保留部分Denonvilliers筋膜的全直肠系膜切除术:肿瘤学和功能学的平衡

直肠前间隙的分离是全直肠系膜切除术(TME)的难点,原因是完整保留Denonvilliers筋膜难以保证直肠前方固有筋膜的完整;不保留Denonvilliers筋膜,又可能伤及血管神经束。如何解决此矛盾是当前直肠癌手术的难点与重点。近年来,膜解剖理念的兴起与发展,为研究者认识并设计最佳手术径路提供新视角。笔者重点论述Denonvilliers筋膜膜解剖的研究进展,并结合笔者中心的研究结果,探讨保留部分Denonvilliers筋膜状态下行直肠前间隙分离的径路和技巧。     

腹腔镜直肠癌根治术的相关解剖要点分析

目的根据直肠癌根治术全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的要求,从肿瘤根治和膀胱功能、性功能保护的角度探讨腹腔镜直肠癌根治术关键步骤的解剖学要点。方法2006年11月～2008年8月施行32例腹腔镜直肠癌根治术,从Toldt间隙的分离、肠系膜下动脉的处理、侧腹膜的解剖、骶前间隙和骶直肠筋膜的分离、直肠侧韧带的分离及直肠前方间隙的分离6个关键性步骤对TME手术的相关解剖进行观察和描述。结果Toldt间隙和骶前间隙是一个相互延续的筋膜间隙,走行于该间隙的腹下神经与直肠固有筋膜关系密切。骶直肠筋膜是盆壁筋膜和直肠固有筋膜在盆底部的融合,是TME手术盆腔分离的重要标志。在精囊腺平面以下,直肠前方和前侧方的解剖层面最为致密,适度的牵拉暴露和锐性分离有利于寻找正确解剖间隙和保护神经丛。结论紧贴直肠固有筋膜分离并保持该筋膜的完整是直肠癌根治手术中贯彻TME概念并保护膀胱功能和性功能的基本策略。     

直肠周围筋膜和间隙环形分布模式的解剖学观察

目的阐明与全直肠系膜切除术密切相关的直肠周围筋膜和间隙的解剖结构。方法利用21具固定尸体（男15、女6）制作30个半盆腔和6个3／4盆腔．解剖和观察直肠周围筋膜和间隙。结果直肠后方由前至后存在3层筋膜：包绕直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜和与骶骨骨膜相愈着的梨状肌筋膜。直肠系膜包含两个部分：经典的由直肠固有筋膜所包绕的后外侧脂肪为其后部．由Denonvilliers筋膜后叶包绕的直肠前脂肪为其前部。骶前筋膜向前延续于Denonvilliers筋膜前叶．将直肠系膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为前方的直肠后间隙和后方的骶前间隙。直肠后间隙向头侧与左结肠后间隙交通,向前与Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙（直肠前间隙）交通。结论以直肠系膜为中心,直肠固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜自内向外呈环形分布。骶前筋膜将直肠周围的间隙分为中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙两个环形间隙。直肠后间隙是全直肠系膜切除术的理想外科平面。     

低位直肠癌手术膜解剖——单中心研究进展

全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)是中低位直肠癌的手术标准。对直肠癌手术相关局部解剖、自主神经解剖和膜解剖结构的充分认识，有助于保功能TME的常态化开展。该文对福建医科大学附属协和医院结直肠外科单中心TME相关解剖的系列研究结果进行了回顾：左腹膜后间隙在头侧靠近肠系膜下动脉血管蒂根部存在疏松区域，是开始左腹膜后间隙分离的理想起点，分离过程中需及时切断左原始后腹膜，缩短分离距离。在部分进展期病例中选择性采用肠系膜下动脉鞘内分离技术，可在保证肠系膜下丛平面下肿大淋巴结清扫的基础上，最大限度保存肠系膜下丛左侧束。因直肠骶骨筋膜所致的特有的直肠环周筋膜分布模式，建议直肠环周分离时遵循“后-前-侧”的分离顺序。保留部分Denonvilliers筋膜的直肠前间隙分离策略有助于保证直肠前方系膜的完整切除，并保护精囊腺水平的神经血管束(neurovascular bundle, NVB)。对前列腺水平NVB脂肪垫走行和解剖本质的理解，有助于从整体角度保护之。理解直肠尿道肌及其与直肠纵肌移行结构间NVB的分布，经会阴入路分离时，应以前列腺和双侧NVB为标记，...     

直肠局部解剖特点在腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中的指导意义

本研究通过分析直肠的局部解剖学特点,总结腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术（TME）中的关键步骤、解剖层次及操作技巧.收集32例行腹腔镜TME的患者资料,对术中Toldt间隙及肠系膜下动脉根部游离,骶前间隙、直肠侧韧带及直肠前方间隙分离等术中关键步骤、解剖平面及操作技巧进行观察和描述.Toldt线是进入侧后方解剖平面的标志线,Toldt间隙是起始解剖的标准外科平面,直肠后壁为天然的外科平面,Toldt间隙和骶前间隙为相互延续的筋膜间隙,Denonvilliers筋膜是直肠前分离的标志平面.这些直肠局部解剖学特点对根治性直肠癌手术具有重要指导意义.     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

中央入路于乙状结肠系膜内侧切开后腹膜,解剖Toldt’s间隙,分别向左、向尾侧、向头侧进一步游离、扩大该间隙,显露并注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离Toldt’s间隙后,放入小纱布以作标记。提起肠系膜下血管根部系膜组织,彻底分离清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。夹闭、切断肠系膜下动脉,注意保护生殖神经。向下游离,首先游离后方的直肠后间隙和前方的邓氏间隙,然后离断直肠侧韧带。最后按腹腔镜下全直肠系膜切除法+双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术中Denonvilliers筋膜解剖的意义及技巧

直肠前间隙的分离一直是机器人和腹腔镜全直肠系膜切除(TME)的难点。基于膜解剖原理,系统地认识Denonvilliers筋膜及血管神经束(NVB)的相关解剖,有助于外科医师在保证肿瘤根治的前提下,尽量保护相关自主神经。在行TME时,应行个体化的Denonvilliers筋膜部分切除。进行直肠前方分离时,应在腹膜反折上方1 cm弧形切开膜桥,进入Denonvilliers筋膜前间隙。此后男性在距两侧精囊腺底部0.5 cm,女性距腹膜反折约5 cm,相当于两侧NVB内侧,呈倒"U"形弧形切开离断Denonvilliers筋膜前叶,进入Denonvilliers筋膜后间隙,向下继续分离。     

低位直肠癌根治术中Denonvilliers筋膜切除的争议

结直肠癌是人类消化系统常见的恶性肿瘤之一,严重威胁着人类的身体健康,其治疗措施仍是以外科为主的综合治疗。然而结直肠癌术后出现的排尿和性功能障碍发生率一直居高不下,严重影响了病人术后的生活质量。目前外科学界对于直肠前方手术层面Denonvilliers筋膜保留与否仍存在争议。该文就直肠癌术中Denonvilliers筋膜保留的必要性依据进行详细阐述,并就如何完成保留Denonvilliers筋膜直肠癌根治术进行详细讲解。笔者认为:Denonvilliers筋膜是独立的解剖学结构,其周围具有丰富的神经丛,一旦切除该筋膜易造成排尿和性功能障碍,因此不应在直肠癌根治术中进行一并切除。该筋膜的后方存在较为稀疏的结缔组织间隙,该间隙与直肠后间隙相贯通,沿此间隙进行手术更符合全直肠系膜切除的手术原则。然而对于直肠前壁肿瘤病人,或肿瘤已侵直肠前方系膜时,Denonvilliers筋膜应一并切除以保证手术的根治性。     

机器人全直肠系膜切除技巧与要领

机器人全直肠系膜切除（TME）手术与腹腔镜手术的主要差异在于显露方法和常用能量器械不一致。机器人TME技术要领如下：在外科膜解剖原则指导下,在右直肠旁沟切开膜桥,进入左腹膜后间隙;沿植物神经走向,先行直肠后间隙分离,次行直肠前间隙分离,再行直肠两侧间隙分离;应距精囊腺底部0.5~1.0 cm处“U”字型横断Denonvilliers筋膜前叶,若该筋膜受癌肿侵犯,则应在其前方向下分离;分离直肠系膜至肛提肌裂孔边缘再行裸化。     

盆筋膜解剖及其与直肠固有筋膜关系研究

目的 探讨盆筋膜的结构、范围及其与直肠固有筋膜的层次关系。方法 2020年12月至2021年3月对由广东药科大学生命与生物制药学院人体解剖与胚胎学系及中山大学中山医学院人体解剖学教研室提供的12具（男性5具、女性7具）骨盆标本进行大体观察，并对Denonvilliers筋膜进行组织学观察。结合2019年12月至2021年3月中山大学附属第三医院胃肠外科收治的20例直肠癌病人（男性10例、女性10例）的盆腔磁共振图像和手术视频进行解剖学印证。结果 12具骨盆大体标本显示，盆筋膜与Gerota筋膜相延续，部分纤维于S4水平构成直肠骶骨筋膜，向下与直肠固有筋膜融合终止于联合纵肌；部分纤维与后方骶前筋膜融合构成肛提肌上筋膜及肌间纤维。Denonvilliers筋膜在盆腔前外侧约2点、10点处与盆筋膜相延续构成完整筒状结构，包绕内层由直肠固有筋膜封套的直肠系膜；除“侧韧带”处有盆腔自主神经直肠支、淋巴管、直肠中动脉相连外，两层筋膜形成完整的双筒状结构，横断面呈同心圆状。除直肠支进入直肠固有筋膜外，盆腔自主神经主要分支均位于盆筋膜内层及Denonvilliers筋膜以外，沿直肠固有筋膜轮廓游离能够避免损伤盆腔自主神经。在7具女性骨盆标本中均能见到菲薄的Denonvilliers筋膜结构。直肠癌病人的横断面磁共振图像能够看到直肠固有筋膜与外侧盆筋膜、Denonvilliers筋膜的轮廓和间隙，手术视频资料也可见到完整盆壁筋膜和Denonvilliers筋膜的轮廓。结论 直肠癌手术中，在盆筋膜、Denonvilliers筋膜与直肠固有筋膜两层结构的间隙进行分离，并保持两层筋膜的完整性，对于保证肿瘤根治性和保护排尿及性功能至关重要。     

A PROPOS D’UN CAS D’ŒDEME PULMONAIRE D’ORIGINE CENTRALE

Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie - Nous présentons un cas d’?dème aigu pulmonaire associé à une hypertension intracrânienne,...     

Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D

Summary

This review describes the vitamin D status in different regions of the world with the objective of understanding the scope of hypovitaminosis D and the factors related to its prevalence that may contribute to the pathogenesis of osteoporosis and fragility fractures.

Introduction

Vitamin D status has been linked to the pathogenesis of hip fractures as well as other skeletal and non-skeletal disorders. The purpose of this review is to provide a global perspective of vitamin D status across different regions of the world and to identify the common and significant determinants of hypovitaminosis D.

Methods

Six regions of the world were reviewed—Asia, Europe, Middle East and Africa, Latin America, North America, and Oceania—through a survey of published literature.

Results

The definition of vitamin D insufficiency and deficiency, as well as assay methodology for 25-hydroxyvitamin D or 25(OH)D, vary between studies. However, serum 25(OH)D levels below 75 nmol/L are prevalent in every region studied whilst levels below 25 nmol/L are most common in regions such as South Asia and the Middle East. Older age, female sex, higher latitude, winter season, darker skin pigmentation, less sunlight exposure, dietary habits, and absence of vitamin D fortification are the main factors that are significantly associated with lower 25(OH)D levels.

Conclusion

Reports from across the world indicate that hypovitaminosis D is widespread and is re-emerging as a major health problem globally.     

Renal vitamin D receptor expression and vitamin D renoprotection

Therapy to enhance the renoprotective actions of vitamin D receptor (VDR) activation should safely overcome the distinct VDR content along the nephron to effectively control renal calcium reabsorption, control renal klotho levels for the phosphaturic actions of FGF23, and inhibit proteinuria and the activation of the renin-angiotensin system.     

维生素D研究的新趋势——维生素D免疫学

本文作者概述了维生素D免疫学的三个发展阶段。发现免疫细胞存在维生素D受体和活化的巨噬细胞可以将25(OH)D，羟化为1，25(OH)2D3；在整体动物身上证明维生素D缺乏和药理剂量的维生素D激素抑制T细胞调节免疫；用维生素D激素预防和治疗自身免疫性疾病和抑制器官移植排斥反应。本文作者特别介绍了维生素D激素及其类似物在预防和治疗实验性自身免疫性脑脊髓炎(EAE)，胰岛素依赖性糖尿病(IDDM)和类风湿性关节炎(RA)等自身免疫性疾病和抑制器官移植排斥反应方面的进展，以及1，25(OH)2D3对细胞因子生成的调控。最后简述了自身免疫性疾病光免疫流行病学的启示。     

Beyond 2D: 3D bioprinting for skin regeneration

Essential cellular functions that are present in tissues are missed by two‐dimensional (2D) cell monolayer culture. It certainly limits their potential to predict the cellular responses of real organisms. Engineering approaches offer solutions to overcome current limitations. For example, establishing a three‐dimensional (3D)‐based matrix is motivated by the need to mimic the functions of living tissues, which will have a strong impact on regenerative medicine. However, as a novel approach, it requires the development of new standard protocols to increase the efficiency of clinical translation. In this review, we summarised the various aspects of requirements related to well‐suited 3D bioprinting techniques for skin regeneration and discussed how to overcome current bottlenecks and propel these therapies into the clinic.