病房输液执行卡的设计与应用

静脉输液是住院患者常用的治疗方法之一,执行输液的过程通常是:医生开出医嘱后,长期医嘱由医嘱班护士抄写治疗单和贴瓶签,临时医嘱只抄写贴瓶签后交治疗班护士查对执行,随着<医疗事故处理条例>的颁布、"举证责任倒置"的实施和民众法律意识的不断增强,以上执行方法时常会有患者或家属对输液的情况产生疑问而引发医疗纠纷,也使笔者意识到以上执行方法存在如下问题:①执行的信息均在贴瓶签上,输液瓶最多只在病区保留1d,并且贴瓶签有脱落的可能;②每天的输液情况没有患者或家属签名认可;③临时医嘱执行者由谁签名?④长期医嘱无每日执行记录;⑤输液过后如果患者对输注的药物种类和数量有疑问较难查证;⑥输液过后各环节的执行情况较难查证.针对上述问题,我院护理部2006年10月开始设计住院患者输液执行卡,11月份在一个病区试用,反映良好,于 12月份开始在全院各临床科全面使用,得到了护士们的认可和患者的欢迎,增加了查对环节,避免了因静脉输液而引发的医疗纠纷,现将输液执行卡的设计和使用方法介绍如下.     

我院床旁输液卡取代医嘱执行单的探讨

随着《医疗事故处理条例》之“举证责任倒置”的实施,使医务工作者面临着前所未有的压力和挑战。为适应举证需求,有效维护护患双方合法权益,我院从2002年11月开始对床旁输液卡进行了改进,改进后的床旁输液卡为可粘贴的“注射、处置执行单”,与医嘱执行单合二为一,医嘱执行后经护患双签字后,保留在大病历里,既节省了时间又保存了原始资料,现介绍如下:1床旁输液卡的改进1.1改进思路随着《医疗事故处理条例》及相关配套文件的出台,规范了病历书写,护理文件中增设了医嘱执行单,这就使一份医嘱,护士既要接在医嘱执行单上,又要抄在输液卡上。为减…     

600份长期医嘱静脉用药执行单记录情况分析

长期医嘱静脉用药执行单(简称执行单)是长期医嘱单的一部分，是护士执行长期医嘱静脉用药时客观、真实、原始记录，是在最高人民法院关于“举证责任倒置”及《医疗事故处理条例》颁布后，作为可复印的客观性病历资料。因此在执行单记录过程中如何做到准确、真实、及时、完整显得十分重要。本文对600份归档病历中执行单的记录情况进行了调查，现将结果报告如下。     

正确执行医嘱提高护理质量

目的医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。大部分的诊疗，用药，护理由护士执行。正确执行医嘱，是护士的基本职责内容之一。护士必须认真、严格正确执行医嘱，才能保证护理质量。方法实行网络医嘱管理，医生下达医嘱和护士过医嘱程序都在电脑进行，然后打印成各种治疗单。执行护士按医嘱要求准确给药、护理，签署姓名、时间作为原始资料保存。结果提高工作效率，减少了差错的发生，提高病人的满意率，减少不必要的纠纷，能完整、真实、客观地保留了病人在住院期间的所有医嘱项目、执行过程的原始证据。结论通过医嘱执行制度的学习和法律知识学习，增强了护士法律意识，抓常规制度的贯彻执行，加强医、药、护理的沟通，正确判断与执行医嘱，全面提高护理质量。     

如何改善患者在门诊输液中的等待时间

静脉输液是门诊治疗工作的主要内容之一,我院门诊日输液量在100-200人次。以前,面对这样庞大数量的输液量,我院门诊部均使用手抄输液卡,每位患者平均需抄2-3张输液卡,而每日门诊护士只有4个上班,其中中午值班的护士1个,有些医生字迹潦草,转抄时花不少的时间,护士重复穿刺、接液体、拔针交替执行,也让患者等待不少时间。另外,有些患者需输液3-7天,每日需在门诊医生开处方后交费,再到药房取药到注射室输液,中途需等待不少的时间,而引发不少厌言,甚至医患纠纷,从2011年10月开始,我院为了改善患者在门诊输液中等待输液时间长的现象,采取了如下方法：
　　1.安装电脑和打印机并跟医院网连接,门诊患者需输液时由医生将医嘱输入就诊卡,患者交费后,到药房取药后到注射室,由护士用读卡器读出患者就诊卡上的医嘱,并逐一打印输液卡,查对后贴上,这样减少了转抄的时间。     

条形码技术在儿科护理安全核对系统的应用

目的探讨安全有效的核对技术,提高工作效率,保证患者诊疗用药安全。方法选择2012年1月~2013年12月在儿科住院的100名支气管肺炎患儿作为对照组,2014年1月~2015年12月在儿科住院的99名支气管肺炎患儿作为实验组。对照组采用传统的查对方式,实验组在医嘱转录、患者身份核对、静脉输液、口服药发放、皮试、输血等护理操作环节中使用条形码技术进行"三查七对"。对比两组护理不良事件发生率、护士完成单份医嘱时间及治疗单签名时间以及患者家属对护士工作满意度。结果两组总护理不良事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.001),实验组发生率显著低于对照组。应用条形码技术后护士完成单份医嘱核对时间和护士完成单病人执行单签名时间明显缩短(P<0.001)。实验组患者家属对护士工作的满意度高于对照组(P<0.001)。结论在儿科病区使用条形码核对技术能减少护理不良事件发生率、节省护士工作时间、提高护士工作效率,同时增加患者满意度,值得临床病房借鉴推广。     

电脑医嘱执行病历的临床应用研究

目的:创新优化电脑医嘱执行病历的临床应用.方法:采用非随机方法设3组,实验组应用自行设计的电脑医嘱执行病历;对照组1采用表格式填写医嘱执行单;对照组2采用电脑生成长期药物治疗卡替代法.通过处理相同数量医嘱所花费时间、患者满意度、医嘱差错统计进行比较.结果:实验组与对照组相比,医嘱处理时间、患者满意度、医嘱差错统计均有显著性差异,实验组优于对照组.结论:电脑医嘱执行病历,除集中记录药物医嘱执行情况外,还增加分级护理、饮食医嘱、化验检查等执行记录,达到省时、省力,减负增效;强化护士责任;维护患者利益;减少医嘱差错;提高护理文书的准确性,切实落实各项护理制度,提高护理质量.     

儿科护理工作中的不安全因素及管理对策

护理文件书写不规范：①字迹欠清晰，有涂改。在医疗事件有争议时，存在着举证不力的缺陷。②病情评估欠真实。由于医护人员沟通少，医生和护士的记录出现差异，护理记录中对病情描述与医生的病程记录不一致，抢救措施、用药、死亡时间也会不一致。③客观数据漏记。责任护士执行长期医嘱后漏写执行单，核对时发现后非执行护士补记，并且在护理记录中有客观数据记录错误的现象。如西地兰0．2mg写成0．2；危重病人有时未按要求，漏记生命体征。④医嘱开出时间与护士执行医嘱时间不符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据，有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士又忽视了核对医嘱开出的具体时间；或是医生开好医嘱后，     

再造门诊输液医嘱处理流程提高患者用药安全

目的：通过对门诊部发生的用药差错分析,发现在执行医嘱过程中存在的问题,运用医院信息系统（HIS）再造医嘱处理流程,降低护理差错的发生。方法：通过运用医院信息系统再造医嘱处理流程,分阶段建立收费站、药房站、护士站、医生站、实行静脉输液卡打印功能、建立洁净配液室、二维码确认医嘱等一系列改变医嘱执行的方式。结果：杜绝了转录医嘱出现的差错,减少执行医嘱其他环节的错误,对建立护士、医生站前后5年护理差错进行对比,差异有统计学意义（χ^2=5.509,P=0.019）;对使用二维码确认医嘱、药房双重查对前后18个月发生的差错对比,差异有统计学意义（χ^2=4.448,P=0.035）。结论：通过运用医院信息系统建立二维码确认医嘱,再造门诊医嘱处理流程,可明显降低门诊输液差错的发生,提高患者的用药安全。     

长期医嘱执行单巧用标识的临床应用

长期医嘱执行单记录了护理措施的实施和医嘱的落实,过程包括医嘱执行情况、执行时间、内容、执行签字等内容,这对规范护士行为,严格护理管理,维护护患双方权益,提供法律依据具有重要意义。我院在“长期医嘱执行单”的试行中遇到诸多问题,护理部根据所反映的情况采取了用标记标识,减少了书写记录过程,既节省时间,又便于辨别,更近一步提高了护土工作效益,加强了护士护理工作的质量意识和责任意识。     

取消医嘱转抄制初探

我院干部科自 2 0 0 0年 7月试行取消医嘱转抄制 ,由医生直接将医嘱书写在医嘱单上 ,提高了工作效率 ,减少了差错发生率 ,现报告如下。1　临床资料1 1　方法 :医生直接将医嘱书写在长期或临时医嘱单上 ,并将标志夹夹于病历上。长期医嘱由办公护士分别转抄至用药单、治疗单 ,临时需立即执行的医嘱 ,由医生口头通知办公护士 ,经核实医嘱后 ,分配护士执行并签名 ,逐项执行各项治疗、护理后 ,经查对无误取去标志夹。1 2　效果 :试行 18个月来 ,医生书写逐步规范 ,更改医嘱后及时标记 ,各项医嘱得到及时、准确地执行 ,医生直接书写医嘱单使医嘱…     

双人核对静脉输液流程临床效果的观察研究

目的:通过规范静脉输液的流程,加强双人核对,减少静脉用药过程中的缺陷,从而保证患者用药安全,提高患者满意度。方法:根据医院人力资源及各护理岗位职责情况,笔者所在科2011年开始,从处理医嘱直至患者输液完毕的每一个环节都加强护士双人核对把关。结果:静脉用药缺陷率从2010年的1.15%降到2011年的0.17%,差异有统计学意义(P0.01)。结论:加强双人核对制度的静脉输液流程,有效减少了静脉输液过程中缺陷的发生,保证了患者的用药安全,有利于减少护患纠纷。     

细化电子医嘱查对流程的质性研究

随着计算机技术的飞速发展,医院信息化已是一个发展趋势,我院2008年8月更新了电子医嘱（His系统）,医生在电脑终端录入医嘱,在护士站终端显示,经核实后确认产生各种执行单。护士由执行间接医嘱转变为执行直接医嘱。传统查对方法已不适用,查对医嘱不规范,     

浅谈内科浅静脉留置针穿刺的护理体会

浅静脉输液是内科治疗各种疾病的重要手段之一，传统的输液钢针需要每天进行静脉穿刺，增加了护士工作量，使用静脉留置套管针给患者输液，可减少穿刺次数和患者痛苦，及时有效地执行医嘱，提高危重患者抢救成功率。我科自2000年10月开始使用静脉留置套管针输液，并对静脉留置套管针的操作进行了一些改进。现将护理体会总结如下。     

病房药品使用中的问题和对策

我院自2004年开始使用计算机药品管理系统进行药品管理已经两年多了,做法是医生在患者入院后开手工医嘱并将用药部分输机,主班护士转抄医生手工医嘱,生成手工长期医嘱单和手工口服药单并执行医嘱。药班护士根据医生输机医嘱由计算机生成领药单,护士从药房领药。在临床实际应用中,该系统逐步体现出许多优越性,如简化了工作程序、减少了因手写笔误等因素所造成的差错、对药品库存一目了然、药品领用记录留底便于查询等等,提高了工作效率。但是,实际操作过程中由于原系统设计功能、现行管理体系、人员日常使用习惯等方面还存在一些问题,现进行如下探讨。     

输液登记本在无电脑联网的门诊输液室中的应用

静脉输液是临床治疗的重要手段之一.门诊输液人数多,流动性大,科室由于没有实行系统化微机管理,我科护士执行门诊静脉治疗单上的医嘱,输液结束后,静脉治疗单由患者自己保管.     

床旁基础护理执行单在优质护理示范病房的应用

目的:为了加强护理安全管理,保护患者的合法权益,切实体现“以病人为中心”的服务理念,将优质护理服务示范病房所要求的基础护理的全部内容形成有价值的、整体的、连续性的简洁明了的记录.方法:2010年我院开始使用床旁基础护理执行单至今,取得了较好的效果.结果:建立床旁基础护理执行单,可以按患者需求提供个体化、针对性的基础护理服务,患者参与管理、监督,提高了患者满意度;同时规范护理行为,增强了护士工作的透明度,提高护理质量,加强了护理安全管理.     

影响静脉输液滴速过快的原因调查与分析

目的 探讨导致静脉输液滴速过快的相关因素.方法 对900例静脉输液患者进行调查,记录患者输液滴速,输液滴速较医嘱或《护理技术操作规范》快10滴/min为滴速过快,调查原因并记录.结果 有329例患者滴速过快,占调查总数的36.56％;造成滴速过快的主要因素是护士因素,其次是患者因素.结论 加强输液流程管理,落实输液巡视制度,对输液患者加强健康教育,能有效地控制输液滴速,减少输液并发症的发生,值得提倡.     

临床应用长期医嘱执行单的优点和必要性

目的:说明长期医嘱执行单在临床应用中的优点和必要性。方法:从法律要求、提高护理质量、如实客观地反映患者治疗情况、规范护士执业行为、为管理提供可靠信息、经济性等方面来说明其优点。结果:使用长期医嘱执行单符合法律要求、能够加强护士责任心、保护患者利益、节约费用,也方便了护理管理。结论:长期医嘱执行单是在"举证责任倒置"新的医疗形势下必须产生和使用的护理文件。     

一周式长期医嘱执行单的设计与应用

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了"举证责任倒置".由此,在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,至关重要.医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐,是护士对患者实行治疗措施的重要依据,具有法律效应[1].医嘱单作为医疗文件均归档保存,长期医嘱执行单是患者住院期间,护士遵照长期医嘱对患者执行各种注射、输液治疗全过程的真实记录,如何规范、合理、有效使用及保存是值得探讨的问题.为此我院护理部于2003年12月起设计了一周式长期医嘱执行单,应用于实际工作中,取得成效,现介绍如下.