医疗收费监管规则标准化研究回顾、评价与展望

目的:了解学术界对医疗收费监管规则的研究进展、局限,寻找需要深入研究的方向。方法:文献研究、比较分析法。结果:学术界对医疗收费监管规则的研究主要围绕检查发现医院收费管理问题梳理、医保审核规则、价格政策知识规则在收费管理中的应用、医保支付政策和医疗收费标准协调。从文献数量看,针对医院收费规则的研究总量不多,且多数停留于实践经验总结,缺乏将医保检查和医疗收费监管规则标准结合的系统研究。结论:结合医保日常审核和检查中发现的主要问题,基于省份价格政策,比较医保支付结算和医疗收费规则的差异,汇编医疗收费监管规则项目指南,让价格检查和医院价格精细化管理有据可依。     

常态化医疗服务收费价格监管对医院的影响与配合策略

医疗服务价格监督检查是督促医院贯彻执行国家物价政策和法规,维护患者健康权益的重要措施。在梳理医院收费行为面临的国家、属地方面全过程、全要素、常态化价格监管政策环境的基础上,通过分析常态化收费价格监管对医院价格管理和医疗服务提供行为的影响,提出了配合收费价格监管的策略:一是积极与政府监管部门进行沟通,反馈问题,整改到位,打造阳光收费医院;二是针对专项检查发现的问题,改进业务流程和价格监督,建立长效管理机制;三是结合智能监管系统的审核,事前实时提醒,防范和减少医疗违规收费行为。     

谈军队医院医疗服务价格管理

目的规范医疗收费行为,提高物价管理水平,维护患者及医院的利益。方法成立医疗服务物价管理领导小组,运用网络信息平台,齐抓共管形成长效机制,对医疗服务价格进行严格监管。结果通过成立医院物价领导小组,加大对物价收费监管力度,2007—2011年医院医疗服务价格投诉率下降了44%。结论加强医疗服务价格管理,规范医疗收费行为,提升品牌影响力,树立了医院的良好形象。     

基于医保基金治理的医疗收费监管规则标准化研究

目的 建立适合医保基金治理新形势的标准化医疗收费监管规则.方法 本研究运用了文献研究、召开座谈会、现场调查、比较分析的方法.结果 案例省份价格项目不适应医疗新技术发展和群众就医需求;医保支付审核规定和价格收费政策没有联动统一;医嘱名称没有统一标准化,和收费项目不匹配.结论 统一完善省份价格项目顶层制度设计,加强医院价格...     

精细化管理下公立医院医疗服务价格管理实践研究△

目的：以问题为导向,以政策为引领,积极创新医疗服务价格管理方法,规范医疗服务行为,保障医保基金高效运行。方法：基于精细化管理理论,研究医疗服务价格管理方法,利用统计学方法分析医疗服务价格管理实践成效。结果：通过一系列改进措施,有效降低基金监管中不合理收费行为,“五合理”执行率有效提升,医疗收入结构优化,医保基金高效稳健运行。结论：制定医疗服务价格管理评价标准,优化价格监管流程,提升信息智慧管控能力,建立医疗服务价格管理长效机制。     

医院医保基金监管专项治理及长效机制构建

目的：探索建立医院医保基金监管长效机制。方法：通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果：医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论：医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。     

PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的应用

目的探讨应用PDCA循环法减少医院医疗费用违规率的效果与意义。方法根据社保管理部门医疗费用审核规则要求,利用PDCA循环对全院各科室开展减少医院医疗费用违规率的医保管理模式。结果违规社保管理部门医疗费用审核规则的项目大幅度减少,2016年上半年医疗费用信息监管系统中我院月平均违规总数量由原来的133例下降到43例,有效减少医保结算差额。结论通过引入PDCA循环模式,规范医疗行为,规避不良医疗行为风险,优化收费流程,有效减少医院医疗费用违规率,提高医保费用偿付率,持续提高医院医保管理质量及效率。     

现行医疗服务价格项目规范执行情况、面临的问题及完善思路

文章分析了现行价格项目规范面临的主要问题：价格项目拆分过细、区域间差异大,影响计价,与患者的感受脱节;未厘清技术规范、新增价格项目和价格项目规范的关系,影响临床改良创新;将耗材、试剂打包在项目内收费,不适应物耗与医疗服务成本价格变化规律;各省份价格项目目录除外内容不统一,与耗材注册、医保支付之间缺乏衔接。完善医疗服务价格项目规范的政策建议包括：整合各地现行医疗服务价格项目目录,统一更新《全国医疗服务价格项目规范》;医疗服务项目技术规范和价格项目规范相衔接,促进创新医疗技术临床应用;依托全国统一的新增、修订医疗服务价格信息平台,共享联动价格项目要素;立项体现技耗分离,兼顾技术创新与价格规律,让医院靠技术价值获得回报;编制可单独收费一次性耗材目录,与耗材注册、医保支付政策之间保持衔接;医保基金监管与医院申报新增、修订价格项目协同,让临床更好计价、执行。     

DRG收付费一体化改革影响机制分析——以福建省泉州市和三明市为例

DRG收付费一体化改革仍是深化医保支付方式改革的重点内容,但是尚处地方试点探索阶段,其影响机制有待探讨。本研究基于博弈论,从患者、医保部门、医疗机构三个利益相关者出发,以福建泉州市和三明市改革模式为例进行运行模式分析。研究发现,患者侧的收费标准差异是影响改革结果的重要内容,收费标准“一刀切”容易加剧患者自付负担;在合理的预算控制和支付标准下有助于缓解医保基金支出负担;改革能够激励医疗机构节约医疗成本,仍需防范不合理医疗行为。建议患者侧仍依据实际发生医疗费用进行比例结算,以病组支付标准作为自付上限;合理制定年度预算,协同医疗服务价格动态调整机制和药品耗材集中采购等,推动支付标准的合理确定;加强监管机制,防范病组高套。     

新医疗价格对3个病种医保住院费用的影响

目的探讨辽宁省启用新的医疗服务价格后,医保患者住院费用的变化,从而更好地执行物价和医保政策,控制医疗费用的不合理增长.方法通过收集某市价格调整前后2所医院各1年的3个病种的所有医保病例,共581例,对其费用进行分类,利用SPSS统计软件进行分析.结论(1)调整后的医疗价格标准更趋于合理,体现了医务人员的技术劳务价值;(2)住院费用的变化受物价政策和医保政策的双重影响;(3)价格调整使收费更合理、更规范,并未发现增加参保人的负担.     

医疗服务价格扭曲的测量及其分析

医疗服务价格扭曲有两种基本表现形式，既价格政策引致的价格扭曲和供方行为导致的价格扭曲。本利用医疗服务收费标准、成本信息和医院实际收费调查资料对两种价格扭曲的程度进行了测量和分析。结果表明，两种价格扭曲在目前医疗服务价格体系中同时存在，并且扭曲的程度较高。改变现行定价和调价机制，加强对医疗服务机构收费行为的监管，是降低医疗服务价格扭曲的政策选择。     

智能审核系统在医院物价收费精益化管理中的应用

国家医保基金智能监管体系逐渐健全，要求医院必须提高自身物价收费的精益化管理化水平，做到合法使用医保基金。针对历次各级部门医保物价收费检查出的突出问题，某公立医院制定相应的系统规则，建立记账科室复核负责制，院内各系统进行有效对接融合，进行多步骤的智能审核，提高医院物价收费智能审核系统功能，对医院物价收费进行事前、事中、事后的精准实时监控，有效降低违规收费的发生率，做到合理规范收费，保障患者的合法权益。     

在医院物价管理中应用PDCA循环的实践与思考

运用PDCA循环对医院物价进行管理,针对医院物价管理网络不完善、部分临床医护技人员对物价政策制度理解执行不严格、部分电子医嘱收费组合欠规范、个别耗材收费编码不正确、部分新医疗设备购置至临床使用后咨询价格等主要问题,制定改进计划并组织实施:健全院内三级物价管理体系,完善医院价格管理制度及流程,梳理完善医院医疗服务价格数据库,开展培训指导及"收费沙龙活动",每月制定计划进行督查反馈,落实并追踪检查上月存在问题整改落实情况,持续质量改进。在新医改及医保基金严态监管形势下,医院价格管理部门的职能应与深化医改相适应,全方位参与医院经营管理,通过精细化管理不断提升医院经济管理质量。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。     

医院医保收费监管现状及对策探讨

医保基金监管最终体现在医保收费监管上,三甲公立医院作为医保基金重要的使用者,应转变管理方式,提升管理效率与质量。本文分析了某三甲公立医院医保收费监管的现状,并针对监管制度建设、监管人员素质、医护人员规范收费意识以及监管信息化建设等方面存在的问题,提出相应的对策和建议,以提升公立医院医保收费监管的水平,提高医院医保基金的使用效率。     

医院财务信息化平台的构建设想

医院财务信息化平台以医院信息系统为依托,以会计为核心,将医院的预算、成本、物资耗材、固定资产、收费、医保等数据信息整合在一起,形成一个综合的、一体化的管理模式,构建一个由医院、卫生计生委、医疗保险机构同步监管的三级管理平台体系,实现医院对院内业务活动的实时监控,同时实现卫生计生委、医疗保险机构对医院财务信息的实时监控,并对医疗政策及服务价格制定、医保政策制定等提供依据。     

医保智能审核系统设计

目的：为规范医疗行为,控制医保费用不合理增长,提供合理医疗和优质服务,开发 HIS 与“医保智能审核平台”接口系统。方法根据医保智能审核接口规范,改造“军字一号”门诊医生工作站、住院医生工作站、住院登记、出院结算等系统流程,嵌入医保智能审核平台。结果该接口系统实现患者信息实时查询,诊疗过程及时预警,事后反馈问题减少,医保费用过快增长势头得到有效遏制。结论医保智能审核平台实现各医院间的信息共享,规范医师的诊疗行为,减少不合理收费,提高服务质量,值得推广应用。     

医保专项检查中对1215份医保住院病历存在问题分析与对策

目的 通过对定点医疗机构医保病人住院病历的检查,按照内蒙古自治区医疗保险管理的相关要求,对定点医院住院患者住院期间产生的药费、检测费、手术费、治疗费、材料费及其他费用,对照响应的医保标准及规定,逐一排查,分析问题原因,研究解决办法,规范医院医疗行为,确保医保基金合理使用,降低医保基金运行风险.方法对2011年的呼铁医保住院病历按照固定隔位法抽取1215份,由熟悉医保政策的医疗、药学人员组成检查组,对抽取的住院病历进行检查.结果 发现非基本医疗保险统筹的诊疗项目医保结算不合理检查不合理用药不合理治疗不合理收费共五方面的问题.结论 医保基金专项检查对规范医疗机构服务行为,确保合理使用医保基金是一项重要举措.     

规范收费行为 加强医疗价格管理

医疗服务收费是医院经营管理的一个重要组成部分 ,医疗价格管理是医疗收费的基础 ,加强医院医疗价格管理 ,完善价格监督机制 ,严格执行国家价格法规 ,用足用好物价政策 ,是为病人提供优质服务的前提 ,也是提高医院的社会效益和经济效益的重要举措。由于医院物价管理、控制手段薄弱 ,不规范的收费行为时有发生 ,主要表现在以下几个方面 :(1)对医疗服务项目收费的服务内涵、计价方法未能认真理解 ,不能准确计价、收费 ,错收、漏收 ,巧立名目乱收费的现象时有发生 ;(2)新技术、新项目成本测算不准确 ,或未经审批就收费 ;(3)应该收的没有收足 ,…     

基于选择行为激励的医疗服务价格改革初探

医疗服务价格形成机制是卫生经济学的底层制度, 深刻影响医生的诊疗行为和医院的运行模式。浙江省温州市瑞安市基于医院采购环节的药品耗材品规选择和使用环节的医生合理诊疗行为腾出药品耗材费用空间, 将腾出空间的68%用于提高医疗服务价格, 选择护理、中医、诊察类等248个成本倒挂明显的医疗服务项目, 按照约定的腾空间额度来确定调价幅度;并应用支付宝信用机制同步实施"腾空间调结构", 以解决医疗、医保博弈问题, 拓宽医疗服务价格改革"平移补偿法"的路径, 并与医保支付方式改革产生政策叠加联动效应, 取得较好成效。