伤寒论评话

①太阴病没有肺病的记载,并非六经病只传足经不传手经,而是手太阴肺经的生理和病理特点所决定的。很多肺经的症状是和太阳病同时出现的,《金匮要略》中也分别有专篇论述,所以在太阴篇就不重复列置,详于彼而略于此。②绝大部分方剂是以药物命名、沿袭六神方名称、以方剂的功能命名,而以症状命名方剂的只有所谓“四逆汤”;不管何种原因造成的厥逆,都应以救逆、回逆的方法治疗,依照命名原则,应该叫“回逆汤”,才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来;要改变厥逆,就要回复到“顺”的阳气敷布状态,所以要“回逆”;回的古体字为“”,在《伤寒论》流传和转抄中,既有竹简的损蚀朽腐,或者抄写的失误减笔,致使误“”为“四”,因而逆汤、逆散就成了四逆汤和四逆散。使用“四逆汤”的原文,没有一条明确提出“四逆”。而用“四逆汤”治疗,就有点名义不顺。所以应该叫“逆汤”。③四逆散治疗少阴气机郁而不畅,阴阳之气敷布失常,当然不属于脏有“寒”;当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝,病偏于经脉,也不属于“脏”有寒,排除四逆辈之列。从仅“自利不渴”看,并非戴阳、格阳证,排除白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤数方。太阴虚寒以脾阳不足主,并非阳气、阴液的同时匮乏,茯苓四逆汤、四逆加人参也在排除之列,除此以外剩下的“四逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤。自利不渴也有脾气虚弱为主的,以理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤治疗,可见“四逆辈”,既不尽是冠有“四逆”名称的四逆汤类,也不排除没有冠以“四逆”的建中、理中等方剂。④“大实痛”是在“时痛”的基础上进一步发展的,“时痛”是邪气停滞,经脉不和,气血聚散所致,在此基础上的“大实痛”,就是气血凝滞,经脉不通而成,因此仅以桂枝加芍药汤治疗,其开滞通脉,舒经行气的力量薄弱,所以在此基础上加大黄,增加其除痹、舒挛、止痛的功效。     

伤寒论评话：第29章 太阳发病分阴阳 表证寒热有五种——太阳病综述

①太阳病从整体上可以分为经证、腑证、兼证、类证和变证五大类,而太阳经证又分为寒证（伤寒、中风、风湿）,热证（温病、中暍）两大类。②寒热在骨髓,在皮肤,与真寒假热、真热假寒表现截然不同,其区别在于：寒热的概念不同;寒热的程度不同;寒热的范围不同;寒热的感觉不同。③发于阳、发于阴是指感受邪气的性质,也是患者最初始症状的发生因素。结合太阳表证的病证分类,发于阳是感受风热暑气,发于阴是感受风寒湿邪,是通过对疾病初起表证阶段的症状表现,反过去推测受邪性质,并将发病归结为两大类,这种病因和发病归类的方法,能够执简驭繁,提示我们,从发热恶寒的有无即可简单地判断所感受邪气的性质。     

《伤寒论·太阳病篇》研读

张仲景所著的《伤寒论》是一部治病活人、千古不朽的医学宝典，在中医学中占有非常重要的地位。正如湖北中医学院李培生教授所说：“尝谓中医学中，苟无《伤寒论》则‘学’之一词，将大有逊色；业中医者，苟不学《伤寒论》，则不足以为中医。”该书以太阳病篇冠于全书之首，对太阳病的发病、传变、诊断、鉴别、治疗以及调护等有关疾病的每一个环节都有详细的论述，且以占全书近一半的条文（183条）“将诸病线索逐条提清”，脉络清晰，丝丝人扣，确有统领全局、总括六经的作用。     

伤寒论评话 第39章 少阴心肾兼水火,寒热虚实证不同——少阴病概说

1按照寒热从化对少阴病进行分类,可分为寒化证和热化证2大类。在寒化证中,尽管都是寒证,但有实寒证和虚寒证之分,其中四逆汤类证即属于实寒证,而其他寒化证则属于虚寒证;在热化证中,尽管都是热证,但有实热证与虚热证之分,其中少阴三急下证、伤津动血证、甘草及桔梗汤证等属于实热证,而黄连阿胶汤证和猪苓汤证则属于虚热证。2少阴三急下证即是少阴邪从热化,热势鸱张,恐有阴竭之虞,故以大承气汤急下存阴,属于少阴病实热证,而并非少阴兼有阳明,不能因用大承气汤就断为阳明病,即不能以方定病,而是因病遣方。3少阴病实寒证,从方剂中附子的炮制和配伍,即可见其端倪。凡用生附子,配伍干姜的四逆类方剂,是以祛寒为主,温养为辅,主治寒邪偏盛的实寒证。而凡用熟附子,配伍人参、桂枝等药物的,是以温养为主,祛寒为辅,主治阳虚为主的虚寒证。     

伤寒论评话 第31章 三阳病皆有盗汗,汗溲便正负相关——阳明病总论（二）

①汗、小便、大便与津液都有着密切关系,其正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。②三阳病皆有盗汗的出现,太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;阳明病但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同,治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜调和阴阳。     

伤寒论评话 第31章 三阳病皆有盗汗,汗溲便正负相关——阳明病总论(二)

①汗、小便、大便与津液都有着密切关系,其正常与否都取决于津液的正常与否,而且人体津液的量是保持在一个相对平衡的状态,过多可能就产生了水湿,过少就形成了干燥;汗孔和前阴、后阴三个代谢的途径任何一方的偏多或者偏少,都可能会导致其他两方的偏多或者偏少,因此就形成了正相关、负相关关系,以及正、负相关关系的互相转化。了解三者的关系及转化的内在机理,在临床上诊断和治疗与此三者相关的病证,就可以开阔思路,另辟蹊径,取得预想之外的效果。②三阳病皆有盗汗的出现,太阳风热表证出现的盗汗,是风热邪气在病人入睡后行于阴分,营卫不和,津液外泄而致盗汗;阳明病但见浮脉,是仅有邪热而无有形实邪,邪热炽盛,当入睡后热邪随阳气入于阴分,蒸腾津液,迫津外泄,所以会见到盗汗。少阳热盛,枢机不利,气机不畅,阴阳失和,而导致睡眠汗出。三阳病盗汗的病理不同,治疗时太阳病盗汗宜发散外邪,阳明盗汗宜清散内热,而少阳盗汗则宜调和阴阳。     

伤寒论评话 第37章 少阳并非半表里 寒热往来属自觉

1少阳位于"半表半里"的说法是错误的,首先是将"阳微结证"症状一部分是表证一部分是里证,即"必有表,复有里也"和"半在里半在外"的症状表现,偷换成病位的概念,进而将少阳的生理位置和病理病位等同;其次是混淆了阳微结、少阳病、柴胡类证等三种虽相似但不等同的证候概念,以阳微结用小柴胡汤治疗而认为是少阳病;再次是没有廓清《伤寒论》中表里的概念,模糊了证候概念与症状概念的界限,忽略了表里是一对相对性位置概念的基本内涵。2"半表半里"只可以作为少阳病主要证候的症状分布的描述,用"半表半里"既不能准地表述少阳经的分布位置,也不能准确地表述少阳经的生理功能,更不能说是少阳病的病理位置。3从"提纲"一词的含义为主要的、大的方面的意思来衡量,六经提纲中太阳病提纲反映了表证,其他五经病提纲反映了腑证,符合"提纲"的要求,可以作为"六经提纲",而"口苦、咽干、目眩"则正反映了少阳三焦和胆腑的邪热病理,故可以作为少阳病"提纲"。4"往来寒热"一症不是主体(自觉)、客体(他觉)感觉的综合表述,而是主体的单方面感觉,即发热恶寒和发热恶热的交替出现,其中发热(体温升高)是该患者一直存在的他觉体征,而恶寒和恶热是患者的主体感觉,所谓"寒热往来"是从患者主诉而得到的。     

《伤寒论·太阳病篇》研读

张仲景所著的《伤寒论》是一部治病活人、千古不朽的医学宝典,在中医学中占有非常重要的地位。正如湖北中医学院李培生教授所说：“尝谓中医学中,苟无《伤寒论》则‘学’之一词,将大有逊色;业中医者,苟不学《伤寒论》,则不足以为中医。”该书以太阳病篇冠于全书之首,对太阳病的发病、传变、诊断、鉴别、治疗以及调护等有关疾病的每一个环节都有详细的论述,且以占全书近一半的条文（183条）“将诸病线索逐条提清”,脉络清晰,丝丝人扣,确有统领全局、总括六经的作用。     

伤寒论评话 第41章 少阴寒化有虚实,经方加减道理深——少阴寒化证的辨证论治

1实寒证是以寒盛为主,寒盛伤阳而致阳虚,寒盛阳虚是主要矛盾,而寒盛则是主要矛盾的主要方面,甚则寒盛逼阳外越上浮而形成格阳戴阳证。虚寒证是体质素虚,因阳虚而生寒,阳虚有寒是主要矛盾,而阳虚则是矛盾的主要方面,且因阳虚而派生诸多例如寒湿弥漫、水饮停留、滑脱便脓血等相关病机。2戴阳证是阴寒内盛,逼阳上越,阳气外越较少,仅限于头面上部,故仅见面红如妆;格阳证是阴寒盛极,逼阳外越,阳气大量外浮,体表头面均有,故见发热不恶寒,其人面色赤。戴阳也是阴寒与阳气格拒,所以戴阳实质上也是格阳;格阳证阳气也上浮头面,所以格阳证也包含了戴阳。3《伤寒论》方剂加减用药有其规律、方式和模式。其规律为随症加减,即不论其证候病机如何,只针对症状加减用药;辨证加减是根据主证病机,结合症状,加减与病机相应的药物。其方式为固定方式,即将主方进行加减后形成固定方剂;灵活方式是在主方的基础上根据临床症状表现加减不同药物。模式分为平行模式,即在原方基础上加减药物或用量;递进模式即在原方加用药物,其后依次去掉前面加入的药物再另加其他药物。     

伤寒论评话

“日晡”是一个时称而不是一个时辰,虽然与十二地支计时的申时有所重叠,但并不是后世医家所说的申时,由于“日晡”时（下午2点15分至3点45分）是一天温度最高,也就是阳气最旺的时段,人体的阳气也是最高涨的时段,故而能够与邪气相争,尤其是发热性疾病,在这个时段发热就更为明显,被称作“日晡所潮热”,临床上“日晡所潮热”的疾病有很多,除了《伤寒论》中提到的阳明腑实证、结胸证、少阳气结证以外,尚有湿温、黄疸、风湿、虚劳等疾病也可见到潮热。如果说“日晡所”,就成为一个约略时段,不仅仅是下午2点15分至3点45分,而是包括了“晡食”和“下晡”两个时段,约在下午2点15分至5点15分的三个小时之间。至于结胸证,是指外邪入里与内邪结于胸中的病症。大结胸证主要是因为太阳表证误下或失治,邪气入里与已有停痰留饮互结而成;小结胸证的表现是正在新下,按之则痛,不按则不痛,症状明显大于结胸证;寒实结胸证应有心下硬痛等结胸证的特征,只要病性与水热结胸证截然相反,是寒邪与痰饮互结。     

伤寒论评话 第30章 胃家实者有实邪日晡潮热病欲解——阳明病总论(一)

①"胃家",既包括了阳明经,也包括了阳明腑;既包含了足阳明胃,也包含了手阳明大肠,所以胃家实,是邪气实,邪气实不仅仅是热邪,也包括了寒邪、湿邪等等。②阳明病可自他经传来,尤其是太阳病、少阳病等皆可传变至阳明病。而阳明病本身存在着"经传"情况,即邪气自他经而至,可从阳明经传变至阳明腑而成阳明腑实证,原文称之为"过经",即过阳明之经而到阳明之腑。③"发潮热"是阳明病"欲解"的前提和条件,阳明病的欲解是发潮热的一种结果。但由于病情的千变万化,因人、因时等的不同,不是每一个阳明病病人,或者每一次阳明病欲解都要经过发潮热;同样也并不是发潮热就一定会出现欲解的结果。④"固瘕"病的形成是肠热胃寒所指,肠热耗尽,胃寒津不化,所以出现大便先硬后溏,其肠热为实热,胃寒为实寒,治疗应该清肠热祛胃寒。     

《黄帝内经》“太阴主内,太阳主外”钩玄

《黄帝内经》中"太阴主内,太阳主外"是对卫气独行理论的概括,也是对人体寐寤节律内在机制的说明。然"太阴主内,太阳主外"的内涵及其内在机理至今阐而未明。针对"太阴"之阴指营气,"太阳"之阳指卫气的观点,笔者认为,《黄帝内经》中言明昼行于阳、夜行于阴各二十五周的是卫气,营气在人体的运行未有明显的昼夜时间节段性。关于太阴、太阳指代为何,笔者经过统计认为,太阴多指代手太阴肺经、足太阴脾经,仅有三处明确肾为"阴中之太阴";太阳指代足太阳膀胱经占半数以上,而肾在《黄帝内经》中的指代呈现多样化,且与少阴对应最多。关于为何太阴主内、太阳主外,笔者认为,太阴主内是由肾主蛰、为封藏之本决定的;太阳主外是由足太阳膀胱经的气化作用决定的。     

伤寒论评话 第33章 组方精当大承气,急下但只为存阴——阳明腑实证的辨证施治(一)

①大承气汤中大黄为刺激性泻下药,芒硝为容积性泻下药,枳实、厚朴则属于调节性泻下药。大黄中的大黄酸,能够刺激胃肠蠕动幅度增大变快;芒硝中的十水合硫酸钠在肠道形成高渗状态;枳实、厚朴对肠道的蠕动及排储进行双向性调节。芒硝形成肠道高渗,水分增多,燥屎得到濡润变软;大黄刺激肠道蠕动的速度变快、幅度变大,促进燥屎下排;枳实、厚朴调节肠道蠕动的节律和幅度,诸药配伍,共奏泻下清热的功效,可见其组方的高度科学性和严谨性。②临床运用大承气汤,既要掌握其使用的指征、还要掌握其使用的时间节点、并需掌握其使用的火候,使用指征如初头硬,后必溏,不可攻之,必待屎定硬,乃可攻之;时间节点如须下者,过经乃可下之;下之若早,语言必乱;攻下的火候如若一服利,则止后服,就是要做到适合、适时、适度、适当。③急下证从症状看,急下指征并不完全具备,其实是提示既病防变。发热耗津,汗多伤津,其结果必定是津亏热结,燥实阻滞,所以需要早治;发汗病不解,已经损伤了阴津,兼有腹满痛,极有可能是津伤热结,燥屎已成,所以也需要早治,这两条的急下之是防止出现阴津耗竭的后果,临床需结合其他症状,籍宜确定是否需要急下。     

伤寒论评话 第9章 谨查兼证病机,活用桂枝汤剂——太阳中风兼证的治疗

目的：探讨《伤寒论》关于太阳中风兼证的治疗。方法：对《伤寒论.辨太阳病脉证并治上》中第14条、第15条、第18条、第20条、第21条、第22条、第43条及第62条,并参成无己的注释,进行分析。结果：①太阳中风＂项背强几几＂（读作qing jīji）,是邪阻经脉和汗多伤津,筋脉失养共同导致的结果,故用桂枝加葛根汤解表养津,舒缓筋脉。②如果人体阳气不足,津液过盛,筋脉受到浸滋,柔韧过度,弹性不足,就会出现瘫软乏力,湿气盛的病人即会如此,和动物皮筋浸泡后失去弹性一个道理。如果阳气过盛,阴津匮乏,则筋脉失于濡润,刚性有余,柔韧不足,就会出现拘急痉挛,就像动物皮筋风干太过有如干柴一般缩紧坚硬。③漏汗症用桂枝加附子汤,桂枝汤是纠正气津损伤的原因,加用附子是弥补汗出过多的结果,前者是＂急则治其标＂,后者是＂缓则治其本＂。④桂枝去芍药汤证是手少阴心阳受损,桂枝去芍药加附子汤证是手、足少阴心、肾阳气均受损伤。⑤＂喘家作桂枝汤,加厚朴杏子佳＂并非是太阳中风兼证,而是喘家罹患太阳中风的治疗措施。结论：《伤寒论》关于太阳中风兼证治疗的条文对临床有重要指导意义。     

论《伤寒论》第137条之病机

<伤寒论>第137条曰:"太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之."     

伤寒评论话:第1章 汉祚岌岌病疫疠,医星冉冉诞宏论——《伤寒杂病论》的诞生

目的:用普通人也能读懂的白话文阐述《伤寒论》成书的历史文化背景、学术渊源风貌、版本流传情况.方法:从东汉末年的社会、自然条件和张仲景家族兴衰及其个人习医、诊治经历等方面入手,参阅《汉书》及《伤寒论序》,以通俗的语言概述《伤寒论》的诞生过程.结果:《黄帝内经》《难经》《汤液经》《易经》等先哲们的理论成果、特殊的时代背景和疫疠流行等严峻现实、张仲景丰厚的临证经验及高尚的道德观念促成了《伤寒论》的诞生.结论:《伤寒论》是一部集理、法、方、药、护为一体的中医学经典著作,对中医理论发展和临证诊治有着重要指导作用.     

伤寒论评话 第28章 变证形成重在病人体质 风湿相搏亦属太阳表证——变证及风湿表证的辨证治疗

①麻黄杏仁甘草石膏汤证说明表证经过汗、下后,如果表证已去,就不能再用解表的方法治疗;误治后的变证,并不取决于误治的方法,而是取决于病人的体质。汗出与无大热两者为共同伴随症状,因为汗出时体温会随汗弥散,故凡是汗出的就一定不会有大热,凡是有高烧的就一定不会有汗出;太阳经主表,太阴肺经主皮毛,太阳篇中,凡咳、喘、短气等均涉及到太阴肺病,太阳病的证候概括了太阴肺经。②综合《伤寒杂病论》全文,太阳表证应有五种:大致可分为伤寒、中风、温病、风湿和中暍。而大多医家在讨论太阳表证时,多局限在伤寒、中风和温病,甚至一些医家只认为伤寒和中风是太阳表证。③炙甘草汤组方具有三大特色:重用大枣、重用地黄、清酒煎煮,临床运用该方时必须注意到这三大特色,否则就很难收到相应的疗效。     

伤寒论评话 第20章 柴胡类证撮其要,病在气机与水道——柴胡类证的辨证治疗

目的:探讨《伤寒论》关于柴胡类证的辨证治疗。方法:对《伤寒论》中第98条、第101条、第104条、第147条、第149条进行分析。结果:①根据少阳经的生理功能和病理特点,少阳病大致可分为气郁证、水郁证、气水同郁证。由于气郁程度的不同,还可分为气郁证、气滞证和气结证。②少阳病气机不畅而成气郁者,典型证候就是小柴胡汤证。少阳气郁较重而成气滞者,以大柴胡汤证为代表证候。如果少阳气机郁结日久不解,导致气机结滞而成柴胡加硭硝汤证。邪入少阳,影响水道,即会形成少阳水郁的柴胡桂枝干姜汤证。③少阳气郁证呕而不渴,小便自利,是病在气分,气郁不畅,但气机郁结也会波及水道,兼有水道不利,所以小柴胡汤证间或有小便不利症状;少阳水郁证渴而不呕,小便不利,是病在水分,水郁不化,但水道郁滞也会波及到气机,所以柴胡桂枝干姜汤证亦有胸胁满微结。④少阳气水同郁证与少阳气郁证、少阳水郁证既有联系又有区别,少阳气郁证伴有水郁,是气郁不畅影响了水道的通调;少阳水郁证伴有气郁,即水道郁阻影响了气机的通畅。而少阳气水同郁证是气机与水道共同发生病变,郁滞较深,症状较重,涉及到与少阳相关的经脉和脏腑,是少阳气郁和少阳水郁误治后病变加重的证候。⑤柴胡类证并不全是少阳病,而少阳病中的大多证候属于柴胡类证,这就是柴胡类证与少阳病的关系。结论:《伤寒论》关于柴胡类证辨证治疗的条文对临床有指导意义。     

伤寒论评话 第34章 当下与否看失气,临床细辨三承气——阳明腑实证的辨证施治(二)

1小承气汤使用的3个特点:一是以小承气汤微和胃气;二是以小承气汤测试转失气与否;三是一服谵语止者,更莫复服。提示3个问题:一是小承气汤证不一定是燥屎内结,很可能是大承气汤证的前奏;二是小承气汤的攻下力量比大承气汤要弱得多;三是小承气汤不在于泻实而是偏重于行气。2调胃承气汤证多是误治后出现的一些变证,属于邪热在胃,并非有燥屎结滞在大肠。所以关于燥、实、坚的说法,燥实尚可,坚则无从解释,绝不能因方中使用了芒硝,就断定证中有燥屎结滞。3关于承气汤的命名,承气,即帮助阳明大肠承接阳明胃的下降之气,与亢则害,承乃制没有关系。4调胃承气汤证是邪热还在阳明胃之际,唯恐大肠不能承顺胃气而正常通降,尤须清除胃热以防邪热下传,所以方名叫调胃承气汤。调胃二字已经明确显示,病在阳明胃而非在阳明大肠,之所以承气,仍是秉承既病防变,提前截断的治疗思想。5三承气汤证,是阳明胃家邪热亢盛到阳明大肠燥屎内结的一个系统过程。阳明邪热在胃,如不及时清除热邪,就会使邪热进一步加重而耗伤津液,而成阳明大肠燥结,所以尽快用调胃承气汤清泻胃热,截断病情发展。阳明燥屎在肠,潮热、谵语、腹痛,甚则喘冒直视、循衣摸床,说明燥屎已成,所以可用大承气汤攻下燥屎。而从阳明胃家邪热到阳明大肠燥屎过程中,虽见有潮热、谵语、腹满,但尚不能确定腑实燥屎的形成,所以用小承气汤进行试探性治疗。