Klinische Diagnostik und chirurgische Therapie des Analkarzinoms

Die Verdachtsdiagnose des Analkarzinoms l?sst sich aufgrund der anatomischen Lokalisation mit einfachen klinischen Untersuchungmethoden sichern. Dennoch wird dieser Tumor in über der H?lfte der F?lle erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert [12]. Die Kenntnis der Symptome, Aufmerksamkeit gegenüber den Beschwerden des Patienten, die histologische Untersuchung von entnommenem Gewebe und der h?ufigere Einsatz der rektal-digitalen Untersuchung k?nnen zu einer verbesserten Frühdiagnose führen. Besonders wichtig ist es, grunds?tzlich die M?glichkeit eines malignen Analtumors in Betracht zu ziehen.     

Strukturen und Prozess der Interdisziplinarität in der Onkologie – Disease-Management

In der Versorgung onkologischer Patienten sind Spezialisierung und Integration der Versorgung wichtige Faktoren, die die Lebensqualit?t, die Effektivit?t und die Qualit?t der Versorgung beeinflussen [17, 21]. Unterschiede in der Effizienz der Versorgung spiegeln sich in Unterschieden von Versorgungsqualit?t, Morbidit?t,Mortalit?t, Lebensqualit?t und Kosten wieder.Kennzeichnend für die Versorgung onkologischer Patienten ist der hohe Bedarf an individueller Beratung, das Zusammenspiel unterschiedlicher Disziplinen in Screening, Diagnose,Therapie und Nachsorge sowie das h?ufig langj?hrige Follow-up. Probleme in der Versorgung onkologischer Patienten, die zu Effizienz- und Qualit?tsverlusten führen, sind h?ufig Schnittstellenproblematiken, die Zersplitterung des Versorgungsgeschehens, das Fehlen einheitlicher Standards für Screening,Diagnostik und Therapie und mangelnde Erfahrung durch zu geringe Fallzahlen [5, 6]. Der Therapieerfolg h?ngt daher nicht selten vom individuellen Engagement des betreuenden Arztes ab.Um die Versorgung Fl?chen deckend strukturiert und systematisch sicherstellen zu k?nnen, wurden vom Gesetzgeber sog. Disease Management Programme eingeführt. Sie sollen eine bessere Koordination der Versorgung und der Qualit?t der Behandlung erzielen, indem sie die einzelnen Bestandteile der Versorgung st?rker aufeinander abstimmen und auf eine evidenzbasierte Grundlage stellen. Ziel solcher Programme ist es, die bisherige Therapie von Krankheitsepisoden durch eine Sektoren übergreifende Versorgung der Patienten über den gesamten Krankheitsverlauf abzul?sen. Dazu sollten alle an Diagnose,Therapie und Nachsorge beteiligten Experten in einem interdisziplin?ren Versorgungskonzept zusammengefasst werden. Dies erfordert neben der Definition evidenzbasierter Therapiestandards auch strukturelle Ver?nderungen, wie z.B. die Einrichtung von Kompetenzzentren im Rahmen von onkologischen Disease Management Programmen. Im Folgenden sollen die Strukturen und Prozesse zur Unterstützung einer evidenzbasierten interdisziplin?ren Versorgung in der Onkologie dargestellt werden. Dr.S.Stock Institut für Gesundheits?konomie und Klinische Epidemiologie der Universit?t zu K?ln, Gleueler Stra?e 176–178, 50935 K?ln, E-Mail: Stephanie.Stock@medizin.uni-koeln.de     

Die Bedeutung klinischer Studien für die Therapieoptimierung des Analkarzinoms

Die Behandlungsstrategie des Analkarzinoms wurde in den letzten 15 Jahren in beispielhafter Weise durch die Ergebnisse zweier gro?er, internationaler Studien beeinflusst. Bis in die 80er Jahre bestand die Standardtherapie der Erkrankung in der radikalen Operation, die bei ausgedehnten Tumoren h?ufig im Sinne einer abdominoperinealen Rektumexstirpation mit Anlage eines Anus praeter durchgeführt wurde, was für die Patienten eine erhebliche Einschr?nkung der Lebensqualit?t mit sich brachte. Mit dem Ziel, dem Patienten diesen verstümmelnden Eingriff zu ersparen, wurden erste kleinere Studien zur Wirksamkeit einer alleinigen Radiotherapie und der kombinierten Radiochemotherapie durchgeführt. Ein Vergleich hinsichtlich Kolostomierate und Heilung lieferte vielversprechende Ergebnisse, bei denen sich die konservative Therapie durchaus mit der operativen Therapie messen konnte [1].     

Borderline-Tumoren des Ovars

Die Borderline-Tumoren des Ovars stehen morphologisch wie klinisch zwischen den benignen epithelialen Tumoren (Zystadenome,Adenofibrome) und den eindeutig malignen Ovarialkarzinomen. Sie enthalten atypisch proliferierte Epithelien ohne destruierende Stromainfitration. Ser?se und muzin?se Typen machen die gro?e Mehrzahl aller Borderline-Tumoren aus. Herde einer Mikroinvasion sind prognostisch sehr wahrscheinlich unbedeutsam und mit einem Borderline-Tumor vereinbar.Mit ser?sen Borderline-Tumoren assoziiert treten extraovarielle peritoneale und/oder lymphonodale Implantate auf, welche metastatisch oder unabh?ngig entstehen k?nnen. Neben klinisch bedeutungslosen Endosalpingiosen müssen hierbei nicht invasive von den prognostisch ungünstigen invasiven Implantaten unterschieden werden. Die Inzidenz der Borderline Tumoren scheint zuzunehmen, der Inzidenzgipfel liegt ca. 10 Jahre unter dem invasiver Karzinome. Bei unspezifischer Symptomatik steht diagnostisch die sorgf?ltige histopathologische Aufarbeitung des Tumorresektats im Vordergrund. Für die verl?ssliche Erfassung der Tumorausbreitung ist ein operatives Staging erforderlich. Mit wenigen Ausnahmen ist die Prognose bei Borderlinetumoren ausgezeichnet (10 Jahresüberlebensrate =90%). Entscheidende Prognosefaktoren sind Tumorstadium, invasive Implantate, Tumorrest, histologischer Typ, Lebensalter.Die Bedeutung der Ploidie wird kontrovers diskutiert. Die chirurgische Therapie umfasst bei abgeschlossener Familienplanung die bilaterale Adnexexstirpation, ggf. mit Hysterektomie, die infrakolische Omentektomie, peritoneale Biopsien, die Peritoneallavage, bei muzin?sen Tumoren die Appendektomie. Besteht Kinderwunsch, ist Fertilit?t erhaltendes Vorgehen m?glich. Im Stadium FIGO I/II und FIGO III (mit nichtinvasiven Implantaten) ist eine adjuvante Chemotherapie nicht indiziert. Rezidive werden chirurgisch entfernt. Die Nachsorge erfolgt nach bei Ovarialkarzinomen üblichen Ma?st?ben. Es w?re wünschenswert, Borderline-Tumoren in Bezug auf Histologie,Tumorstadium, Prim?rtherapie und Nachsorge verl?sslich zu dokumentieren. Die Asservierung von Referenzbl?cken in einer zentralen pathologischen Tumorbank k?nnte die kooperative Erforschung bislang unklarer Aspekte der Tumorbiologie von Borderline-Tumoren erleichtern. Die Borderline-Tumoren des Ovars werden unter Morphologen wie Klinikern seit langem kontrovers diskutiert. Dies resultiert oft in einer erheblichen Verunsicherung der betroffenen Patientinnen. Ziel dieser übersicht ist es, durch Darstellung des aktuellen Wissensstands zu einem rationalen Umgang mit diesen L?sionen beizutragen. Prof.Dr. Friedrich Kommoss Institut für Pathologie, Referenzzentrum für Gyn?kopathologie, A2,2,68159 Mannheim, E-Mail: kommoss@gyn-patho.de     

Moderne Möglichkeiten der palliativen chirurgischen Therapien bei inkurablen Kopf-Hals-Tumoren

Das palliativ-medizinische Konzept bei Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts hat sich in den letzten Jahren durch den Einsatz des CO₂-Lasers und den modernen M?glichkeiten der Therapie mit unterschiedlichen Stents wesentlich ge?ndert. Das hat nicht nur für den klinisch t?tigen Kollegen, sondern auch für die haus?rztliche und pflegerische Betreuung eine wichtige Bedeutung. Inkurable Tumoren des oberen Aerodigestivtrakts verursachen St?rungen der Atmung und des Schluckakts.Als Instrument zur Sicherung der Atemwege geh?ren heute nicht mehr nur die Tracheotomie, sondern auch die endoskopische laserchirurgische Tumorreduktion zur Verbesserung von Atmung und Schluckakt, Stentversorgung und laserchirurgische Glottiserweiterung zum therapeutischen Konzept. Mit diesen modernen Therapien kann heute die Tracheotomie mit deutlicher Einschr?nkung der Lebensqualit?t für die verbleibende Lebenszeit in vielen F?llen vermieden werden. Durch den CO₂-Laser ist es m?glich, obturierendes Tumorgewebe im Larynx ebenso abzutragen wie die Glottis bei einer doppelseitigen Parese des N. recurrens als Folge eines ?sophagus- oder Schilddrüsenkarzinoms zu erweitern. Ebenfalls sind durch den Einsatz von Atemwegstents tumorbedingte Verlegungen des Tracheobronchialsystems in der Regel gut beherrschbar.Auch zur Verbesserung des Schluckens bei obturierenden Tumoren k?nnen diese Techniken eingesetzt werden. Ein weiteres wichtiges Anwendungsgebiet der Atemweg- und ?sophagusstents bilden die tracheo?sophagealen Fisteln wie z.B. bei ?sophaguskarzinomen. Der in der Finalphase besonders wichtige Hausarzt sollte über diese neue chirurgischen M?glichkeiten in der palliativen Therapiesituation für die überweisung an die entsprechende Fachabteilung und die posttherapeutische Nachsorge informiert sein. Teilweise auf dem 3.Kongress Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 28.–30.09.2000 in G?ttingen vorgetragen. Priv.-Doz.Dr.med.Sven Koscielny HNO-Klinik der Friedrich-Schiller-Universit?t Jena, Lessingstra?e 2, 07740 Jena, E-Mail: Sven.Koscielny@med.uni-jena.de     

Epidemiologie und Biologie des Harnblasenkarzinoms

Epidemiologische und biologische Daten spiegeln die Heterogenit?t des Urothelkarzinoms wider. Das Ziel der epidemiologischen und molekularbiologischen Forschung ist es gleicherma?en, die Subpopulationen der Urothelkarzinome zu identifizieren und anhand valider Parameter zu charakterisieren. Hier ist vor allem mit Methoden der Zytogenetik und Molekularbiologie ein entscheidender Wissenszuwachs in dieser Richtung erfolgt. Neben einer Darstellung aktueller epidemiologischer Daten zum Blasenkarzinom gibt der folgende Beitrag eine übersicht über die genetischen Mechanismen bei der Karzinogenese des Urothelkarzinoms und ihre Bedeutung für den klinischen Verlauf.     

Klinische Register zu hereditären Karzinomprädispositionen

Schon zu Beginn des Jahrhunderts wurden mehrere heredit?re Karzinompr?dispositionssyndrome klinisch identifiziert. Insgesamt kann davon ausgegangen werden, dass etwa 5% aller Karzinome organunabh?ngig auf eine meist autosomal-dominant vererbte Veranlagung zurückzuführen sind [10]. Für eine ganze Reihe dieser Erkrankungen konnte die molekularbiologische Ursache in den letzten Jahren aufgekl?rt werden, wodurch sich die M?glichkeit einer pr?diktiven Diagnostik ergibt. Abh?ngig von der genetischen Penetranz, der Heterogenit?t in Bezug auf Alter und Organmanifestation sowie der Effizienz und Belastung von Vorsorgema?nahmen ger?t das Thema einer prophylaktischen Organentfernung syndromabh?ngig immer weiter in den Vordergrund. Die Seltenheit der Syndrome und die Komplexit?t der oft durch das ganze Leben führenden Krankheitsverl?ufe mit Beteiligung verschiedener Organsysteme macht die Erfassung in klinischen Registern wünschenswert. Im Gegensatz zu rein epidemiologischen Krebsregistern, die regionale Erkrankungsh?ufigkeiten und zeitliche Trends zuverl?ssig und zeitnah identifizieren m?chten, ist eine Anonymisierung des Patienten im Rahmen des (meist) lebenslangen klinischen Managements nicht intendiert. W?hrend die Registrierung, sofern sie auf pers?nlicher Einwilligung beruht, das Recht auf informationelle Selbstbestimmung wahrt, ist die rechtliche Grundlage für die namentliche Erfassung der Familienangeh?rigen in einem heredit?ren Kontext nicht gekl?rt.     

Inzidenz und Risikofaktoren des Analkarzinoms

Die Inzidenz des Plattenepithelkarzinoms des Analkanals hat in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen. Dennoch ist die Erkrankung in den meisten Populationen recht selten; die j?hrliche Neuerkrankungsrate liegt bei 0,3–1 pro 100.000 im Jahr. Generell erkranken Frauen h?ufiger als M?nner; ausgenommen sind homosexuelle M?nner, die ein besonders hohes Erkrankungsrisiko aufweisen. Das Analkarzinom teilt wesentliche ?tiologische Faktoren mit dem Plattenepithelkarzinom der Zervix. Wie beim Zervixkarzinom scheinen spezielle sexuell übertragbare Erkrankungen, insbesondere die Infektion mit einem Subtyp des Papillomavirus (HPV 16) einen bedeutenden Schritt in der Karzinogenese darzustellen. Aus diesem Grund sind Analkarzinome und Zervixkarzinome geh?uft bei Bev?lkerungsgruppen mit frühem ersten Sexualverkehr, einer gro?en Anzahl von Sexualpartnern und sexuell übertragbaren Erkrankungen in der Vorgeschichte zu beobachten. Im Falle des Analkarzinoms stellt die Ausübung des Analverkehrs einen zus?tzlichen Risikofaktor dar. Sollte sich der derzeitige therapeutische Optimismus im Hinblick auf eine m?gliche Impfung gegen HPV als Prophylaxe des Zervixkarzinoms als gerechtfertigt erweisen, k?nnte eine solche Vakzine wahrscheinlich auch vor anderen HPV-assoziierten Erkrankungen – z.B. dem Analkarzinom – schützen.     

Kleinzellige Bronchialkarzinome

Kleinzellige Lungenkarzinome stellen etwa 25% der heute diagnostizierten Bronchialtumoren dar. Die Erkrankung ist charakterisiert durch eine hohe Zellteilungsrate, rasche Wachstumsprogredienz und frühzeitige Disseminierung. Diese biologischen Attribute bedingen zum einen die ?u?erst ungünstige Prognose der unbehandelten Erkrankung mit einer medianen überlebenszeit von etwa 3 Monaten und einer nahezu vollst?ndigen Todesrate innerhalb des ersten Jahres nach Diagnosestellung, andererseits begründen sie aber auch die hohe Chemotherapie- und Strahlentherapiesensibilit?t des Tumors. Durch Einsatz dieser Behandlungsma?nahmen kann die mediane überlebenszeit für alle Patienten auf etwa 1 Jahr verl?ngert werden, 5–10% der Patienten erreichen ein rezidivfreies 5-Jahresüberleben [14]. Die nachfolgende übersicht stellt die klinischen Symptome der Patienten, die erforderlichen Schritte zur Diagnostik sowie die heute bekannten Prognosefaktoren zusammen, die Bedeutung für die Therapieentscheidung gewonnen haben.     

Epidemiologie, Prävention und Nachsorge maligner Melanome

Das maligne Melanom der Haut geh?rt zu den Tumoren, bei denen ein schneller Anstieg der Inzidenz und ebenfalls ein deutlicher Anstieg der Mortalit?t zu verzeichnen ist. W?hrend die Inzidenzrate bei etwa 3 F?llen/100.000 Einwohner/Jahr zu Beginn der 70er Jahre lag, wird die gegenw?rtige Inzidenz auf 12 F?lle/100.000 Einwohner/Jahr gesch?tzt. Auf der anderen Seite findet sich beim Melanom eine deutliche Verbesserung der Früherkennung. W?hrend die mediane Tumordicke Anfang der 80er Jahre bei ca. 1,3 mm lag, lag sie in der 2. H?lfte der 90er Jahre bei 0,8 mm. Damit hat sich die Prognose maligner Melanome verbessert und eine Heilung wird bei ca. 70% aller Patienten durch die prim?re Exzision erzielt. Die vertikale Tumordicke nach Breslow ist der wichtigste prognostische Faktor prim?rer kutaner Melanome, gefolgt vom Invasionslevel nach Clark, histologisch gesicherter Ulzeration sowie Geschlecht des Patienten und Lokalisation des Tumors. Die Verbesserung der Früherkennung ist v. a. auf gro?e Aufkl?rungskampagnen zurückzuführen, die insbesondere von den dermatologischen Gesellschaften durchgeführt wurden. Auf der anderen Seite wurden mit Einführung der Auflichtmikroskopie auch die diagnostischen M?glichkeiten der Dermatologen zur Erkennung des Melanoms verbessert. Eine weitere Verbesserung der Früherkennung ist allerdings notwendig, noch immer kommt etwa die H?lfte der Patienten mit Tumoren zur ersten Diagnose, bei denen ein erh?htes Metastasierungsrisiko besteht. In der Versorgung der Melanompatienten spielt die Nachsorge eine wichtige Rolle. Mehr als 80% aller Rezidive werden in geordneten Nachsorgeuntersuchungen erkannt. Die Früherkennung von Rezidiven (inbesondere lokoregion?ren Rezidiven) ist von wichtiger prognostischer Bedeutung für die Patienten. In den letzten Jahren hat sich die Lymphknotensonographie als wesentliche Untersuchungstechnik zur Früherkennung lokoregion?rer Metastasierungen etabliert. Das von der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft vorgeschlagene Nachsorgeschema wird zurzeit kritisch geprüft, bei dünnen Tumoren kann wahrscheinlich auf technische Untersuchungen verzichtet werden. Die Verbesserung der Früherkennung und die Optimierung der Nachsorgeuntersuchungen sind wichtige Zielsetzungen in der künftigen Versorgung von Patienten mit kutanen malignen Melanomen.     

Ausmaß von Resektion und Lymphadenektomie beim Magenkarzinom – eine anhaltende Kontroverse

Die aktuelle Diskussion zur Behandlung des Magenkarzinoms betrifft vorwiegend das ad?quate Ausma? der Lymphadenektomie, also die extra- luminale Resektion. Die bestehende Kontroverse ist auf verschiedene Multicenterstudien zu Morbidit?t und Mortalit?t bei D1- bzw. D2- Lymphadenektomie zurückzuführen. Ziel dieser übersicht war es, die bisher vorliegenden Daten zum luminalen und extraluminalen Resektionsausma? beim Magenkarzinom zu bilanzieren und die m?glichen Schlu?folgerungen für den Stand im Jahre 1998 zu ziehen.     

Hodentumoren: Diagnostik und Therapie des Primärtumors

In Deutschland treten z. Z. etwa 6 bis 7 F?lle von Hodentumoren pro Jahr und 100 000 Einwohner auf. Im Vergleich zum Prostata- und Bronchialkarzinom ist damit der germinale Hodentumor zwar eine eher seltene, aber im Alter von 20–40 Jahren die h?ufigste maligne Erkrankung des Mannes. Als Ursache für den seit Jahrzehnten kontinuierlichen Anstieg der Inzidenz wird die zunehmende Einbringung von Xenooestrogenen aus diversen Chemikalien in die Umwelt angeschuldigt [24]. Im Unterschied zur steigenden Inzidenz zeigt sich ein kontinuierlicher Abfall der Mortalit?t, der vor allem auf die Einführung des Cisplatins in die Chemotherapie zurückgeführt und daneben sicher auch durch frühere Erkennung und bessere Diagnostik wie Computertomographie, Sonographie und Tumormarkerbestimmung bedingt wird. Trotz des erfreulichen Rückganges der Mortalit?tszahlen sterben j?hrlich in Deutschland immer noch etwa 200 junge M?nner an den Folgen von Hodenkrebs [14]. Viele dieser Patienten k?nnten geheilt werden, wenn in jedem Fall eine optimale Therapie erfolgen würde. Dazu ist zum einen auch eine Verbesserung der Frühdiagnostik und zum anderen Therapieforschung für Patienten mit weit fortgeschrittenen Tumoren erforderlich. Im folgenden wird, unter Berücksichtigung der Ergebnisse interdisziplin?rer Arbeitssitzungen von Experten verschiedener Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft [2, 27], auf standardisierte diagnostische und therapeutische Schritte, die sich an die Prim?rdiagnose eines Hodentumors anschlie?en, eingegangen.     

Struma maligna

B?sartige Schilddrüsentumoren sind im Gegensatz zu gutartigen Neubildungen der Schilddrüse selten und von sehr unterschiedlichem biologischen Verhalten [1, 4, 22]. So stellen differenzierte Karzinome des Schilddrüsenepithels (papill?re und follikul?re Karzinome), die bis zu 80% aller b?sartigen Tumore ausmachen, ein Beispiel für maligne Tumore des Menschen mit guter Prognose und effektiver Behandelbarkeit dar. Dagegen geh?ren anaplastische Karzinome der Schilddrüse auch heute noch zu den menschlichen Tumoren mit der schlechtesten Prognose und zeigen eine mittlere überlebenswahrscheinlichkeit betroffener Patienten von unter einem Jahr [20, 22]. Eine spezielle Untereinheit der malignen Schilddrüsentumoren sind die medull?ren Karzinome oder C-Zell-Karzinome, die sich aus den parafollikul?ren Zellen der Schilddrüse entwickeln. Das famili?r geh?ufte Auftreten dieser Tumoren (famili?res C-Zell Karzinom, MEN-2 Syndrom) führt heute zu frühzeitiger genetischer Diagnose Betroffener und erm?glicht eine prophylaktische Behandlung mit exzellenter Prognose [6, 29]. Frühzeitige Diagnosen maligner Schilddrüsentumore unter Zuhilfenahme molekular-biologischer und zytologischer Befunde mit nachfolgender tumorspezifischer Behandlungsstrategie hat die Prognose der Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen und C-Zell-Karzinomen der Schilddrüse entscheidend gebessert und gleichzeitig zu einer Reduktion perioperativer Morbidit?t geführt [29].     

Das Rektumkarzinom im Internet

Nach Sch?tzungen des Robert-Koch-Institutes basierend auf Daten von 1997 (http://www.rki.de/GBE/KREBS/SCHAETZUNG/GESAMT97.HTM) erkranken j?hrlich 19.300 M?nner und Frauen an einem Rektumkarzinom, wobei die Erkrankungsraten bei M?nnern und Frauen ann?hernd gleich sind. Wie die Versorgung und Betreuung von Patienten mit dieser Erkrankung unter besonderer Berücksichtigung der Schnittstellen innerhalb des medizinischen Versorgungsprozesses weiter verbessert werden kann, wurde w?hrend der vergangenen 5 Jahre im Rahmen von Feldstudien untersucht, die vom Bundesgesundheitsministerium gef?rdert wurden. Die Zwischen- bzw. die abschlie?enden Ergebnisse dieser Studien k?nnen unter den Adressen http://www.bmgesundheit.de/themen/ressort/1999/32/ubersich.htm (Tumorzentrum München), http://www.bmgesundheit.de/themen/ressort/1999/31/ubersich.htm (Klinikum der Philipps-Universit?t Marburg) sowie der Charité Berlin (keine Website angegeben) eingesehen werden.     

Chirurgie primärer gastrointestinaler Lymphome

Derzeit werden mehrmodale interdisziplin?re Therapiekonzeptionen für prim?re gastrointestinale Lymphome empfohlen. Der Stellenwert der konkurrierenden Disziplinen Chirurgie, Strahlentherapie, Gastroenterologie und internistische Onkologie in der Therapie prim?rer gastrointestinaler Lymphome ist jedoch keinesfalls hinreichend begründet und wird weiterhin kontrovers diskutiert [1, 3-5, 10, 11, 13, 15]. Mittlerweile sind jedoch Daten verfügbar, die zumindest für das Magenlymphom eine Operation in exakt definierter Ausdehnung sinnvoll erscheinen lassen, sofern damit das Ziel der radikalen Tumorresektion erreicht werden kann [11, 15]. Das Dilemma des intestinalen Lymphoms hingegen liegt in der diagnostischen Schwierigkeit der Früherfassung [4, 6]. Die Diagnose wird meist erst am Resektat gestellt. Theoretisch sollte der planbare Eingriff dem jeweiligen Tumorstadium, dem histologischen Lymphomtyp und nicht zuletzt der individuellen Belastbarkeit des Patienten angepa?t werden. In der Praxis liegt dem Chirurgen beim Magenlymphom in ca. 70% der F?lle die Arbeitsdiagnose prim?res extranodales Lymphom vor. Nicht selten wird der Eingriff dann unter der Vorstellung eines therapieresistenten bzw. komplizierten Ulkus oder eines Karzinoms geplant [13]. Die intraoperative Schnellschnittdiagnostik ist ebenfalls mit erheblicher Unsicherheit behaftet. Aus dieser diagnostischen Ungewi?heit resultieren m?glicherweise Operationen, die der Diagnose des lokalisierten gastrointestinalen Lymphoms nicht angepa?t sind.     

Primärtherapie des Morbus Hodgkin

In der Behandlung des Morbus Hodgkin ist die Art (Bestrahlung und/oder Chemotherapie) und Intensit?t der Therapie streng stadienadaptiert. Historisch wurden die frühen Stadien (Stadium I, II, IIIA nach der Ann-Arbor-Klassifikation) von den fortgeschrittenen Stadien (Stadium IIIB und IV) unterschieden. Aufgrund der Beobachtung, dass das Vorliegen bestimmter klinischer Risikofaktoren die Prognose von Patienten mit frühen Stadien der Erkrankung signifikant verschlechtert, wurden die frühen Stadien mit günstiger Prognose (early favourable, limitierte Stadien) ohne Vorliegen dieser Risikofaktoren von den frühen Stadien mit ungünstiger Prognose (early unfavourable, intermedi?re Stadien) mit Risikofaktoren unterschieden. Die Risikofaktoren sind in den gro?en Studiengruppen nicht ganz einheitlich definiert. Die wichtigsten sind der gro?e Mediastinaltumor, Extranodalbefall, ausgedehnter Lymphknotenbefall, hohe BSG, fortgeschrittenes Alter und An?mie.     

Palliation und Supportivtherapie beim inkurablen Nierenzellkarzinom

Die Palliativmedizin zielt letztlich darauf ab, Lebensqualit?t zu erhalten oder wiederherzustellen. Aktuell sollen 60–80% der Tumorpatienten zumindest zeitweise unkonventionelle Behandlungsmethoden in Anspruch nehmen [10]. Ablehnung dieser Methoden ohne eigenes Konzept der Patientenbetreuung leitet die Patienten zwangsl?ufig zur unkonventionellen Behandlung hin. Zielführende Aufkl?rung, psychotherapeutische Begleitung und die auf die Lebensqualit?t orientierte Supportivmedizin sind die tragenden S?ulen der Palliativmedizin [8]. Dabei k?nnen Naturheilverfahren, Ern?hrungslehre, Physiotherapie und Balneologie zus?tzlich zur Verbesserung der Lebensqualit?t beitragen. In Erg?nzung des vorhergehenden Beitrags zur Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms sollen im Folgenden palliative Therapiema?nahmen (Tabelle 1) und schmerztherapeutische Konzepte im engeren Sinne dargestellt werden. Nach Seaman et al. finden sich bei bis zu 30% der Nierenzellkarzinome schon zum Zeitpunkt der Prim?rdiagnose oss?re Metastasen [17]. Abgesehen von Einzelf?llen ist eine Heilung beim metastasierenden Nierenzellkarzinom definitiv nicht m?glich. Das mediane überleben für Patienten mit oss?ren Metastasen betr?gt 11,8 Monate [2]. Dementsprechend haben alle in dieser Situation durchgeführten Ma?nahmen rein palliativen Charakter, also das Ziel, die Tumormasse zu verkleinern, tumorbedingte Folgeerscheinungen zu beseitigen bzw. deren Entstehung zu verhindern. Letztlich verfolgen alle Behandlungsverfahren demnach allein die Herstellung oder Stabilisierung von Lebensqualit?t [5]. Diese fatale Situation resultiert daraus, dass bislang alle Mono- bzw. Polychemotherapiekonzepte versagt haben, was damit zusammenh?ngt, dass das Nierenzellkarzinom über bisher unüberwindliche Chemotherapie-Resistenzmechanismen ( multiple drug resistance ) verfügt. Die Ansprechraten der alleinigen Chemotherapie sind derart gering, dass diese therapeutische Modalit?t zumindest derzeit von vornherein obsolet ist [23].     

Die lateral erweiterte endopelvine Resektion (LEER) zur operativen Therapie von Beckenwandrezidiven des Zervixkarzinoms

Beckenwandrezidive des Zervixkarzinoms galten bisher als inoperabel. Unbestrahlten Patientinnen mit dieser Form des Tumorrückfalls wurde die Strahlentherapie oder Chemoradiotherapie empfohlen [1, 2] Die meisten Patientinnen mit einem Beckenwandrezidiv waren jedoch aufgrund der Behandlungskonzepte des Zervixkarzinoms bereits im Becken vorbestrahlt und hatten mit den bisher verfügbaren Behandlungsm?glichkeiten keine Heilungschance mehr. Die mediane überlebenszeit dieser Patientinnen betrug zwischen 7 und 10 Monaten. Ihre terminale Krankheitsphase war gepr?gt von st?rksten, oft nur schwer kontrollierbaren Bein- und Rückenschmerzen, vielfach auch von der Ausbildung von Blasen- und Darmfisteln bzw. einer Kloake.     

Aromatasehemmer der 3. Generation in der Therapie des Mammakarzinoms

?strogenentzug mittels Hemmung des Aromataseenzyms ist ein seit vielen Jahren fest etabliertes Therapieprinzip beim metastasierten Mammakarzinom nach Versagen von Anti?strogenen. Nach Aminoglutethimid und Formestan stehen nun mit Anastrozol und Letrozol zwei Vertreter der dritten Generation der Aromatasehemmer zur Verfügung. Bei beiden Substanzen handelt es sich um hochselektive, nicht-steroidale Aromatasehemmer, die in vitro und im Tiermodell eine vielfach st?rkere inhibitorische Potenz als Aminoglutethimid aufweisen. Anastrozol wurde in der 2nd-line-Therapie gegen Megestrolacetat geprüft, Letrozol sowohl gegen Megestrolacetat als auch gegen Aminoglutethimid. Mit Letrozol 2,5 mg t?gl. konnte in dieser Indikation erstmalig für eine endokrine Therapie neben einer besseren Vertr?glichkeit auch eine bessere Antitumorwirkung gegenüber der herk?mmlichen Therapie gezeigt werden. Die Ergebnisse der klinischen Prüfungen und die noch laufenden klinischen Studien mit den neuen Aromatasehemmern werden im folgenden zusammenfassend dargestellt.     

Therapieoptionen und Nebenwirkungen

Noch ist das Spektrum der Therapieoptionen beim hormonrefrakt?ren Prostatakarzinom sehr begrenzt. Nachdem dieser h?ufigste Tumor des Mannes lange Zeit als chemoresistent galt, ist bereits die Einführung der Taxane als Fortschritt zu werten. Mit Docetaxel konnte erstmals ein überlebensvorteil bei gleichzeitig verminderten Schmerzen und besserer Lebensqualit?t erzielt werden. In der metastasierten Situation hat sich Zoledrons?ure zur Reduktion pathologischer Frakturen bew?hrt.