呼吸与危重症年度进展2023

本文回顾国内外呼吸危重症领域在2023 年度(2022 年 10 月 1 日到 2023 年 9 月 30 日)的临床研究进展。2023年发布的ARDS新全球定义做了较大修改:纳入SpO2/FiO2作为ARDS诊断标准, 新增经鼻高流量湿化氧疗治疗参数作为不插管患者ARDS诊断依据, 明确无创正压通气下PEEP≥5 cmH2O诊断不插管患者ARDS的必要性, 并增加超声诊断价值等;床旁电阻抗、跨肺压和重症超声为危重患者个体化评估提供有效手段;终末肺泡死腔分数、肠道微生态失衡、ICU获得性虚弱等是危重症预后重要预警指标;基于大数据建立机器学习模型可有效预测危重症预后;ECMO联合俯卧位可改善患者预后;认知障碍、疲劳等是危重症患者出院后最常见的持续症状;对肺损伤特定细胞亚型受体进行干预可能是未来肺损伤组织修复个体化治疗的靶点。     

有创呼吸支持技术的进展与挑战

有创呼吸支持技术作为挽救危重症患者生命的重要生命支持手段之一,临床上通过动态观察反映肺应力的驱动压和跨肺压指标,评价肺的应变。并应用新的监测手段,如重症超声、电阻抗等,建立个体化动态评价有创呼吸支持的临床解决方案,指导肺保护性通气、呼气末正压(PEEP)滴定、肺复张、俯卧位通气、体外膜肺氧合等呼吸支持技术,在有效改善危重症患者有效氧合的同时尽量减少有创通气的副作用。     

急性呼吸窘迫综合征的右心保护性通气策略

总结急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的右心保护性通气策略。ARDS可导致肺血管功能紊乱、增加右心室后负荷,引起右心功能衰竭,即急性肺源性心脏病(ACP)。有创通气为治疗中度、重度ARDS的重要手段,然而其正压通气可使右心室功能损害进一步加重。床旁超声心动图在重症监护室广泛应用,使ACP在ARDS病人的发生得到快速监测,可精确指导治疗方向。降低肺的应力(限制平台压和驱动压)、改善高碳酸血症、提高氧合成为右心保护通气目标。俯卧位通气的实施可起到肺和右心的双重保护作用,提高ARDS病人的存活率,是值得倡导的一种治疗方法。     

肺段肺复张对急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

目的 分析肺段肺复张对急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者预后的影响。方法 选择2020年4月至2022年4月我院收治的重症ARDS患者30例,随机分为观察组17例,对照组13例,对照组采取肺保护性通气策略联合俯卧位通气,观察组在此基础上给予肺段肺复张。比较两组患者呼吸参数、动脉血气、血流动力学、并发症及预后。结果 治疗72 h后,观察组呼吸末正压、平台压低于对照组,静态肺顺应性高于对照组(P<0.05);观察组pH和氧合指数高于对照组,二氧化碳分压低于对照组(P<0.05);观察组进行肺段肺复张前后平均动脉压、心率变化无统计学差异(P>0.05);观察组每搏输出量指数高于对照组,血管外肺水指数和肺血管通透性指数低于对照组(P<0.05);观察组与对照组气胸及纵膈气肿发生率差异无统计学意义(P>0.05),住院期间病死率观察组较对照组下降(P<0.05)。结论 肺段肺复张能改善重症ARDS患者呼吸功能,对血流动力学影响较小,不增加气胸及纵膈气肿等并发症,可改善患者预后。     

打开肺通气策略治疗重症ARDS的可行性研究

目的 探讨打开肺通气策略治疗重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床价值.方法 对14例重症ARDS患者采用肺复张手法联合双水平正压通气,动态观察肺开放策略实施对动脉血气指标、中心静脉压(CVP)和平均动脉压(MAP)和肺顺应性的变化,并与传统呼吸方式就带机时间、ICU住院时间和病死率、并发症等对比.结果 患者肺顺应性明显提高,氧合功能障碍明显改善,待机时间缩短、存活率提高.结论 肺开放策略治疗重症ARDS明显改善了患者的氧合功能,对血流动力学影响小,安全有效地提高了抢救成功率.     

不同机械通气在重症急性胰腺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者中的应用

目的:分析不同机械通气方案在重症急性胰腺炎(SAP)合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者呼吸道管理中的应用效果。方法:选择129例SAP合并ARDS患者,采用随机数字表将其分为A组、B组、C组,每组43例。所有患者均选择相同的控制模式、肺保护通气策略、肺复张、最低PEEP策略、俯卧位通气。3组患者分别选择有创正压通气、无创正压通气、有创和无创序贯机械通气方案辅助治疗,C组患者于ARDS得到控制后撤机行无创正压通气治疗。比较3组患者治疗前、治疗后72 h后呼吸系统顺应性、气道峰压、呼吸频率、氧分压(Pa O_2)、氧合指数(Pa O_2/Fi O_2)、APACHEⅡ评分的变化,统计并比较3组患者机械通气时间、住ICU时间、无辅助通气时间、气管切开率、气压伤发生率、28 d病死率。结果:治疗前3组患者呼吸系统顺应性、气道峰压、呼吸频率、Pa O_2、Pa O_2/Fi O_2、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(均P0.05);治疗后72 h 3组患者的呼吸系统顺应性均获改善、Pa O_2、Pa O_2/Fi O_2均显著升高,气道峰压和APACHEⅡ评分均降低(均P0.05),且B、C组患者上述指标的改善优于A组患者(P0.05)。C组患者的机械通气时间、住ICU时间、无辅助通气时间、气管切开率、28 d病死率均低于A与B组,但差异均无统计学意义(均P0.05);A组气压伤发生率明显高于B组和C组(均P0.05)。结论:有创、无创序贯通气方案可降低SPA合并ARDS患者的气压伤发生率,对SAP合并ARDS患者具有一定的临床价值。     

跨肺压监测对ARDS患者通气治疗的指导价值

近20年来,医疗水平进展迅猛,但是包括ARDS在内的复杂疾病或综合征仍然有很高的病死率,主要是缺乏针对性治疗措施.ARDS的特点表现为功能残气量的下降和呼吸系统静态顺应性的增加,其中胸壁顺应性可能在ARDS患者呼吸机相关性肺损伤的发病机制方面起到重要作用.在治疗ALI和ARDS患者时,需要对肺顺应性和胸壁顺应性有充分的认识.测量食道压可以作为评估胸腔压的最佳手段,也可以对呼吸力学的研究提供可靠数据.为ARDS患者设定适宜呼气末正压的目的是保持肺泡持续膨胀,尽量避免肺泡进入膨胀-陷闭的循环中.在床旁应用食道气囊法来测量食道压并由此计算胸腔压和跨肺压是可行的,目前这种方法是研究ARDS病理学特点的最佳手段,同时也有助于选择最适宜的机械通气策略.     

正确认识急性呼吸窘迫综合征患者的自主呼吸

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是临床常见危重症,病死率较高,肺保护性机械通气仍然是ARDS患者治疗的基石,对于ARDS患者,保留自主呼吸是一把“双刃剑”,ARDS患者在机械通气过程中保持耐受良好的自主呼吸努力可以为患者带来益处,过强的自主呼吸努力则会加重肺损伤。临床医生应该在对患者呼吸驱动有效的评估下,允许患者对自主呼吸努力耐受良好的情况下保留适当自主呼吸努力,使患者从自主呼吸获益,同时避免机械通气相关性肺损伤和患者自身造成的肺损伤。     

急性呼吸窘迫综合征的镇痛和镇静策略

 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 是严重威胁重症患者生命的一种常见危重症。尽管ARDS的治疗技术有了很大的进步，但流行病学调查显示，ARDS整体病死率仍高达40%^［1］，ARDS仍是重症医学的巨大挑战。循证医学证据显示，改善ARDS预后的治疗手段有2个，一是小潮气量肺保护性通气，可降低ARDS的病死率；二是在充分镇痛、镇静的基础上联合肌松剂，可显著降低ARDS患者28 d 病死率(23.7%比33.3%)；可见镇痛、镇静已成为影响和决定重症ARDS患者预后的重要因素^［2］。这一重要结果与既往循证指南推荐的ARDS患者需保留自主呼吸、维持轻度镇静相矛盾，使得临床医生重新反思ARDS的镇痛、镇静策略。探讨镇痛、镇静对ARDS的治疗作用及治疗策略显得非常重要。     

俯卧位通气时间对急性呼吸窘迫综合征病死率影响的Meta分析

正急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是一种以呼吸窘迫、顽固性低氧血症为临床特征的常见危重症,病死率高、严重威胁患者生命并影响其生存质量~([1-3]);发生率约占重症监护室(intensive care unit,ICU)住院患者的10%,机械通气患者的24%,病死率高达40%~([4])。感染、创伤、休克、误吸、重症急性胰腺炎、烧伤等为其主要病因~([5])。目前,呼吸支持仍是ARDS治疗的唯一可能有效手段,尽管患者得到了ICU救治,但其病死率在我国经济发达的上海地区也高达60%~([3]),因此为ARDS患者提供有效的呼吸支持治疗手段,是其救治的关键。俯卧位通气(prone position ventilation,PPV)在1976年首次被提出~([6]),是有创机     

重症患者食管压监测的临床应用进展

食管压在临床上可用于肺应力的监测及指导肺保护性通气策略的实施,主要包括呼气末正压的滴定、吸气末跨肺压的监测及自主呼吸的评价,但食管压对肺保护性通气策略的实施仅是其临床应用的一部分,基于食管压对胸腔内压的反应,其对呼吸功的监测、人机同步性的评价、血流动力学跨血管壁压力的校正等均是食管压在临床应用的指征,因此,对重症患者进行食管压的监测,可以达到临床精准治疗的目的。     

急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程

俯卧位通气是中、重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者重要的治疗措施之一,可有效改善患者氧合,降低病死率。但我国重症医学医疗资源分布极不均衡,俯卧位通气治疗依从性不高且缺乏规范化的治疗流程。中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程,旨在促进ARDS患者俯卧位通气规范化实施与管理,推动俯卧位通气治疗的同质化。     

重症急性胰腺炎合并ARDS患者呼吸道管理中机械通气的方案选择研究

【】目的：分析不同机械通气方案在重症急性胰腺炎(SAP)合并急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者呼吸管理中的应用效果,为临床SAP合并ARDS患者机械通气方案的选择提供参考。方法：选择2014年2月-2016年2月我院ICU收治的132例SAP合并ARDS患者,将其采用随机数字表随机分为A(n = 43)、B(n = 43)、C(n = 43)三组。在充分循证的基础上,所有患者均选择相同的控制模式、肺保护通气策略、肺复张、最低PEEP策略、俯卧位通气,分别选择三种适合SPA合并ADRS患者的机械通气方案(有创正压通气方案、无创正压通气治疗、有创和无创序贯机械通气方案)辅助A、B、C三组患者治疗,C组患者均于ARDS得到控制后撤机行无创正压通气治疗。比较三组患者入组前、入组72h后吸系统顺应性、气道峰压、呼吸频率、氧分压(Pa02)、氧合指数(Pa02／Fi02)、APAcHEⅡ评分的变化,统计三组患者出ICU病房时统计机械通气时间、住ICU时间、无辅助通气时间、气管切开率、气压伤发生率、28d病死率并比较。结果：三组患者入组前吸系统顺应性、气道峰压、呼吸频率、Pa02、Pa02／Fi02、APAcHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05);三组患者入组后72h的吸系统顺应性均获改善、Pa02、Pa02／Fi02均显著升高、气道峰压和APAcHEⅡ评分均降低,三组患者上述指标入组前后差异具有统计学意义(P＜0.05),但B、C组患者上述指标的改善优于A组患者。上述指标改善效果明显优于A、B组患者(P＜0.05)。患者出ICU治疗时,C组患者的机械通气时间、住ICU时间、无辅助通气时间、气管切开率、28d病死率均低于A、B两组患者,但组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);A组气压伤发生率明显高于B组和C组患者(P＜0.05),B组和C组患者的气压伤发生率比较差异无统计学意义(P＜0.05)。结论：有创、无创序贯通气方案可降低SPA合并ARDS患者的气压伤发生率,对SAP合并ARDS患者的具有一定的临床价值。     

无创正压通气治疗重症急性胰腺炎所致急性肺损伤的临床观察

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上常见的危重症,常导致多器官功能衰竭综合征(MODS),其中急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征(acute lung injury/acute respiratory distress syndrome,ALI/ARDS)最常见,单纯药物治疗的疗效尚不满意.本研究应用无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)治疗SAP所致的ALI/ARDS患者,疗效良好,现报告如下.     

不同模式机械通气在重症胸部损伤合并ARDS中的应用

目的探讨三种机械通气模式对重症胸部损伤合并急性呼吸窘迫综合症(ARDS)在创伤初期的治疗作用。方法分析22例应用Vela16531型呼吸机辅助通气治疗重症胸部损伤合并ARDS患者,其中同步间歇指令通气(SIMV)+呼气末正压通气(PEEP)8例,连续气道正压通气(CPAP)+压力支持(PSV)7例,压力控制通气(PCV)7例。结果本组22例患者,治愈21例,死亡1例,死亡原因为多脏器功能衰竭,三种通气模式均能明显改善患者低氧血症,CPAP+PSV模式在降低呼吸频率、降低吸气末峰压方面优于其它两种模式(P<0.01),而PCV模式在连枷胸呼吸机内固定治疗使胸廓稳定性及ARDS肺复张方面更优于其他两种模式。结论三种不同通气模式均能改善低氧血症,CPAP+PSV模式在降低呼吸频率、降低吸气末峰压方面稍有优势,PSV模式更适合连枷胸呼吸机内固定的治疗。     

新型冠状病毒肺炎患者有创机械通气呼吸力学在肺复张前后变化的观察

目的:为有创机械通气治疗新型冠状病毒肺炎(COVID-19)危重症患者提供数据支持和案例借鉴.方法:对2020年2月3日至2020年8月21日,接受有创机械通气治疗的7例COVID-19危重症患者肺复张前后的呼气末正压水平、潮气量、平台压、二氧化碳分压、气道峰压、pH值和氧分压/吸入氧浓度等呼吸力学参数及血气参数进行记...     

无创正压通气能否用于感染相关性急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征一线治疗?

关于是否可以应用无创正压通气救治感染相关性急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS),一直存在争议.近年来随着临床医生对无创正压通气技术认识的提高和实践经验的积累,呼吸病学领域应用无创正压通气救治成功的病例越来越多,特别是2009年在H1N1重症肺炎的救治中,国内外都有以无创正压通气救治成功的病例报道.天津医科大学总医院呼吸科救治的11例ALI/ARDS患者,其病情均进展迅速,发病持续2-3 d,主要表现为高热伴严重的呼吸困难,CT检查示双肺弥漫性病变,PaO_2均小于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),氧合指数均<300 mm Hg,最低者只有100 mm Hg,除1例伴有严重的基础疾病外,其他10例均经无创正压通气救治成功.     

急性呼吸窘迫综合征肺保护性通气策略:循证医学与临床实践的对立和出路

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的常见原因,亦是ICU内重症患者,特别是SARS、重症禽流感和重症甲型H_1N_1患者主要的死亡原因.以病理生理改变为基础的肺保护性通气是十多年来ARDS机械通气策略的重大突破,特别是2000年ARDSnet研究获得的小潮气量通气显著降低ARDS病死率的研究结果[1],使得肺保护性通气似乎成为拯救ARDS的"灵丹妙药".     

无创正压通气序贯治疗时机选择方案差异对重症CAP合并呼吸衰竭患者有创通气时间及预后的影响

目的探讨以肺部感染控制窗和自主呼吸试验进行无创正压通气序贯治疗时机选择对重症社区获得性肺炎(CAP)合并呼吸衰竭患者有创通气时间及预后的影响。方法研究对象选取我院2013年5月至2014年11月收治重症CAP合并呼吸衰竭患者共220例,采用抽签法分为A组(110例)和B组(110例),分别采用肺部感染控制窗和自主呼吸试验确定无创正压通气序贯治疗时机;比较两组患者有创通气时间、总机械通气时间、ICU时间、再次插管率、死亡率及呼吸机相关性肺炎发生率。结果 B组患者有创通气时间、总机械通气时间及ICU时间均明显短于A组,差异具有显著性(P0.05);B组患者再次插管率明显低于A组,差异具有显著性(P0.05);两组患者死亡率比较差异无显著性(P0.05);B组患者呼吸机相关性肺炎发生率明显低于A组,差异具有显著性(P0.05)。结论相较于肺部感染控制窗,自主呼吸试验用于重症CAP合并呼吸衰竭患者行无创正压通气序贯治疗时机确定可显著缩短有创及总机械通气时间,加快病情康复进程,并有助于降低再次插管和呼吸机相关性肺炎发生风险。     

HFNC联合侧卧位通气治疗危重型COVID-19 2例

正冠状病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的传染性疾病,存在人传人特性,基本传染系数高达3.77,具有传染性强、病死率高等特点~([1-5])。高流量鼻导管氧疗(high-flow nasal cannula,HFNC)常用于治疗轻-中度急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS),具有无创、舒适、依从性好等特点。俯卧位通气可改善ARDS重力依赖区肺泡通气血流比例,改变局部区域的跨肺压,帮助肺内分泌物引流~([6])。侧卧位通气与其具有相似原理,清醒患者依从性更好。对于不能耐受无创通气(non-invasive ventilation,NIV)的COVID-19患者,若可采用HFNC联合侧卧位通气帮助患者度过急性