关系数中,rSVV最高,rCVP高于rCO、rSV和rCI(P＜0.05);rCO、rSV和rCI间比较差异无统计学意义(P＞0.05).结论 SVV与患者血容量变化相关性较高,可用于指导容量治疗.     

Author index,volume 140

Cholecystostomy retains a place in the general surgical armamentarium. In this series of 115 patients undergoing cholecystostomy between 1967 and 1977, 68 percent had acute cholecystitis, whereas in the remaining patients biliary drainage was undertaken as part of another procedure. The in-hospital mortality rate was 6 percent for the group with acute cholecystitis and 37 percent for the other patients. Forty-five patients subsequently had elective cholecystectomy, 29 of these for radiographically documented retained calculi. Thirty-four patients without retained calculi remained asymptomatic for more than 1 year. On the basis of this experience and the literature cited, we recommend that subsequent to cholecystostomy, cholecystectomy be performed if the patient is in good general health and has a long life expectancy. Conversely, in the aged, ill patient without evidence of retained stones, cholecystostomy may be a lifesaving and curative procedure and the only one needed.