孕激素在自发性早产防治中的研究进展

在中国,妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产,分为自发性早产和治疗性早产两种。早产是导致新生儿致病及死亡的主要原因,即使存活亦常有神经智力发育缺陷。目前动物实验、体外实验及大样本随机对照试验证明,孕激素治疗(包括孕酮及人工合成孕激素)能减少早产风险。孕酮通过维持子宫静止状态和抑制宫颈成熟预防早产,维持妊娠。综述孕激素在自发性早产高危患者中的防治作用及其使用安全性。     

特殊类型孕激素在早产预防中的研究进展

妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产,可分为自发性早产和治疗性早产。早产的问题存在于不同国家及民族,带来了很多短期及长期的健康问题。早产处理关键在于提前筛选早产的高危人群,通过预防措施降低其进入早产临产阶段的概率。一系列动物实验、体外实验及大样本随机对照试验证明,特殊孕激素(包括17P肌内注射制剂和阴道用天然黄体酮)的使用能降低早产风险,其主要通过抑制子宫收缩及抑制宫颈成熟以延长孕周预防早产。本文通过对特殊类型孕激素在早产高危患者(包括既往有早产史、宫颈缩短、多胎妊娠、PPROM)中的预防作用做一综述,以期给孕激素预防早产临产的应用提供一个可行的指导。     

宫颈托预防早产的研究进展

宫颈托是近年来逐渐兴起的一种早产治疗方法,作用机制尚不明确,可能与压紧宫颈管并改变其角度有关。宫颈托类型多样,近年临床上Arabin托较常用,其半球形设计与阴道穹窿结构相似,可尽量包绕宫颈至内口。宫颈托放置术前应根据孕妇的临床情况和宫颈形态选择合适的型号。目前诸多国内外研究显示宫颈托在早产高危人群如宫颈机能不全、双胎中的防治效果显著,可延长分娩孕周、降低早产的发生率,减少围生儿不良结局的发生。与阴道用孕激素及宫颈环扎术等其他治疗方法相比,宫颈托的不良反应少,主要为阴道排液增多,此外其具有取放方便、无需麻醉,无侵入性且花费低等优点。目前由于缺乏大量高质量的随机对照试验,尚需进一步研究证实其疗效。     

宫颈托预防自发性流产和早产的价值及随访注意事项

预防自发性流产和早产是世界范围内重要的公共卫生问题。宫颈托可能是预防单胎或双胎妊娠因宫颈缩短而导致自发性流产和早产的一种潜在治疗方法。该方法是一种易接受,不良反应较小,成本较低,且易于放置及取出的治疗。目前对于宫颈托的疗效尚不明确,已有的研究结果相互矛盾。根据同济大学附属第一妇婴保健院放置宫颈托经验,重点随访孕妇主诉、阴道分泌物情况和宫颈情况,并同时评估放置宫颈托是否可以改善宫颈机能不全孕妇母儿结局。宫颈托在宫颈缩短或有自发性流产、早产史的单胎或双胎孕妇中的疗效及其是否可以联合其他方法治疗宫颈机能不全以达到最大效果,目前仍需要大样本多中心前瞻性随机对照研究来证实。     

早产复发的危险率的预测

有早产史是以后妊娠再次发生早产的高危因素,目前还无公认的标准对有早产史的孕妇进行产前监测。通过对有早产史的孕妇,其胎儿纤连蛋白及超声下宫颈长度来预测再早产的危险性。 从国家儿童健康与人类发展研究所中取其1992年9月～1994年7月间2913例资料进行研究。其中58%为经产妇(以往分娩过孕周≥20周),15.6%1次或多次发生≥20孕周至<37孕周的早产史。选用37孕周为上限包括有早产史妇女,但降低下限从20～18孕周包括由于宫颈机能不全所致的早产者。有多次早产史的孕妇,按最近1次早产孕周数评价。1718例行过宫颈B超检查,对1282     

应用宫颈超声波预测双胎妊娠自然早产

最近的美国国家健康统计中心数据显示 ,自 1990年以来分娩双胞胎的平均孕周几乎没有改变。 1995～ 1996年是 35 6± 3 7周。双胎妊娠发生 <37孕周早产与单胎妊娠相对危险比是 5 4,低估了双胎妊娠预防早产的需要。本研究旨在采用比较各种超声波宫颈参数的方法 ,预测双胎妊娠自然早产。131例双胎妊娠妇女在 18～ 2 8孕周接受经阴道超声波宫颈检查 ,测出漏斗宽和长、宫颈长、漏斗百分比 [漏斗长 /(漏斗长 宫颈长 )× 10 0 % ],和宫颈指数 (1 漏斗长 /宫颈长 )等宫颈参数。计算机统计软件分析孕妇在 15～ 2 0孕周、2 1～ 2 4孕周、2 5～ 2 8…     

宫颈超声检查联合胎儿纤维连接蛋白检测对预测早产的临床价值

早产在我国是指妊娠满28周至不足37周（体重1000-2499g）分娩者。早产儿约占分娩总数的8%,但其占全部非畸形新生儿死亡的70%[1]。早产是导致围产儿死亡、患病及相关并发症的主要原因。因此,如何预测早产,以便积极采取相应的措施预防,是改善不良妊娠结局的关键。目前宫颈超声检查用于早产预测是国内外产科热点研究之一[2]。研究表明,孕24-35周孕妇宫颈分泌物胎儿纤维结合蛋白（fetal fibronectin,fFN）与早产具有一定的相关性[3]。我院现结合这两种方法用于预测早产,显著提高了早产预测的敏感性,现将结果报道如下。     

早产低危孕妇宫颈长度和胎儿纤连蛋白检测的纵向研究

目的纵向研究早产低危孕妇宫颈长度的孕期变化和胎儿纤连蛋白的状况,为早产预测奠定基础。方法对单胎无早产高危因素和无任何妊娠合并症和严重并发症的初产妇,分别纵向在妊娠22-24周、26-28周、30-32周行后穹隆分泌物胎儿纤连蛋白测定、阴道超声检测宫颈,测量宫颈长度,追踪妊娠结局。结果①共30例完成3个孕期的全部检查,22-24周、26-28周和30-32周胎儿纤连蛋白阳性率分别为：6.7%（2/30）、20.0%（6/30）、16.7%（5/30）;26-28周和30-32周胎儿纤连蛋白阳性者有3例患有阴道炎症;②22-24周、26-28周和30-32周宫颈长度分别为：（3.81±0.26）cm、（3.80±0.36）cm、（3.58±0.32）cm,30-32周的宫颈长度显著短于22-24周和26-28周（P〈0.05）;③30例孕妇中1例在34周发生早产,早产率为3.3%,其胎儿纤连蛋白在26周和31周的检测均为阳性,但宫颈长度正常。其余病历均足月分娩;④1例在30周时宫颈长度为2.7 cm,宫颈长度缩短（〈3.0 cm）的比例为3.3%,该例胎儿纤连蛋白（-）,并且未发生早产。结论早产低危孕妇宫颈长度在30周后有轻微改变;胎儿纤维连接蛋白测定显示出一定比例的假阳性的存在,胎儿纤连蛋白的假阳性可能与阴道炎有关,并有待于进一步研究。     

高危早产孕妇的胎儿纤合素

早产是一个世界性问题,约占围产儿死亡率2/3以上,近、远期并发症发生比例更高。>50％的早产发生在妊娠34～37周,但引起并发症和最终死亡的主要是妊娠<34周者。近来对可疑早产的有症状产妇研究证实,监测宫颈阴道分泌物胎儿纤合素能     

紧急宫颈环扎术在抗早产中的应用价值

自1955年Shirodkar及1957年MacDonald描述了宫颈环扎术，并应用于抗中期妊娠丢失和抗早产治疗以来，现已广泛应用于临床。但是，宫颈环扎术在抗早产中的作用和对围产结局的影响研究报道的结论不尽相同。一些作者对相关研究进行荟萃分析，认为宫颈环扎术在高危人群中有一定预防作用，但尚不能在有中期妊娠丢失的低中风险人群中得到证实。这里的高危人群是指曾有3次或以上的中期妊娠丢失者，或有早产史者，     

阴道超声测量子宫颈长度及宫颈管宽度对预测早产的价值

目的　探讨阴道超声测量正常孕妇宫颈长度及宫颈管宽度对先兆早产孕妇发生早产的预测价值。方法　对无任何合并症和并发症的 1 54例正常单胎初产妇 ,于妊娠 1 6～ 35周经阴道超声测量宫颈长度和宫颈管宽度 ,记录宫颈内口有无开大。按孕周不同分成 5组 ,观察不同孕周组孕妇的宫颈变化。同时对 58例有先兆早产症状的孕妇进行宫颈长度及宫颈宽度的超声测量 ,并追踪其妊娠结局。结果　 (1 )正常单胎孕妇各不同孕周组间宫颈长度及宫颈管宽度无明显不同 ,宫颈长度平均为(36± 5)mm ,宫颈管宽度为 (4± 1 )mm ,均无宫颈内口开大。 (2 ) 58例先兆早产孕妇中发生早产的 1 1例为早产组 ,未发生早产的 47例为非早产组。两组孕妇年龄、孕次、出现先兆早产的孕周、保胎的方法及指检宫颈长度比较 ,差异均无显著性 (P >0 0 5)。以宫颈长度 > x - 2s(2 6mm)为界值 ,早产组孕妇的宫颈长度均≤ 2 6mm ,平均为 (1 8± 6)mm ,显著短于非早产组的 (32± 6)mm。两组比较 ,差异有极显著性 (P <0 0 0 1 )。 (3)以宫颈长度≤ 2 6mm为界值 ,预测先兆早产孕妇发生早产的敏感性为1 0 0 % ,特异性为 81 % ,阳性预测值为 55 % ,阴性预测值为 1 0 0 %。结论　经阴道超声检测宫颈长度 ,对先兆早产孕妇发生早产有一定的预测价值 ,先兆早     

宫颈环扎术手术指征及预防早产的效果评价

宫颈环扎术用于临床已有50多年的历史,目前的随机对照试验结果显示:择期宫颈环扎术在既往有3次或3次以上不明原因中孕期自然流产或早产史的妇女,以及中孕期宫颈缩短的早产高危人群能够延长孕周.尚无证据支持对双胎妊娠进行择期或治疗性宫颈环扎术,循证医学证据提示双胎妊娠孕妇行宫颈环扎术可增加早产风险.     

孕中、晚期阴道超声测量宫颈长度对预测早产的临床价值

目的:研究孕中、晚期经阴道超声测量宫颈长度对预测早产的临床价值。方法:回顾性分析无任何严重合并症或并发症的单胎头位初产妇241例(A组),包括早产55例(A1组)、足月产186例(A2组),在孕中期14￣15+6周及23￣24+6周分别行阴道超声测量宫颈长度;另选择同期住院的先兆早产孕妇63例(孕28￣34+6周)(B组)行阴道超声测量宫颈长度。所有对象均于初次产检时取阴道分泌物进行生殖道感染的筛查,分析宫颈长度变化、生殖道感染与早产的关系。结果:①A1组与A2组孕中期不同孕周的宫颈长度组间比较无显著差异(P>0.05),孕23￣24+6周的宫颈长度明显长于孕14￣15+6周的(P<0.05)。63例先兆早产孕妇中,妊娠结局为早产者(B1组)的宫颈长度略短于足月产组(B2组)(P>0.05),但1周后复测宫颈长度的21例中,12例早产者(C1组)宫颈长度的缩短明显大于足月产的9例(C2组),两者间比较有显著性差异(P<0.05)。②A1组的支原体感染率显著高于A2组(P<0.05);A1组合并2种或以上感染者高于B组,组间比较亦有显著性差异(P<0.05)。结论:阴道超声动态检测宫颈可预测早产,但孕中期超声测量宫颈长度对正常孕妇预测早产的意义不大;对先兆早产孕妇发生早产有一定的预测价值。对孕期出现生殖道感染的孕妇尤其是支原体感染或同时存在2种或以上感染者更应加以重视,预防早产。     

阴道超声作为有早产危险妇女宫颈指检的辅助方法

宫颈松弛、孕中期自然流产史和多胎妊娠是中、晚期妊娠流产或早产的重要原因。但在许多妇女宫颈松弛诊断并不明确。对可能有宫颈松弛,但尚未确诊者及被认为存在早产高危者,可在妊娠中期(16～26周)每周或每2周进行宫颈指检。指检之前行阴道超声检查宫颈长度。一般认为,妊娠的前半期超声检查发现突向宫颈管上部的漏斗状胎膜和宫颈变短提示宫颈机能不全。为明确阴道超声在早产高危诊断中的作用进行此项研究。选择23例妊娠16～26周,可能     

妊娠中期常规测量子宫颈长度的争议

早产是导致早产儿近远期并发症的主要因素，尽管某些流行病学的高危因素是早产的主要诱因，但仅有10%的孕妇在妊娠34周之前发生早产。无论是单胎妊娠还是双胎妊娠，在妊娠18～24周常规经阴道超声测量子宫颈长度，以25mm作为截断值，可以起到预测早产的作用。     

正常和病理妊娠时淋巴细胞表面的孕激素受体

孕激素受体特异性单克隆抗体(MPRI)能与健康孕妇外周血淋巴细胞(PBL)产生反应,说明孕妇PBL表面具有孕激素受体。作者通过测定正常及病理妊娠和未孕妇女PBL中孕激素受体阳性细胞数及受体水平分析了孕激素受体在妊娠中的作用。作者以108例不同孕期的孕妇为研究对象,其中包括58例孕龄为3～39周的健康孕妇,9例有早产症状的孕晚期孕妇,7例有习惯性流产史的孕妇,10例产妇和10例自然流产病例,以14例健康志愿者的淋巴细胞作对照,用酶免疫测定法(EIA)检测     

双胎妊娠早产的预防和治疗

双胎妊娠的早产发生率明显高于单胎,也是导致双胎妊娠新生儿死亡的主要因素之一。其确切的发病机制尚不明确。早产的预防和治疗有助于改善双胎妊娠的新生儿结局。超声测量宫颈长度和胎儿纤维连接蛋白检测对双胎早产均具有一定的预测价值。阴道用孕酮治疗、宫颈托及宫颈环扎术对于双胎早产具有一定的预防效果,但既往研究结论不一致,目前在临床中的应用仍有较大争议。     

胎儿纤维连接蛋白对先兆早产孕妇发生早产的预测价值

目的研究胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin，fFN）对先兆早产孕妇发生早产的预测价值，及与宫颈长度联合应用时对早产的预测意义。方法联合国内三家医院对有先兆早产症状的孕妇进行阴道后穹窿分泌物中fFN的测定及宫颈的超声检测，追踪这些孕妇的妊娠结局。结果（1）共检测122例先兆早产孕妇，75例fFN阳性，阳性率为61.5％。（2）阳性孕妇中7d内、14d内、37周前分娩率分别为22．7％（17／75）、41．3％（31／75）、65．3％（49／75）；阴性孕妇则分别为0％（0／47）、0％（0／47）、12．8％（6／47）。对于7d内、14d内和37周内分娩的阴性预测值分别为100％、100％和87．2％。（3）50例孕妇同时进行了宫颈长度的测量。以宫颈长度≤26mm为异常。50例中fFN（＋）和宫颈长度同时异常者7d内、14d内、37周前分娩率分别为13．3％（2／15）、40．0％（6／15）、93．3％（14／15），均显著高于fFN（＋）而宫颈长度正常的孕妇。宫颈长度异常而fFN阴性者中无一例14d内分娩。二者同时异常预测先兆早产孕妇发生早产的敏感性为70％，特异性为97．2％，阳性预测值为93．3％，阴性预测值为85．4％。结论（1）在先兆早产孕妇中阴道后穹窿分泌物fFN阳性对先兆早产孕妇发生早产有一定的预测意义，阴性预测短期内不发生早产的价值较大。（2）fFN测定与宫颈长度联合应用可以提高37周前早产阳性预测结果，但对短期内发生早产的预测意义不大。     

宫颈环扎术在防治流产和早产中的应用

早产是造成新生儿发病和死亡的主要原因,而宫颈功能不全是造成晚期流产、早产的主要疾患之一。宫颈功能不全又名宫颈机能不全,是指妊娠后,在达到足月妊娠前宫颈展平、变薄,宫颈管扩张、变宽的临床状态,最终导致中期妊娠流产或早产。在欧洲和其他发展中国家,早产的发生率为5%~9%,在某些国家,这一现象仍有增长趋势,几乎没有什么有效措施可以改善这种结局,而且对现代产科来说,其管理仍是一种挑战。宫颈环扎是目前产科常用的预防流产和早产的干预和管理措施,但缺乏有效的证据证实其益处,宫颈环扎的效果也不确定,现就妊娠中期宫颈功能的评定以及实施宫颈环扎术的指征加以论述。     

孕中、晚期孕妇子宫颈长度测量对早产的预测价值

目的 探讨孕中、晚期孕妇宫颈长度测量对早产的预测价值.方法 2008年6月—2009年11月在北京大学第一医院产科行产前检查并分娩的单胎孕妇5370例,其中孕22～24周(孕中期)行超声测量宫颈长度者5277例,孕28～32周(孕晚期)行超声测量宫颈长度者4379例.观察其宫颈长度变化与早产和胎膜早破发生的关系.结果 (1)孕中、晚期宫颈长度测量结果:5277例孕22～24周孕妇的宫颈长度平均为(38.8±4.0) mm,其中≥30 mm者5245例(99.4％,5245/5277),＜30、＜25、＜15 mm者分别为0.6％、0.2％、0.1％.4379例孕28～32周孕妇的宫颈长度平均为(34.6±4.8) mm,其中≥30mm者4089例(93.4％,4089/4379),＜30、＜25、＜15 mm者分别为6.6％、2.7％、0.5％.孕中、晚期宫颈长度测量结果比较,差异有统计学意义(P＜0.05).(2)孕中、晚期宫颈长度与早产的发生:①早产率:5370例孕妇中发生早产289例,早产发生率为5.4％(289/5370).②宫颈长度与早产的发生:孕22～24周测量宫颈长度孕妇5277例,其中196例发生了早产,宫颈长度≥30 mm的5245例孕妇中有190例发生早产.宫颈长度＜30 mm的32例中有6例(19％)发生早产,其中宫颈长度＜25 mm的10例中有4例发生早产,宫颈长度＜15 mm的4例中有2例发生早产.宫颈长度＜30、＜25及＜15 mm者的早产发生风险分别是宫颈长度≥30 mm孕妇的5.2、11.1和13.8倍.孕28～32周测量宫颈长度者4379例,其中182例孕妇发生了早产.宫颈长度≥30 mm的4089例孕妇中有122例发生早产.宫颈长度＜30 mm的290例孕妇中有60例(20.7％)发生早产,其中宫颈长度＜25 mm的118例中有39例(33.1％)发生早产,宫颈长度＜15 mm的23例中有14例(61％)发生早产.宫颈长度＜30、＜25及＜15mm孕妇的早产发生风险分别是宫颈长度≥30 mm孕妇的6.9、11.1和20.0倍.③孕22～24周宫颈长度＜30 mm孕妇的临床结局:孕22～24周宫颈长度＜30 mm的32例孕妇宫颈长度平均为(24.3±6.1) mm,其中11例行了宫颈环扎术,该11例孕妇孕22～24周的宫颈长度为(20.6±6.9) mm,孕28～32周时为(21.8±8.7) mm,孕中、晚期宫颈长度比较,差异无统计学意义(P=0.22);保守处理的21例孕妇孕中、晚期宫颈长度分别为(27.6±7.8)、(25.9±5.1) mm,两者比较,差异也无统计学意义(P=0.06).孕中、晚期宫颈长度均缩短孕妇18例,其中早产5例,13例足月分娩.临床上对宫颈长度缩短孕妇进行了保胎治疗,其中13例在孕28～32周宫颈长度延长至30 mm以上,有1例早产,12例足月分娩.(3)孕中、晚期宫颈长度对早产的预测价值:以宫颈长度30 mm作为发生早产的预测值,在孕22～24周时的敏感度为3％,特异度为99％,阳性预测值为19％,阴性预测值96％;在孕28～32周时的敏感度为33％,特异度为95％,阳性预测值为21％,阴性预测值为97％.(4)宫颈长度与未足月胎膜早破(PPROM)的发生:5277例孕妇中发生PPROM者134例(2.5％,134/5277),134例PPROM孕妇在孕22～24周时的宫颈长度平均为(38.4±4.7) mm,其中132例PPROM孕妇在孕28～32周时进行了宫颈长度测量,宫颈长度平均为(30.6±8.1) mm,无PPROM孕妇宫颈长度平均为(34.7±4.6) mm,两者比较,差异有统计学意义(P＜0.05).宫颈长度＜30 mm者PPROM发生率为14.5％ (42/290),宫颈长度≥30 mm者PPROM发生率为2.2％ (90/4089),两者比较,差异有统计学意义(P＜0.01);宫颈长度＜25 mm者PPROM发生率为22.0％(26/118),宫颈长度≥25 mm者PPROM发生率为2.5％(106/4271),两者比较,差异有统计学意义(P＜0.01).结论 (1)宫颈长度在孕晚期显著短于孕中期,90％以上孕妇宫颈长度≥30 mm;(2)宫颈长度越短发生早产的风险越大;(3)孕28～32周宫颈长度测量对早产预测有一定的价值,其敏感度明显优于孕22～24周宫颈长度的测量;(4)孕28 ～32周宫颈缩短者发生PPROM的风险明显增加.