Der Schutz der geistigen Gesundheit von der Kinderpsychiatrie aus gesehen

Zusammenfassung Das Hauptanliegen der Kinderpsychiatrie ist, jene Konstellationen und Korrelationen des frühkindlichen Lebensraumes zu erforschen, welche erfahrungsgemäß zu Störungen im Aufbau der Persönlichkeit führen.Bei diesem Unternehmen liefert daher die Kinderpsychiatrie Grundlagenforschung für die Psychohygiene, und es ist kein Zufall, daß gerade die Kinderpsychiater und Kinderpsychologen fast alle im «Nebenberuf» Psychohygieniker sind.Es wird versucht, zwei für die Entwicklung der menschlichen Persönlichkeit besonders notwendige Beziehungskomplexe zu analysieren, nämlich:Die Problematik, die sich ergibt aus der gestörten Kind-Mutter-Beziehung mit den Folgezuständen der Gefühlsarmut und anderen Störungen auf dem Sektor der Temperamente und Stimmungen;ferner die Problematik, die sich aus der Störung der Kind-Vater-Beziehung herleitet mit den Fragen der Autoritätsdefekte, den Störungen der Leistungs- und der sozialen Anpassung.Sowohl von dem einen Themenkreis, den Gemütsstörungen, wie vom anderen Themenkreis, den Störungen, die vornehmlich in der Gewissensstruktur verankert sind, lassen sich Rückschlüsse auf andere Charakterstörungen ziehen, etwa auf das Problem des frühinfantilen Autismus vonKanner oder den sozial labilen Charakterstrukturen der jugendlichen Kriminalität.

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Résumé La psychiatrie infantile se propose essentiellement d'étudier et de mettre à jour les corrélations de l'univers vital du petit enfant qui ont pour conséquences, comme l'expérience l'a montré, des troubles dans le développement de la personnalité.Dans cette entreprise, la psychiatrie enfantile étudie les bases de l'hygiène mentale et ce n'est pas par hasard que les psychiatres et les psychologues de l'enfance ont presque tous, comme «profession accessoire», l'hygiène mentale.On a tenté d'analyser deux complexes de relation particulièrement nécessaires au développement de la personnalité humaine, à savoir:les problèmes que posent les troubles intervenant dans les relations entre l'enfant et sa mère, troubles qui ont pour conséquences la pauvreté des sentiments et d'autres perturbations dans le secteur du tempérament et de l'humeur;les problèmes que posent les troubles intervenant dans les relations entre l'enfant et le père par suite de l'insuffisance d'autorité, des perturbations du rendement social et de l'adaptation à la collectivité.Les perturbations qui interviennent dans le domaine affectif, ainsi que celles qui se manifestent surtout dans la structure de la conscience permettent de déterminer d'autres troubles du caractère, par exemple le problème de l'autisme de la première enfance(Kanner) ou les structures sociales labiles du caractère de la criminalité juvénile.

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Vortrag gehalten anläßlich des Kongresses und der Generalversammlung der Schweizerischen Vereinigung zum Schutz der geistigen Gesundheit, Bern, Aula der Universität, Samstag, 5. März 1960.     

Hospital financing and information on hospital clients

Résumé Le système de soins peut être caractérisé entre autres par la multiplicité des agents (institutions et individus) qui agissent au nom de finalités concurrentes, voire contradictoires. L'objectif principal de l'organisation économique du système de soins est d'exercer une régulation qui assure la coordination des innombrables décisions des agents décentralisés pour qu'elles s'inscrivent de façon économique dans une finalité commune. Les mécanismes du marché appliqués au domaine de la santé sont incapables d'opérer la régulation nécessaire et la planification centralisée est source d'inefficacité. Il est donc nécessaire d'utiliser la voie de la régulation économique décentralisée; dans cette perspective les modes de financement de l'activité sanitaire sont essentiels et peuvent exercer une influence positive sur le comportement des agents et sur les coêts. L'information sur les clientèles hospitalières est une contribution importante qui doit permettre d'augmenter la transparence du fonctionnement du système de soins et faciliter la concurrence.

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Hospital's financing and information about Casemix

Summary The health care system can be characterized, among other facts, by the multiplicity of involved actors (institutions and individuals) acting for final goals in competition, or even in opposition. The principal goal of the economic organization of the health care system consists in applying a regulation to grant the coordination of the great number of decisions taken by decentralized actors in order to introduce them in an economic way into a common final goal.The market forces appear unable to realize the necessary regulation in the health care system and centralized planning can lead to lack of effectiveness. For this reason, it's necessary to make use of a decentralized economic regulation; in this view health care financing systems are essential and could positively influence the behaviour of the actors as well as the costs.Information on hospital Casemix represents an important contribution to better transparency of the working of the health care system and to facilitate competition.

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Spitalfinanzierung und Patienteninfonnation

Zusammenfassung Das Gesundheitswesen ist unter anderem durch die Vielfalt der beteiligten Partner (Institutionen und Individuen) charakterisiert, welche letztlich unterschiedliche, möglicherweise sogar widersprechende Ziele verfolgen. Hauptaufgabe der ökonomischen Organisation des Gesundheitswesens ist sicherzustellen, dass die unzähligen Einzelentscheide aller dezentralisierten Partner so koordiniert werden, dass aus ökonomischer Sicht ein gemeinsames Ziel verfolgt wird. Die Marktmechanismen im Gesundheitswesen scheinen die Anwendung der notwendigen Regulierungen nicht zu erlauben, und zentrale Planung kann zu mangelnder Effizienz führen. Aus diesem Grund sind dezentralisierte Lösungen anzustreben. Aus dieser Sicht sind verschiedene Finanzierungsarten im Pflegebereich wichtig und können einen positiven Einfluss auf das Verhalten der Beteiligten und die Kosten ausüben. Information über die Patientenzusammensetzung der Spitäler ist ein wichtiger Beitrag, der erlauben soll, Transparenz ins Funktionieren des Pflegesystems zu bringen und Konkurrenz zu erleichtern.

     

Perspectives d'utilisation des DRGs en Belgique

Résumé En vue de leur utilisation comme critère de budgétisation des hôpitaux en Belgique, le pouvoir explicatif des DRGs sur la variance des dépenses hospitalières a été testé sur les données de trois hôpitaux universitaires. Leur pouvoir explicatif est élevé pour les différents types de dépenses (42% de la variance du log de la durée de séjour, 52% de la variance du log des honoraires médicaux). Une meilleure prise en compte des diagnostics secondaires, des séjours en réanimation, des types d'admission et d'adressage permet d'améliorer sensiblement le modèle particulièrement dans les spécialités pour lesquelles le pouvoir explicatif des DRGs est faible. Il est important de définir des indicateurs d'intensité en soins infirmiers pour couvrir l'ensemble des dépenses hospitalières.L'article reprend l'ensemble des difficultés d'application des DRGs en Belgique et les solutions qui y ont été apportées ou sont proposées. L'examen plus approfondi de quelques DRGs a montré qu'ils sont également des outils de gestion interne très utiles et des instruments de comparaison qui favorisent la confrontation des pratiques médicales et des résultats des soins.Ils peuvent à ce titre devenir un puissant stimulant dans la recherche de l'efficience et de la qualité des soins.

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Utilization perspectives on DRGs in Belgium

Summary In order to use DRGs as a tool for the payment of hospitals, their explanatory power on the variance of hospital expenses was tested on a sample of 42500 patients from three university hospitals in Belgium. Their explanatory power is high for all categories of expenses (42% for length of stay, 52% for medical fees). A refinement of DRG is, however, already possible by using variables from the uniform discharges summaries as secondary diagnoses, type of admissions, use of intensive care unit. The explanatory power of these variables is high for MDC but weak for DRG. It is also necessary to define criteria of intensity of care for the nursing care. The article also illustrates some problems when using DRG and proposes some solutions. A study of specific DRGs shows us how they can be used as comparative instruments for internal management and evaluation of quality of care.

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Mögliche Anwendungen der DRGs in Belgien

Zusammenfassung Anhand von Daten dreier belgischer Universitätskliniken wurde der Erklärungswert der Kosten durch unterschiedliche DRGs analysiert, um den Wert der letzteren als Budgetkriterium der Spitäler zu untersuchen. Ihr Erklärungswert ist für verschiedene Ausgabenkategorien hoch (42% der Varianz des Logarithmus des Aufenthaltes, 52% der Varianz des Logarithmus der ärztlichen Honorare). Unter Berücksichtigung der Nebendiagnosen, der Aufenthalte in Intensivpflegestationen, der Eintritts- und Überweisungsart kann das Modell bedeutend verbessert werden, besonders in Spezialgebieten, wo der Erklärungswert der DRGs gering ist. Um die gesamten Spitalkosten abzudecken ist es wichtig, einen Indikator für die Intensität der benötigten Pflegeleistung zu definieren. Der Artikel fasst die Schwierigkeiten der Benützung der DRGs in Belgien zusammen sowie die Lösungen, welche zur Überwindung dieser Schwierigkeiten vorgeschlagen wurden. Detaillierte Analyse einiger DRGs hat gezeigt, dass sie auch ein internes Führungsinstrument sein können. Ausserdem erleichtern sie den Vergleich zwischen medizinischen Massnahmen und Behandlungsresultaten, Sie können somit einen neuen Anstoss zur Erforschung der Effizienz und der Qualität der Betreuung im Gesundheitswesen geben.

     

Health Maintenance Organizations: Ansatzpunkt einer marktwirtschaftlichen Reform im Gesundheitswesen

Zusammenfassung Ich bin davon ausgegangen, dass unter Kostenaspekten der hauptsächliche Mangel des jetzigen Systems darin besteht, dass die für den Behandlungsentscheid Verantwortlichen (Arzt und Patient) keine finanzielle Verantwortung tragen und dass das Gesamtsystem stark fragmentiert ist, was in hohem Masse Externalitäten entstehen lässt. In Anwendung dieser Diagnose muss die Reformstrategie vor allem darin liegen, Einheiten zu schaffen, die unter Kostenverantwortung für die umfassende medizinische Versorgung einer gegebenen Bevölkerung verantwortlich sind. Health Maintenance Organizations sind ein privatwirtschaftlicher Lösungsansatz in diese Richtung. Sie haben sich in den USA zumindest als Minderheitsmedizin über lange Jahre bewährt und weisen unter Kostenaspekten beachtliche Leistungen aus. Sie konnten sich innerhalb des weitgehend offenen institutionellen Rahmens in den USA evolutionär entwikkeln. In der Schweiz haben wir bedeutend stärker strukturierte Systeme, die in einem gewissen Widerspruch zu der aufgezeigten Lösung stehen. Eine allfällige übertragung des Konzeptes setzt deshalb eine vorgängige intensive Diskussion über die Bedeutung der kollektiven Vertragsstruktur, die Stellung der Spitäler in einem privatwirtschaftlichen Versorgungssystem sowie über die Rahmenbedingungen des angestrebten Wettbewerbs voraus.

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Health Maintenance Organizations: Elements for a market economy oriented reform in the health system

Summary The present work was based on the observations that, as regards health care costs, the major problem in most present systems is that those who are responsible for the treatment decision (physician and patient) do not bear a direct financial responisability for it, and that the overall system is very fragmented, which leads to numerous externalities. In accordance with this diagnosis, a reform strategy should particularly aim at creating units which are responsible for the provision and the financial coverage of comprehensive health services to a given population. Health Maintenance Organizations (HMOs) are a private economy oriented solution in this direction. They have proved to be a real possibility in the USA over years, at least for part of the population, and show interesting performances as regards costs. They were able to develop and evolve in the largely open US institutional framwework. In Switzerland, we have more strongly structured systems, which appear to stand in relative contradiction to the HMO solution. A potential adaptation of the concept to our country would therefore require a preliminary in depth discussion about the meaning of the present collective (insurance) contract structure, the position of hospitals in a private economy health care system as well as about the conditions of the sought for competition in the HMO model.

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Organisations de maintien de la santé (HMO): Eléments pour une réforme dans le sens de l'économie de marché

Résumé A la base du présent travail se trouvent les constatations que, en ce qui concerne le coût des soins, la difficulté principale du système actuel est que ceux qui sont responsables de la décision de traitement (médecin et patient) ne portent pas de responsabilité financière y relative et que, d'autre part, le système dans son ensemble est très fragmenté, ce qui permet l'apparition dans une mesure importante d'«externalities». En conséquence d'un tel diagnostic, une stratégie de réforme doit surtout chercher à mettre en place des unités qui sont rendues responsables de l'ensemble des soins de santé que nécessite une population donnée et de leur coût. Les «Health Maintenance Organizations» (HMO) sont une tentative de solution dans ce sens basée sur l'économie de marché. Elles se sont révélées comme une possibilité certaine aux Etats-Unis depuis des années, tout au moins pour une minorité de la population, et montrent sur le plan des coûts des performances intéressantes. Elles ont pu se développer et évoluer dans le contexte institutionnel très ouvert de la société américaine. En Suisse, nous connaissons divers systèmes nettement plus fortement structurés, qui apparaissent en contradiction relative avec des modalités de type HMO. Une adaption éventuelle du concept à notre pays nécessite par conséquent, préalablement, une discussion approfondie sur la signification de la structure contractuelle collective, sur la situation des hôpitaux dans un système de soins en économie privée comme aussi sur les conditions de la concurrence recherchée dans la perspective des HMO.

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Das Referat beschreibt einen Teilbereich aus dem Forschungsprojekt «Massnahmen der Kosten- und Leistungskontrolle» des Nationalen Forschungsprogramms Nr. 8, mit dem ausländische Erfahrungen für die schweizerische Diskussion fruchtbar gemacht werden sollen.

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Kredit Nr. 4.345 des Schweizerischen National-fonds zur Förderung der Wissenschaftlichen Forschung.     

Bemerkungen zu den lufthygienischen Untersuchungen

Zusammenfassung Trotz zahlreicher lufthygienischer Untersuchungen, die in den letzten zwei Jahrzehnten durchgeführt wurden, sind unsere Kenntnisse über den Verunreinigungsgrad der Luft und über die Wirkung der Luftverunreinigungen auf den Menschen noch sehr lückenhaft. Leider wurden bei den meisten dieser Arbeiten die Grundsätze der statistischen Planung und Bearbeitung kaum berücksichtigt. Die erzielten Ergebnisse stehen daher in keinem Verhältnis zur Größe des Arbeitsaufwandes. Auf die häufigsten Untersuchungen, der Ermittlung von Geruchsstoffen und des Staubgehaltes der Luft, wird eingegangen. Als Beispiel einfacher Geruchsbeobachtungen, die den Anforderungen der Praxis voll genügen, wird eine Geruchskarte des Stadtgebietes von Hamburg gezeigt. Auf die sehr einfach durchzuführenden Staubniederschlagsmessungen mit Haftfolien oder Objektgläschen wird besonders hingewiesen. Dieses Verfahren gestattet mit einem Minimum an finanziellem und Arbeitsaufwand eine relativ gute Beurteilung des Verunreinigungsgrades der Luft durch korpuskuläre Bestandteile. Hierbei ist es möglich, mit Hilfe der Stereomikroskopie noch weitgehende Aussagen über die Zusammensetzung des Staubes zu machen. Eine kritische Beurteilung des Meßverfahrens sollte in allen Fällen vor Beginn der Messungen vorgenommen werden. Als Beispiel wird auf die Meßgenauigkeit des sehrverbreiteten Konimeters eingegangen. Vergleichsmessungen mit drei Konimetern zeigen deutlich den Bereich, in dem die Meßergebnisse streuen. Die starke Abhängigkeit des Meßergebnisses von der Luftprobenmenge wird besonders hervorgehoben. Die Bedingungen, unter denen die Meßergebnisse des Konimeters einigermaßen vergleichbar sind, werden angegeben. Daß das Konimeter nur einen Relativwert für den Staubgehalt der Luft liefert, ist kein Hinderungsgrund für die Verwendung bei lufthygienischen Beurteilungen.An Beispielen wird gezeigt, welche Bedeutung eine sorgfältige statistische Bearbeitung der Ergebnisse lufthygienischer Messungen hat. Abgesehen davon, daß dadurch das Risiko von Fehlbeurteilungen auf ein Minimum zurückgedrängt wird, lassen derartig bearbeitete Meßergebnisse wesentlich umfassendere Aussagen zu.

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Résumé Bien que de nombreux examens aient été effectués au cours des vingt dernières années en ce qui concerne l'hygiène de l'air, nos connaissances sur le degré d'impureté de l'air et l'action des impuretés de l'air sur l'homme sont encore imparfaites. Malheureusement dans la plupart de ces travaux on a à peine pris en considération certains principes de statistique. C'est pourquoi les résultats obtenus ne sont pas du tout en rapport avec le travail accompli. Les examens les plus fréquents ont trait à des recherches concernant les odeurs de la ville de Hambourg et cela sert d'exemple pour des contrôles simples qui satisfont entièrement les exigences de la pratique. L'auteur montre comment on peut mesurer très simplement des dépôts de poussières à l'aide de verres porte-objets par exemple; ce procédé n'exige que peu de travail, son emploi cause peu de frais et permet d'indiquer relativement bien le degré d'impureté de l'air par des éléments corpusculaires. Il est ainsi possible, à l'aide de la stéréomicroscopie, de faire encore d'intéressants rapports sur la composition de la poussière. Dans tous les cas il faudrait, avant de commencer les mesures, examiner soigneusement la méthode. Le conimètre est très répandu et la précision des mesures qu'il permet d'obtenir est évidente. Des mesures de comparaison à l'aide de trois conimètres montrent clairement la portée des résultats des mesures. Ceux-ci dépendent en grande partie de la quantité d'échantillons d'air. L'auteur indique les conditions auxquelles les résultats des mesures du conimètre sont en quelque sorte comparables. Si le conimètre ne donne qu'une valeur relative pour ce qui concerne le contenu de l'air en poussière, ce n'est pas un motif suffisant pour le laisser de côté lorsqu'on examine des questions relatives à l'hygiène de l'air.L'auteur montre à l'aide d'exemples combien est importante l'étude statistique des résultats des mesures concernant l'hygiène de l'air. Une telle étude permet non seulement de réduire à un minimum le risque d'erreurs d'appréciation, mais encore de faire des rapports vraiment circonstanciés.

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(Herrn Professor Dr. Horst Habs zum 60. Geburtstag gewidmet)     

Implications of diagnosis related groups (DRGs) for the management of hospitals

Summary Although tremendous advances have been made in the diagnosis and treatment of patients, hospital administrative systems have progressed relatively slowly. The types of information available to managers in industrial sectors are not available in the health sector. For this reason, many phenomena, such as the variations of average costs and lengths of stay between different hospitals, have remained poorly explained.The DRG system defines groups of patients that consume relatively homogeneous quantities of hospital resources. On the basis, it is possible to standardize average lengths of stay and average hospital costs in terms of the differences in case mix treated. Thus DRGs can serve as an explanation of variations in these factors between different hospitals, and also (but not only) for prospective reimbursement schems. As in a number of other European countries, a project has been set up in Switzerland to examine the possibilities of using DRGs in hospital management, planning and financing.

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Bedeutung des DRG-Klassifikationssystemes für das Spitalmanagement

Zusammenfassung Währeend in den letzten 20 Jahren enorme Fortschritte in der Diagnostik und Therapie erzielt wurden, blieb das Verwaltungssystem der Spitäler relativ unverändert. Die im Industriesektor für die Planung üblicherweise verwendeten Informationen fehlen im Bereich der Gesundheitsversorgung. Aus diesem Grunde kann man sich manche Beobachtung nicht erklären, so etwa die von Klinik zu Klinik verschiedenen Kosten per Krankheitsfall oder auch die Unterschiede in der mittleren Aufenthaltsdauer. Das DRG-Klassifikationssystem (Diagnosis Related Groups) definiert Patientengruppen mit relativ homogenem Pflegeaufwand. Auf dieser Basis wird es möglich, die Durchschnittskosten und die mittlere Aufenthaltsdauer nach der Patientenstruktur («Case Mix») zu standardisieren. So kann das DRG für einen Vergleich zwischen den Spitälern dienen. Gleichzeitig kann es auch als Grundlage für eine prospektive Finanzierung der Spitäler verwendet werden. Wie in vielen europäischen Ländern, so wurde auch in der Schweiz ein Projekt ausgearbeitet, welches die Verwendungsmöglichkeiten des DRG auf dem Gebiet der Planung und Finanzierung prüfen soll.

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Importance des DRGS pour la gestion hospitalière

Resumé Alors que des progrès considérables ont été faits dans le diagnostic et le traitement des patients, les systèmes de gestion hospitaliers ont progressé beaucoup moins vite. Les types d'information habituellement utilisés dans le secteur industriel ne sont pas actuellement disponibles dans le secteur sanitaire. Pour cette raison, beaucoup d'observations restent mal expliquées: c'est le cas par exemple des variations des coûts par cas ou des durées de séjours entre les hôpitaux. Le systême des DRGs (Diagnosis Related Groups) définit des groupes de patients qui consomment des quantités relativement homogènes de ressources hospitalières. Sur cette base, il est possible de standardiser les coûts moyens et les durées moyennes de séjour par rapport aux différences de case mix. C'est ainsi que les DRGs peuvent intervenir directement dans l'analyse des variations entre hôpitaux; de même ils peuvent être utilisés comme base de remboursement prospectif des hôpitaux. Comme c'est le cas dans beaucoup d'autres pays européens, un projet a été élaboré en Suisse pour examiner les possibilités d'utilisation des DRGs pour la gestion, la planification et le financement des hôpitaux.

     

Erziehung zur Familienplanung

Zusammenfassung Bis heute ist das Problem der Familienplanung fast ausschließlich als Problem der sozialen Medizin angesehen worden. Verelendung der Familie durch zu große Kinderzahl, Überbeanspruchung der Familienmutter durch zu rasche Folge der Geburten, Schädigung der Volksgesundheit durch kriminelle Aborte standen im Vordergrund. Man glaubte, durch Aufklärung über die Möglichkeiten der Empfängnisverhütung, durch Legalisierung des Abortes bei Krankheit der Frau den Übelstand beheben zu können. Man glaubte, den Familien und vor allem den überlasteten Frauen wirksame Hilfe zu bringen. Diese Ansicht muß heute bis zu einem gewissen Grade revidiert werden. Man bedachte zu wenig, daß die Anwendung wirksamer, empfängnisverhütender Mittel eine sexualethische Grundlage voraussetzt, die nicht ohne weiteres vorhanden ist, die vielmehr erst geschaffen werden muß. Es gilt nun, in der Jugenderziehung den Boden für das spätere sexualethische Verhalten zu legen. Sexuelle Erziehung ist dabei nicht nur Aufklärung, soll sie doch Richtlinien vermitteln für das Verhalten des Einzelnen dem Du und der Allgemeinheit gegenüber und wird so zum integrierenden Bestandteil der allgemeinen Erziehung. Als Frucht der Erziehung dürften wir dann bewußte und verantwortungsbewußte Elternschaft erwarten.

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Résumé Jusqu'à maintenant, le problème de la maternité consciente (Family planning) était presque exclusivement un problème de la médecine sociale. L'appauvrissement de la famille par un nombre d'enfants trop grand, surmenage de la mère de famille par la suite des accouchements trop accélérée, détérioration de la santé publique par les avortements criminels se trouvait à l'avant-scène. On croyait améliorer la situation en instruisant les possibilités du birth control et en légalisant l'avortement chez la femme malade. On croyait apporter de l'aide efficace aux familles et aux femmes surmenées. Ce point de vue doit être révisé jusqu'à un certain point. On s'imaginait trop peu que l'application de remèdes contraceptifs efficaces demandait avant tout une base éthique sexuelle, qui n'est pas à présumer, mais qui doit être formée avant tout. Il s'agit done maintenant de fonder dans le futur une véritable base éthique sexuelle dans l'éducation. L'éducation sexuelle doit alors donner des lignes de conduite au comportement de l'individu envers du prochain et de la communauté. Elle est une partie intégrante de l'éducation commune. Nous pourrons alors expecter comme fruit de cette éducation le sens de la parenté consciente.

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Vortrag, gehalten an der Tagung der International Planned Parenthood Federation I.P.P.F. in Berlin 23. bis 29. Oktober 1957.