腹腔镜右半结肠癌CME切除术——尾侧中间联合入路

手术遵循完整结肠系膜切除原则。手术过程包括：探查腹腔;自尾侧从末端回肠系膜根部黄白交界线打开系膜,进入右结肠后间隙,向头侧,外侧拓展该间隙,至十二指肠水平;回到传统中间入路,回结肠血管下方打开结肠系膜,与尾侧方向打开的间隙会师;解剖并高位结扎切断回结肠血管、打开肠系膜上静脉血管鞘,清扫外科干,高位结扎切断右结肠血管、中结肠血管右支,继续拓展分离右结肠后间隙、横结肠后间隙,直至胰腺下缘并进入小网膜囊;打开胃结肠韧带,游离结肠肝曲;打开右侧腹膜,完成肠段游离,体外切除标本、重建消化道。     

头侧中间入路的腹腔镜直肠癌根治术

我们尝试采用头侧中间入路法以解决目前传统中间入路的一些不足。手术具体步骤包括:推开屈氏韧带处的空肠,切断该处附着的筋膜及韧带,将小肠肠袢完全推至右上腹部,显露屈氏韧带和左侧结肠系膜、腹主动脉及肠系膜下血管;从肠系膜下动脉(IMA)头侧的腹主动脉表面腹膜处打开进入左结肠后间隙,并顺势清扫IMA根部周围巴结;打开IMA尾侧的直乙结肠系膜并进入乙结肠后间隙,清扫IMA下方的周围淋巴结,并使乙结肠后间隙和左结肠后间隙贯通;显露IMA,肠系膜下静脉(IMV)和左结肠血管、乙结肠血管等相关血管,用血管夹夹闭离断相关血管根部,并可选择性的保留左结肠血管等。后续步骤同传统中间入路腹腔镜直肠癌根治术。     

腹腔镜右半结肠癌根治术

微创手术在腹腔镜平台发展已有30年之久,在消化道手术领域腹腔镜技术已进入成熟阶段。微创外科的近期发展在于对手术入路及解剖等进一步加以规范与推广,以及3D、4K等针对显像技术硬件设备的创新与开发。腹腔镜下尾侧－中间联合入路右半结肠癌根治术自回盲部背侧为起始点先行完成右半结肠系膜的后间隙游离,并结合传统中间入路进一步清扫系膜根部淋巴结。尾侧－中间联合入路可从不同角度完成右半结肠的系膜解剖,可帮助主刀医师完成右结肠后间隙的拓展,可成为手术医师首选的手术入路之一。     

腹腔镜辅助中央入路根治性右半结肠切除术

患者全身麻醉后,5孔法建立气腹,术者左侧站位。探查腹腔未见转移,行腹腔镜辅助中央入路根治性右半结肠切除术。手术步骤：充分显露右半结肠系膜,辨认回结肠血管,沿肠系膜上静脉投影切开右半结肠系膜根部,进入Toldt’s间隙。分离显露回结肠血管并清扫淋巴结,进而显露肠系膜上静脉。向头侧拓展显露肠系膜上静脉并清扫血管根部淋巴结。显露右结肠、中结肠血管,清扫其根部淋巴结。结扎离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支。向头侧及外侧拓展Toldt’s间隙,分离回肠系膜根部,最后从外侧游离升结肠与内侧贯通,完成右半结肠游离。修整回肠,距回盲部10 cm离断血管弓。采用5 cm上腹正中辅助切口,完成回肠-横结肠端侧吻合并移除标本。     

腹腔镜辅助全结肠系膜切除的右半结肠根治术

手术路径采用由内向外、自下而上的中间入路。右侧全结肠系膜切除(CME)手术强调间隙的分离和淋巴结的清扫。首先以回结肠血管解剖投影为起点切开腹膜,游离回结肠血管,显露肠系膜上静脉(SMV)远端并进入血管鞘,沿SMV向头侧解剖至胰腺颈部下缘,可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。在SMV前部行整体淋巴结清扫,再进入并由内向外拓展右侧Toldt间隙,显露十二指肠、胰腺头部、SMV的右侧及胃结肠干,最后由外侧分离将右半结肠完全游离,注意保护腹膜后结构。研究表明,CME理论指导下的右半结肠癌根治术可以彻底完成D3淋巴结清扫,并且降低局部复发和远处转移风险,延长总生存期。     

腹腔镜右半结肠切除术外侧入路和内侧入路合理选择：争议与共识

腹腔镜右半结肠切除术的解剖标志、手术层面等手术关键技术日益成熟,淋巴结清扫范围及消化道重建方式逐步规范,完整结肠系膜切除理念得到广泛推广。选择合适的手术入路对规范淋巴结清扫范围、寻找正确解剖平面以及减少术中并发症同样具有重要意义。腹腔镜右半结肠癌根治术的中间入路具有较高肿瘤安全性和操作便利性。外侧入路方式目前临床较少采用,适用于肠系膜上血管区域粘连严重或肠系膜炎症导致局部组织层次显露不清等情况。尾侧入路既满足结肠癌根治的全系膜切除原则,同时较中间入路操作更加简便易行。头尾侧联合入路方式是在尾侧入路的基础上进行的改良,可减少对大网膜、结肠及其系膜的多次翻动,并有助于缩短腹腔镜手术的学习曲线。关于腹腔镜右半结肠切除术不同入路法的近远期疗效的高质量研究有限,目前尚无最佳手术入路的定论。     

腹腔镜右半结肠癌根治术

以肠系膜上静脉外科干为中心的D3淋巴结清扫是腹腔镜右半结肠癌根治术的关键操作。手术径路采用由内向外、自下而上的内侧入路,首先以回结肠血管解剖投影为起点,游离回结肠血管,显露肠系膜上静脉远端并进入血管鞘,沿其左侧向上至胰腺颈部下缘,以确定淋巴清扫的平面,并离断处理右结肠动脉和中结肠血管,再进入并由内向外拓展天然外科平面-右侧Toldt 间隙,轻松显露十二指肠、胰腺头部、肠系膜上静脉的右侧,同时沿上静脉右侧壁处理可能的属支及胃结肠干,最后由外侧分离将右半结肠完全游离。这种内侧入路可以清楚地判断血管的变异,彻底完成D3淋巴结的清扫,明显提高手术安全性,并达到根治目的。     

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目的探讨腹腔镜下完整结肠系膜切除(complete mesocolic excision,CME)根治右半结肠癌的技术可行性。方法回顾性分析2010年3月至2011年9月上海交通大学医学院附属瑞金医院行腹腔镜CME术35例的临床病理数据及视频资料,分析其安全性与技术可行性;采用West分级系统评价手术质量;通过解剖学绘图描述腹腔镜CME的手术入路,解剖层次及技术要点。结果 (1)脏层筋膜呈"信封样"包绕整个结肠系膜,需超声刀锐性分离脏壁层筋膜,达到血管根部结扎与完整系膜切除。(2)中间入路以回结肠血管解剖投影为起步点,沿肠系膜上静脉为主线解剖血管,进入Told与肾前筋膜间的天然外科平面。(3)盲肠及升结肠癌,需清扫回结肠、右结肠及结肠中血管根部淋巴结;结肠肝曲癌,还需清扫No.6淋巴结及切除距肿瘤以远10～15cm胃大弯侧胃网膜。(4)35例均成功完成腹腔镜下CME;手术质量等级判定C级33例;中位清扫淋巴结数19(15～25)枚,Ⅲ期病人系膜根部淋巴结阳性25%;中位手术时间2.6(2～4)h,术中出血80(50～300)mL,术后排气时间2(1～4)d,住院时间12(6～20)d;术后发生肺部感染1例,出血1例,乳糜漏1例。结论 CME为基于胚胎解剖学与肿瘤外科学的新理念,有望成为规范化手术方式;中间入路腹腔镜下CME技术上可行,是否改善远期疗效有待对照研究证实。     

中间入路法腹腔镜右半结肠癌根治术55例临床体会

目的:探讨腹腔镜中间入路法右半结肠癌根治术的手术要点及临床疗效。方法:回顾分析2008年1月至2013年1月55例行腹腔镜下右半结肠癌根治术患者的临床资料,术中以回结肠血管为起始入路标志,以肠系膜上静脉为解剖学标志,建立正确的外科平面进行系膜血管的解剖及淋巴结清扫。结果:54例患者均顺利完成腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术,1例(1.82%)中转开腹,手术时间平均(113.5±13.8)min,术中出血量平均(75.2±16.5)ml,切除标本长度平均(15.4±5.26)cm,淋巴结清扫数量平均(16±3)枚,术后排气时间平均(3.5±1.8)d,恢复流质饮食时间平均(3.2±0.85)d,平均住院(9.75±1.5)d。术中无肠系膜上静脉、十二指肠、输尿管、生殖血管损伤,术后无切口感染、吻合口漏、腹腔脓肿等并发症发生。55例患者随访10~40个月,平均(25.5±2.3)个月,未发现吻合口复发、穿刺孔或辅助切口种植转移、远处转移等。结论:以回结肠血管为标志的中间入路法能快速准确地进入Toldt间隙及胰腺十二指肠前筋膜间隙,既能保证肿瘤的根治性,又能保证手术的安全性,具有较高的临床应用价值。     

腹腔镜右半结肠癌CME+D3根治术(电铲+Maryland钳)

手术入路采用中央入路,沿中线偏右外科干投影的左侧界由尾侧向头侧切开右半结肠系膜根的附着点,沿着回结肠血管下隐窝切开膜桥,进入右半结肠系膜背侧叶与泌尿生殖筋膜之间的筋膜间隙,即所谓的右侧Toldt间隙,以相互贴近的两层筋膜背侧的微血管神经网络为参照物,遵循筋膜解剖原理(即钝性推拨和锐性切开相结合的方法)实现无血化分离,遇到微血管交通支予以电凝切断。D3根治术包括第203、213、2221及或223组淋巴结的清扫,沿着肠系膜上动脉右侧缘神经血管鞘的表面仔细清扫上述淋巴结。