Leitliniengerechte Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Chronic heart failure may be caused by systolic pump failure and/or impairment of diastolic filling of the ventricles. The standard pharmacotherapy for systolic heart failure includes an ACE inhibitor, betablocker, diuretics and, in patients with severe symptoms, a low dose aldosterone antagonist. An AT1 receptor blocker is indicated for those patients who do not tolerate ACE inhibitors. If patients remain in the functional class NYHA III-IV despite optimal medication and have cardiac dyssynchrony, biventricular pacing may improve the symptoms and prognosis. While evidence-based treatment significantly reduces morbidity and mortality in systolic heart failure, hardly any results from clinical trials are available for diastolic heart failure. Therefore, therapy in patients with diastolic heart failure remains in most cases empirical.     

NO-Donoren in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Zum Thema Diese Arbeit besch?ftigt sich mit den Stickstoffmonoxid (NO)-Donoren in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz. Dazu werden zun?chst die pathophysiologischen Grundlagen für den wirksamen Einsatz von NO-Donoren erl?utert. NO-Donoren sind die Substanz Molsidomin und 3 organische Nitratverbindungen: Glyzerolnitrat (GTN), Isosorbiddinitrat (ISDN) und Isosorbid-5-Mononitrat (IS-5-MN). Im Vergleich zum gesunden Probanden weist das NO-System beim herzinsuffizienten Patienten Besonderheiten auf, die für den Einsatz von NO-Donoren zu berücksichtigen sind. Das NO-System ist im kardialen Bereich besonders intensiv untersucht, obwohl es nicht einmal 2 Dekaden als solches bekannt ist. Für die Wirkweise der Nitrate, die schon seit mehr als 40 Jahren bei der Herzinsuffizienz angewendet werden, liefert das NO-System wesentliche Erkl?rungen und tr?gt auch zum Verst?ndnis der Pathophysiologie der Herzinsuffizienz erheblich bei.     

Aktueller Stand der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz

Basierend auf pathophysiologischen Forschungsergebnissen, z.B. hinsichtlich der Bedeutung des sympathischen Nervensystems und des Renin-Angiotensin- Aldosteron-Systems, hat auch die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz einen wichtigen Wandel erfahren. Wurde im Oktober 1993, als im INTERNIST letztmalig ein Heft mit dem Schwerpunktthema Herzinsuffizienz erschien (Einzelarbeiten zu diesem Thema wurden natürlich seither ver?ffentlicht), die Rolle von Betarezeptorblockern noch sehr zurückhaltend beurteilt und standen damals Herzglykoside noch ganz im Vordergrund der Therapie, so hat sich dieser Trend gegenl?ufig entwickelt, zumindestens was diese beiden Medikamente betrifft. Darüber wird an dieser Stelle referiert.     

Therapie der chronischen Herzinsuffizienz durch kardiale Kontraktionsmodulation (CCM)

Cardiac contractility modulation (CCM) is a device therapy for patients with systolic heart failure. CCM therapy applies non-excitatory signals during the absolute refractory period of the heart cycle. It influences myocardial contractility by modulating the regulation of calcium cycling. CCM therapy has been proven to enhance peak VO(2), quality of life and exercise tolerance in patients with congestive heart failure. It can be used as an additional therapy to an implantable cardioverter defibrillator (ICD), if present. CCM therapy should be considered in symptomatic patients with congestive heart failure, a left ventricular ejection fraction ≤35% and NYHA class?II-III. Atrial fibrillation, high grade arrhythmias and an AV block of more than 300?ms represent contraindications. Patients with a left bundle branch block of >120?ms should be considered for the implantation of a biventricular ICD prior to implantation of a CCM device.     

Pathophysiologie der chronischen Herzinsuffizienz

Zum Thema In dieser Arbeit wird eingehend über die pathophysiologischen Grundlagen berichtet, die zur chronischen Herzinsuffizienz führen. Wie als grunds?tzlich bekannt vorausgesetzt werden darf, haben sich auf diesem Gebiet in der letzten Dekade geradezu bahnbrechende Entwicklungen mit der Erforschung von Prozessen auf zellul?rer Ebene ergeben: die neurohumorale Aktivierung und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Die Darstellung dieser Vorg?nge, die schlie?lich zu den pathologisch-anatomischen Ver?nderungen und den pathophysiologisch fa?baren Funktionsst?rungen und somit zu den klinisch dominierenden Symptomen der chronischen Herzinsuffizienz mit ihren charakteristischen Formen führen, werden ausführlich dargestellt. Sie stellen auch die Voraussetzungen für einen tiefgreifenden Wandel in der Therapie der chronischen Herzinsuffuzienz dar. Die Arbeit über die Pathophysiologie steht mit Bedacht am Anfang dieser 2 Schwerpunkthefte des INTERNIST über Herzinsuffizienz. Wieder einmal wird ersichtlich, da? Grundlagen-, klinisch-experimentelle und pharmakologische Forschung, klinische Therapiestudien und Metaanalysen untrennbar zusammengeh?ren, um neue Behandlungskonzepte durchzusetzen.     

Ganzheitliche Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz

The rising prevalence and increasing disease-related costs render chronic heart failure a rapidly growing socioeconomic challenge. The concerted action of guideline-adjusted therapy and holistic patient care is essential to achieve improvements in mortality, morbidity, functional status and quality of life of patients with symptomatic heart failure. Holistic care strategies comprise consideration of comorbidities and individual needs, lifestyle recommendations and multidisciplinary management programs for high-risk symptomatic patients in addition to basic medication and surgical therapies. For optimal patient care and coaching, seamless interaction is required between in-hospital treatment and outpatient facilities. Moreover, the palliative needs of heart failure patients need to be considered, a topic that is currently not receiving enough attention.     

Therapie der akuten Herzinsuffizienz

Zum Thema Die vorliegende übersicht über die Notfalltherapie der akuten Links- und Rechtsherzinsuffizienz sowie des kardiogenen Lungen?dems und Schocks macht klar, wie viele wichtige ?rztliche und organisatorische Aspekte in dieser Notfallsituation zu beachten sind. All dies mu? st?ndig vorgehalten werden: spezialisiertes, hochmotiviertes ?rztliches und Hilfspersonal, ein beachtliches medikament?ses Arsenal, zahlreiche Ger?te zu supportiven Zwecken, ein gro?er diagnostischer Apparat und schlie?lich die M?glichkeit zu interventionellen koronaren Ma?nahmen. Die im Text dieser Arbeit erkl?rten und diskutierten Empfehlungen zur Behandlung der akuten Herzinsuffienz sind in tabellarisch einpr?gsamer Form dargestellt, worauf besonders hingewiesen sei. überblickt man die Entwicklung der kardiologischen Notfalltherapie in der letzten Dekade, besonders die überzeugenden Resultate von Notfall-PTCA’s dr?ngen sich natürlich Fragen mit weit reichenden ?konomischen Konsequenzen auf: (1.) Wohin sollen die erstbehandelnden ?rzte ihre kardiologischen Notf?lle schicken bzw. begleiten, in die n?chste Klinik (wie man so leicht sagt, immer die beste) oder nicht doch lieber gleich in eine (meist wesentlich weiter entfernte) Spezialabteilung mit interventionellen M?glichkeiten? (2.) Wie steht es mit der fl?chendeckenden Versorgung kardiologischer Notf?lle hierzulande?     

Chirurgische Therapie der Herzinsuffizienz

Cardiac transplantation still remains the gold standard despite recent success in organ-preserving therapy. However, organ shortage forces to process alternative therapies. Cardiac resynchronization therapy and cardiac contractility modulation are new and promising therapies, which are able either to delay or even prevent the need for cardiac transplantation. High-risk cardiac revascularization and valve replacement is another important therapy in especially evaluated patients. With newer organ-protective procedures and novel treatment options like the off-pump bypass surgery, end-stage heart failure could be treated successfully. The volume reduction surgery, the so-called Batista procedure, has its indication only in special selected patients with dilated cardiomyopathy. A modified procedure, the surgical ventricular restoration (SVR) therapy, however, has a definitive potential and is evaluated in a multicenter trial (RESTORE). Mechanical cardiac assist devices have still a high impact in the therapy of acute or chronic end-stage heart failure. By means of smaller devices with axial rotary blades, the high rates of thromboembolic events, infections and mechanical device complications were significantly reduced. Survival to transplant with mechanical assist device support is nowadays around 80%. New centrifugal pumps are tested in clinical trials right now. Passive cardiac support devices and the total artificial heart are limited to special indications. The organ shortage could be overcome with the xenotransplantation. However, the problem of hyperacute rejection and the risk of transfection of animal diseases limit the clinical use considerably. The cell therapy has probably the highest potential for the future. Still unsolved are problems with the potential trigger of arrhythmias and ethical preconceptions regarding embryonic stem cells. In summary, cardiac transplantation still remains the gold standard in the therapy of end-stage heart failure with 10-year survival rates of 50%. With increasing donor shortage a potential combination therapy of organ-preserving cardiac surgery and cell transplantation might be the future for the 21st century.     

Therapie der chronischen Linksherzinsuffizienz

Chronic heart failure is an increasingly frequent clinical syndrome, characterized by reduced physical performance, dyspnea and an adverse prognosis. It is associated with age, indicating that it will become more common. Diagnosis requires the characterization of cardiac dysfunction and a precise definition of the underlying cardiac disease. Treatment guidelines of the cardiac societies, which were updated 2005, recommend therapy with ACE-inhibitors, AT1 receptor antagonists, beta-blockers, aldosterone antagonists and digitalis. It is essential, however, to consider the individual circumstances such as underlying disease, age as well as the frequent complications and comorbidities.     

Therapie der chronischen Pankreatitis

Zusammenfassung Die Behandlung der chronischen Pankreatitis erfolgt stadiengerecht und beinhaltet mehrere Arme: Schmerztherapie—wenn möglich nach Pathogenese der Schmerzen; Therapie der Komplikationen—wenn möglich interventionell endoskopisch, bei Versagen chirurgisch; Therapie der exokrinen Insuffizienz mit Pankreatin, der endokrinen Insuffizienz mit Insulin. Je nach Erfahrung der Klinik werden verschiedene bildgebende Verfahren, (Sonographie, MRCP, ERCP, Endosonographie, CT) zur Beurteilung der Komplikationen und Therapieplanung eingesetzt. Pseudozysten werden je nach Lage transgastral, -duodenal, -papillär oder perkutan drainiert. Distale präpapilläre Pankreasgangstenosen werden mittels Stents überbrückt, ebenso Gallengangsstenosen. Pankreasgangsteine lassen sich mittels extrakorporal applizierter Schockwellen (ESWL) lithotripsieren und nach Papillotomie endoskopisch extrahieren. Bei Versagen der endoskopischen Therapie oder Karzinomverdacht besteht die Indikation zur Operation. Die rechtzeitige Diagnose oder gar Verhinderung eines Pankreaskarzinoms auf dem Boden der chronischen Entzündung ist noch eine ungelöste Herausforderung.     

Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz

Heart failure represents one of the most common diseases in the western world with an estimated prevalence of 0.4-2% in Europe. The frequency and incidence is very age-dependant and chronic cardiac insufficiency has a high stage-dependant mortality. Aging of the population and prolongation of the lives of cardiac patients has led to an increasing prevalence of heart failure. However, average survival remains poor after hospitalization for a first episode of heart failure. Diagnostics and therapy of heart failure are subject to constant change due to ongoing progress in research and new randomized controlled trials. This review will focus on new developments and current guidelines for diagnosis and treatment of heart failure. Findings on natriuretic peptides and echocardiography in patients with preserved ejection fraction will be presented and innovative therapeutic measures, such as ivabradine will be discussed. Besides new drug developments insight into device therapy, such as MitraClip? and operative approaches for heart failure will be presented.     

Antivirale Therapie der chronischen Virushepatitis

Weltweit leiden mehr als 400 Millionen Menschen an einer chronischen Virushepatitis, wobei besonders Infektionen mit dem Hepatitis-B- und/oder -C-Virus von Bedeutung sind. Zum jetzigen Zeitpunkt k?nnen 5 Hepatitisviren differenziert werden, das Hepatitis-A- bis -E-Virus. Alle fünf Hepatitisviren k?nnen zu einer akuten, das Hepatitis-B-,-C- und -D-Virus auch zu einer chronischen Virushepatitis führen. Die chronische Hepatitis definiert sich über eine Nekrose und Entzündung mit oder ohne Zeichen von Fibrose in der Leber über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten. W?hrend nach Infektion im Erwachsenenalter etwa 5% der Hepatitis-B-Patienten einen chronischen Verlauf entwickeln, liegt diese Zahl für die Hepatitis-C-Infektion über 70%. Dabei f?llt auf, dass nicht alle Patienten mit einer chronischen Hepatitis-C-Infektion Komplikationen entwickeln[26]. Die Indikation zur Therapie muss daher individuell gestellt werden. Durch die immunologische und molekulare Charakterisierung der Hepatitisviren in den letzten 30 Jahren konnte die Diagnostik der Virushepatitis standardisiert werden. Durch kommerzielle serologische und molekulare Testverfahren ist in den meisten F?llen eine sichere Diagnose der Virushepatitis m?glich. Diagnostische Probleme der Hepatitis-B-Infektion treten vor allem nach der Selektion von Virusmutanten, beispielsweise im preC oder S-Gen des Virus, auf. Bei der Diagnose der Hepatitis-C-Infektion kann besonders nach Neuinfektion oder beim immunsupprimierten Patienten der serologische Nachweis negativ sein.