腹腔镜直肠癌根治术(Dixon)

在结肠系膜与后腹膜移行处切开后腹膜,分离系膜至肠系膜下动脉根部,清扫253组淋巴结,在距腹主动脉根部1 cm处夹闭并切断血管,切断肠系膜下静脉。由内侧向外侧分离结肠系膜至结肠旁沟,切开其左侧后腹膜,将降结肠及乙状结肠系膜从后腹壁游离。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙按照TME原则锐性分离直肠系膜,先游离后壁,再游离两侧壁及前壁,直至盆底。在肿瘤下方2 cm处用阻断夹夹闭肠管,冲洗远端直肠,用切割缝合器切断直肠。取脐部弧形切口。提出近端肠管,于肿瘤近端15 cm处离断肠管。近端置入管型吻合器抵钉座,还纳腹腔,重建气腹。经肛置入管型吻合器,在腹腔镜直视下作乙状结肠－直肠端端吻合,冲洗腹腔,置引流管,手术结束。     

腹腔镜低位直肠癌根治术

松解乙状结肠与侧腹膜间的粘连。沿直肠系膜根部内侧打开浆膜,钝、锐性向上分离至肠系膜下动脉根部。分离打开Toldt’s筋膜下间隙,解剖肠系膜下动静脉,清扫血管根部周围的淋巴脂肪组织。提起乙状结肠,向上继续分离Toldt’s间隙至结肠脾曲,向下分离结直肠后间隙至盆腔,进入盆腔脏、壁筋膜间隙直至骶前间隙,离断两侧直肠侧韧带。分离直肠前侧,沿腹膜反折打开,沿直肠系膜间隙分离完整切除直肠系膜(TME)。术中于肿瘤下方约2 cm处离断直肠。取6 cm长左旁正中切口,将游离的直肠移至腹腔外,在肿瘤上方约10 cm处离断,移去标本,残端置入吻合器抵针座后,荷包缝合固定,将肠管回纳腹腔后逐层关腹。经肛门置入28 mm吻合器,行乙状结肠-直肠端端吻合。     

超低位直肠癌保肛术

5孔法,仰卧,取头低足高30°的右侧倾斜膀胱截石位。1探查腹腔。2内侧入路从乙状结肠系膜与盆底腹膜交界处切开,自内向外分离Toldt's间隙。3距腹主动脉0.5 cm处Hem-o-lock断结扎肠系膜下动脉,在近屈氏韧带下方分离出肠系膜下静脉,切断,保护肠系膜下神经丛。4乙状结肠系膜裁剪及游离。5直肠后间隙分离:保护腹下神经丛。6直肠前壁及侧方分离:腹膜返折上0.5~1.0 cm切开,沿邓氏筋膜前分离直肠前壁,精囊腺底部切开邓氏筋膜,侧方分离全程以盆神经作为指引。7直肠末端系膜分离:将直肠系膜从肛提肌裂孔边缘切断,进入括约肌间隙,顺直肠壁向肛侧分离,距肿瘤2 cm切割闭合直肠。切除近端肠管行直肠乙状结肠端端吻合,回肠末端预防性造口。     

腹腔镜扩大左半结肠切除术

采用5孔法,经典中间入路。在右侧输尿管内侧2 cm切开,进入左侧Toldt间隙,自尾侧向头侧锐性分离,清扫肠系膜下动脉根部的淋巴脂肪组织。解剖降结肠及乙状结肠动脉,根部离断。十二指肠空肠曲左侧离断肠系膜下静脉根部,向外侧拓展降结肠后间隙、乙状结肠后间隙和直肠上段后间隙,确认左输尿管及生殖血管以防止损伤。切开并游离横结肠系膜,在胰颈下缘显露中结肠动静脉,于根部离断。沿降结肠沟剪开左侧腹膜,上至脾曲,下至直肠上段,与之前已拓展完成的左结肠后间隙汇合。自胃大弯侧血管弓内离断血管分支,直至根部切断胃网膜左血管,并切断脾结肠韧带,完全游离脾曲。于左侧经腹直肌切口切开腹壁,长约5 cm,将左半结肠拖出体外。在肿瘤近远端10～15 cm横断结肠,行端端吻合术。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

于2020-04-24全身麻醉下行腹腔镜辅助直肠癌根治术(低位直肠前切除术)。探查腹腔无远处转移后提起乙状结肠系膜,超声刀游离出肠系膜下动脉。肠系膜下静脉,分别结扎切断。继续游离乙状结肠以及直肠,游离直肠后间隙,于肿瘤下方使用腔镜下直线切割吻合器切断直肠。再切断肿瘤上方乙状结肠。使用管型吻合器作直肠-乙状结肠端端吻合。切除直肠上段以及部分乙状结肠。     

腹部无切口腹腔镜直肠癌经肛门切除吻合术

采用中间路入,用超声刀裸化肠系膜下动静脉并清扫淋巴结,于肠系膜下动静脉根部施夹并切断;游离乙状结肠与左侧腹壁的生理粘连处;按TME原则向下游离直肠达肿瘤远端3~5 cm。肛门采用挂钩牵开器,显露齿状线上2.0 cm,用超声刀环行切开黏膜下向上潜行剥离直肠黏膜长2~4 cm切断直肠,将直肠肿瘤及乙状结肠从肛门拖出体外,距肿瘤约10 cm近心端切断乙状结肠,距齿状线上2 cm处将套入远端结肠浆肌层与直肠肌鞘缝合4针固定,近端结肠全层与齿状线上直肠黏膜及肠黏膜层行间断缝合,取下挂钩肛门牵开器,将吻合口还纳肛门内复位。     

腹部无切口腹腔镜直肠癌根治经肛切除套入式吻合术

采用中间路入,用超声刀裸化肠系膜下动静脉并清扫淋巴结,于肠系膜下动静脉根部施夹并切断;游离乙状结肠与左侧腹壁的生理粘连处;按TME原则向下游离直肠达肿瘤远端3~5 cm。肛门采用挂钩牵开器,显露齿状线上2 cm,用超声刀环行切开黏膜下向上潜行剥离直肠黏膜长2~4 cm切断直肠,将直肠肿瘤及乙状结肠从肛门拖出体外,距肿瘤约10 cm近心端切断乙状结肠,距齿状线上2 cm处将套入远端结肠浆肌层与直肠肌鞘缝合4针固定,近端结肠全层与齿状线上直肠黏膜及肠黏膜层行间断缝合,取下挂钩肛门牵开器,将吻合口还纳肛门内复位。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

中央入路于乙状结肠系膜内侧切开后腹膜,解剖Toldt’s间隙,分别向左、向尾侧、向头侧进一步游离、扩大该间隙,显露并注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离Toldt’s间隙后,放入小纱布以作标记。提起肠系膜下血管根部系膜组织,彻底分离清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。夹闭、切断肠系膜下动脉,注意保护生殖神经。向下游离,首先游离后方的直肠后间隙和前方的邓氏间隙,然后离断直肠侧韧带。最后按腹腔镜下全直肠系膜切除法+双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

3D腹腔镜NOSES直肠癌根治术

五孔法,按TME及神经功能保护原则手术,骶岬前方切开后腹膜,打开血管鞘,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫腹主动脉(253)淋巴结,结扎切断肠系膜下动静脉,沿Denonvilliers筋膜分离,注意保护腹下神经丛。游离乙状结肠及降结肠系膜,向下沿盆筋膜脏层和壁层之间游离至肛提肌平面,注意保护盆自主神经。切断直肠侧韧带游离直肠侧方,前方打开腹膜返折部及Denonvilliers筋膜向下游离至肿瘤下方5 cm。切断乙状结肠,3-0抗菌微乔线荷包缝合一圈,切断直肠,经肛门置入吻合器枪身,激发完成吻合。     

腹腔镜横结肠癌根治术

Trocar分布采用五孔法,助手向上牵拉横结肠,沿回结肠血管上方横行切开肠系膜血管表面腹膜,分别显露肠系膜上静脉和肠系膜上动脉,分离结肠中动脉,清扫NO.223淋巴结后于结肠中动脉根部结扎切断,向上分离至胰颈水平,根部结扎切断结肠中静脉,分离显露Henle干及其属支,切断右结肠静脉和网膜右静脉,拓展横结肠后胰十二指肠前间隙,三路包抄游离脾曲,注意保留肠系膜下静脉,肿瘤两端各10 cm确定肠管及胃网膜弓切除范围,清扫NO.204和NO.206淋巴结,游离肝曲。绕脐纵切口取出标本,两断端以直线切割闭合器完成侧侧吻合。     

腹腔镜保留直肠上动脉的D3淋巴结清扫术在降结肠、近段乙状结肠癌根治术中的临床应用

目的:探讨降结肠及近段乙状结肠癌行腹腔镜辅助左半结肠D3淋巴结清扫术中保留直肠上动脉的安全性与可行性。方法:回顾分析2013年12月至2015年12月为13例患者行保留直肠上动脉的腹腔镜辅助左半结肠D3淋巴结清扫术的临床资料,其中近段乙状结肠癌8例,降结肠癌5例,2例合并完全性梗阻,经内镜支架置入缓解并充分肠道准备一周后手术。术中应用超声刀全程裸化肠系膜下动脉根部,沿血管鞘向远端分离、结扎左结肠动脉及若干支乙状结肠动脉,保留直肠上动脉;肠系膜下静脉于脾静脉汇合点前结扎切断。结果:术中发现左结肠动脉缺失1例;左结肠动脉发自乙状结肠动脉1例;Riolan弓缺失2例。手术均顺利完成,无一例中转开腹,手术时间平均(148.1±15.5)min,实际淋巴结清扫时间(自系膜切开至D3淋巴结清扫完成)平均(44.9±11.8)min,术中失血量平均(40.0±17.3)ml,淋巴结清扫数量平均(21.9±4.5)枚;吻合口均位于乙状结肠中下段,无吻合口瘘发生。无一例发生与淋巴清扫相关的副损伤、意外出血及死亡。1例患者于术后1周出现高位小肠梗阻,经禁食、胃肠减压后缓解;1例乳糜漏,经保守治疗后痊愈。结论:腹腔镜下保留直肠上动脉的肠系膜下动脉根部D3淋巴结清扫术治疗降结肠、近段乙状结肠癌是安全、可行的,可避免不必要的远端乙状结肠的过多切除。     

Optimal lymph node dissection for colorectal cancer]

Previous studies on the distribution of positive lymph nodes have revealed that the colon should be resected 10 cm from the tumor on both sides and that the intermediate nodes along the main vessel should be dissected in patients with colon cancer. In rectal cancer, superior lymphatic spread along the inferior mesenteric artery (IMA) is the main metastatic route. The IMA should be dissected immediately after the bifurcation of the left colic artery, and the intermediate lymph nodes should be removed. The positive rate of the lateral lymph nodes is about 10%. The rate of local failure is high and the prognosis is poor in patients with positive lateral lymph nodes, even if the lateral lymph nodes have been dissected. However, it has been reported that lateral lymph node dissection combined with excision of the internal iliac vessels results in good disease-free survival in patients with positive lateral nodes. Therefore the indications for lateral node dissection remain controversial. Lymphatic spread into the mesorectum on the anal side has been shown to be an important factor in local failure. The mesorectum should be resected for up to 4 or 5 cm from the inferior tumor margin in middle rectal cancer, and the entire mesorectum should be removed in lower rectal cancer. Nerve tissue preserved in pelvic autonomic nerve-preserving surgery contains a small amount of lymphoid tissue and lymph nodes. Therefore the extent of lymph node dissection and the area of autonomic nerves to be preserved based on tumor site or tumor penetration remain controversial.     

保留左结肠动脉的乙状结肠癌根治术的疗效分析

【摘要】 目的 探讨保留左结肠动脉(LCA)的乙状结肠癌根治术的术式安全性和可行性。方法 回顾性分析2010年4月至2013年5月开腹下行保LCA的乙状结肠癌根治术手术(n=32,LCA保留组),采用历史对照的方法,评估保LCA组和肠系膜下动脉根部结扎的传统乙状结肠癌根治术(n=43,传统组)两组患者的手术效果、临床病理资料以及术后并发症。结果 保LCA组和传统手术组的平均手术时间和出血量亦未见明显差异。但LCA组与传统手术组相比,切除的近端肠管(11.5 cm vs 16.7 cm)和远端肠管(5.8 cm vs 8.7 cm)长度更短,差异具有显著的统计学差异(P<0.05)。LCA组并不减少术后活检淋巴结的个数,亦未见主淋巴结群活检的淋巴结个数(2.3枚 vs 2.1枚)及阳性淋巴结个数(0.2枚 vs 0.3枚)减少。两组患者术后并发症的比较并无明显的差别。结论 保LCA的乙状结肠癌根治术治疗乙状结肠癌是可行、安全、有效的,可保证肠系膜下动脉根部淋巴结的根治性,并不增加手术的风险。     

腹腔镜低位直肠癌根治腹部无切口经肛切除套入式吻合102例经验

目的探讨腹部无切口经肛门切除标本的腹腔镜低位直肠癌根治套入式吻合术的安全性和可行性及临床疗效。 方法从2010年3月至2017年12月对102例低位直肠癌行腹腔镜下根治经肛门切除行套入式吻合保肛术,男43例,女59例。年龄36～81岁(平均59.6岁)。肿瘤距肛缘5～7 cm 85例,4 cm 17例,术前评估T₁N₀M₀ 79例,T₂N₀M₀ 23例。采用中间入路用超声刀沿乙状结肠系膜根部游离并裸化肠系膜下动静脉根部后,施夹并切断。按TME原则,游离直肠至肛管直肠环达肿瘤远端3～5 cm。会阴部手术距齿状线上2 cm处环型切开,沿黏膜下锐性向上剥离至提肛肌平面切断直肠,将直肠及远端乙状结肠一并从肛门移出体外切除,行套入式近端结肠全层与直肠黏膜及肠黏膜下吻合。 结果本组102例,手术平均时间为179 min,平均检出淋巴结13枚,术后发生吻合口漏3例(2.9%)行临时结肠造口,3个月后还纳愈合。吻合口狭窄2例(1.9%),经扩张后狭窄解除。术后病理为T₁～T₂N₀M₀ 49例,T₂N₁M₀ 53例。术后12个月肛门功能,Kirwan分级1级占94.1%,肛门功能基本恢复到正常。术后随访6～84月,平均45个月,局部肿瘤复发4例(3.9%),生存满3年以上67例。 结论腹腔镜低位直肠癌根治腹部无切口经肛门切除套入式吻合保肛术,是安全可行,真正达到腹部无手术切口、无瘢痕、美容美观、完全微创的最佳效果,其远期疗效待进一步随访观察。     

敞开式缝吊荷包法在低位直肠癌保肛术中的应用

观察敞开式缝吊荷包法在低位直肠癌保肛术中的临床应用效果,为低位直肠癌保肛手术提供一种方便有效的远端直肠荷包缝合法。对32例低位直肠癌患者采用敞开式缝吊荷包法行低位直肠癌保肛术治疗。按TME原则应用电刀锐性游离直肠至肛提肌水平,于直肠肿瘤下缘左右侧壁用4号丝线各缝扎一道作指示线。于指示线水平的直肠前壁开始边切边缝吊向左右侧切开直肠壁,至直肠后壁时将直肠壁与直肠系膜分离,将直肠系膜继续向远端游离5cm。完整去除直肠肿瘤和直肠系膜。提起远端直肠缝吊线,用荷包线于直肠断端作一锁边荷包。自肛门将32mm环状吻合器器身置入直肠,中心杆自直肠断端荷包中央突出,收紧荷包线后结扎。再次检查以保证吻合口内肠壁无多余脂肪组织后与放置于乙状结肠的抵钉座结合。此后按环状吻合器吻合操作常规行乙状结肠直肠端端吻合。结果32例手术均成功。除2例低分化腺癌外,在远切缘处未发现残留癌组织。术后无吻合口漏发生。所有患者术后3个月经结肠镜复查吻合口无肿瘤复发。结果表明,该法是一种可靠的低位直肠癌保肛术中远端直肠荷包缝合法,其优点：（1）既保证切缘无癌残留又可提高保肛成功率;（2）可保证完整去除肿瘤远端5cm的直肠系膜,达到TME标准;（3）减少吻合口漏的发生;（4）操作方便,出血少。     

腹腔镜直肠癌低位前切除术

腹腔镜直肠癌低位前切除术。术中首先经中间入路打开乙状结肠系膜内侧浆膜,循Toldt’s间隙向头侧游离至肠系膜下动脉根部,夹闭离断肠系膜下动脉,并清扫253组淋巴结;继续向外侧、尾侧游离左侧Toldt’s间隙,并向下延续至直肠后间隙,分离过程中注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。沿左结肠旁沟打开结肠系膜与侧腹壁的融合筋膜,向上游离左侧结肠至脾曲。向下继续沿直肠后间隙分离,并向两侧拓展;前方在腹膜返折略上水平打开腹膜,在邓氏筋膜前间隙向下游离,从前、后及两侧交替游离并完整切除直肠系膜;双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。