肝移植术后并发症的监护

肝移植是许多肝脏病重要而唯一的治疗手段。我科分别于1999年7月、2000年4月成功地为两例肝豆状核变性病人进行了原位肝移植术。肝移植手术是器官移植中最困难的项目之一。由于患者在手术中经历了无肝期、肝缺氧期、移植肝功能恢复期,手术复杂,术后并发症多,死亡率较高,为有效地预防手术及护理并发症,提高手术的治愈率,本文总结了对两例肝移植术后病人并发症监护的护理体会。 一、出血、休克     

超声造影在原位肝移植术后血管并发症早期发现中的应用

目的 评价超声造影在原位肝移植术后血管并发症早期发现中的意义.方法 对肝移植术后存活的89例患者进行常规超声检查追踪,对发现血流参数异常的患者行超声造影检查和CT血管造影检查,分析常规超声、超声造影和CT血管造影检查之间的一致性.结果 常规超声检查发现血流参数异常27例,经超声造影诊断为术后血管并发症12例,并与CT血管造影检查结果 相一致.结论 通过超声造影追踪可以早期发现肝移植术后血管并发症,让术后血管并发症患者得以及时治疗,明显提高手术的成功率及患者的成活时间.     

大鼠原位肝移植术后胆道并发症的影响因素

目的 研究大鼠原位肝移植术后胆道并发症的各种影响因素,为建立更稳定的大鼠原位肝移植模型提供实验依据.方法 雄性SD大鼠87只,完全随机法分组,其中移植组48只、非移植组36只、假手术组3只,实验共分胆管-胆管重建移植组、胆管-十二指肠重建移植组、胆管-胆管重建+肝动脉结扎非移植组、胆管-胆管重建非移植组、胆管-十二指肠重建+肝动脉结扎非移植组、胆管-十二指肠重建非移植组和假手术组7组.各手术处理组以出现明显胆道并发症或移植后14 d作为观察时间终点.通过肝脏大体标本肉眼观察、病理学检测和血清学分析等判断胆道并发症的发生率及其严重程度并进行各组间比较.结果 移植组总胆道并发症发生率为69.6%,明显高于非移植组(25.0%)和假手术组(0%),差异有统计学意义(均P<0.05).在移植组和非移植组中,胆管-十二指肠重建组的胆道并发症发生率明显高于胆管-胆管重建组(90.9%比50.0%,38.9%比11.1%,均P<0.05).非移植组中,结扎肝动脉组的胆道并发症高于不结扎肝动脉组(38.9%比11.1%,P<0.05).结论 经典"二袖套法"大鼠原位肝移植模型尚不完善,仍需进一步改进.就大鼠原位肝移植模型而言,胆管-十二指肠重建方式并非理想的选择.     

肝移植术后近期常见并发症的鉴别诊断

进入21世纪以来国内临床肝移植发展异常迅速,仅以上海市为例肝移植例数超过百例的移植中心已不下四、五家,且在手术难度上不断加大,劈离式肝移植、肝肠整体联合移植、肝肾联合移植以及多器官联合移植等术式均陆续开展,将我国的器官移植事业又推向一个新的高度。随着国内接受器官移植病例增多,伴随肝移植而出现并发症的诊断与处理是包括广大外科、重症监护、消化内科、感染科以及病理科在内的诸多科室必须面对的问题。     

我院首例肝移植术后监护、治疗体会

目的 探讨同种异体原位肝移植术后的常见并发症的诊治特点。方法 对移植术后病人重点进行血液、心血管、呼吸系统、免疫抑制剂浓度等监测和治疗。结果 及时发现腹腔内出血、免疫抑制剂的心肌毒性作用、胸腔大量积液、肺部感染和呼吸衰竭。结论 肝移植术后病人的监护具有专科特点,早期预见性的诊、治对提高抢救成功率具有极大的帮助。     

胆管周围血管丛损伤与肝移植术后胆道并发症

背景：随着肝移植术后单纯胆管吻合所导致的胆道并发症明显下降,目前需要重视的是各种因素引起的胆管动脉血供受损所产生的缺血性胆管损害。 目的：总结了胆道的解剖结构与胆管周围血管丛生理形态、肝移植对胆管周围血管丛的损伤及其导致胆道并发症的机制、以及如何预防胆管周围血管丛损伤。 方法：应用计算机检索PubMed和CNKI 数据库、万方、维普数据库中2010-12以前与肝移植和胆管周围血管丛相关内容的文章,在标题和摘要中以“肝移植,胆管周围血管丛,胆道并发症,胆管微循环,缺血再灌注损伤”或“liver transplantation,peribiliary vascular plexus,biliary complications,microcirculation of bile duct,ischemia-reperfusion injury”为检索词进行检索。初检得到228篇文献,根据纳入标准选择23篇文章进行综述。 结果与结论：胆管的血供主要是由肝动脉通过胆管周围血管丛提供的,肝动脉的大部分终末分支形成胆管周围血管丛,承担胆管的血供和营养。在肝移植过程中胆管树潜在性遭受很多因素的损害,而大多数因素均是直接或间接地作用于胆管周围血管丛进而导致移植术后胆道并发症的发生。     

肝移植术后淋巴组织增生性疾病的临床病理分析

目的探讨肝移植术后淋巴组织增生性疾病（PTLD）的临床病理特征。方法对3例肝移植术后PTLD行HE、免疫组织化学染色及TCR、IgH基因重排检测,同时复习其临床资料并随访。结果3例中,2例位于肝门部,1例位于肝动脉旁淋巴结。临床表现为发热和梗阻性黄疸。病理诊断例1为单形性T细胞PTLD的周围T细胞淋巴瘤,例2、例3为单形性B细胞PTLD的淋巴浆细胞样淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤。基因重排检测例1 TCR阳性,例2、例3 IgH阳性。3例EBV免疫组化染色均阳性。行再次移植降低免疫抑制剂用量并配合抗病毒、抗CD20单抗和化疗等治疗,例1、例3分别于术后6个月和4个月死于淋巴瘤复发和肺感染,例2随访11个月无瘤生存。结论PTLD是肝移植术后严重的并发症之一,具有独特的形态和临床特征。病因可能与EB病毒感染和免疫抑制有关,需经病理组织学检查确诊。     

我院首例肝移植术后监护、治疗体会

目的探讨同种异体原位肝移植术后的常见并发症的诊治特点.方法对移植术后病人重点进行血液、心血管、呼吸系统、免疫抑制剂浓度等监测和治疗.结果及时发现腹腔内出血、免疫抑制剂的心肌毒性作用、胸腔大量积液、肺部感染和呼吸衰竭.结论肝移植术后病人的监护具有专科特点,早期预见性的诊、治对提高抢救成功率具有极大的帮助.     

肝移植术后康复的护理

美国康复医学创使之一,腊斯克博士指出“康复是为机体障碍者,慢性病或处于疾病恢复期的人以最优的条件,使之能够生活而设计的程序”。日本学者们提出“康复是使身心障碍的人在医学、社会、职业、经济和教育上尽快而充分恢复的过程。并由此使之充分发挥潜在的或残留的功能,以减轻或消除残疾的影响”。从上述康复含义来看,现代康复的概念是广义的,它包括身体康复、精神康复、职业康复和社会康复,也就是全面康复,肝移植手术在国内以至于国外都是一项大手术。围手术期的护理十分重要,但也不能忽视术后康复的护理,这样才能使病人恢复到良好的状态,重新获得能力。     

肝移植的研究进展及常见并发症处理

背景：肝移植是治疗终末期肝病的有效手段,如何减少肝移植相关并发症以及如何对其并发症选择有效的治疗方法是目前肝移植领域中的重点问题。 目的：探讨肝移植的可行性、适应证、禁忌证及移植后并发症的防治等。 方法：应用计算机检索CNKI和Pubmed数据库中1999-01/2011-07关于肝移植的相关文章,以“肝移植,排斥反应,并发症”为中文关键词,以“liver transplantation,rejection,complication”为英文关键词进行检索。选择文章内容与肝移植技术手段及并发症防治相关文献,同一领域文献则选择近期发表或发表在权威杂志文章。初检得到206篇文献,根据纳入标准选择新近的19篇文章进行综述。 结果与结论：肝移植数量、质量逐年提高,存活率逐年提高,移植后并发症逐年下降,国内肝移植已进入国际先进行列,终末期肝硬化是目前肝移植的首要适应证,活体肝移植解决供肝不足导致患者在等待肝移植时死亡的问题。随着分子生物学、免疫学、麻醉等医学相关学科,肝移植指征、移植技术改进,肝移植取得了巨大的发展,但目前仍存在很多问题亟待解决。 关键词：肝移植;排斥反应;并发症;存活率;免疫 doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2012.05.034     

原位肝移植供肝血管及胆道修整

目的探讨原位肝移植供肝血管及胆道系统的修整处理方法。方法回顾性分析31例原位肝移植其供肝动脉变异及胆道内异常情况的处理资料。结果肝动脉变异5例,其中2例肝左动脉来自胃左动脉,2例肝右动脉来自肠系膜上动脉,1例肝总动脉来自肠系膜上动脉。来自肠系膜上动脉的2例肝右动脉,1例吻合到脾动脉的断端;另1例将腹腔干吻合到肠系膜上动脉的近端。供肝的肝内胆管行冲洗时发现有寄生虫2例。结论避免变异的供肝动脉损伤,选择适当的肝动脉吻合方式可以保证移植肝脏的动脉血供。正确的供肝胆道处理,可以减少胆道的并发症。     

494例次移植肝穿刺活检病理组织学分析

目的 通过对354例(494例次)移植肝穿刺活检组织进行病理分析，观察移植肝的组织学变化，探讨其出现肝功能不全的原因。方法 移植肝穿刺活检组织经10％中性福尔马林固定，快速石蜡连续切片，常规HE染色。部分病例做VG、Masson、PAS、网状纤维组织化学和免疫组织化学染色，抗体为HBsAg、HBcAg、HcVAg、CMV、CD8、CD4、CK19。对排斥反应病例，依照国际统一的BANFF标准进行急性排斥反应分级，应用排斥活动指数(RAI)进行排斥反应程度评分。结果 急性细胞性排斥反应最常见，180例(50．85％)，慢性排斥反应11例(3．11％)，再灌注缺血损伤20例(5．65％)，胆汁淤滞及急慢性小胆管炎64例(18．08％)，药物性肝损害18例(5．08％)，移植肝无功1例(0．28％)，CMV感染24例(6．78％)，乙肝病毒再感染及乙肝复发27例(7．63％)，丙型肝炎复发2例(0．56％)，原发性硬化性胆管炎复发1例(0．28％)，难以诊断6例(1．69％)。结论 移植肝穿刺活检对移植术后并发症的诊断及选择治疗方案具有重要价值。     

Hepatic reinnervation following orthotopic liver transplantation in man.

We have studied changes in the pattern of intrinsic hepatic innervation in sequential liver biopsies from 16 patients who underwent orthotopic liver transplantation. Seventy-one needle biopsies were used, including specimens obtained at the time of transplantation (time zero) and up to 4 years post-transplantation; five transplant hepatectomy tissue blocks removed 3-32 months after transplantation were also assessed. Paraffin sections were immunostained with anti-PGP 9.5 and anti-S-100 to identify nerve fibres. All 'time zero' biopsies contained portal nerves and all but two showed staining of parenchymal fibres. After 1 week, no subsequent biopsies contained parenchymal fibres. The disappearance of portal fibres was less rapid and showed greater variability between patients, but they had all disappeared by 6 weeks and there was no positive staining between 6 and 60 weeks. Thereafter, a minority of biopsies showed innervation of a few small portal tracts. Samples from the porta hepatis, hepatectomy specimens, and needle biopsies containing large tracts showed persistence of major nerve trunks at all stages. Abnormally large nerve bundles were seen in some of these areas. The pattern of nerve staining showed no obvious relationship to the intensity of rejection changes. Our results suggest that there is a limited, delayed capacity for regeneration of portal, but not parenchymal, fibres in the transplanted human liver. The physiological significance of this long-term parenchymal denervation in transplanted livers remains to be determined.     

Critical care issues in adult liver transplantation

Over the last decade, liver transplantation has become an operational reality in our part of the world. As a result, clinicians working in an intensive care unit are more likely to be exposed to these patients in the immediate postoperative period, and thus, it is important that they have a working knowledge of the common complications, when they are likely to occur, and how to deal with them. The main focus of this review is to address the variety of critical care issues in liver transplant recipients and to impress upon the need to provide favorable circumstances for the new liver to start functioning and maintain the function of other organs to aid in this process.     

联合检测巨细胞病毒感染在原位肝移植术后诊断的应用

目的比较外周血巨细胞病毒（CMV）定量PCR检测,CMV-pp65抗原检测及组织病理学检查对原位肝移植术后CMV感染诊断的价值。方法回顾分析45例肝移植患者临床资料,统计三种检查结果,并结合文献进行讨论。结果三种方法检查均显示,有18例患者发生巨细胞病毒感染,18例均为无临床症状的巨细胞病毒感染。经更昔洛韦治疗,18例全部治愈。结论外周血CMV定量PCR,CMV-pp65抗原检测及组织病理学检查均能作为肝移植术后CMV感染早期诊断的有效手段,CMV定量PCR更敏感,CMV-pp65抗原检测更特异,组织病理学检查则具有创伤性,三者的共同应用能够对CMV感染患者做出早期诊断并且指导治疗。更昔洛韦能够有效治疗CMV感染。     

肝移植后胆道并发症的超声诊断价值

背景：肝移植后胆道并发症可引起移植后肝失功,超声是移植肝胆道并发症的重要检查手段之一。目的：探讨超声对肝移植后胆道并发症的诊断价值。方法：纳入92例肝移植患者,男81例,女11例,年龄21-67岁;其中同种异体原位肝移植90例,活体部分肝移植2例;胆道重建方式均为胆管-胆管端端吻合。回顾性分析肝移植后常规检查及彩色多普勒超声检查结果,着重分析患者有无胆漏、胆道狭窄、胆泥或胆石形成,部分患者于超声引导下穿刺引流。结果与结论：92例患者中超声诊断肝移植后胆道并发症14例：胆漏5例;胆道狭窄4例,其中吻合口狭窄2例,非吻合口狭窄2例;4例胆泥形成;1例胆管结石。提示肝移植胆道并发症患者有特征性超声表现,超声对肝移植后胆道并发症的诊断有重要价值。 中国组织工程研究杂志出版内容重点：肾移植;肝移植;移植;心脏移植;组织移植;皮肤移植;皮瓣移植;血管移植;器官移植;组织工程全文链接：     

血红素氧化酶1对移植肝脏缺血再灌注损伤的保护

背景：在肝移植过程中,肝脏的缺血再灌注损伤导致的移植肝原发性无功能一直困扰着广大移植专家学者。血红素氧化酶1参与多种疾病及病理过程,通过抗氧化、抗炎、抗凋亡等多种机制发挥组织器官保护作用。 目的：对血红素氧化酶1对移植肝缺血再灌注损伤的保护作用进行综述。 方法：由第一作者应用计算机检索PubMed数据库1992年1月至2009年12月及中国期刊网全文数据库2003年1月至2010年12月有关血红素氧化酶1对移植肝缺血再灌注损伤保护作用的文章,英文检索词为“heme oxygenase-1,ischemia-reperfusion injury,liver graft”,中文检索词为“血红素氧化酶1,移植肝,缺血再灌注损伤”。排除研究目的与课题无关及内容重复的研究,共保留34篇文献进行综述。 结果与结论：血红素氧化酶1可能是哺乳动物体内分布最广、保护作用最重要的基因。血红素氧化酶1及其催化产物组成了机体重要的内源性保护系统,参与多种疾病及病理过程,通过抗氧化、抗炎、抗凋亡等多种机制发挥组织器官保护作用,具有重要的临床应用潜能。血红素氧化酶1对移植肝的缺血再灌注损伤具有明显的保护作用,如何通过转基因手段将其应用于临床,保护移植肝减轻缺血再灌注损伤,提高移植肝成活率,有着广阔的临床应用前景,也是未来所要研究的方向。     

肝移植后肝功能的异常

背景：肝移植后导致肝功能异常原因复杂,早期弄清引起肝功能异常的原因对治疗至关重要。 目的：较全面的了解肝移植后可以导致肝功能异常的原因,以便应用于临床诊治。 方法：应用计算机检索CNKI和FMJS数据库,采用医学主题词检索,检索词为“肝移植;肝功能异常;转氨酶异常;胆红素升高;原因”或“liver transplantation; abnormal liver function; transaminase abnormalities; bilirubin increased, and causes”,时间范围为1991年1月至2012年7月,共检索到98篇文章,选择文章主要内容与肝移植后肝功能异常直接相关的、发表在权威杂志上的文章共35篇进行综述。 结果与结论：肝移植后导致肝功能异常的原因众多,临床表现复杂。最常见的原因依次是急性排斥反应、胆道并发症及病毒感染。肝移植后早期,尤其是1个月内出现肝功能异常,需警惕小体积综合征和原发性移植物无功的发生。各种原因引起的肝功能异常,转氨酶及胆红素升高的程度不尽相同。急性排斥反应、自身免疫性肝炎、病毒感染、门静脉及肝静脉狭窄、缺血-再灌注损伤等转氨酶升高较胆红素升高显著;慢性排斥反应、胆道并发症、肝动脉狭窄、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等早期以梗阻酶碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶、总胆红素、直接胆红素升高为主;肿瘤导致的肝功能异常视肿瘤大小、压迫部位不同,可表现出以转氨酶升高为主或以胆红素升高为主。此外,各种原因多有其特殊病史,仔细询问病史有助于早期诊断。临床工作中,应重视尽量详尽的采集病史,根据转氨酶和胆红素升高的具体情况,首先考虑引起肝功能异常的常见原因,经临床证实排除后再考虑其他相对不常见原因,并结合实验室检查、影像学检查及肝脏穿刺病理活检,尽早明确病因及治疗。     

大鼠肝移植术后细菌感染对Treg细胞增殖的影响

目的:探讨Treg细胞在肝移植术后排斥反应和感染双重作用下的增殖变化。方法:实验大鼠分为同基因移植对照组(G1)、同基因移植腹腔感染组(G2)、异基因移植对照组(G3)、异基因移植腹腔感染组(G4)。观察大鼠脾Treg细胞的变化;RT-PCR检测脾Foxp3 mRNA的表达。结果:G1、G2、G3组Treg细胞的增殖处于波动状态;G4组感染后3 d增殖增加,5 d大幅度变化,至7 d增加比例近2.5倍于感染前。G1、G2、G3组Foxp3 mRNA的表达变化较平稳;G4组Foxp3mRNA的表达水平呈现出逐渐上升的趋势,感染后3 d相对有较大幅度增加,至7 d与感染前相比增加了近0.5倍,与其他3组相比自感染后3 d均有显著性差异。结论:细菌感染或急性免疫排斥反应并没有促进Treg细胞的增殖,但两者同时作用,可促进大鼠机体内Treg细胞大量增殖;发生增殖的Treg细胞只有部分能够表达Foxp3 mRNA,说明可能仅有部分细胞发挥了免疫抑制效应。     

Pathology of liver transplantation: an update

This article will concentrate on two main areas of liver allograft pathology where there have been significant advances during the past few years. The first is rejection, which continues to be a common cause of graft dysfunction in the early postoperative period and a rare cause of graft failure. Histological assessment remains essential to confirm the diagnosis of rejection. A recently developed, internationally accepted schema (the Banff schema) for grading acute rejection and staging chronic rejection will be described. With increasing numbers of people surviving long-term following transplantation, the issue of disease recurrence is becoming increasingly important. The second part of the paper deals with the histological diagnosis of disease recurrence and the assessment of other changes seen in biopsies obtained more than 12 months following liver transplantation.