护理记录单书写存在的问题与对策

护理记录单是病人接受医疗护理行为等医疗保健过程的书面记录，是一具体文书。是根据卫生部相关文件规定，有护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动的文字资料，包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、一般护理记录单、手术护理记录单等。自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》     

临床护理记录常见的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、一般病人护理记录单等均属护理记录书写的病历资料。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程，在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义。若一旦有医疗纠纷，医院必须举证责任倒置，否则承担相应的法律责任，这就要求护理记录要真实、准确、及时、字迹清楚完整地反映患者的情况。然而，在工作中对临床住院部分病历护理记录调查中发现，     

书写产科护理记录单中存在的问题及应对措施

由于产科专业的特殊性 ,助产士工作具有相对的独立性 ,包括对产妇的处理、母婴的观察和护理等 ,所以除了完成一般的护理文书外 ,还要完成产科专科护理病历书写。如发生医疗纠纷 ,完整可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过 ,是重要的法律证据或线索[1 ] 。1　产科护理记录单的范畴产科护理记录单包括入院评估单、产程观察护理单、分娩记录单、产程图、婴儿护理记录单及产后记录单等 ,产妇入院后 ,助产士根据各个产妇的情况 ,随时将产程发展、分娩经过及产后情况、婴儿护理过程等详细记录。2　产程护理记录单中存在的问题2 1　心理上不重…     

手术护理记录缺陷的对策研究

目的：探讨分析如何改善手术护理记录中的缺陷，规范手术护理记录单的书写，提高护理质量的对策。方法：随机抽查570份手术护理记录单，将其记录问题分类，并进行分析。结果：手术护理记录单上书写的主要缺陷依次为记录不全，巡回护士代签名现象，手术置入物无记录。结论：护理管理者必须加大手术护理记录单的实时检查与综合管理力度，重视护理人员的系统培训，以规范手术护理记录单的书写。     

手术护理记录单中相关法律性问题的分析及对策

目的：提高手术室护理记录质量，保证其法律效应。方法：从医院2002年9月至2004年8月近两年来，病案室中抽取手术护理记录单936份，由质量管理科指定专人进行终末评估。结果：指出手术护理记录单中相关法律性问题，如字迹不清，随意涂改，记录内容与麻醉记录单不符，护理措施处理不全面等。结论：为此加强手术室护士的法律意识、病历书写知识、专业知识的培训与学习提高，保证手术护理记录单的科学性、真实性、客观性及完整性．     

浅谈护理病历存在问题及对策

目的：探讨护理病历存在的问题及采取相应的护理措施,进一步提高护理质量。方法：对2010年1-6月份的归档护理病历进行随机抽查,将存在问题进行归纳分析,并采取有效的措施。结果：300份病历中体温表、护理记录单、专科护理单、首次护理记录单都存在着缺陷。结论：严格护理记录书写规范是保证护理记录真实有效的必要物段：     

护理文件书写质量中的问题分析及对策

护理文件包括三测单、长期医嘱单、临时医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、入院告知书,入院患者护理评估单。护理文件是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用。     

护理记录单的设计与应用

目的:通过设计表格式护理记录单(以下简称护理记录单)与应用,简化并规范护理记录书写,提高临床护理质量。方法:将危重护理记录单与一般护理记录单整合为护理记录单,通过试点,再全面使用,质控小组加强质量控制以提高书写质量。结果:护理记录单具有实用性、可操作性,简化了护理记录。结论:护理记录单设计科学、客观、简明、易懂、节时,同时体现了及时、动态、连续性护理,医生查询方便,提高了工作效率。     

重症护理记录单质量控制分析

在举证倒置的新形势下，在维护患者权利的同时，重视证据管理，增强证据意识，进一步提高护士书写重症护理记录单的水平。本文对242份重症护理记录单存在的问题进行分析、归纳，探讨记录中潜在的问题和防范措施。通过对护理质控检查，以提高护士工作质量，为医疗、护理、科研等提供宝贵资料。加强护理记录单质评和质控是保证质量的关键，能有效防范医疗纠纷的发生。     

急诊科抢救护理记录单书写存在的法律问题及对策

目的:探讨急诊科抢救护理记录单书写中存在的问题,采取有效措施提高书写质量,避免因书写引起的医疗纠纷。方法:随机抽取2013年6月~2014年1月急诊科500份急诊抢救护理记录单进行总结分析,并提出改进措施。结果:在这500份记录单中,记录书写字迹不清,随意涂改现象多见,有代签名现象,记录缺乏针对性和准确性,客观资料记录错误,患者及其家属告知签字缺乏,医护记录不一致。结论:增强法律意识,重视抢救护理记录单的书写,科室质量监督可以有效提高抢救护理记录单书写质量。     

手术护理记录单的改进

自2002年9月1日施行新的《医疗事故处理条例》，须将手术护理记录列入护理文书并放入病历中保存。在当前新形势下，我院手术室为了完善手术器械清点制度，特将“器械物品清点单”改进为“手术护理记录单”，以表格的形式将手术室护理情况、器械物品清点内容详列其中，通过临床应用，收到较好效果，兹介绍如下。     

表格式护理记录单在母婴同室区的应用

目的：简化护理记录书写,将时间还给护士,将护士还给病人。方法：采用表格式护理记录单与传统式护理记录单相比较,比较书写时间,书写质量合格率,病人满意度。结果：表格式护理记录单较传统式护理记录单节约了大量时间,书写质量合格率和病人满意度都优于传统式护理记录单。结论：采用表格式护理记录书写可以提高临床护理质量。     

两种骨科专科表格式护理记录单的设计与应用

目的：应用表格式〈首次护理记录与出院记录单〉、〈手术病人术后护理记录单〉,简化护理记录,缩短书写时间.方法：依据专科特点,设计出两种表格式护理记录单,采用单盲法观察护士书写120份四肢骨折病人新旧护理记录的平均耗用时间,并征求医护人员满意度.结果：表格式护理记录单的书写时间明显缩短,记录简便清晰直观,医护人员满意.结论：应用表格式护理记录,能较好地避免以往描述性记录中的漏记、错记,可以规范护理行为,提高护理病历书写质量及医护人员满意度.     

护理记录存在的问题及相关对策浅析

护理记录是护理病历的重要组成部分,病历内容不仅是检查护理质量的资料,而且在发生医疗纠纷时,也可作为护患双方举证的依据。护理记录单分为一般患者记录单和危重患者记录单,它应是综合患者病情变化及护理的全过程。根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》规定,我院自2003年开始,护理记录随病历归档,做为法律举证的重要依据。因此,护理记录的质量不容忽视,应规范、准确,在提高护理质量的基础上翔实记录,以保证护士和病人双方的合法权益。1正确的记录方法1.1根据卫生部医政司《医疗事故处理条例》及文件汇编中护理文件书写规范的要求,制定相应…     

CCU监护记录单的设计与应用

危重患者特别护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。其不仅具有临床医疗、护理、教学及科研价值。也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。因此，提高危重患者护理记录质量就显得尤为重要。CCU患者病情舷重。监测项目多，治疗复杂、护理工作量大。原有特别护理记录单主要以数值反应生命体征的监护情况，病情记录重复途述较多，且主观随意性大。     

护理文件书写中存在的问题与对策

目的 统计我院归档病历中护理文件书写缺陷分析,找出原因,提出对策.方法 随机抽取我院2011 年度归档病历3400 份中的护理文件(包含体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等)进行分析.结果 检查中发现护理文件书写中存在眉栏缺项、漏填、漏记、记录不准确、不规范、缺签名、有刮痕、涂改等现象.结论 责任心不强、法律法制意识淡薄、业务知识较低等是书写缺陷的主要原因,应加强法制观念,业务知识培训,提高护理人员的综合业务素质,加强职业道德教育,加强责任心,规范护理文件书写是确保护理文件书写质量的重要环节.     

加强护理文书书写质量管理 提高普外科护理质量

目的:分析加强护理文书书写质量管理,探讨其对提高普外科护理质量的价值。方法:医院普外科从2017年1月开始加强护理文书书写质量管理,实施前的2016年随机选择500例患者设为对照组,实施后的2017年随机选择500例患者设为观察组。统计两组患者的护理文书书写质量情况,记录两组患者的护理不良事件与护理差错发生率。结果:观察组患者的护理文书质量,在体温单、医嘱单、健康教育单、护理记录单等方面的评分,均高于对照组(P0.05)。观察组患者护理不良事件与护理差错发生率,均显著低于对照组(P0.05)。结论:在普外科护理管理中加强护理文书书写质量管理,一方面可以提高体温单、医嘱单、健康教育单、护理记录单等书写质量,另一方面可以明显减少护理不良事件与护理差错发生。     

医院信息系统中护理文书的开发和应用

目的:探讨电子护理文书在临床护理中的应用效果。方法:通过设制通用的护理记录单和专科护理记录单、体温单、生命体征监测单和各种不良事件评估、监控单等23种电子表格模块为护士提供护理文书的工作平台;选择2个试点科室,试行3个月后,认为可行,逐步在全院推广使用。结果:电子护理文书记录所需时间较手写护理文书时间明显缩短,两者比较差异有统计学意义(P0.001)。结论:电子护理文书的应用,极大地提高护理工作效率和医疗质量,使护理文书的书写达到规范化、制度化、标准化。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

护理记录单书写的优劣,不仅体现了护理人员的技术水平、敬业态度,同时也是评价一个医院的护理质量和管理水平的重要依据。自2002年9月1日起,我国开始实施新的《医疗事故处理条例》,新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。     

妇产科病历书写存在的问题与对策

目的:探讨妇产科病历书写存在的一些常见问题,并提出提高病历书写质量的对策。方法:随机选取2012年5月~2013年3月在浙江省江山市妇幼保健院存档的妇产科病历共200份,由经验丰富的护理人员进行检查,病历内容包括妇产科体温单、医嘱执行、产前记录、产程图、产时记录、产后护理记录单等。结果:通过对这200分妇产科病历书写存在的一些问题进行分析,发现存在着体温单记录有误,医嘱执行不到位,产前记录有误,产程图记录不详细或混淆,产时记录出错,产后护理记录单出错等问题。结论:根据结果显示,妇产科病历书写仍旧存在比较多的问题,可见书写人员对于《病历书写规范》的了解程度不足,因此医院的相关质量检测人员应将重点目标转移在该点上,使病历书写更加规范。