护士在护理病历书写中存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日实行后，护理人员的护理行为被纳人法制的轨道。护理病历是患者在医院接受医疗和护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此，护理病历书写质量不仅反映护理质量的好坏，而且也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据”。     

新形势下神经外科护理书写的法律问题

随着新的《医疗事故处理条例》《中华人民共和国护士管理办法》的相继实施 ,临床中护士书写是医疗诉讼中最重要的证据之一。尤其是最高人民法院关于“举证责任倒置”的司法解释 ,作为可复印的客观病历资料的护理书写尤为重要[1] 。应引起护士的足够重视。　　护理书写是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载 ,包括护理记录 ,体温单的绘制和一些数据记录 ,医嘱的转抄、执行签字、记录等。这些都是临床护理工作的重要组成部分 ,同时又是重要的法律文书[2 ] 。对护士来说每个字都代表一份责任 ,每句话都可能作为法律依据。1　体温…     

书写护理记录应注意的几个问题

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医生诊断和治疗过程中的重要理论依据，它是临床护理工作中的重要医疗文件，也是在新的《医疗事故处理条例》实施的今天，病人接受治疗、护理的唯一法律证据。护理记录在一定程度上可以反映出一个医院的护理服务质量、学术及技术水平。因此，及时、准确、规范地书写护理记录能确保医院各项规章制度落到实处，减少或避免医疗护理纠纷的发生。     

护理文件记录存在的问题与对策

护理文件是住院病人医疗文件记录中一个重要组成部分，它包括体温单、护理记录单、医嘱单、入院护理评估单、长期医嘱执行单等。护理记录它记载了病人生理、心理动态变化和治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，具有法律效力，发生医疗、护理纠纷或事故护理文件是重要的有利证据。2002年9月新的《医疗事故处理条例》实施后湖南省根据《条例》精神于2004年制定了《护理文书书写规范与管理规定》，     

护理文件改革初探

为了更好在临床上实行“以病人为中心”的整体护理,把护士的工作时间尽量用于护理病人身上,我们除了改革原来护理工作程序外,同时将原来繁琐的护理文件和其书写方法进行了改革。我院从1996年-2000年就护理文件(表格)改革进行五次重大修改。省卫生厅并以我院护理文件(表格)原型作为全省护理表格统一使用。现将我院护理文件(表格)改革情况介绍如下。1.正确认识护理文件(表格)改革的意义,以推动改革的进行。我们知道护理文件是记录病人住院期间、疾病在临床的具体表现,是我们护士对病人进行治疗、护理的原始记录;它也是重要的法律依据:凡属伤残…     

护理文件书写中若干问题

1护理文件书写中存在的若干问题 1.1体温图血压栏内常常空缺<病历书写规范>以下简称<规范>规定:患者新入院当天由医师测量,填写于体温单血压栏内.但具体实施中,往往很难做到,医生不可能在护理文件上记录.     

护理文件书写质控检查中发现的问题及应对策略

电子病历是电子化的医疗记录,是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。而护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称［1］。是病历的重要组成部分,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。我院2013年5月正式使用电子病历HIS系统,现常用的电子护理文书包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、住院评估单、护理计划、一般护理记录单、健康宣教表、生命体征记录单、护士交班报告等。为提高电子护理文书书写质量,减少记录缺陷,我院由护理部组织每月中旬对各病区的电子护理文书进行抽查、汇总,对存在的问题及时整理,及时改进,收到了较好的效果,现将具体做法进行如下总结。     

探讨举证倒置下完善护理记录

从2002年9月起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错．即必须承担举证责任，否则医院就应该承担相应的法律责任．这在诉讼证据上称为举证责任倒置。《医疗事故处理条例》第二章第10条规定：病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)，医学影像检查资料，特殊检查同意书，手术及麻醉记录单，病理资料，护理记录以及国     

护理文件书写质量存在问题原因分析及对策

护理文件包括护理记录单、病区交班报告、体温图绘制、液体出入量记录、医嘱处理等。护理文件作为医疗文件的重要组成部分，记录了病人的病情发生、发展、康复或死亡的全过程所采取的护理措施，是护理科研和教育及有关法律事务上的重要资料之一：因此正确的、规范的书写护理就显得非常重要。在近几年的护理实践中．我院针对护理文书书写中存在的一些问题，采取了相应的措施使护理文书质量有了明显的提高。     

护理记录存在的问题与对策

护 理 记 录 是 住 院 病 人 医 疗 文 件记 录 中 的 一 个 重 要 组 成 部 分 , 它 记载 了 病 人 治 疗 护 理 的 全 过 程 , 反 映了病 人 病 情 的演 变 。 2002 年 国 务 院颁 发 了《医 疗 事 故 处 理 条 例》及 其 配套 文 件《病 历 书 写 基 本 规 范(试 行)》(以 下 称《条 例》和《新 规 范》),对 护理 记 录 提 出 了 新 的 要 求 。《新 规 范》明 确 规 定 : 护 理 记 录 是 把 病 人 发 生的 状 况 、 症 状 或 发 生 的 事 情 加 以 说明 , 以 及 护 士 为 此 按 照 操 作 规 程 所执 行 的 护 理 活 动 , 病 人 接 受 护…     

护理记录中存在的问题与对策

资料来源于我院 2 0 0 2年 7～ 1 2月份出院患者中的 1 0 8份护理记录。1　护理记录中存在的问题1记录不规范、眉栏填写不全。如 :不签名、不写日期及记录时间、漏填住院号和页码等。2记录过于繁琐或简单、重点不突出。在护理记录中普遍存在记“流水账”式的现象 ,而把护理操作     

对临床护理记录单存在问题的分析及对策

护理文件是医院重要的档案资料,是反应病人住院病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,<医疗事故处理条例>规定,"患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、护理记录单等"病历资料,并将护理记录确定为病人有权复印、复制的客观资料,即可作为护患双方举证的依据,结束了只有医生才有权写病历的历史,第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分.现将我院护理记录单存在的问题进行分析并提出对策.     

浅议临床表格式护理文件书写存在的问题

<正>2010年3月1日,卫生部新的《病历书写基本规范》正式施行,其中规定,护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录【1】。我院积极响应上级号召,制定符合各专科实际的表格式护理文件,简化护理文件,将时间还给护士,将护士还给病人。临床实施以来,收到了良好的效果,住院病人满意度大大提升。但在临床护理文件书写中还存在一些问题,笔者简单归纳,与同行共议。     

护理病历出院指导存在问题分析与思考

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映了病人病情的演变,是具有法律效力的。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后,我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床,2004年开始书写一般病人的护理记录,经多次质控检查发现,在实施记录中出院指导存在着一系列的问题,针对存在的问题我们采取了相应的对策,取得了良好的效果。笔者对2004年3月至2004年6月我院154份出院病例出院指导进行统计分析,并结合临床护理特点,提出自己的建议,与大家商讨。1资料与方法随机抽取2004年3月至2004年6月出院病人…     

临床护理文件记录存在的问题及防范措施

<正>护理文件记录是护理人员根据医疗护理措施和病人病情对患者住院期间护理过程的真实记录。是与护理活动紧密相关、病人可复印的客观病历资料之一,护理文件记录不仅反映了护理人员对疾病的理论知识、临床实践经验,还可以反映护士的责任心和书写水平。护理文件记录在解决医疗事故中有不容置疑的举证责任和严肃的法律效力,因此写好护理文件记录有很重要的意义。但是在临床工作中由于种种原因,护     

浅析367份出院病历护理文件存在的问题及对策

质量管理的3大环节为要素质量、环节质量及终末质量。1份出院病历进入病案管理室后，就成为病人在此次住院期间病情、检查、治疗、护理、愈后等情况的完整资料。护理件在病历中占有一定的比例，它直接反映护理人员的业务、技术及字水平。按江苏省病历书写规范第3版的要求，现将我院1998-06／1999-05 367份出院病历中的护理件部分内容分析如下。     

护理记录存在的问题分析与对策

我院根据湖北省卫生厅<护理病历格式及书写说明>的要求,对护理病历进行了改进,在实施过程中,笔者就100份护理记录存在的问题进行分析并提出改进对策.     

护理文件书写评比存在问题及对策

目的为了提高护理文件书写质量，避免护理文件书写不当引起的法律问题。方法2006年3月至11月抽查现架病历396份，终末病历198份，死亡病历15份。参照四川省医院管理学会护理文件书写评分标准，并结合我院实际情况，制定了护理文件书写质量评分标准，检查组对照标准逐项进行检查。结果针对存在的问题进行整改，并加强护理文件书写质量的全程控制，使护理文件书写质量从3月份的94．7分提高至11月份的99．1分。结论使护理人员在思想上重视了护理文件书写，从法律责任的高度来约束自己的行为，能及时、客观、全面的完成护理记录。     

护理文件改革思考与实践

临床护理文件是指记录或图表等形式确切反映病人健康状态,及护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证.是整个病人病历的一部分.在开展整体护理工作过程中,书写护理文件是实施整体护理工作中的不可缺少的护理活动,然而护士也需要有足够的时间完成大量具体的护理服务工作,故护理文件的改革是摆在每个护理管理者面前的一项艰巨任务,护理文件改革的效果直接影响到护理服务质量.我院自1997年开展整体护理工作以来,整体护理指导小组的成员一直在探索,寻求一套符合整体护理要求的护理表格,经过大家的努力,设计了一套格式化的护理表格,经过近一年的试用,临床护士反映良好,下面是我院护理文件改革的实践经验.     

医嘱内容与护理记录内容一致性问题的分析及对策

目的:严格执行医嘱,如实护理记录,保证护理安全.方法:通过随机对归档和在架病历680份的检查,在医嘱开据时间与护士执行时间的记录、医嘱内容执行符合性、特殊检查记录、抢救记录一致性检查,发现问题.结果:护理记录是护士正确执行医嘱的体现,真实准确记录是医疗安全的保障.结论:增强护士法律意识,转变记录观念,提高护理记录质量.